|
תקציר:
מטרת המחקר: מחקר זה הנו מחקר גישוש, אשר בא לבדוק סימפטומים של מצוקה, פגיעה תפקודית וגורמי חוסן נפשי בקרב החולים במחלות מעי דלקתיות (IBD - Inflammatory bowel (diseases; מחלת קרוהן (Crohn's Disease) וקוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis). מטרת המחקר הייתה לבחון האם קבוצת חולים אלו מאופיינת בשיעור סימפטומים פוסט-טראומטיים (PTSS) גבוה ופגיעה תפקודית גבוהה, בעקבות גילוי והתפרצות המחלה. כמו כן, כיצד משפיע שיעור מצוקה זו על איכות חיי החולים. בנוסף, האם קיומם של גורמים מגנים בקרב חולי IBD, מסייע להגברת החוסן הנפשי של חולים אלו, כפי שבא לידי ביטוי בהקטנה של שיעור מצוקה פוסט-טראומתית, ובעקבות כך שיפור באיכות חייהם של חולים אלו.
שיטה: במחקר השתתפו 88 נבדקים; 58 נבדקים מן המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי, ביה"ח איכילוב; 17 נבדקים מן העמותה לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית; ו-13 נבדקים מאתר הפורום לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס, מתוך אתר Ynet באינטרנט. המדגם כלל 49 חולים במחלת קרוהן, 20 חולים בקוליטיס כיבית ו-19 נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות, לא דלקתיות, אשר אינן מחלות מעי דלקתיות (Non-IBD). הנבדקים מילאו בטריית שאלוני דיווח עצמי ביחס למידע דמוגראפי וסטאטוס מחלתם, קיומם של סימפטומים פוסט-טראומטיים ופגיעה בתפקוד וכן סגנונות התמודדות, רמת התמיכה החברתית, החוללות העצמית והגמישות שלהם. בנוסף, נבדקה רמת איכות החיים והבריאות של הנבדקים. השערות המחקר היו כי חולי IBD ידווחו על שיעור גבוה יותר של מצוקה פוסט-טראומטית לעומת נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות. השערה נוספת התייחסה לאפקט הממתן של גורמי חוסן נפשי על שיעור המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולי IBD. עוד השערות מתייחוסת להמצאות קשר שלילי בין רמות המצוקה הפוסט-טראומטית של חולי IBD ורמות איכות חייהם ובריאותם, וקשר חיובי יימצא בין רמות מדדי החוסן הנפשי של חולי IBD ורמות איכות חייהם ובריאותם.
תוצאות: ממצאי המחקר מצביעים לראשונה על שיעור של 39.1% מצוקה פוסט-טראומטית וסימפטומים פוסט-טראומטיים בקרב חולי IBD. לא נמצאו עדויות להבדלים בין חולי IBD לבין נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות בגורמי החוסן הנפשי. עם זאת, נמצא כי מדדי החוסן הנפשי ממתנים באופן חלקי, את רמות המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולי IBD. בהתייחס לאיכות חיים ובריאות בקרב חולי IBD, נמצא כי חולים אלו סובלים מרמות איכות חיים ובריאות נמוכות יותר מנבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות. כמו כן, נמצא כי ככל שחולי IBD, סובלים מרמות מצוקה פוסט-טראומטית גבוהות יותר, כך ישנה פגיעה גדולה יותר באיכות חייהם ובריאותם. בנוסף, נמצא כי ככל שחולי IBD, מדווחים על רמות גבוהות יותר של מדדי חוסן נפשי, כך ישנו שיפור באיכות חייהם ובריאותם.
מסקנות: ממצאי מחקר זה מלמדינו על הצורך לאיתור וזיהוי מוקדי מצוקה נפשית בקרב חולי IBD וזאת במקביל לטיפול הרפואי הניתן כיום באופן רציף ושוטף. בהתאם לכך, קיים צורך לפתח תוכניות התערבות וטיפול נפשי אשר יותאמו לצרכים הספציפיים של חולים אלו. ההנחה היא כי איתור מוקדם וטיפול נפשי יעיל, יביאו להקלה משמעותית בחיי החולים ועשויים בכך לשפר את איכות חייהם ולהחזירם לניהול אורך חיים רגיל, כמה שיותר מהר.
מבוא:
מחלות המעי הדלקתיות -IBD (Inflammatory bowel diseases)
מחלות המעי הדלקתי (IBD- Inflammatory Bowel Diseases) הנן קבוצות מחלות כרוניות הכוללות בתוכן את מחלת הקרוהן (Crohn's Disease - CD) ואת מחלת הקוליטיס הכיבית (Ulcerative Colitis - UC). קלינית, קבוצת מחלות ה-IBD מאופיינת ביציאות מימיות (שלשול), כאב בטן תחתונה, אבדן משקל, תת-תזונה, תשישות, חולשה, דמם רקטלי, תחושות אי-נוחות ובחילה (Irvine, 2004, Sewitch et al., 2001 ,van der Zaag-Loonen, Grootenhuis, Last & Derkx, 2004). קבוצת מחלות ה-IBD, הנה בעלת מופע ומהלך מחלה בלתי צפוי אשר מלווה באפיזודות של החמרה והתקפים (flares), ואפיזודות של הפוגה. מהלך מחלה זה משתנה בין חולה אחד למשנהו ((Mittermaier et al., 2004. IBD, עשויה להשפיע גם על מערכות גוף נוספות מחוץ למערכת העיכול כגון; על המפרקים, העור, העיניים והכבד ((Extraintestinal Manifestations. כרבע מן החולים יטו לפתח לפחות תגובת Extraintestinal Manifestations אחת, כאשר קיומה של תגובה אחת מעלה את שכיחות הופעתם של תגובות וסימפטומים נוספים (Dudley-Brown, 2002).
מחלות ה-IBD פוגעות ב-0.2% עד 0.3% מכלל האוכלוסייה, כאשר בארה"ב מדווחים 300,000 מקרים חדשים כל שנה. בעבר נחשבה המחלה כ"מחלה של צעירים" בלבד, כאשר היא תוקפת בעיקר בטווח הגילאים של 15 עד 25. כיום, ישנם מחקרים המצביעים על מוקד התפרצות בתקופת העשור השני והשלישי לחיים. עם זאת, ניתן לזהות כיום תסמיני IBD כבר בילדים צעירים ובתינוקות בגיל 6 חודשים (Casati & Toner, 2000, Dudley-Brown, 2002 ,Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Sewitch et al., 2001, van der Zaag-Loonen et al., 2004). הטיפול הרפואי אשר ניתן כיום אינו יכול להביא להחלמה מלאה מן המחלה. אי לכך, הטיפול שמוצע כיום מתמקד במניעה של סיבוכים, שמירה על תקופות ההפוגה, שיפור ושימור איכות חיי החולה ובאופן כללי פונה אל רגיעה והקטנת התפרצות המחלה, למשך מרב הזמן אשר ניתן. הטיפולים הרפואיים המוצעים כיום מתמקדים בתכשירים תרופתיים וניתוחים (Mittermaier et al., 2004, Mussell, Böcker, Nagel & Singer, 2004).
עד כה, לא ידוע מה הן הסיבות המדויקות להתפרצות מחלות ה-IBD. ההערכה הרפואית היא, שמחלות אלו פורצות בעקבות שילוב של מספר גורמים. מחקרים עכשוויים עוסקים בדבר קיום אינטראקציה בין אלמנטים גנטיים, חיסוניים וסביבתיים (תזונה וזיהומים), אשר מעוררים תהליך דלקתי (Casati & Toner, 2000, Dudley-Brown, 2002, Kurina, Goldacre, Yeates & Gill., 2001, Mittermaier et al., 2004,).
תגובות רגשיות ונפשיות במחלות ה-IBD
חולים המאובחנים לראשונה במחלות ה-IBD, שכיח כי יחוו טווח נרחב של תגובות רגשיות. התמודדות עם תסמיני המחלה תורמת למצוקה הנפשית והחברתית אשר ממנה סובל החולה (Dudley-Brown, 2002, Sewitch et al., 2001, van der Zaag-Loonen et al., 2004). ניתן לזהות אצל חולים אלו תגובות של הכחשה, תוקפנות, ייאוש, עצב, יגון ואבל (Casati & Toner, 2000).
במשך שנים רבות נחשבו מחלות ה-IBD, כקשורות ונגרמות בעקבות מצבים פסיכוסומאטיים. בשנות ה-30, רווחה ההנחה כי קוליטיס כיבית נגרמת בעקבות מצב פסיכולוגי או פסיכיאטרי. הנחה זו נתמכה על ידי מחקרים שונים אשר ניסו לזהות ולקשר בין "סוגי אישיות" שונים לבין מחלת ה-IBD. תכונות פסיכולוגיות, בייחוד נוירוטיזם, נחשבו כפרה-דיספוזיציה להתפתחות מחלות ה-IBD. כיום, הממצאים העוסקים בתחום מחקר זה הנם מעורבים ו סותרים (Dudley-Brown, 2002, Kurina et al., 2001). עם זאת, ברור כיום כי סימפטומים נוירוטיים הנם ברורים ומובחנים בקרב חלק מחולי ה-IBD, אך למרות זאת, לא ברור כי הפרעות נוירוטיות נוטלות חלק אטיולוגי בהתפרצות קבוצת מחלות אלו (Kurina et al., 2001).
מחקרים רבים בדקו השערות בדבר השפעתם של גורמי לחץ פסיכולוגי על מחלות ה-IBD. מחקרים אלו התמקדו בתרומתם של גורמי לחץ פסיכולוגי על מהלך ופעילות המחלה (Disease Activity – DA), הישנות המחלה, שימוש מוגבר בשירותים רפואיים, חומרת המחלה, החמרת סימפטומיי המחלה ולחץ כמנבא של החמרות אלו. עד כה, נמצאו ממצאים סותרים בנושא ולא נמצא קשר חד-משמעי בין גורמי לחץ ובין מחלות ה-IBD. למרות ממצאים אלו, רבים מן החולים מחשיבים ומשייכים אלמנטים פסיכו-סוציאליים ובייחוד גורמי לחץ, כתורמים להתפרצותה הראשונית של המחלה ולשמירה על מהלכה ( Danese, Sans & Fiocchi., 2004, Dudley-Brown, 2002, Keller et al., 2004, Maunder, 2005, Mittermaier et al., 2004, Sewitch et al., 2001). כתמיכה לחשיבה זו, הועלתה ההשערה כי גורמי לחץ נוטלים חלק בויסות פעילות מחלות ה-IBD כאשר המכניזם הספציפי שבאמצעותו לחץ פועל אינו ברור עדיין ונראה שמספר גורמים נוטלים חלק בתהליך זה (Danese et al. 2004). תמיכה וביסוס להשערה זו מגיע ממחקרים העוסקים בתצפיות קליניות, מודלים של חיות של קוליטיס כיבית ומחקרים העוסקים באינטראקציות נוירו-חיסוניות בחיות מעבדה (Collins, 2001).
