11. תסמונת המעי הרגיז, המלצות וגיבוי מחקרי

"תסמונת המעי הרגיז", אמפטיה לסבל גופני

מאת יששכר עשת

 א. תסמונת המעי הרגיז היא הפרעה תפקודית. כלומר תפקוד מערכת מסוימת נפגע ואין מחלה ואין סיבה או הסבר ידועים וברורים. במצב של הפרעה תפקודית, ניתן להצביע על הקשר בין ההפרעה לרגשות בארבע צורות. כאשר יש גם מצבים בהם אין קשר ישיר וברור בין ההפרעה לרגשות.

1. הרגשות גורמים להפרעה להתרחש.

2. הרגשות משפיעים על ההפרעה שכבר מתרחשת.

3. ההפרעה גורמת להופעת רגשות. 

4. ההפרעה משפיעה על הרגשות הקיימים.

   ב. בכל מקרה המטפל אמור להכיר את חווית החולה להגיב באמפטיה לסבלו. הסבל מתסמונת המעי הרגיז מתבטא בין השאר, בהתכווצויות וכאבי בטן, תחושת נפיחות, שלשול או עצירות, צואה רירית, פליטת גזים תכופה, מלווה בכאבים, גיהוקים רבים, בחילות, דיכאון וחרדה. כנראה שמדובר בפגיעה במערכות עצבים השולטות על פעילות מערכת העיכול.

   ג. מומלץ להעריך כיצד הסובל מסתדר עם החיים ואיך התופעה משפיעה על חייו, על עולמו הרגשי ועל יחסיו עם האחר. התייחסויות מומלצות הן:

"זה בטח מאד קשה לחיות ככה...איך אתה מסתדר במצבים שונים?

"אנשים שיש להם את התופעה מספרים שמתעוררים אצלם רגשות לא נעימים...איך זה אצלך?

   במקביל לשאלות הללו רצוי לעודד את הסובל לספר על דרכי התמודדות שלו ולחזק דרכי ההתמודדות למשל על ידי אמירות כגון "אצל אלו שסובלים מההפרעה הזאת שום דבר לא מובן מאליו...יש הרבה מאבק במשך היום..."

   ד. בזהירות, על מנת שלא ירגיש מואשם או מותקף, יש לברר בעיות פסיכולוגיות לא פתורות כגון התעללות מינית ובעיות מיניות. הבעיה אצל הסובלים מהפרעות תפקודיות היא, שלעיתים קרובות הם מותקפים שהם אשמים במצבם, שיש להם בעיות פסיכולוגיות שאינם רוצים לטפל בהם, שהם עושים את עצמם, ושיתגברו. לכן לא אחת אנשים אלו מרגישים שאין מבינים אותם. תפקיד המטפל לתת הרגשה לסובל שהוא מובן וכן לסייע לקרובי משפחה להיות אמפטיים עם סבלו.

  ה. עוזרים במצבים הללו: סדר יום, טכניקות הרפיה, פעילות גופנית, שתייה מרובה, תשומת לב למזונות בעייתית לסובל, זהירות עם מוצרי חלב, סיבים תזונתיים ותמיכה נפשית ומשפחתית.

  ו. היות רמת המתח והרגישות של אנשים אלו גבוהה באופן קבוע, הם עלולים להיפגע בקלות יותר ויתקשו להתמודד עם מצבים מאיימים. לכן במצבים הללו לא אחת חלק מן הבעיות הפסיכולוגיות והבעיות המשפחתיות מקורם ברגישות זו. חשוב להצביע על אפשרות זו ולהציע הערכות בהתאם. יש כאן אפשרות לראות בהפרעה הזדמנות לחידוד הרגישות ההדדית ולהעמקת היחסים על רקע סבל שקיים במשפחה.

  ז. יש חשיבות להביא לידי ביטוי גם את סבל בן או בת הזוג שחיים לצידו של הסובל. גם מכאן ניתן להתחבר לתהליך של ההפרעה כהזדמנות לצמיחה והעמקת הרגישות הבין אישית. כך הסובל מתמודד האפשרות להיות גם מסיע למסייע לו ומתפתח כאן תהליך של העצמה.

