3. רפואה כוללנית הוליסטית מאת יששכר עשת בשיתוף דר אודי הר שמש

רפואה כוללנית הוליסטית משולבת.

מאת

יששכר עשת פסיכולוג קליני מדריך בטיפול משפחתי. מחלקה לרפואת משפחה טכניון חיפה.

בסיוע דר אודי הר שמש מחלקה לרפואת משפחה טכניון חיפה.

המאמר פורסם בזמנו הEMED

   רופא המשפחה מציע לחולים רפואה כוללנית הוליסטית ומשולבת. הכיצד? הנה מה שאומר לנו הרמב"ם (1) "...וכל המנהגות הטובים האלו שאמרנו, אין ראוי לנהוג בהם אלא הבריא. אבל החולה, או מי שאחד מאיבריו חולה, או מי שנהג מנהג רע שנים רבות, יש לכל אחד מהם דרכים אחרים והנהגות כפי חולי..." או במילים אחרות הרופא מציע לחולים דרך לשמור על בריאות וטיפול כאשר הוא חולה.

   מקוויני (2) טוען כי רפואת המשפחה מציעה ארבעה היבטים של רפואה.

1. תשומת לב ודגש ניתנים ליחסי רופא חולה ולא רק למחלות, איברים וטכנולוגיה. הבעיה הרפואית נידונה בהיבט הכוללני של האדם ומושם דגש רב על רגשות.

2. הרופא חושב במושגי המטופל האישי ולא רק במונחים מופשטים. ניתנת התייחסות אישית המוליכה לריפוי אמיתי.

3. לאורגניזם שהוא יצור מורכב ומסובך, יש כוח ריפוי טבעי. האורגניזם מכיל קשרים בין תאים, איברים, מערכות, מחשבות ורגשות והוא מקיים קשרים עם סביבתו. כל אלו משפיעים על בריאותו. עזרה ליכולת הריפוי של האורגניזם, מחייבת התמודדות עם אי וודאות רבה.

4. החשיבה על גורמי המחלה והריפוי היא מערכתית רחבה. חושבים במושגים של גם וגם ולא או או. הנחת היסוד היא שלכל מחלה יש היבטים ביופיזיולוגיים ופסיכוסוציאליים.

   במילים אחרות, רופאי המשפחה בהכשרת לומדים להיות רופאים כוללניים העוסקים ברפואת גוף, נפש, משפחה ורוחניות. המאמר על רפואה אינטגרטיבית שיצא בBMJ (3) מבקש להציע חזון של שילוב ערכים של רפואה משלימה ורפואה אורתודוכסית ו"שוכח" להזכיר שרופאי משפחה מוכשרים לבצע פעילות ברוח זו.

   ברוח זו יוכל רופא המשפחה המזדהה עם ערכים אלו למסור את הדף הבא לחולים. 

מהות טיפול רפואי

   הנקודות הבאות יסיעו לך ולמשפחתך לפעול מתוך הבנה מהו הטיפול הרפואי ובכך לתרום להצלחתו.

1. קח בחשבון שכל התערבות טיפולית שאני מבצע, משפיעה לא רק על הגוף, אלא גם על התפקוד, הרגש, ההיגיון, הרוח, והמשפחה.

2. אני נמנע מגרימת נזק כתוצאה מטיפול מיותר או אי טיפול, אך טיפול עלול לעורר תופעות לוואי לא רצויות, או אף להזיק.

3. סיוע רפואי יעיל, משתף את כל הגורמים המעורבים בבעיה.

4. טיפול רפואי נועד להציע לך גם להתמודד עם הבעיה שצצה, וגם להציע אורח חיים שעשוי להקטין את הסיכוי להישנות הבעיה. או למתן את תופעותיה.

5. במפגש עצמו, אני אספק הסברים למהות בעייתך, דרך הטיפול ואהיה קשוב לרגשותיך.

6. שימו לב אם ההמלצות שאני נותן מתאימות לאורח חייכם. שתפו אותי ברעיונות שמתאימים לכם יותר.

7. לפי הצורך אתרגל עמך פעולות טיפוליות אותן אתה אמור לבצע בבית.

8. תוכלו להיעזר בי בתהליכי קבלת החלטות הקשורות לטיפול הרפואי.

9. תוכלו להיעזר בי בארגון התמיכה המשפחתית בזמן חולי.

10. אני אתאים עצמי לצרכים המשתנים שלכם.

11. העירו את תשומת ליבי לצרכים שיש לכם, לתקשורת גלויה ולהדרכה לטיפול מונע.

12. ידוע שלמפגש בינינו יכול להיות ערך מרפא גם מעבר לטיפול שתקבל.