מחקרים שונים מציגים ממצאים בדבר קיומם של גורמים פסיכולוגיים אשר יכולים לתרום להתפרצות ולהתלוות למחלות ה-IBD. מחקרים אלו הראו כי אצל חולי IBD, קיימת שכיחות גבוהה יותר לפיתוח ולהופעת הפרעות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות מאשר אצל האוכלוסייה הכללית (Dudley-Brown, 2002, Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Guthrie et al., 2002, Jones, Wessinger & Crowell, 2006, Kurina et al., 2001, Maunder, 2005, Mittermaier et al., 2004). שכיחות זו קשורה במקרים מסוימים למהלך המחלה, רמת פעילותה והישנותה (Sewitch et al., 2001). בנוסף לכך, הועלתה ההשערה בדבר רגישותם של חלק מחולי ה-IBD להפרעות פסיכולוגיות עקב התנסויות אישיות אשר הנן עצמאיות ונפרדות ממהלך המחלה האובייקטיבי, כדוגמת חולים אשר היו קורבן וחוו התעללות בילדותם (Guthrie et al., 2002). עד כה, התרכזו המחקרים האטיולוגיים בתהליך החיסוני והדלקתי של מחלות ה-IBD. עם זאת, ניתן להניח כי לאלמנטים פסיכו-סוציאליים יש תפקיד והשפעה בהחמרת הסימפטומים ופעילות המחלה (Dudley-Brown, 2002). בהתאם לכך, נמצאו ממצאים עקביים ומתאם חיובי לקיומן של הפרעות פסיכולוגיות ופסיכאטריות כגון חרדה ודיכאון בקרב חולי IBD (Dudley-Brown, 2002, Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Guthrie et al., 2002, Kurina et al., 2001, Mittermaier et al., 2004,). יותר מ-80% מחולי IBD אשר נמצאים בשלב פעיל של המחלה, סובלים מחרדה מצבית (state anxiety). כ-60% מחולים אלו, סובלים מדיכאון בצמידות למחלתם (Addolorato, Capristo, Stefanini & Gasbarrini, 1997). Kurina ועמיתיה (2001), אשר ביצעו מחקר רטרוספקטיבי על מאגרי מידע של בתי חולים (nested case-control study), מצאו כי חולי IBD נמצאים בסיכון גבוה להתפרצות אפיזודות דיכאון וחרדה במהלך השנה הראשונה לאבחון מחלתם. כמו כן, נמצא במחקרם ממצא מעניין, אשר מתאר הופעת מצבי חרדה ודיכאון בקרב חולי קוליטיס כיבית טרום אבחון מצבם הרפואי. החוקרים העלו את האפשרות בדבר הקשר בין הפרעות פסיכולוגיות אלו לבין התפתחות מחלת ה-IBD. מנגד, ייתכן כי חולים אלו פיתחו הפרעות חרדה ודיכאון בעקבות מצבם הרפואי המתמשך אשר לא אובחן עדיין. כמו כן, נמצא כי רמות גבוהות של דיכאון נמצאו קשורות לחומרת סימפטומים גבוהה יותר ולאיכות חיים ורמת שביעות רצון מהחיים נמוכים יותר. בנוסף, נמצא כי אחד מכל שישה חולי IBD מדוכאים, מדווח על חשיבה והתעסקות בהתאבדות (Fuller-Thomson & Sulman, 2006).
מחקרים אשר עסקו במחלות IBD בקרב ילדים ומתבגרים, מצאו כי ילדים ומתבגרים היו מדוכאים יותר בהשוואה לילדים ומתבגרים אשר סבלו ממחלות גופניות אחרות. כמו כן, נמצא כי ילדים אלו חרדים יותר, סובלים מדימוי עצמי נמוך יותר, ומכחישים יותר את בעיותיהם (Burke et al., 1989, 1990, Engström, 1992, Raymer, Weiniger & Hamilton, 1984). חשוב לציין, כי שיעורי אחוזי התפרצות אפיזודות דיכאון וחרדה אלו, דומים לשיעורי התפרצויות דיכאון וחרדה אצל חולים הסובלים ממחלות כרוניות אחרות (Guthrie et al., 2002, Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Keller et al., 2004, Kurina et al., 2001, Mittermaier et al., 2004,).
כפי שצוין לעיל, חלק מן המחקרים מצביעים על הקשר הקיים בין הופעת הפרעות נוירוטיות לבין מחלות ה-IBD בהקשר למצב פעילות המחלה. על פי מחקרים אלו, ככל שהמחלה פעילה יותר, כך ניתן לזהות מצבי דיכאון וחרדה מוגברים יותר אצל חולי IBD (Guthrie et al., 2002, Maunder, 2005, Porcelli et al., 1994, 1996, Sewitch et al., 2001). Sewitch ועמיתיה (2001), הראו כי חולי IBD בעלי מהלך פעיל של מחלה, דיווחו על מצוקה נפשית גבוהה יותר באופן ניכר; על סומאטיזציה, אובססיות וקומפולסיות, דיכאון, פוביות וחרדה. נתון מעניין הוא שכ-39% מחולי ה-IBD במחקר זה, דיווחו על מצוקה פסיכולוגית בטווח הקליני של ההפרעה גם כאשר הם היו בהפוגה (רמיסיה) ממחלתם. כמו כן, נראה כי חולי IBD מוכרעים והמומים ממצוקתם הפסיכולוגית וזאת למרות העובדה שהם מדווחים על מעט אירועי חיים שליליים נוספים למחלה בהשוואה לקבוצות ביקורת (Sewitch et al., 2001, von Wietersheim, Kohler & Feiereis, 1992). עם זאת, חשוב לציין כי לא נמצא עדיין רצף זמנים ברור ומסודר בין הפרעות נוירוטיות אלו ובין מחלות ה-IBD, באופן שיבהיר את ההסבר האטיולוגי של תרומת הפרעות אלו להתפרצות המחלה. הממצאים לגבי תרומתן של הפרעות נוירוטיות להתפרצות מחלת הקוליטיס, אף הם לא עקביים. עם זאת, ישנם ממצאים המצביעים על כך שחולי קוליטיס כיבית, סובלים מהפרעות פסיכיאטריות, בדגש על דיכאון וחרדה בשיעורים גבוהים יותר מן האוכלוסייה הכללית ומאוכלוסיית חולי מחלות כרוניות אחרות וכי דיכאון יגרום להחרפת פעילות מחלתם (Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Kurina et al., 2001). ממצאים אלו מצביעים על כך, שנוכחותן של הפרעות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות, משפיעות לרעה על תהליכי ההחלמה הפיזיולוגיים של חולים אלו ופוגעות באיכות חייהם של החולים, ועל כך שגורמים פסיכולוגיים עשויים להוות חלק פעיל, חשוב, עצמאי ומתווך בתהליך התפרצות והתנהלות מחלות ה-IBD (Guthrie et al., 2002, Mittermaier et al., 2004). עם זאת, חשוב לציין כי עד כה אין מחקר מכריע אחד, אשר הציג מכניזם פסיכולוגי אשר אחראי להתפתחות והתפרצות מחלות ה-IBD (Dudley-Brown, 2002).
איכות חיים ובריאות בקרב חולי IBD
בשנים האחרונות החלו מחקרים שונים לבדוק את האופן שבו משפיעה IBD על איכות חיי החולה. בדומה למחלות כרוניות אחרות, יצאו מחקרים אלו מתוך ההנחה כי תהיה פגיעה מסוימת באיכות חיי החולה, הן מהפן האובייקטיבי והן מהפן הסובייקטיבי. למרות שמרבית חולי ה-IBD מנהלים אורך חיים נורמלי עם תוחלת חיים נורמלית, הרי שרבים מן החולים חווים את מחלתם באופן אשר משפיע על חייהם היומיומיים, על עמדותיהם, אמונותיהם ופחדיהם. מחקרים אלו מראים כי רבים מחולי ה-IBD, סובלים מדאגות ופחדים רבים לגבי עתידם ולגבי איכות חייהם. פחדים ודאגות אלו סובבים סביב תחומי איכות חיים שונים, כגון: חומרת מחלתם, תפיסת המחלה מצידם, עתיד והתפתחות המחלה, התמודדות עם התקפים חדשים, השפעת תרופות, חשש מהליכי ניתוח, דאגות לגבי תעסוקה, בעיות מיניות וכו' (Irvine, 2004, Janke et al., 2005, Mussel et al., 2004, Petrak et al., 2001). הנתונים מצביעים על כך שבין 70% ל-80% מהחולים במחלת קרוהן וכ-30% מחולי קוליטיס כיבית, יעברו לפחות ניתוח אחד במהלך חייהם (Moskovitz, Maunder, Cohen, McLeod & MacRae, 2000). נמצא כי קיימות שמונה תגובות דאגה אצל חולי IBD: (1) עייפות וחשש ממחסור באנרגיה; (2) חשש מאיבוד שליטה מצד החולה; (3) חשש מדימוי ותפיסת גוף; (4) חשש מבידוד ופחדים הנוגעים לסיבוכים רפואיים; (5) חשש מהיותם נטל על סביבתם; (6) חשש מאי-מימוש הפוטנציאל הגלום בהם; (7) חשש מתחושות של היותם מלוכלכים; (8) חשש מאי-קבלת מידע מהקהילה הרפואית. נראה כי שילוב בין התחומים השונים שלעיל הנו בעל השפעה על איכות חייהם של חולים אלו (Casati & Toner, 2000, Casati et al., 2000). איכות חייהם של חולי ה-IBD מושפעת במידה רבה משילוב בין גורמים פסיכולוגים ובין קצב ופעילות מחלתם ( Turnbull & Vallis, 1995, Porcelli et al., 1996,). עם זאת, Mussell, Böcker, Nagel & Singer (2004), מצאו כי קיימים עדיין חסכים רבים בהערכה של משתנים פסיכולוגיים שכאלו והשפעתם על דרך ההתמודדות של חולי IBD עם גילוי מחלתם וההתמודדות היומיומית עמה.
גורמים מגנים
רוב האנשים נחשפים במהלך חייהם לפחות לאירוע אחד מאיים או מסכן חיים (Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003). לא כל האנשים מתמודדים עם אירועים מפריעים ומאיימים שכאלו באותו אופן. חלק מן האנשים יחוו מצוקה אקוטית אשר לא יוכלו להתאושש ממנה, אחרים יסבלו באופן פחות אינטנסיבי ולמשך זמן קצר יותר. עם זאת, יש לציין שרוב האנשים מתמודדים עם אירועים בעלי פוטנציאל טראומתי באופן מתאים ומסתגל ללא הפרעה נראית לעין ביכולת שלהם לתפקד ביומיום ומגלים 'חוסן נפשי' – resilience (Bonanno, 2004).
Masten & Coatsworth (1998), הצביעו על כך שמונח החוסן הנפשי מתייחס להסתגלות מוצלחת של הפרט ולדפוסים של התאמה חיובית, למרות קיומם של מצבי סיכון ומצוקה משמעותית כדוגמת חיים בעוני, אלימות במשפחה, מלחמה או מות הורה. חוסן נפשי מהווה אוסף נטיות התנהגותיות שמאפשרות לפרט להסתגל ללחץ, להתאושש מטראומה, ולהיות חסין מול מצוקה ( Wilson, 2005& Agaibi). על פי גישתם של Masten & Coatsworth (1998), לחוסן ישנן משמעויות רבות, אך לרוב הכוונה היא להפגנת כשירות בולטת ומובחנת, בהקשר של אתגרים משמעותיים להסתגלות והתפתחות. חוסן נפשי, מאפשר הסקה לגבי חיי הפרט, אשר דורשת שני שיפוטים בסיסיים; האחד הוא שהפרט "מתפקד בסדר", והשני הוא שישנו או היה בעבר סיכון או מצוקה משמעותית, אשר קיים צורך להתגבר עליהם (Masten & Coatsworth, 1998, Masten & Powell, 2003).