מתוך המאמר: http://www.aafp.org/afp/20051215/2501.html

Approach to the Patient

Given the variability of IBS, the most successful treatment will be comprehensive, involving multiple strategies (Figure 11). Patients should be allowed to participate actively in their care, and therapies should focus on particular types of gastrointestinal dysfunction.1 Initial treatment should include education, reassurance, stress management, and relaxation techniques. Further treatments are based on the type and severity of symptoms. Constipation-predominant IBS with mild symptoms may benefit from additional fluids, guar gum, exercise, and fiber. For constipation-predominant IBS with moderate symptoms, an antispasmodic, peppermint oil, or osmotic laxative may be appropriate. In severe cases, the aforementioned may be supplemented with tricyclic antidepressants, psychotherapy, and consideration of serotonin 5-HT4-agonist.

antidepressant and antianxiety medications

Antidepressants have been shown to relieve pain with low doses.13 The successful use of low doses supports a mechanism of action separate from the recognized psychiatric effects.14 It is thought that tricyclic antidepressants facilitate endogenous endorphin release and block norepinephrine reuptake, which leads to enhancement of descending inhibitory pathways blockage of the pain neuromodulator serotonin.15 Tricyclic antidepressants may slow intestinal transit time and aid in the treatment of diarrhea. Two recent meta-analyses9,16 reviewed RCTs of patients taking low-dose tricyclic antidepressants including amitriptyline, clomipramine (Anafranil), desipramine (Norpramin), doxepin (Sinequan), and trimipramine (Surmontil). These studies showed that tricyclic antidepressants improve global symptoms, abdominal pain, and diarrhea. On average, for every three patients treated with a tricyclic antidepressant, one experiences a significant benefit.16 Side effects may cause patients to discontinue use, particularly because tricyclic antidepressants may worsen constipation.

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) are being examined for the treatment of IBS. The evidence is limited, but one RCT17 found that patients taking 10 to 40 mg of paroxetine (Paxil) per day were more likely than those taking placebo to have a clinically significant improvement in overall well-being (63 versus 26 percent, number needed to treat [NNT] = 2). This benefit also was present in the subset without depression. Given the limited evidence, SSRIs are not recommended as routine or first-line therapy for IBS except in patients who also have comorbid depression.

Although anxiolytics (e.g., benzodiazepines) may be beneficial in patients with comorbid anxiety disorders, they are not recommended routinely for treatment of IBS because of adverse effects, dependence potential, and interactions with alcohol and other medications.18

psychotherapy

A variety of psychotherapies, including cognitive behavior therapy, hypnosis, and stress management/relaxation therapy, reduce abdominal pain and diarrhea.18 For example, in one study19 patients were more likely to experience a significant benefit with cognitive behavior therapy than education (70 versus 37 percent). Psychotherapies should be considered for motivated patients who have more severe or disabling symptoms.

מתוך http://www.guideline.gov/

© 1998-2008 National Guideline Clearinghouse

Date Modified: 4/21/2008

Psychological Treatments

Psychological treatments should be explored in the patient with moderate-severe symptoms, whose symptoms are associated with stressors, or have associated symptoms of anxiety or depression. The primary care provider should educate the patient and family of the importance of involving mental health professionals in a holistic plan of care. There is convincing evidence that psychosocial factors do not cause the disease, but rather contribute to the predisposition, and continuation of IBS symptoms.

The use of hypnotherapy and cognitive-behavioral therapy (CBT) has proven effective in reducing diarrhea and abdominal pain but has not had significant improvement in constipation-predominant symptoms. It should be noted that any patient with moderate-severe IBS related symptoms could show symptom improvement with these listed therapies, regardless of history of anxiety or depression. Patients should be educated that a referral to a mental health professional is not a diagnosis of a psychological disorder. These therapies have proven effectiveness in all groups of patients, regardless of psychological disposition.

1.      Hypnotherapy (Recommendation B, Quality Fair)

Most widely studied and used psychological therapy for diarrhea and pain-predominant symptoms. Improvements have been seen in all symptom measures, quality of life and overall well-being. Of the controlled, randomized studies in the last five years, all studies noted improvement with "gut-directed hypnotherapy" versus placebo in reducing diarrhea-predominant and pain-predominant symptoms. Twenty years after hypnotherapy was introduced as an effective treatment for IBS, the mechanisms behind the results are still unclear.

2.      Cognitive-Behavioral Therapy (Recommendation B, Quality Fair)

Studies on CBT in patients with moderate to severe symptoms show improvement in total somatic symptoms, abdominal pain and bowel dysfunction up to 15 months post therapy. Few studies on the effects of CBT have been conducted in the last five years but evidence from earlier studies show significant improvement with CBT versus symptom monitoring or medical therapy alone. Due to the generally high placebo response rate with functional bowel disorders and the well established psychopathology in IBS, updated high quality studies are needed. Based on the expansive literature from the past twenty years on the use of CBT in bowel disorders, this therapy would be recommended as adjunctive therapy in patients with moderate to severe IBS symptoms who have not responded to medical treatment alone.

Definitions:

Strength of Recommendations (based on U.S. Preventive Services Task Force [USPSTF] ratings)

B. The USPSTF recommends that clinicians provide this service to eligible patients. The USPSTF found at least fair evidence that the service improves important health outcomes and concludes that benefits outweigh harms.