משפחות שכולות: מודל דו מסלולי רובין ומלכינסון (מאי 2017)

מודל דו-מסלולי של אבל- מודל מאוזן

פרופ'  שמשון רובין

בהתאמות שונות ניתן ליישם מחשבות אלו על אבדנים של חולה.

   המודל הוצע לראשונה ב 1981 במחקר שעשה רובין על אמהות שאיבדו תינוק בלילה.

בהשוואה שנעשתה בין אמהות שאבדו תינוקות בטווח של 7 חודשים לאמהות שהאובדן נמשך גם 4.5 שנים. נמצאו הבדלים בתפקוד אך לא בעיסוק התמידי עם המת.

   העיסוק האנרגטי במת אינו מותיר אנרגיה לדברים אחרים. הדיכאון הנלווה הוא תולדה של עצב בגלל המת,  עסוק פסיכולוגי מוגבר וממוקד באבל והעדר אנרגיה להשקעות אחרות בחיים.

   ככל שהעיסוק במת נמשך , יש קושי להיפרד ולהמשיך הלאה, כמו גם לחזור לרמת תפקוד שקדמה לאובדן.

   המודל הדו מסלולי מתייחס גם לאבל כתגובה ללחץ או לטראומה. התגובה היא תהליך ביולוגי, קוגניטיבי, רגשי.

   בתחילת דרכו האמין רובין שהמטרה  בעיבוד האבל כפי שפרויד הציע היא החלשת הקשר עם הנפטר. בהמשך גילה רובין שבעצם המשכיות הקשר עם המת על כל מורכבותה איננה תהליך נפרד מההערכה של הרווחה הנפשית הביו-פסיכו-סוציאלית.

   בהמשך החל רובין לבדוק הורים שכולים שאיבדו את ילדיהם במלחמת יום כיפור ואחר כך במלחמת לבנון. הוא העביר להם ראיונות מובנים למחצה שבדקו את התפקוד שלהם ואת הקשר עם המת. הוא השווה אותם להורים שלא עברו שכול ומצא שההורים השכולים מדווחים על קשר חזק וקירבה גדולה הרבה יותר מהלא שכולים שדיווחו על יותר ריחוק ועל קונפליקטים ופרידות.

   התמונה שהתקבלה עם השנים שסוג המעורבות האיטנטנסיבי הזה של הורים שכולים הוא נורמטיבי ולא חריג. הקשר המתמשך עם הילד המת הוא מוטיב מרכזי וחוזר בחיי ההורה.

   השאלה שהתעוררה היא האם הורים שלא רואים אצלם פתולוגיה בתפקוד וניראה שחזרו לתפקוד רגיל האם הם פתרו בהצלחה את האבל? ומה זאת בכלל הסתגלות לאבל?

   המסקנה ממחקרים נוספים היא קיומם של שני מסלולים נפרדים. בדרך כלל במסלול התפקודי יש שנוי מהיר הרבה יותר מאשר במסלול הפסיכולוגי בדרך כלל כשמתייחסים לבעיות בתהליך האבל מתייחסים לתפקוד של ההורה כפי שהוא בא לידי ביטוי במסלול 1.

מה שחשוב לחוקרים זה מה האבל מסוגל לעשות יותר מאשר מה הוא חושב או מרגיש למרות שלקשר הרגשי עם המת השפעה משמעותית על התפקוד.

   ממצא נוסף הוא שלאופן שבו האבל זוכר או משחזר את הקשר עם הנפטר קשר חזק לאיך תהליך האבל מתפתח לאורך הזמן.

   במחקר אורך שבו חזר ובדק הורים שכולים בטווח של 4 עד 13 שנה נמצא שהאופן שבו מארגן וחווה ההורה את הקשר עם הילד המת משפיע על שביעות הרצון, בריאות וספוק אישי. הורים שיכלו לתת תאור קוהרנטי, ברור עם הרבה פרטים, חיובי יותר,  תפקדו טוב יותר. ולהיפך כשהתמונה לא הייתה מאורגנת או מלווה בקונפליקטים זה בא לידי ביטוי בתפקוד. ההנחה היא  שככל שהסיפור פחות מאורגן יש יותר סיכוי שיהיו אלמנטים של ייאוש, אשמה, בידוד חברתי. כך שככל שהקשר עם המת היה פרובלמטי יותר כך היו יותר קשיים.