חוסן נפשי איננו תכונה קבועה בפרט. אנשים יכולים להתמודד באופן מוצלח עם מצבי דחק ומצוקה בחייהם ובאופן דומה, הם יכולים להתמודד באופן לא מוצלח או פחות מוצלח כאשר מצבי הדחק והמצוקה משתנים. כאשר יש שינוי בנסיבות, יכול להיות שינוי גם בתגובת החוסן של הפרט. מכניזם הפעולה של החוסן הנפשי משנה את תגובת הפרט לאירוע הדחק. פעולה זו איננה ישירה אלא מתקיימת מתוך אינטראקציה של גורם החוסן עם גורם הדחק. מתוך כך, משמעות גורם ההגנה והחוסן הנפשי, הנה יצירת אינטראקציה וחיבור מוצלח אשר מביאים לתגובה מסתגלת ואדפטיבית של הפרט (רבינוביץ, 2005, Rutter, 1987).
כחלק מן המאמץ להגדיר את מושג 'החוסן' נעשו ניסיונות מחקריים מגוונים להבהיר את מרכיבי החוסן הנפשי ולבחון 'גורמים מגנים' (protective factors) שונים. על פי Masten (1994), גורמים מגנים הינם למעשה, גורמים אשר ממתנים את השפעתם של אירועים מעוררי לחץ או מצוקה ומאפשרים הסתגלות חיובית של הפרט לאחר אירוע הלחץ, המצוקה או הטראומה. Werner (1995) ו-Garmezy (1993), הציעו חלוקה אפשרית לשלוש קטגוריות עיקריות בהתייחס לגורמים מגנים: (1) גורמים אישיותיים ופנימיים של הפרט אשר כוללים בתוכם בין השאר; תפקוד אינטלקטואלי גבוה (Brewin, Andrews & Valentie, 2000, Garmezy, 1981, Werner & Smith, 1982), ויסות רגשי (Schwartz & Proctor, 2000), מיקוד פנימי של שליטה, טמפרמנט נוח, אמונה דתית (Garmezy, 1981; Werner & Smith, 1982), תחושת מחויבות עצמית (Kobasa, 1979), סבלנות (Lyons, 1991), אופטימיות, אמונה (Connor & Davidson, 2003), חוש הומור, יכולת להסתגל אל מול שינויים, אמונה בחוללות עצמית, התקשרות בטוחה, הערכה עצמית גבוהה, ביטחון עצמי, אסטרטגיות התמודדות אקטיביות (Rutter, 1985), גמישות (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal & Coifman, 2004, 2004, Garmezy, 1981; Werner & Smith, 1982), חוסן של האגו (Agaibi & Wilson, 2005, Felsman & Vaillant, 1982) ואלטרואיזם (Wilson, 1995). (2) קשרים במשפחה הקשורים לחיבה ולתמיכה והכוללים בין השאר; לכידות משפחתית (Rutter, 1985), תפיסת הורים כקומפנטנטים (Musten et al, 1999), יחסים חיוביים בין ההורים ועם ההורים (Werner & Smith, 1982), מספר ילדים קטן במשפחה, גורם מטפל נוסף על זוג ההורים, מבניות וחוקיות בתא המשפחתי (Rak & Patterson, 1996). (3) מערכת תמיכה חיצונית-סביבתית, אשר כוללת; תמיכה חברתית, קשרים חברתיים חזקים, מעורבות חברתית גבוהה (Werner & Smith, 1982), מטרות קולקטיביות (Rutter, 1985) וקיום מערכת יחסים קבועה ומתמשכת עם דמות בוגרת המהווה מעין מודל (Rak & Patterson, 1996).
ההתייחסות לחוסן נפשי בקרב ילדים, הנה התייחסות אופיינית לגורמים מגנים אשר מטפחים את ההתפתחות החיובית והבריאה אצל ילדים אשר נחשפים לאירועי חיים לא חיוביים ואברסיבים (Masten, 2001). בהתאם, נמצאו עדויות שונות לכך שילדים אשר גדלים בסביבות ובתנאים נכשלים, מציגים באופן שכיח למדי חוסן נפשי (Masten, 2001). באופן דומה, ילדים אשר נמצאו בסיכון, גדלו להיות מוצלחים, בעלי יכולת ואכפתיים (רבינוביץ, 2005). דוגמא לביטוי של מושג החוסן הנפשי, ניתן לראות במחקרם של פת-הורנצ'יק ודופלט (2005), אשר בדק מצוקה פוסט-טראומטית בקרב מתבגרים בעקבות אירועי הטרור בישראל. ממצאי המחקר מצביעים על כך שרק 4.3% מן המתבגרים במחקר ענו על כלל הקריטריונים להגדרת PTSD על פי ה-DSM-IV-TR, וזאת למרות ש-57.9% מן המתבגרים במחקר, דיווחו על חשיפה גבוהה לאירועי טרור. מחקרים דומים, הראו כי במקומות אחרים בעולם נמצאו תוצאות דומות; למרות רמות חשיפה גבוהות לאירועי טרור ולמצבי מלחמה, מיעוט מן האוכלוסייה דיווח על מצוקה וסבל נפשי (רבינוביץ, 2005, Bonanno, 2004).
חוסן נפשי בקרב מבוגרים, הנו היכולת של אדם אשר נחשף לאירוע מאיים או מסכן חיים, לשמור על רמות תפקוד פסיכולוגיות ופיזיולוגיות יחסית יציבות ולשמור על איזון קבוע ויציב. פן חשוב נוסף, הנה העובדה כי חוסן נפשי הנו יותר מההעדר הפשוט של פסיכופתולוגיה אצל הפרט. האדם בעל החוסן הנפשי אשר יחווה אירוע מאיים או טראומתי, יכול לחוות הפרעה ארעית בתפקודו הנורמלי, אבל בדרך כלל יציג תפקוד בריא ויציב לאורך זמן, כמו כן, יוכל להציג התנסויות ורגשות חיוביים (Bonanno, 2004, Bonanno, Papa & O'Neill, 2001). חשוב לציין כי, מעבר לאפקט ההגנה של גורמים מגנים, יש באלמנטים אלו פוטנציאל להביא לצמיחה אצל הפרט; כלומר לחוות את האירוע הטראומתי באופן חיובי ולהביא להתפתחות מעבר לרמת התפקוד הפסיכולוגית הנוכחית (רבינוביץ, 2005 Connor, 2006,).
מחקרים עכשוויים העוסקים באובדן, אלימות ואירועים מסכני חיים מצביעים על כך שרוב האנשים אשר נחשפים לאירועים שכאלו אינם מציגים פרופילים של סימפטומים כרוניים כפי שנחשב עד כה בחקר נושא האובדן. למעשה, הם מציגים תפקוד בריא בדומה לזה המוסבר על ידי מושג החוסן הנפשי. מתוך כך, נראה כי חוסן נפשי איננו תופעה נדירה, אלא מדובר בתגובה שכיחה יחסית בקרב האוכלוסייה, אשר לאוו דווקא מרמזת על מצב פתולוגי או דיספונקציונלי. נראה כי חוסן נפשי מרמז דווקא על התאמה בריאה של הפרט ללא תגובות אבל מעוכבות (Bonanno, 2004). מחקרים פרוספקטיבים בנושא זה מצביעים על הבדלים בין אנשים, בחוויית האובדן ותגובת השכול שלהם. רבים מן האנשים אשר אבלים בעקבות אירוע שלילי או טראומתי, מציגים תגובות אבל מועטות אם בכלל. אנשים אלו אינם קרים או חסרי רגשות, אלא מסוגלים הם להיעזר ולהשתמש בחוסנם הנפשי. מחקרים אלו מראים כי קרוב ל-50% מן הנבדקים חוו רמות דיכאון נמוכות, טרום אירוע האובדן ולאורך 18 חודשים של תקופת האבל והשכול. חשוב לציין, כי אנשים אלו הציגו דווקא רמות גבוהות במספר מדדים קודמי שכול, אשר מצביעים על יכולת התאמה טובה לאובדן – קבלה של מוות, אמונה בעולם צודק ותמיכה אינסטרומנטאלית. נראה כי אנשים עם חוסן נפשי חווים אירועי אובדן ושכול באופן ארעי, ללא הפרעה ביכולתם להמשיך לתפקד בתחומי חיים אחרים, כולל היכולת לחוות רגש חיובי (Bonanno, 2004, Bonanno et al., 2002).
נראה כי ישנם נתיבים ודרכים שונות שבהם החוסן הנפשי בא לידי ביטוי. Kobasa, Maddi & Kahn (1982), הציעו את מושג ה-hardiness, כמאפיין אישיותי שמאפשר לבלום את התוצאות השליליות של חשיפה לאירועי לחץ קיצוניים. מושג ה-hardiness כולל בתוכו את היכולת להתמיד במציאת משמעות לחיים, האמונה שהפרט יכול להשפיע על סביבתו ועל תוצאות אירועים והאמונה שהפרט יכול ללמוד ולצמוח מניסיון חיים חיובי ושלילי גם יחד. מדד נוסף הקשור ליכולת עמידה במצבי דחק קשור למאפיינים בעלי קונוטציה שלילית כמו הצורך בהאדרה עצמית (self-enhancement). למרות שמאפיין זה נמצא קשור להתמודדות יעילה יותר, הוא גם קשור לרמות גבוהות של נרקיסיזם ומעורר התרשמויות שליליות מאחרים. יכולת תפקוד טובה נמצאה גם קשורה לדפוס של הכחשה (repressive copers). התמודדות כזו באמצעות הימנעות ממחשבות, רגשות וזיכרונות בלתי נעימים פועלת גם באמצעות מכניזם ממוקד רגש כדוגמת דיסוציאציות רגשיות. דפוס התמודדות כזה, נחשב אדפטיבי ויעיל כאשר מדובר בחשיפה לאירועים עם מצוקה קיצונית כדוגמת התעללות מינית. לבסוף, שימוש ברגש חיובי וצחוק הנו דרך נוספת של ביטוי לחוסן נפשי. רגשות חיוביים יכולים להפחית רמות של מצוקה, לבטל רגשות שליליים ולחזק מגע, קשר ותמיכה מהסביבה החברתית של הפרט (Bonanno, 2004).
מחקרים העוסקים בהתמודדות, מצאו כי הסתגלות והתמודדות מוצלחת לאירועי חיים טראומטיים ומצוקה נפשית, נקבעת לאוו דווקא על פי איזה דפוס התמודדות נבחר להשתמש, אלא האם נעשה שימוש גמיש בדפוס התמודדות זה באופן אשר תואם לטבע גורם הלחץ (Bonanno et al., 2004, Cheng, 2001). ההנחה של מחקרים אלו, היא שהיכולת של הפרט להיות גמיש בהגברת או הפחתת הביטוי הרגשי שלו, מגבירה את יכולת ההסתגלות שלו להתמודד עם אירועי חיים מלחיצים (Bonanno et al., 2004). דוגמא לכך הוא מחקרם של Qouta, El-Sarraj & Punamaki (2001), אשר הציגו ממצאים הקושרים גמישות מנטאלית להתמודדות עם טראומה בקרב ילדים פלסטיניים. ממצאי המחקר מציגים את חשיבות השימוש בגמישות בהקשר של התמודדות טובה עם אירועי חיים טראומתיים. נמצא כי ילדים אשר היו גמישים, חוסנו מהשפעותיה המזיקות ארוכות הטווח של אירועי הטראומה והמצוקה.