13. חישבו במשפחה על הסתגלות לטיפול שאתה מקבל. עקרונות ההסתגלות הללו מבוססים על מאמר מדהים ושיטתי (4) שפורסם בשיחות.

     א. הגדירו מטרות מחדש. שנו סדרי עדיפויות לפי הצורך.

     ב. התאימו את המטרות למשאבים גופניים, נפשיים, משפחתיים ורוחניים שלכם.

     ג.  רכזו מאמצים בנקודה מרכזית אחת ומשם הרחיבו את פעילותיכם.

     ד. אל "תתנפלו" על הטיפול, התחלו לאט לאט.

     ה. צמצמו מלחמות פנימיות בתוכם וחילוקי דעות ביניכם.

     ו.  אל תעשה במשך זמן ממושך "עוד מאותו דבר", מתוך הנחה כי "מה שלא הולך בכוח, ילך ביותר כוח."

     ז. שימחו עם כל הישג חלקי. שימרו עליו. תנו לתחושת סיפוק מהצלחות קטנות להשפיע עליכם טובה.

     ח. במידה ולא הצלחתם באופן מלא, אל תתייאשו ותעזבו הכל, המשיכו ובואו להתיעצות.

     ט.  לפי הצורך, נקיים גם דיונים על שינויים מהותיים בטיפול.

     י.  זכרו אני ממשיך להיות הרופא שלכם.

14. מרכיבי כל טיפול רפואי הם: רפואה, רפואה משלימה, הפעלת רגשות חיוביים וחיזוק משמעות החיים, חיזוק אמונות וחיים רוחניים, הרפיות שונות, פעילות גופנית מותאמת, תזונה ונוזלים, תמיכה ואירגון משפחתי, התאמת עבודה ועיסוקים, תמיכה ובילוי חברתי. התייחס לממדים אלו באמצעות השאלון המצורף.

                                        בברכת בריאות שלמה ושותפות.

                                                                     חתימה_________ תאריך_________

   השאלון הבא שיינתן בידי החולה הוא ניסיוני. נסו לתת אותו לחולים שלכם עיבדו עליו ביחד. זהו שאלון המיועד לחולים כרוניים או הסובלים ממחלות מסכנות חיים.

שאלון זה יסייע לך באבחון דרכי ההתמודדות שלך.

באפשרותך לחזק או להשלים את החסר אפילו היום.

   בשאלון הבא תוכל לעשות שימוש בזמן שאתה מטופל. שאלון זה אמור לסייע גם לך וגם לי להגיע להבנה רחבה יותר לגבי הטיפול הרצוי והמתאים לך ולמשפחתך. בטבלה זו תוכל גם לתאר במספר מילים מה אתה עושה בכל סעיף וסעיף. תוכל לתת לעשייה זו גם ביטוי מספרי שבו תגדיר לעצמך מה עוצמת הפעילות שלך בתחום מסוים זה או אחר. בהתאם להמלצותיי תוכל לשנות סוג ורמת פעילות בתחום זה או אחר.

                                                                         בברכת בריאות שלמה ושותפות.

                                                                     חתימה_________ תאריך_________

דוגמאות לעבודה כוללנית של רופא.

מקרה א

  ר. בת 51, זבנית בבית מאפה, מתמודדת עם גיל המעבר והפסקת המחזור שלה. בעלה מתקשה להתמודד עם קשייה הנפשיים. שני ילדיהם מבוגרים ואינם גרים בבית נותר רק בנם החייל שמגיע בסופי שבוע.

   הרופאה הציעה סיוע בתחום הנפשי והמשפחתי וכן הציע לשקול טיפול הורמונלי חליפי. ר. חששה מהשמועות על הסיכוי להתפתחות סרטן השד. הנתונים התורשתיים היו מעודדים. לא היו במשפחתה נשים שחלו בסרטן השד, לא לאימה, לא לסבתא ולא לאחותה המבוגרת ממנה. גם לא היו נתונים שהצביעו על סיכון אפשרי של בריחת סידן.

   ר. ביקשה להביא את בעלה, על מנת שהרופאה תסביר גם לו את ההתלבטות הרפואית. הדיון אליו הוכנס הבעל, הביא אותו להבין יותר את מהות בעיותיה של אישתו. עד מהרה גילה עניין ומעורבות. הרופאה התענינה ביכולת שלו להכיל את קשייה הנפשייים של אשתו ושאלה לדעתם על אפשרות לתת טיפול אנטי דיכאוני והדרכה התנהגותית על מנת להקל על התופעות הנפשיות.