המסלול התפקודי:

חרדה- אי שקט, עצבנות, עד כמה התגובות היום דומות או שונות מאלו שהיו לפני האובדן?

מצב רוח וקוגניציה דיכאונים – באיזו מידה הוא חווה מחשבות ורגשות עם מרכיב של עצב קיצוני, חוסר אונים, חוסר אנרגיה, פסימיות לגבי העתיד. הטווח של תגובות הוא רחב ממינימלי לקיצוני

בטויים סומטיים – תלונות סומטיות לפעמים כתחליף לבטוי מילולי ואינסייט- הפרעות אכילה, הפרעות שינה, מחלות

תגובות פוסט טראומטיות- בטויים פסיכיאטרים- קשיים פסיכולוגים

יחסים במשפחה—תחום שבו יכול האבל לקבל הרבה תמיכה. הקשר המשפחתי יכול להיות מקור לתמיכה כמו גם לאכזבה וחוסר תקשורת. מה אופי התמיכה שיש במשפחה ואיך מתמודדים בנפרד וביחד?

יחסים בינאישיים- האם האבל מראה שנויים או קשיים ביחסים שלו עם חברים, עמיתים לעבודה? איזה שימוש הוא עושה בנטוורק הבינאישי

הערכה עצמית – תחושת ערך עצמי, של יעילות, תחושת שליטה. יש כאלה שהאובדן לא מערער את תחושת האינטגריטי אצל אחרים זה יכול להביא לפרגמנטציה ויש צורך לשקם את תחושת הקוהרנטיות

תחושת משמעות- באיזו מידה יש שנוי כתוצאה מהאובדן. חשוב לבחון אמונות דתיות ומשמעות במובן החילוני. האם האבל מאשים מישהוא ואיך זה משפיע על היחסים עם אותו אדם או גוף או שהוא עסוק בהאשמה עצמית

עבודה – האם האבל מצליח למלא את תפקידיו

השקעה במשימות חיים – באיזה מידה האדם מושקע בחיים. יש אבלים שמשלבים בהשקעות שלהם באופן קונסטרוקטיבי ויצירתי את העיסוק במת.

מסלול שני- יחסים עם הנפטר

דמיון וזכרונות – עד כמה התאורים של המת או היחסים איתו הם שלמים או מצומצמים? ככל שהם יותר מלאים ויש יותר זכרונות קל יותר להעריך את היחסים

קרבה רגשית או ריחוק ביחסים- האם בתאור המת יש רגשות של קירבה או ריחוק? לפעמים יש קושי לתאר בפרספקטיבה את הובדן או היחסים. הו אופי הקשר הרגשי שמבוטא?

רגש חיובי ביחס למת- מתי מופיעים ובאיזה קונטקסט?

רגש שלילי ביחס למת- מתי ואיך זה מופיע? האם בהקשר ליחסים? לארוע המוות? איך הם מתוארים?

אידיאליזציה- עד כמה הסיפור על המת הרבה יותר גדול מהחיים? מה תוכן האידיאליזציה? זה אומר על זה שעושה את האידיאליזציה?

קונפליקט- ביחס ליחסים עם המת וביחס אליו

אלמנטים של אובדן (שוק, חיפוש, חוסר ארגון ורהאירגון)- עד כמה הם קיימים בנאראטיב

תפישה עצמית – האם כשהאבל מדבר על המת הוא מדבר על זכרונות של רגשות טובים שמחזקים את העצמי. מחשבות על חוסר הסכמה וכשלונות יכולים להחליש ולזעזעע את תחושת העצמי.