התמודדות עם מחלות ה-IBD
מחקרים שונים עוסקים באופן התמודדותם של חולי IBD עם מחלתם. נמצא כי גורמים מגנים כגון שימוש באסטרטגיות התמודדות ותמיכה חברתית, נחשבים כגורמים פסיכוסוציאלים חשובים, המשפיעים על בריאות ואיכות חיי החולה. מחקרים שונים מציגים ומזהים מגוון של אסטרטגיות התמודדות אצל חולים אלו. Moskovitzועמיתיו (2000), מצאו כי חולי IBD אשר עברו ניתוחים ואשר דיווחו על רמות גבוהות יותר של איכות חיים, השתמשו פחות בהתמודדות בלתי אדפטיבית (בריחה, קבלת אחריות ושליטה עצמית), ונעזרו יותר בתמיכה חברתית. מחקרים אלו מציגים כי התמודדות מכוונת רגש והתמודדות המנעותית מקושרות עם רמות נמוכות של איכות חיים ובריאות. כמו כן, נמצא כי גם התמודדות דיכאונית (נסיגה חברתית, התנהגות עצבנית כלפי אחרים, רחמים עצמיים וחשיבה פסימיסטית), מקושרת עם רמות נמוכות של איכות חיים ובריאות פיזית ומנטאלית (Mussel et al., 2004, Petrak et al., 2001). Jones ועמיתיו (2006), הראו כי חולי IBD מסתמכים יותר על אסטרטגיות התמודדות פאסיביות, בריחה והימנעות, בהשוואה לקבוצת ביקורת.
מחקרים אחרים, הציגו כי התמודדות אקטיבית (עימות עם המחלה, חיפוש אקטיבי אחר מידע, מכוונת לפתירת בעיות במהלך האקוטי של המחלה, ניסיון לשלוט במצב ובמחלה, בדיקת המצב מבחינה אובייקטיבית), נמצאה בהשפעה מיטיבה על משך התקף המחלה וכן במתאמים חיוביים עם פרמטרים רפואיים ופסיכוסוציאלים (Kinash, Fischer, Lukie & Carr, 1993, Mittermaier et al., 2004, Petrak et al., 2001, Smolen & Topp, 1998). מעניין לציין כי נמצאו עדויות לכך שלהתמודדות אקטיבית ישנה השפעה שלילית דווקא בקרב חולים אשר חווים מהלך פעיל של המחלה, דבר אשר לא נתגלה אצל חולים אשר נמצאים בתקופת רמיסיה. נראה כי חולים בשלב הפעיל של המחלה, הנוטים להשתמש בסגנון התמודדות אקטיבי, חווים לחץ רב יותר בהתייחס לאיכות חייהם ובריאותם הכללית (Petrak et al., 2001).
המחקר בקרב אוכלוסיית הילדים ובני-הנוער חולי ה-IBD מציג ממצאים מעניינים בשנים האחרונות. נמצא כי ילדים החולים ב-IBD, עושים שימוש רב יותר באסטרטגיות שליטה קוגניטיביות שניוניות (ניסיונות להתאים את עצמך באמצעות שינויי תקוות, ציפיות ופירושים של מצבים), וזאת בניגוד לאסטרטגיות שליטה קוגניטיביות ראשוניות (ניסיון של הפרט לשנות את סביבתו על מנת לפתור את הבעיה בה נתקל). נראה כי שימוש זה נעשה לאור העובדה שלילדים אלו יש מעט הזדמנויות אם בכלל לשנות את מצבם הרפואי. ביטויים לשליטה מסוג זה ניתן לראות דרך ניבויים לגבי מהלך מחלתם (חיובי או שלילי), אשר נועדו למנוע אכזבה, בייחוס כוחות מיוחדים לרופא המטפל בהם, בחשיבה בעלת משאלות ובניסיונות להבין ולהסביר את מחלתם. כמו כן, נמצא כי בני-נוער חולי IBD מציגים דפוס התנהגות התמודדות הימנעותי; התעלמות ממחלתם, השלמה עם מצבם, המתנה וצפיה במה שיקרה, השארת דברים כפי שהם. עם זאת, נמצא כי בני-נוער חולי IBD, אשר אפילו חווים מהלך חמור של מחלתם, אם הם בעלי ציפיות חיוביות, הרי שהם יציגו חוסן נפשי והתמודדות חיובית עם מחלתם ואיכות חייהם תשתפר (van der Zaag-Loonen, 2004). מחקר אחר אשר השווה פרמטרים פסיכוסוציאלים בין בני-נוער חולי IBD ובני-נוער בריאים, לא מצא הבדלים בין קבוצות המחקר באף אחד מן הפרמטרים אשר נבדקו (תפקוד התנהגותי ורגשי, כשירות חברתית, דימוי-עצמי, אסטרטגיות התמודדות ותמיכה חברתית). תוצאות מחקר זה מרמזות על כך שילדים ובני-נוער הנמצאים ברמיסיה או סובלים ממהלך מחלה מתון יחסית, ומאובחנים לפחות שנה, יציגו תפקוד פסיכוסוציאלי נורמלי דווקא (Mackner & Crandall, 2005).
בדומה לאסטרטגיות התמודדות שונות, נראה כי תמיכה חברתית הנה גורם עצמאי חיובי בחיי חולי ה-IBD. נמצא כי התפיסה העצמית של החולה, המחשבה כי הנו בעל שליטה עצמית על מחלתו ותמיכה חברתית מצד הסובבים אותו, הנם מרכיבים בעלי השפעה חיובית משמעותית על תפיסת מחלתם ואיכות חייהם של חולי IBD (Schneider, 1985). נמצא כי תמיכה חברתית קשורה לבריאות נפשית טובה יותר ללא קשר לסוג או משך אירוע הדחק (השפעה ישירה – מודל האפקט הראשי). יש להניח כי השפעה חיובית זו נובעת מיכולת התמיכה החברתית ליצור אפקט חיובי אצל הפרט, תחושת יציבות והכרה בערך עצמי. בו בזמן, תמיכה חברתית יכולה להוות גם כן, חוצץ לאפקטים השליליים של חשיפה לאירועי דחק וטראומה (השפעה עקיפה – מודל החציצה/אפקט אינטראקציה). המודל הנ"ל מציע כי האסוציאציות ההפוכות בין תמיכה חברתית ומצוקה פסיכולוגית, הנן גבוהות יותר בקרב אנשים אשר חווים אירועי לחץ ודחק לעומת אנשים אשר לא חווים אירועים שכאלו (Bal, Crombez, Van Oost & Debourdeaudhuij, 2003, Cohen & Wills, 1985, Tremblay, He'bert & Piche', 1999). מחקרים נוספים, מצאו כי תמיכה חברתית יכולה להגביר את יכולת הפרט להתמודד עם לחץ, מצוקה ומחלה ולשמש כחוצץ לגורם הדחק ובכך למעשה לעודד בריאות ואיכות חיים. ההנחה היא שתמיכה חברתית תשפיע על מצוקה פסיכולוגית מתוך הפחתת השפעת הלחץ אצל הפרט בייחוד ברמות הגבוהות של לחץ ומצוקה (Barrera, 1988, Berkman, 1995, Dudley-Brown, 2002, House, Landis & Umberson, 1998, Thoits, 1982).
מחקרים שונים חקרו את נושא התמיכה החברתית במגוון מחלות כרוניות כדוגמת; טרשת נפוצה (MS), סכרת, מחלות לב, דלקת פרקים (osteoarthritis) ומחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD). מחלות אלו אשר הנן בעלות דפוסים דומים למחלות ה-IBD, הציגו ממצאים אשר מצאו יחסי-גומלין בין רמות גבוהות של תקווה, דימוי עצמי ותמיכה חברתית (Dudley-Brown, 2002, Bloom, 1990). Sewitch ועמיתיה (2001), מצאו כי אירועי חיים מלחיצים מקושרים לרמות מצוקה פסיכולוגית גבוהות יותר כולל דיכאון, בייחוד כאשר חולים מדווחים על רמות תמיכה חברתית נמוכות. Jones ועמיתיו (2006), הראו כי חולי IBD, מציגים רמות תמיכה חברתית בינאישית ואיכות חיים נמוכות יותר באופן כללי בהשוואה לקבוצת ביקורת. מתוך כך הסיקו החוקרים, כי הקשיים הפסיכוסוציאלים מהם סובלים חולי IBD, מקושרים להתנהגות ומהלך המחלה יותר מאשר השתייכותם לתהליך הפרעה ספציפי. כיום, מובן לנו כי מחסור בתמיכה חברתית הנו גורם סיכון להתפתחות מצוקה פסיכוסוציאלית ולהתפתחות מחלות (Bloom, 1990, Choen, 1988).
הממצאים שלעיל בדבר חוסן נפשי וגורמים מגנים בכלל ובפרט אצל חולי IBD, מרמזים על ההשפעה החיובית שיכולה להתקיים באמצעותם על איכות חייהם של החולים. הן מרכיבי חוסן נפשי פנימיים כדוגמת; גמישות מחשבתית, חוללות עצמית ודרכי התמודדות אופטימיים ואדפטיביים, והן מרכיבי חוסן נפשי חיצוניים כדוגמת; תמיכה חברתית, יכולים להוות הסברים אפשריים להורדת גורמי לחץ ומצוקה פסיכולוגית אצל חולים אלו ושיפור איכות חייהם ובריאותם באופן כללי.
דאגות דומות לאלו של חולי ה-IBD, מציגים אף חולים החולים במחלות כרוניות אחרות, כדוגמת; חולים בטרשת נפוצה (MS), סכרת (Type I), שגרון (RA), סרטן לסוגיו השונים, חולי איידס (HIV), חולי לב (CAD ו-MI) וחולי סינדרום Guillain-Barre. בנוסף להופעתם של סימפטומים של דיכאון וחרדה המלווים חולים אלו לעיתים קרובות, נמצא במספר מחקרים, כי חולים אלו מציגים דפוסים וסימפטומים של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), כאשר בחלק מן המחקרים נמצאו אף חולים אשר אובחנו בהפרעת PTSD מלאה (Chalfant et al., 2004, Chemtob & Herriot, 1994, Kangas et al., 2002, Kelly & Raphael, 1993, Landolt et al., 2003, Mundy & Baum , 2004, Spindler et al., 2005).