   בסיכומו של דבר הוחלט לא לתת טיפול הורמונלי חלופי ולהתמודד עם קשייה הנפשיים באמצעות פעילות גופנית משותפת, פעולות מהנות ומעקב אצל הרופאה אחת לחודש. הקשר הקבוע עם הרופא נועד על מנת לעקוב אחרי המצב ולשקול לפי הצורך טיפול תרופתי אנטי דיכאוני. כמו כן ביקשה הרופאה מבני הזוג לשים לב לתופעות שונות אחרות שעלולות להופיע במהלך תקופת גיל המעבר וסוכם שיינתן טיפול מתאים לפי הצורך.

מקרה ב.

   הרופא הציע למ. ללכת מספר פעמים בשבוע. מ. שחשב על מינוי יקר בחדר כושר, התבייש לחשוף בפני הרופא את מצבו הכלכלי העגום אליו נקלעה משפחתו לאחרונה בעקבות מצבו הבריאותי. מ. פועל טכסטיל בן 50, נשוי ואב ל4- בנים, היה איש שמח בדרך כלל. את חייו בילה בעבודה מסורה ובחיק משפחתו. אישתו, שלא עבדה מחוץ לבית השקיעה את מרצה בטיפוח הבית וילדיהם.

   מאז שעבר ניתוח מעקפים בליבו, הוא אינו יכול לעבוד עוד שעות נוספות ומצבם הכלכלי הורע. הוא איבד במעט את שימחת החיים שלו, אך זכה לגיבוי מלא מצד אישתו ובניו.

   חלפו מספר חודשים, באחד מביקורי הביקורת לחידוש מלאי התרופות שלו, הבין הרופא באופן אקראי את טעותו שלמ. השיחה נסבה על המצב המשפחתי ובעיקר על תמיכת המשפחה. "אתם משפחה מנצחת", ציין הרופא בפני מ. בביטחון ואמון. "אני מתנצל על שלא הבהרתי את דברי כראוי אין צורך בחדר כושר. הליכה בחוץ בחינם היא והיא יעילה וטובה מאד. מ. שלא מיהר לחשוף את מצבו, הרגיש הקלה. עכשיו הרופא, אותו הכיר שנים, ידע את המצב. היה חשוב לו לשתף את רופאו במצבו, אך הוא התבייש.

   הרופא קבע עם החולה תוכנית מוגדרת ומפורטת של צעידה קבועה בגנים הציבוריים המטופחים ותרגילי התעמלות קלים. מ. היה בטוח שמשפחתו תתמוך בתוכנית. הוא יצא מן הפגישה מעודד.

מקרה ג.

   ס. בת 29, אחות צעירה, סובלת מעצירות מאז שהחלה לעבוד בבית החולים. חומרים משלשלים שונים הפסיקה לקחת, היות שהבינה שהם פוגעים בפעילות הטבעית של המעיים. היה ברור לה שעליה לאכול מזון עשיר בסיבים, להוריד את רמת המתחים בהם היא נתונה בעבודה במחלקה לטיפול נמרץ ולהתמיד בפעילות גופנית.

   בסופי שבוע ארוכים, ובזמן חופשות, כאשר רמת המתחים ירדה והיה לה זמן לתזונה מתאימה ופעילות גופנית, פעילות המעיים הייתה יחסית תקינה. עבודתה הקשה והאחראית, לא אפשרה לה להתמיד בהמלצות.

   חודשים חלפו. ס. הרגישה אי נוחות רבה. היה לה ברור שההישגים החלקיים אינם מספיקים. בשיחה עם הרופא הוא הציע לראות ביכולתה להשפיע על מצבה, אות לאפשרותה לטפל בעצמה כראוי ולהמתין להזדמנות לשינוי. כמו כן הציע לא להגביר עוד את המתח שהיא נתונה בו באמצעות העינוי וההאשמות העצמיות.

   ההזדמנות לא אחרה לבא. למחלקה הצטרפה אחות וותיקה שהגבירה את תחושת הביטחון בצוות והקלה על עומס העבודה. ס. שלא פסקה להקפיד על אורח חיים תקין כאשר התאפשר לה, ניצלה את ההזדמנות כראוי. הארוחות בזמן העבודה הפכו סדירות יותר, המתח ירד, ופעילות המעיים החלה לחזור למצב תקין יותר ויותר.

ספרות מצוטטת

1. רמב"ם, משנה תורה,  הלכות דיעות, ד' כ"א.

2.  McWhinney I.R., The Importance of Being Different. Part 1: The Marginal Statuse of Family Medicine. Canadian  Family  Physician 43: 193-195, 1997.

3.Editorials Integrated medicine Imbues orthodox medicine with the values of complementary medicine BMJ 2001;322:119-120 ( 20 January ) Lesley Rees, director of education.  Andrew Weil, director and professor of medicine. 

4. עומר ח., אלון נ., עקרונות האסטרטגיה הטיפולית. שיחות 4 96-109 1990.