יחסים טרם האובדן – דפוס היחסים, עד כמה יש אלמנטים של התקשרות בטוחה, תלות, הדדיות, קונפליקט

הנצחה – נתינת משמעות לאובדן באמצעים שונים. החל מהזדהות עם המת, טקסים פורמלים ולא פורמלים. היכולת לעשות טרנספורמציה של היחסים למשהוא אחר.

שמחה תוגה[1]. הרהורים על משפחות שכולות

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" http://www.hebpsy.net/isaschar

    בעבודתי עם הורים שכולים אני בַּמִּדְבָּר. מחפש ומוצא פה ושם פיסות ירק, גֵּב מים, כדי להחיות בם את רוחי ורוחם. בעודי תּוֹעֶה בַּחֲרֵבָה הצחיחה. וכבר כלו המים בחמת. מה עוד אומר להם? מה אשוח ואנוד להם?

   אני רואה מולי סְנֶה בוער באש השכול והסנה איננו אוכל... אני משליך יהבי על שׁוּלֵי שיחים מוּצָלִים[2], יושב מנגד כדי לא לראות את כלותם של ההורים השכולים ונושא קולי בדממה...

   והנה קול אלוהים קורא אלי מן חָרָבוֹת: "קרב הלום! אבל של נעליך מעל רגליך, כי המקום אשר אתה עומד עליו אדמת קודש הוא! ... מה לך כי תירא? ...שומע אלוהים לקולם באשר הם שם. קום! שא את המשא! פתח את ליבך!"[3]

   ויפקח אלוהים את עיני לראות את ענפי הסנה הבוער באש ואיננו אֻכַּל. גם המחקרים החדשים מצביעים על כך שהזמן אינו מרפא את כאב האובדן. ההורים השכולים מדווחים על קשיים גדלים והולכים.

   שלבי ההתפתחות של האיש הצעיר שניפטר נעצרים ושלבי האובדן נמשכים. חברים חדשים לא יופיעו, תוכניות אישיות להתפתחות אישית לא יתממשו, חתונה לא תיחגג, נכדים לא יינשאו על כפיים. משענת בעת צרתם לא תהיה, סעד לעת זקנתם לא יוגש. דר' רות מלקינסון ודר' ליאורה בר טור מצביעות על אֵבֶל שמתחיל צעיר וחריף ומתכנס לאֵבֶל בוגר ומזדקן. פרופסור שמשון רובין רואה רבים מההורים השכולים ממשיכים לפקוד את קבר הבן והבת במשך שנים רבות. מסלול התפקוד אינו מקביל למסלול הכאב.

   ...ויקרא אלוהים אלי בשנית לאמור: "סור מדרכך הטיפולית וראה את שלושת ענפי הסנה הבוער... דע את דרך הישר שלפני איש! הידעת כי אחריתה דרכי מוות? הידעת כי גם אם ישחק יכאב לב?" 

   "והשמחה מהי?" אני שואל בהיסוס.

   "שמחה תוגה!!!" רעם קולו המתגלגל.

    אני מחליט לסור מדרכי הטיפולית המקובלת בענייני אבל ושכול עם הורים שכולים. כל מה שאני עושה איתם לא ממש עוזר להם ולי. גם חברים שלי מרגישים כך בעבודתם עם הורים שכולים. אני מרגיש את הזרות בינינו. היום אני רואה שעל שלושת ענפי הסנה בוערת אש גדולה של כאב. הענפים מִשְׂתָּרְגִים זה בזה והיו ללהבה אחת, ענף השיחות עם הנפטר, ענף ההנצחה וענף הכעס.

   מענף השיחות עם הנפטר מלבלבים רגעים, שעות וימים שבהם ההורה הַשַּׁכּוּל משוחח עם הנפטר בתחינה, בכי, התייעצות, שיתוף, בקשות, התחלקות. שהרי הנפטר יתום הוא.  