הפרעה דחק פוסט-טראומטית
על פי ה-DSM-IV-TR (APA, 2000), על מנת שאדם יאובחן בהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), עליו להיחשף או להיות עד לאירוע טראומתי מסכן חיים, אשר יעורר בו פחד רב, חוסר אונים או אימה (קריטריון A). אדם זה צריך לסבול מזיכרונות חודרניים, סיוטים, תחושת חווית האירוע מחדש, מצוקה פסיכולוגית ופיזיולוגית כאשר הוא נזכר באירוע (קריטריון B). כמו כן, עליו לסבול מלפחות שלושה סימפטומים של הימנעות (קריטריון C), ולסבול מלפחות שני סימפטומים של עוררות יתר (קריטריון D). סימפטומים אלו צריכים להתקיים לפחות תקופה של חודש ימים לאחר החשיפה לאירוע הטראומתי (קריטריון E). כמו כן, צריכה להיות פגיעה משמעותית בתפקודו של הפרט (קריטריון F).
ה-(APA, 2000) DSM-IV-TR, דורש תחת אבחנת קריטריון A, כי הפרט; "...יחווה, יהיה עד או יעומת עם אירוע או אירועים אשר נוטלים חלק במוות אמיתי או איום למוות או פציעה חמורה, או איום על השלמות הגופנית של האדם או של אחרים..." (DSM-IV-TR, APA, 2000, עמ' 467, הדגשה הוספה). כיום מכיר ה-DSM-IV-TR, בעובדה שמחלה מסכנת חיים או מחלה כרונית אשר הנה בעלת פוטנציאל מסכן חיים, יכולה להוות גורם לחץ מרכזי ולשמש כקריטריון A באבחון הפרעת PTSD (Chalfant et al., 2004, Wilson & Keane, 1997, Landolt et al., 2003,). המחקר כיום עוסק באופן רציני בחקר הפרעת PTSD בקרב אנשים הסובלים ממצבים רפואיים שונים. מצבים רפואיים ומחלות אלו נתפסים על ידי הפרט כאירועים רציניים המסכנים חיי אדם. מתוך כך, מצבים רפואיים אלו נמצאו כבעלי השפעה מאיימת, הגורמת לפרט לחוש מצוקה, חוסר אונים ואף אימה (Mundy & Baum , 2004).
טראומה ומחלות
הממצאים אשר הוצגו לעיל, בדבר קיומם של מחלות כרוניות אשר מלוות באבחנת PTSD או בסימפטומים פוסט-טראומטיים, בוחנים למעשה הפרעה נפשית זו מזווית ראיה שונה מזו שהייתה מקובלת עד כה. נראה כי הפרעת PTSD התפתחה והתרחבה וכיום הנה כוללת גורמי לחץ ומצבים לא מסורתיים אשר שותפים לאלמנטים מסוימים בקריטריוניי הפרעה זו, אך בו בזמן שונים מאבחנת ה-PTSD הקלאסית (Mundy & Baum, 2004). דבר זה בא לידי ביטוי למשל בכך שחולים אלו חווים את סימפטומיי הפרעת ה-PTSD כלפי אירוע מאיים פנימי ולא כלפי אירוע חיצוני-סביבתי, כפי שנדרש על פי ה-DSM-IV-TR. כמו כן, האירוע המאיים על חולים אלו, מכוון כלפי אירועי ההווה והעתיד ולא כלפי אירועי העבר, כאשר החשש של חולים אלו הנו, שהמחלה שבה הם חולים תפרוץ מחדש, תוביל לסיבוכים רפואיים נוספים ותגרום אולי אף למוות. ברוב המחלות הגופניות, ניתן להגיד כי "המפגש עם המוות" אינו מתרחש באירוע הראשוני, אלא אורב לחולה אי שם בעתיד. סוג איום שכזה הנו עמום יותר לעומת אירוע טראומתי קלאסי כדוגמת תאונת דרכים או אירוע טרור. לפיכך, נראה כי מבחינת החולים במחלות גופניות קשות, האיום וגורם הלחץ (קריטריון A), הנו המידע והגילוי שהאדם חולה במחלה קשה, גילוי אשר נלמד לאחר מעשה. מכאן, שהמחשבות והתמונות החודרניות לגבי האיום (קריטריון B), אינן מחייבות הזכרות מדויקת של האירוע או האירועים המאיימים, אלא גישה אחרת אשר מכוונת ברומינציה כלפי העבר והעתיד גם יחד, מחשבות אשר מתמקדות באפשרויות של פריצת המחלה בשנית, של הופעת בעיות גופניות חמורות והעיסוק במוות. מרכיב ההימנעות (קריטריון C), יתמקד לפיכך באלמנטים אשר יזכירו לפרט את אירוע הטראומה. שימוש בתרופות, ביקורים חוזרים במרפאה או אצל הרופא וסינונים רפואיים, כל אלו יכולים לשמש כמרכיבים פוטנציאלים להזכרות מחדש במצבו הרפואי של הפרט. לבסוף, בהקשר למרכיב העוררות (קריטריון D), נמצא כי בקרב חולים במחלות גופניות קשות, קיימת עוררות יתר לגבי מצב הבריאות הגופנית של הפרט, ולגבי כל שינוי גופני אשר יכול לרמוז על התחדשות והתפרצות המחלה מחדש. מצב זה יכול להדמות למצבי היפוכונדרייה המוכרים בקרב אוכלוסיית חולים רפואיים (Wilson & Keane, 1997, Mundy & Baum, 2004).
מחקרים מצאו כי שיעור החולים במחלות גופניות שונות, אשר אובחנו כסובלים מהפרעת PTSD מלאה, הנו נמוך יותר מהשיעורים המקובלים לאבחון PTSD (Alter et al., 1996, Andrykowski, Cordova, McGrath, Sloan & Kenady 2000, Mundy et al., 2000, Naidich & Motta, 2000, Tjemsland, Soreide, & Malt 1996a, 1996b,). מתוך כך קם צורך בשפת אבחון חדשה. לפיכך ניתן היום למצוא הגדרות ואבחנות נוספות כגון; אבחנת PTSD חלקי PTSD) Partial), המוכרת גם כן כ-Subsyndromal PTSD (Carlier & Gersons, 1995, Wilson & Keane, 1997). התייחסות דומה היא לחומרת הסימפטומים הפוסט טראומטיים – Post Traumatic Stress Symptoms (Landolt et al., 2003, Best et al., 2001). כלל ההגדרות שלעיל יוצרות מגוון התייחסויות למצוקה הפוסט-טראומטית מעבר להגדרה הפסיכיאטרית של ה-DSM-IV-TR. הדרישה על פי ה-DSM-IV-TR לקבלת אבחנת PTSD מלאה כוללת שישה סימפטומים משלושה אשכולות או קבוצות של סימפטומים. עם זאת, חשוב לציין, כי נמצא כי הליקויים והמגבלות של אנשים הסובלים מהפרעת PTSD חלקית ו-PTSD מלאה, הנן חמורות במידה שווה וזקוקות להתייחסות טיפולית במידה שווה וזהה (Carlier & Gersons, 1995). בהתאם לשינויים חשיבתיים אלו בדבר הגדרת ה-PTSD על פי ה-DSM-IV-TR, הציעו Gilboa, Friedman & Tsur (1994) מודל מעניין. המודל שלהם התרכז בחולים אשר עברו תהליך שיקומי בעקבות כוויות גוף. על פי המודל, חולים אלו התייחסו אל פציעתם ואל מצבם הרפואי כאל דבר מתמשך, ולא כאל אירוע טראומתי אקוטי אשר התרחש בנקודת זמן מסוימת בעלת התחלה וסוף ברורים. החוקרים הגדירו מצב זה כ-CTSD – Continuous Traumatic Stress Disorder, וזאת בניגוד להפרעת ה-PTSD הקלאסית. אמנם האבחנות שלעיל אינן קיימות כיום ב-DSM-IV-TR, אך הן מציגות ומייצגות את הבעייתיות והצורך אשר קיים כיום במגזר הקליני והמחקרי כאחד, בדבר אירועים בעלי מקור טראומתי, אשר לא מאובחנים כ-PTSD מלא.
רוב המחקרים אשר נערכו בשנים האחרונות על הקשר בין PTSD ומחלות רפואיות, נעשו על מחלות הסרטן ומחלות הלב. מספר מחקרים הראו כי מחלות אלו הפכו עם השנים למחלות כרוניות מבחינת השורדים את המחלות, וכי רבים מן החולים סובלים במקביל למחלתם הגופנית, ממצוקה פסיכולוגית משמעותית. ההנחה היא כי כיום מספר קטן יחסית של חולים, בין 5 ל-10 אחוזים מבין חולי הסרטן למשל, יעמדו בקריטריוניי הTR--DSM-IV, עבור אבחון הפרעת PTSD מלאה. מנגד, קיימים שיעורים משמעותיים הרבה יותר עבור אבחנת PTSD חלקי ו-Subsyndromal PTSD, עבור חולים אלו. נראה כי ככל שהמחלה נמצאת בשלב יותר מתקדם, כך קיים סיכוי גבוה יותר לקיום מצוקה והימצאות הפרעה פסיכולוגית. כמו כן, הציפייה לקיום מוגבלות מצד חולים אלו בעקבות מחלתם, תורמת בזאת להופעת סימפטומים של הפרעת ה-PTSD (Wilson & Keane, 1997).Ginsburg, Solomon & Bleich (2002), מצאו כי רמת סכנת החיים במהלך אירוע של אוטם שריר הלב (MI), ניבאה את חומרת המצוקה האקוטית, את החוויה המחודשת של סימפטומיי אירוע הלב ואת החומרה והשכיחות של מחשבות חודרניות. מתוך כך, ניתן לשער כי חולים אשר סובלים ממחלה גופנית ובמקביל מהפרעה נפשית אשר הנה תוצר של מחלתם, עשויים לזכות להקלה ולעזרה ממשית ומשמעותית על ידי טיפול בסימפטומיי ה-PTSD. דבר זה יהיה אפשרי על ידי ביצוע הערכה פסיכולוגית ובעקבותיה טיפול בטכניקות פסיכולוגיות מתאימות, אשר נמצאו כיעילות בהפחתת סימפטומיי הפרעת ה-PTSD (Chalfant et al., 2004).
מטרת מחקר זה הנה להוות מחקר גישוש לבחינת הקשר בין מחלות המעי הדלקתיות (IBD), לבין מצוקה פוסט-טראומטית וגורמי חוסן נפשי. במחקר זה נבחן באיזו מידה לחולים במחלות ה-IBD ישנה מצוקה פוסט-טראומטית הקשורה למחלתם, וכיצד מצב זה משפיע על איכות חייהם. באופן ממוקד, ברצוננו לחקור את היקף, שכיחות ושיעור הסימפטומים הפוסט-טראומטיים, הפגיעה התפקודית אצל חולים אלו והפגיעה המצופה באיכות חייהם. בשל המהלך הכרוני ארוך השנים של מחלות ה-IBD, והמהלך הבלתי צפוי של מחלות אלו, אשר עלול להוביל להידרדרות חמורה במצב החולים תוך פרק זמן קצר יחסית, אנו מעריכים כי החשיבה וההתעסקות בעתיד מצד חולים אלו, יכולה להוות כזרז וכגורם המתווך בין המחלה לבין הופעת סימפטומים פוסט-טראומטיים. כמו כן, מחקר זה בודק, כיצד קיומם וזמינותם של מוקדי חוסן נפשי אצל חולים אלו, יכולים לתווך ולהחליש בכך את הופעתם של סימפטומים פוסט-טראומטיים ופגיעה בתפקוד חולים אלו.
_____________________
דיון:
מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון לראשונה את הקשר בין קיומה של מחלת מעי דלקתית (IBD), לבין קיומה של מצוקה פוסט-טראומטית (רמת סימפטומים פוסט-טראומטיים ופגיעה תפקודית) בקרב חולים אלו. כמו כן, נבחן הקשר בין גורמים מגנים (גמישות, התמודדות, תמיכה חברתית וחוללות עצמית), והשפעתם הממתנת את רמות המצוקה הפוסט-טראומטיות של חולים אלו. בנוסף, נבחנו רמות איכות החיים והבריאות הכללית של חולים אלו, כיצד הן מושפעות מנוכחותה של מצוקה פוסט-טראומטית, והאם הגורמים המגנים שנבחנו עשויים לשפר מדדים אלו.
ממצאי המחקר העיקריים מצביעים לראשונה על הקשר בין מצוקה פוסט-טראומטית לבין מחלות ה-IBD, כפי שבא לידי ביטוי בשיעור של 39.1% מצוקה פוסט-טראומטית וסימפטומים פוסט-טראומטיים בקרב חולים אלו. לא נמצאו הבדלים בין חולי ה-IBD לעומת נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות בגורמי החוסן הנפשי. יחד עם זאת, בהתייחס למצוקה הפוסט-טראומטית של חולים אלו, נמצאו קשרים שליליים בין מדדי החוסן הנפשי – גמישות, חוללות עצמית ותמיכה חברתית כללית – ובין רמות המצוקה הפוסט-טראומטית. בנוסף, נמצא כי מדדי החוסן הנפשי גמישות והתמודדות מכוונת רגש (EF), תרמו לניבוי מצוקה פוסט-טראומטית בקרב חולי IBD. עוד נמצא כי התמודדות גמישה מיתנה את המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולי IBD, בעוד שהתמודדות מכוונת רגש הגבירה את המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולים אלו. בנוסף, חולי IBD דיווחו על שיעור נמוך יותר של איכות חיים ובריאות וזאת בהשוואה לנבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות. חולי IBD, הציגו ירידה משמעותית בארבעה מדדים; 'בריאות כללית', 'תפקוד פיזי', 'תפקוד חברתי' ו'מגבלה תפקודית עקב בעיות בריאות פיזיות'. בהקשר למצוקה פוסט-טראומטית, נמצא קשר שלילי בין מדדי איכות חיים ובריאות ובין רמות המצוקה הפוסט-טראומטית, כאשר שני מדדי המצוקה הפוסט-טראומטית תרמו לניבוי הפגיעה באיכות חיי ובריאותם של חולי IBD. כמו כן, נמצא קשר חיובי בין מדדי החוסן הנפשי; גמישות, תמיכה חברתית וחוללות עצמית לבין חלק מממדי איכות החיים והבריאות בקרב חולי IBD וקשר שלילי בין מדד החוסן הנפשי; התמודדות מכוונת רגש לבין מרבית מדדי איכות החיים והבריאות בקרב חולים אלו. לבסוף, נמצא כי כלל מדדי החוסן הנפשי חוץ ממדד התמודדות מכוונת פעולה (PF), תרמו לניבוי איכות החיים והבריאות של חולי ה-IBD.
חולי IBD ומצוקה פוסט-טראומטית
ההשערה המרכזית במחקר זה אודות הקשר בין קיום מחלת IBD והופעת מצוקה פוסט-טראומטית, זכתה לתמיכה ולאישוש בתוצאות המחקר. לראשונה רואים אנו כי חולי IBD, מדווחים על רמות גבוהות יותר של מצוקה פוסט-טראומטית וזאת בהשוואה לנבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות. מתוך בדיקת שיעור וסוג המצוקה הפוסט-טראומטית מצד חולי IBD, נמצא כי חולים אלו מציגים שיעורים גבוהים יותר של סימפטומים פוסט-טראומטיים (חוויה מחדש, הימנעות ועוררות יתר), בו בזמן שלא נמצאה אצלם פגיעה תפקודית. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם הספרות המחקרית בדבר קיום מצוקה וסימפטומים פוסט-טראומטיים או הפרעת PTSD מלאה, בקרב חולים במחלות גופניות וכרוניות שונות (Chalfant et al., 2004, Chemtob & Herriot, 1994, Gilboa et al., 1994, Kangas et al., 2002, Kelly & Raphael, 1993, Landolt et al., 2003, Mundy & Baum , 2004, Spindler et al., 2005, Wilson & Keane, 1997).
ממצאי מחקר זה, מצטרפים למחקרי עבר אשר בוצעו בקרב חולי IBD, ואשר הציגו עדויות בדבר מצוקה נפשית בקרב אוכלוסיית חולים זו. מחקרים אלו הצביעו עד כה על הימצאותן של הפרעות חרדה ודיכאון בקרב חולים אלו, בשכיחויות הגבוהות מן האוכלוסייה הכללית. מתוך כך ובהתאם לממצאים הראשונים של מחקר זה, נראה כי קבוצת מחלות ה-IBD, ניצבת כיום בשורה אחת עם קבוצת מחלות כרוניות קשות אחרות, כדוגמת; מחלות לב, סרטן, סכרת וטרשת נפוצה וכו', אשר נחקרו בשנים האחרונות בהקשר של נוכחות מחלה גופנית ומצוקה נפשית ופוסט-טראומטית (Burke et al., 1989, Dudley-Brown, 2002, Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Guthrie et al., 2002, Kurina et al., 2001, Mittermaier et al., 2004, Raymer et al., 1984).
מבדיקת המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולי ה-IBD, עולה כי למרות קיומה של מצוקה זו, הרי שממצאי המחקר מצביעים על כך שרמות המצוקה נמוכות יחסית בקרב חולים אלו. כמו כן, נראה כי רוב החולים מגלים חוסן נפשי ומתמודדים בצורה מתאימה עם מחלתם. ממצאים אלו, תואמים את ההנחות כי גם אם תמצאנה הפרעות PTSD מלאות או חלקיות, הרי ששכיחותן ורמתן תהיה נמוכה יותר מזו אשר נצפה לראות בהקשר של אירועי טראומה קלאסיים כדוגמת אירוע טרור, תאונת דרכים וכד' (Alter et al., 1996, Andrykowski, Cordova, McGrath, Mundy & Baum, 2004, Mundy et al., 2000, Naidich & Motta, 2000, Sloan & Kenady 2000, Tjemsland, Soreide, & Malt 1996a, 1996b,). כהמשך לכך, גרסוCarlier & Gersons (1995), כי יש להתייחס במידה דומה למצוקה הקלינית המאובחנת כ-PTSD חלקי ו-PTSD מלא ושתי האבחנות משקפות מצוקה סימפטומאטית ניכרת המתבטאת בקשיים תפקודיים יומיומיים. אמנם, חולי IBD מציגים בפנינו רמות נמוכות יחסית של מצוקה פוסט-טראומטית, אך חומרת הליקויים והמצוקה הנחווית על ידם דומה במידה רבה לזו הנחווית על ידי אנשים הסובלים מהפרעת PTSD מלאה וקלאסית. ממצאי המחקר הנוכחי מעלים לראשונה את הצורך לתת מענה נכון ומתאים לחולי ה-IBD, אשר עד כה לא נחשבו כחלק מן האוכלוסייה הנמצאת בסיכון לסבול ממצוקה פוסט-טראומטית זו.
חולי IBD ומדדי חוסן נפשי
חולי IBD ומדדי חוסן נפשי בהשוואה אל מול נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות
ההשערה אודות ההתמודדות השונה והדיווח על רמות גורמי חוסן נפשי שונות מצד חולי IBD, בהשוואה אל מול נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות, הופרכה ולא קיבלה תמיכה בממצאי מחקרנו. תוצאות המחקר מאפשרות הצגת מודל כללי וגלובלי של משתני החוסן הנפשי (גמישות, התמודדות, תמיכה חברתית וחוללות עצמית), אך עם זאת לא נמצאו הבדלים בין חולי IBD לבין נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות בדפוסי הדיווח. בנוסף, נבחנו ארבעה מודלים אשר בחנו הבדלים אפשריים בין קבוצות המחקר לגבי כל מדד חוסן נפשי בנפרד. לא נמצאו הבדלים בין חולי IBD לבין נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות באף אחד ממדדי החוסן הנפשי אשר נבחנו. תוצאות אלו מצביעות יחדיו, על כך, כי חולי IBD, אשר חולים במחלה כרונית קשה, אינם שונים בהתמודדותם ובדיווחם על רמות החוסן הנפשי שלהם, מאשר אנשים אשר סובלים מקשיים גסטרואינטסטינליים אחרים. ממצאי המחקר עקביים עם ממצאיהם של Mackner ועמיתיה (2005), אשר לא מצאו הבדלים בדרכי ההתמודדות ובתמיכה החברתית בקרב ילדים החולים ב-IBD, וזאת בהשוואה לילדים בריאים. מנגד, ממצאי מחקר זה סותרים ממצאים קודמים מן הספרות המחקרית (Jones et al., 2006, van der Zaag-Loonen et al., 2004), אשר מצאו הבדלים בדרכי ההתמודדות והתמיכה החברתית בקרב חולי IBD וזאת בהשוואה לקבוצות ביקורת.
חולי IBD, מדדי חוסן נפשי ומצוקה פוסט-טראומטית
ההשערה בדבר הקשר בין גורמי חוסן נפשי ומצוקה פוסט-טראומטית בקרב חולי IBD, זכתה לאישוש חלקי. הממצאים הציגו מתאמים שליליים בין שלושת מדדי החוסן הנפשי; גמישות חוללות עצמית ותמיכה חברתית לבין רמת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים והפגיעה התפקודית. בדומה למחקרים שונים (רבינוביץ, 2005, Bleich, Gelkopf, Melamed, & Solomon, 2006, Bonanno, 2004, Bonanno et al., 2001), אשר הצביעו על השפעה מיטיבה של גורמי חוסן נפשי על רמות מצוקה פוסט-טראומטית, נמצא כי, ככל שרמות גורמי החוסן הנפשי היו גבוהות יותר, כך רמת המצוקה הפוסט-טראומטית הייתה נמוכה יותר בקרב חולי ה-IBD.