   מענף ההנצחה פורחות הפעולות שעושה ההורה הַשַּׁכּוּל שמטרתן לאפשר לנפטר לשוחח שיחה מתמשכת עם החיים. למסור את צוואתו הרוחנית. פעולות הנצחה יכולות להיות: הקמת מצבה, הוצאת ספר זיכרון, ארגון יום עיון לזכרו, אמירה כגון, "הוא היה אומר..." או "אם הוא היה אז... ועוד.

   מענף הכעס צומח הכוח המניע, שמאפשר את השיחה שמנהל ההורה השכול עם החיים, איתנו.

    אם ייכרת ענף אחד מן הסנה הבוער, תבער האש כפליים.

   אם לא ישוחח המתאבל עם הנפטר, המתאבל נותר בבדידות הכאובה.

   אם לא יעסוק המתאבל בפעולות הנצחה, נותר הנפטר בבדידות איומה ונעלם בנבכי העבר.

   אם לא יכעס המתאבל, אנחנו נותרים סביב האבל בבדידות מְנֻכָּרָה ממנו ונתקשה לתקן את עולמנו.  

    עקיבא ורחל, הורים שכולים מזה חמש שנים, ממהרים לנגב את הדמעות ולמחוק את הצער כשאני דופק על דלת ביתם.

   "בא תשב... יופי שבאת." הם מחייכים.

   אני שמח... אנחנו צוחקים... הם מספרים... אני מגיב... אני שותה מיץ... הם לא... עוד קצת זיכרונות ואני הולך.

   משפחות שכולות עוזרות לי מאד בחיי. הם פותחים לי שער לתיקון עולמי... האם זה גם שער לתיקון בעולמם? הפרופסורים בילו וויצטום מזכירים לנו כי באלפי שנות מולדת וגלות אנחנו מתפתחים דרך דרכי ההבעה של המשפחות השכולות. "קידוש השם", "מגש הכסף", "טוב למות בעד ארצנו", "גיבורים", "קדושים" "נופלים", "משפחת השכול".  אני חוזר ומברך את החיים "ובחרת בחיים, בחרתך בטוב."

   מועדי השנה מועדים ונופלים והם מציינים: "הכי קשה לנו בחגים."

   "לוח השנה היהודי מלא בהם." אני מסכים באנחה.

   "מזל שאנחנו לא דתיים בשביל לדעת את כולם." מחייכים שניהם: "דיברנו על זה בינינו שאנחנו לא רוצים לדעת יותר מה יש בכל חג וחג..."

   יותר משנה עקיבא ורחל באים אלי שבוע ועוד שבוע. החגים והמועדים צועדים בסך בזה אחר זה. כל מועד שעובר פונה לאחוריו מתייצב אחרי האחרון וממתין על פי דרכו שוב לתורו. זה מבויש, זה זוהר, זה ירוק וזה ממלכתי. רק ראש השנה ממלמל בכל פעם מחדש: "תכלה שנה וקללותיה ותחל שנה ובברכותיה."

   בתשעה באב נחרב הבית והיה ליום שואה אחרי שאלוהים בפסח לא פסח על ביתם כמו על שאר בתי ישראל. בט"ו בשבט נוטעים עצים נשרפים. בחנוכה נר אחד מתעקש שלא לציית לנס ואינו מוכן להתחפש לאור. ביום הזיכרון וביום העצמאות לנו יש הזדמנו לזכור אותם ואת יקרים.

   מה מאחלים להורים שכולים לפני חוג ומועד? הם מבקשים שאנחנו האוהבים אותם באמת, נאחל להם שלושה איחולים: שֶׁקּוֹל הנפטר יהיה חזק מתמיד, שההנצחות יתנו לנו מסגרת לשיחה של הנפטר ושהכעס יִבְנֶה משהו. ביום כיפור אבא ואימא סולחים לאלוהים על עוונותיו. בסוכות אלוהים עושה סוכות מוגנות של שקט, כי אין שלום. בסוכות השקט יאפשר לשמוע את קול הנפטר, קול הנצח וקול הכעס, קולות הקוראים לכולנו להמשיך בקצת "שמחה תוגה".