בהמשך לכך, נמצא מתאם חיובי בין התמודדות מכוונת רגש (EF), לבין מצוקה פוסט-טראומטית (פגיעה תפקודית). בדומה למחקרי עבר (Bal, Van Oost, Debourdeaudhuij, & Crombez, 2003, Daigneault, Hébert, & Tourigny, 2006, Gil & Caspi, 2006, Mussel et al., 2004), אשר עסקו בקשר בין התמודדות בעלת אספקטים רגשיים ומצוקה פסיכולוגית ופוסט-טראומטית, הצביעו ממצאי המחקר על כך, שככל שרמת ההתמודדות מכוונת הרגש הייתה גבוהה יותר, כך גם רמת המצוקה הפוסט-טראומטית הייתה גבוהה יותר בקרב חולי IBD. מתוך כך, נראה כי שימוש באסטרטגיות התמודדות אפקטיביות וממוקדות רגש, הנו בלתי אדפטיבי בהקשר זה. עם זאת, במחקר זה לא נמצאו עדויות לגבי שימוש חולי IBD באסטרטגיית התמודדות פעילה ומכוונת פתרון בעיה (PF), אשר נמצאה על פי ממצאי הספרות המקצועית כבעלת השפעה חיובית ומיטיבה על פרמטרים רפואיים ופסיכוסוציאלים בקרב חולי IBD (Kinash, Fischer, Lukie & Carr, 1993, Mittermaier et al., 2004, Petrak et al., 2001, Smolen & Topp, 1998,). הסבר אפשרי לאי מציאת קשר בין מדד התמודדות מכוונת פתרון בעיה לבין מצוקה פוסט-טראומטית בקרב חולי IBD, יכולה להיות קשורה לממצאיו של Petrak ועמיתיו (2001), אשר דווח על כך שחולי IBD הנמצאים בשלב פעיל של מחלתם והנוטים להשתמש בסגנון התמודדות אקטיבי, חווים לחץ רב יותר בהתייחס לאיכות חייהם ובריאותם הכללית. ייתכן שהעובדה שמחקר זה לא בדק את הקשר בין מצב פעילות המחלה אל מול סגנון התמודדות החולה, יכולה להסביר מדוע לא נמצאה השפעה שכזו. עם זאת, העובדה שהמתאמים בין מדד התמודדות מכוונת פתרון בעיה לבין מצוקה פוסט-טראומטית, היו זניחים ולא מובהקים, יכולה ללמדנו כי מדגם חולי IBD במחקר זה, שונה מאותן אוכלוסיות אשר נחקרו במהלך השנים והציגו קשר חזק בין התמודדות מכוונת פתרון בעיה ושיפור במדדי איכות חיים ובריאות נפשית.
במחקר זה בחנו מודל ניבוי בהתייחס למצוקה הפוסט-טראומטית אצל חולי IBD. התוצאות מצביעות על כך שמדדי הגמישות והתמודדות מכוונת רגש תרמו לניבוי רמת המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולים אלו, וזאת מעבר לשאר גורמי החוסן הנפשי אשר נבדקו במחקר זה. בהתאם למודל הניבוי נמצא כי מדד הגמישות ממתן את מצוקתם של חולי ה-IBD, בעוד שמדד ההתמודדות מכוונת הרגש, מגביר ומעורר את המצוקה בקרב חולים אלו. מודל זה, על אף היותו מוגבל לשני מדדי חוסן נפשי שלעיל, מחזק הוא את הממצאים שהוצגו, תוך אישוש השערת המחקר בדבר ההשפעה של גורמי חוסן נפשי על מצוקה פוסט-טראומטית בקרב חולי IBD.
חשוב לציין, כי מרבית המתאמים אשר נמצאו בין מדדי החוסן הנפשי לבין מצוקה פוסט-טראומטית עמדו על ערכים נמוכים יחסית. הסבר אפשרי למצב זה הוא היווצרותו של 'אפקט תקרה', אשר אם נוצר, הרי שמנע דיפרנציאציה רחבה יותר, אשר יכלה להניב מתאמים גבוהים יותר בחלק או בכלל מדדי החוסן הנפשי אשר נחקרו במחקר זה. מצב שכזה יכול היה לנבוע עקב דיווחי נבדקי המחקר על רמות גבוהות מאוד של גורמי חוסן נפשי.
איכות חיים ובריאות בקרב חולי IBD
חולי IBD ומדדי איכות חיים ובריאות אל מול נבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות
ההשערה בדבר הקשר השלילי בין נוכחות מחלת IBD לבין איכות חיים ובריאות, זכתה לאישוש במחקר זה. המודל הכללי, מצא בדומה לספרות המחקרית (Irvine, 2004, Janke et al., 2005, Mussel et al., 2004, Nordin et al., 2002, Petrak et al., 2001), כי שיעור איכות החיים והבריאות של חולי IBD נמוך יותר אל מול אוכלוסיות נבדקים אחרות. מתוך כלל מדדי איכות החיים והבריאות נראה כי חולי IBD, מדווחים על פגיעה בארבע תתי סולמות עיקריות, בינהם; 'תפקוד פיזי', 'תפקוד חברתי', 'בריאות כללית' ו'מגבלה תפקודית עקב בעיות בריאות פיזיות', וזאת בהשוואה לנבדקים הסובלים ממחלות גסטרואינטסטינליות אחרות. נתון מעניין הוא ששלוש מתוך ארבעת תתי-הסולמות שלעיל, שייכות למדד הכללי של 'בריאות פיזית' (Lewin-Epstein, Sagiv-Schifter, Shabtai & Shmueli, 1998, Sherbourne & Ware 1992). מתוך כך, ניתן להבין כי בקרב אוכלוסיית מדגם המחקר, עיקר הפגיעה באיכות החיים והבריאות הנה ממוקדת בפן הפיזי של מחלתם. הפגיעה בתתי-סולמות אלו נראית כדבר טבעי וצפוי בהינתן מחלה רפואית אובייקטיבית וכרונית הפוגעת ביכולת התפקוד, כדוגמת קבוצת מחלות ה-IBD. צפוי כי המוקד המרכזי אשר יעסיק חולים אלו, הנם הקשיים הפיזיים והאובייקטיביים בהתמודדות היומיומית עם מחלה כרונית. באופן דומה, הפגיעה בתת-סקאלה 'תפקוד חברתי' השייכת למדד הסיכום – 'בריאות נפשית', נראית כתואמת לממצאים בספרות המחקרית הקושרים חולי IBD עם מצוקה פסיכולוגית (Dudley-Brown, 2002, Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Guthrie et al., 2002, Kurina et al., 2001, Mittermaier et al., 2004,). עם זאת, חשוב לציין כי בשאר תתי הסולמות של המדד הכללי 'בריאות נפשית', חולי IBD, לא דיווחו פגיעה בהשוואה אל קבוצת הביקורת. אי לכך, נראה כי ממצאי המחקר מחזקים בעיקר את הממצאים הכלליים בדבר פגיעה באיכות חיים ובריאות של חולי ה-IBD, בדגש על פגיעה בפן הפיזי-גופני.
חולי IBD, מצוקה פוסט-טראומטית ומדדי איכות חיים ובריאות
ההשערה בדבר הקשר השלילי בין מצוקה פוסט-טראומטית לבין איכות חיים ובריאות בקרב חולי IBD, זכתה לאישוש במחקר זה. נמצאו מתאמים שליליים בין מצוקה פוסט-טראומטית לבין מדדי איכות חיים ובריאות. כהמשך לכך, הוצג מודל ניבוי בהתייחס לאיכות החיים והבריאות בקרב חולים אלו. מודל זה מצא כי מדדי המצוקה הפוסט-טראומטיים תרמו לניבוי רמות איכות החיים והבריאות של חולי IBD. לפיכך, בדומה לספרות המחקרית אשר עסקה במצוקה פסיכולוגית (Dudley-Brown, 2002, Guthrie et al., 2002), ככל שרמות המצוקה הפוסט-טראומטית הנן גבוהות יותר, כך רמות איכות החיים והבריאות של חולים אלו, נמוכות יותר.
הממצאים שמוצגים לעיל, קושרים למעשה את הממצא המרכזי של מחקר זה; קיום הקשר בין מצוקה פוסט-טראומטית ומחלות IBD, לפגיעה במדדי איכות חיים ובריאות, נושא שנחקר רבות בעבר בקרב חולים אלו (Guthrie et al., 2002, Janke , Klump & Gregor, 2005, Mittermaier et al., 2004, Mussell et al., 2004, Petrak et al., 2001, van der Zag-Loonen et al., 2004,). נראה כי בדומה למצבי מצוקה נפשית אחרים אשר נמצאו כפוגעים באיכות חייהם ובריאותם של חולי IBD, ייתכן ולמצוקה פוסט-טראומטית ישנה השפעה שלילית דומה בקרב חולים אלו (Dudley-Brown, 2002, Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Guthrie et al., 2002, Kurina et al., 2001, Mittermaier et al., 2004).
חולי IBD, חוסן נפשי ומדדי איכות חיים ובריאות
ההשערה בדבר הקשר בין מדדי חוסן נפשי לבין רמות איכות חיים ובריאות בקרב חולי IBD, מצאה אישוש חלקי במחקר זה. נמצאו מתאמים חיובים במדדי החוסן הנפשי; גמישות, תמיכה חברתית וחוללות עצמית לבין מרבית מדדי איכות החיים והבריאות. בדומה לספרות המחקרית (Barrera, 1988, Berkman, 1995, Dudley-Brown, 2002, House, Landis & Umberson, 1998, Thoits, 1982), אשר מצביעה על ההשפעה המיטיבה של תמיכה חברתית על איכות חייהם של חולי IBD, נראה כי ככל שרמות מדדי החוסן הנפשי שנבחנו היו גבוהות יותר, כך רמות איכות החיים והבריאות בקרב חולי ה-IBD היו גבוהות יותר גם כן.
כמו כן, נמצא מתאם שלילי בין מדד החוסן הנפשי; התמודדות מכוונת רגש (EF), לבין מרבית תתי-הסולמות של מדד איכות חיים ובריאות. בדומה למחקרים קודמים (Jones et al., 2006, Moskovitz et al., 2000, Mussel et al., 2004, Petrak et al., 2001,), אשר בחנו את יעילותן של אסטרטגיות התמודדות בעלות פן רגשי, נראה כי ככל שרמת ההתמודדות מכוונת הרגש הייתה גבוהה יותר, כך רמות איכות חיים ובריאות בקרב חולי ה-IBD, היו נמוכות יותר. ייתכן כי ממצאים אלו מרמזים על כך שבקרב חולי IBD, פניה אל דרכי התמודדות בעלות פן רגשי כדוגמת; הכחשה, ונטילציה של רגשות, ניתוק רגשי וכו', אינה יעילה ואף מחמירה את איכות חיי החולים.
כהמשך לכך, הוצג מודל ניבוי לאיכות חיים ובריאות בקרב חולי IBD, בהתייחס למדדי החוסן הנפשי אשר נחקרו במחקר זה. נראה כי מרבית מדדי החוסן הנפשי תרמו לניבוי מדדי איכות חיים ובריאות בקרב חולים אלו. עם זאת, לא נמצא מדד חוסן נפשי אחד ויחיד אשר תרם לניבוי כלל מדדי איכות חיים ובריאות. הסבר אפשרי לכך הוא, שקיומו של גורם חוסן נפשי יחיד בלבד, ייתכן ואינו מספיק לשיפור איכות החיים והבריאות של החולים, כפי שנראה שתרומתם המשותפת של שילוב מספר גורמי חוסן נפשיים הבאים לידי ביטוי במקביל.
מגבלות המחקר
למחקר זה מספר מגבלות אשר צריך לקחתן בחשבון. ראשית, גודל המדגם במחקר זה הנו קטן יחסית, כאשר הדגש על נושא זה מושם בעיקר על גודל קבוצת הביקורת אשר הנו פחות מ-30 נבדקים. מגבלה נוספת, קשורה לבחירת נבדקי המחקר. המדגם התמקד במרכז רפואי אחד בארץ, וניסה להגדיל את תוקף ההכללה שלו על ידי איסוף נתונים מנבדקים אחרים בארץ; עמותת התמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית ואתר הפורום לתמיכה בחולי קרוהן וקוליטיס כיבית – אתר Ynet. מתוך כך, ממצאי המחקר אינם מייצגים דווקא את כלל אוכלוסיית חולי ה-IBD בישראל ומקשים על יכולת ההכללה של מחקר זה על כלל אוכלוסיית חולי ה-IBD הבוגרים בישראל ולבטח גם כן בשאר העולם. עם זאת, חשוב לזכור, בהתייחס לשתי המגבלות שלעיל, שמחקר זה הנו מחקר גישוש ראשוני בתחום חקירת נושא המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולי IBD. מגבלה נוספת ומרכזית גם כן, קשורה לאופן עריכת המחקר כמחקר חתך – cross-sectional. מערך מחקר שכזה אינו מאפשר הסקה של מה קדם למה, ואי לכך, לא ניתן להסיק על קשר סיבתי ועל יחסי סיבה ותוצאה בין משתני המחקר השונים.
יישומים קליניים והשלכות לעבודה טיפולית
לממצאי מחקר ראשוני זה, השלכות יישומיות חשובות בשדה הטיפולי-הקליני ובשדה המחקר. ממצאי מחקר זה מציירים תמונה ראשונית הקושרת בין קבוצת מחלות ה-IBD לבין מצוקה פוסט-טראומטית, מוקדי חוסן נפשי ואיכות חיים ובריאות בקרב חולים אלו. הממצאים מדגישים לראשונה את הצורך באיתור וזיהוי מצוקה פוסט-טראומטית בקרב חולי IBD ותיקים וחדשים כאחד. מתוך כך, קיים הצורך בהבנת גורמי הסיכון לפריצת מצוקה שכזו, זיהוי מוקדי החוסן הנפשיים היעילים ביותר בהגנה על הפרט והבנת השפעת גורמי מצוקה וחוסן אלו בהקשר של איכות חיי החולים. כהמשך ישיר לכך, קיים לראשונה הצורך לפתח תוכניות טיפול מתאימות לחולים אלו. נמצא כי, ההשתתפות בקבוצות טיפול ושימוש בטכניקות טיפול קוגניטיביות התנהגותיות, נמצאו כיעילות בהפחתת מצוקה נפשית בקרב חולות סרטן שד ( Antoni et al., 2006, Tatrow & Montgomery, 2006, Vos, Visser, Garssen, Duivenvoorden & de Haes, 2005). באופן דומה, תוכניות התערבות ומניעה וטכניקות טיפול כדוגמת; PE - Prolonged Exposure (Foa, 2006, Rothbaum, Marsteller & Astin, 2005, Foa, Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991) ו-EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Rothbaum, Marsteller & Astin, 2005, Seidler & Wagner, 2006, Shapiro, 1989), אשר פותחו ונמצאו כיעילות ביותר לטיפול בהפרעת PTSD, יתכן ועשויות להביא להקלה ולשיפור משמעותי באיכות חיי חולי IBD תוך זמן קצר יחסית. תוכניות התערבות וטיפול אלו, צריכות להיות בדגש על העצמת מוקדי החוסן הנפשי אשר נמצאו במחקר זה כיעילות וכמגינות בפני התפתחות מצוקה פוסט-טראומטית. צרכים אלו, יובילו ליצירת שיתוף פעולה בין צוותי טיפול רפואיים וצוותי טיפול פרה-רפואיים, בדגש על צוותי בריאות הנפש. בהמשך ובמקביל לכך, נראה כי יש מקום לפנות לגורמים שונים בתחום; מרכזים רפואיים, מרכזי טיפול, עמותות וכו', וזאת על מנת ללמד ולהשכיל חולים וגופים אלו, בהתפתחויות המחקריות ובסיכונים הנובעים ממצוקה פוסט-טראומטית. התערבויות פסיכו-חינוכיות כאלה עשויות להוביל לאיתור מוקדי מצוקה ראשוניים בקרב חולים ובכך להוביל אף למניעה מוקדמת של התפתחות מצוקה פוסט-טראומטית בקרב חולי IBD. איתור מוקדם כזה יכול לתרום להגברת ההיענות של חולים אלו לטיפול רפואי ולפיכך הקלה אפשרית במצבם הבריאותי. כמו כן, עם קידום המחקר בנושא זה, נוכל לבנות פרופילים של מצוקה וחוסן נפשי בקרב חולי IBD, ובכך נוכל לשפר את יכולת האיתור המוקדמת של חולים הנמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח מצוקה פוסט-טראומטית.
היישומים וההשלכות הטיפוליות שהוצעו לעיל, חשובים, בייחוד לאור העובדה שעד כה, ההתייחסות הטיפולית כלפי חולי IBD התרכזה לרוב בפן הרפואי, כאשר מעטות הן הפעמים בהן נבדקה מצוקתם הנפשית של חולים אלו, מיד עם גילוי מחלתם. מצוקה שכזו הנה בעלת השפעה ישירה להמשך התמודדותם של חולים אלו עם מחלתם ולשיעור ההצלחה של הטיפול הרפואי אשר ניתן להם. אי לכך, אבחנה כוללת אשר תינתן לחולי ה-IBD, הן מבחינה רפואית והן מבחינה פסיכולוגית, תאפשר הקלה משמעותית באיכות חייהם של חולים אלו וחזרתם המהירה לאורך חיים רגיל ככל האפשר.
כיוונים למחקרי המשך
מחקרים נוספים נדרשים על מנת לבסס את ממצאי מחקר ראשוני זה. ישנו צורך ראשוני להגדיל את מדגם המחקר באופן משמעותי, עם דגש על השוואת כמות חולי הקרוהן והקוליטיס הכיבית. באופן דומה יש להגדיל בצורה משמעותית את גודל קבוצת הביקורת ולתכנן מחקרי המשך אשר ישוו חולי IBD אל מול קבוצת מחלות כרוניות אחרות ואל מול קבוצת ביקורת של אנשים בריאים גם כן. שימוש במערכי מחקר שכאלו, יוכל לחזק את ממצאי המחקר ואת תוקף ההכללה שלהם.
מחקרי המשך צריכים להתמקד בהבנה מקיפה ומדויקת יותר של הגורמים המובילים חולי IBD לחוות ולפתח מצוקה פוסט-טראומטית. ישנו צורך לשרטט תמונה ברורה ומובחנת יותר ביחס לפסיכופתולוגיה של חולים אלו, תוך התייחסות אל הפרעות הדיכאון והחרדה אשר נמצאו כבר בשכיחות גבוהה בקרב חולים אלו (Dudley-Brown, 2002, Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Guthrie et al., 2002, Kurina et al., 2001, Mittermaier et al., 2004). מחקרים אשר יחקרו מספר הפרעות פסיכיאטריות במקביל, יוכלו לספק פרופילים נפשיים מדויקים יותר של חולי ה-IBD, תוך הבנת ההשפעות ההדדיות, אם קיימות כאלו, בין ההפרעות הפסיכיאטריות השונות.
בנוסף, ישנו צורך להעמיק את המחקר במדדי החוסן הנפשי בקרב חולי IBD, וזאת בהתייחס לממצאי מחקר זה אשר זיהו את תרומתם של ממדים אלו בהקלה ומיתון המצוקה הפוסט-טראומטית של חולים אלו. מחקרים שכאלו חשובים ביותר בשל ערכם המעשי והיישומי, וזאת בשל הקלות הרבה לשלב ממצאי מחקרים שכאלו בהבנית והעברת תוכניות התערבות ומניעת מצוקה פוסט-טראומטית.
כיוון מחקר נוסף עוסק בעובדה שמחקר זה התמקד באוכלוסיית מבוגרים בלבד. כיום, ישנם ממצאים קליניים רבים המצביעים על קיום מחלות ה-IBD בקרב ילדים צעירים גם כן (Casati & Toner, 2000, Dudley-Brown, 2002, Fuller-Thomson & Sulman, 2006, Sewitch et al., 2001, van der Zaag-Loonen et al., 2004). אי לכך, יש מקום לערוך מחקר דומה גם בקרב אוכלוסיית ילדים חולי IBD ולבחון שכיחות מצוקה פוסט-טראומטית בקרב אוכלוסיה זו, כיצד מדדי חוסן נפשי פועלים בקרבם ומהי השפעת מדדים אלו על איכות חייהם של ילדים חולי IBD.
לבסוף, קיים צורך לערוך מחקר אשר ישלב בתוכו בדיקה של תוכנית התערבות טיפולית בקרב חולי IBD, אשר יאובחנו כסובלים ממצוקה פוסט-טראומתית. מחקר שכזה, יוכל לאפשר בדיקת יעילותן של תוכניות טיפול והתערבות, ולסלול את הדרך להקמתן של תוכניות טיפול אינטגרטיביות המשלבות טיפול רפואי ופסיכולוגי גם יחד.
סיכום
תוצאות מחקר גישוש זה, הציגו לראשונה קשר בין נוכחות מחלות מעי-דלקתי (IBD), לבין הופעתם של סימפטומים ומצוקה פוסט-טראומטית בקרב חולים אלו. כמו כן, נמצא כי מדדי החוסן הנפשי – גמישות, חוללות עצמית ותמיכה חברתית – מיתנו את רמות המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולי ה-IBD, בעוד שממד החוסן הנפשי; התמודדות מכוונת רגש, החריף את רמות המצוקה הפוסט-טראומטית בקרב חולים אלו. בהמשך למחקר הרב שנעשה בתחום איכות החיים והבריאות של חולי IBD, מחקר זה חיזק ממצאי עבר ומצא כי איכות החיים של חולים אלו פגועה וירודה באופן כללי, וכי המצוקה הפוסט-טראומטית וההתמודדות מכוונת הרגש, אשר נחווית על ידי חולי ה-IBD מחריפה ופוגעת גם כן באיכות חייהם. מנגד, נמצא כי גורמי החוסן הנפשי; גמישות, חוללות עצמית ותמיכה חברתית, , נמצאו קשורים לרמות גבוהות יותר של איכות חיי חולי ה-IBD.
מחקר זה מתווסף לשורת מחקרים אשר נערכו בשנים האחרונות ואשר חשפו את הביטוי הנפשי והרגשי של מחלות ה-IBD. תרומתו המרכזית של מחקר זה, נוגעת להמשך חקירת המצוקה הפסיכולוגית בקרב חולי IBD, תוך מיקוד המחקר בהבנת מחלות אלו כגורם המרכזי למצוקה הפסיכולוגית ממנה סובל הפרט. עד כה, התמקד המחקר בנושא השלכות המחלה, בפגיעה באיכות חיי החולים ובהשפעות הרפואיות והסביבתיות אשר חשפו חולים למצוקה פסיכולוגית משמעותית, כדוגמת מצבי דיכאון וחרדה. מחקר זה, ממקד לראשונה, את תשומת ליבנו באירוע המחלה וחושף את הסכנה הקיימת במוקד זה. סכנה אשר יכולה לבוא לידי ביטוי בין השאר בסימפטומים ובמצוקה פוסט-טראומטית, כפי שנמצאו במחקר זה. הבנה נוספת ומחקרי המשך בתחום, יאפשרו להעריך הפרעות ומצוקות נפשיות בקרב חולי IBD באופן תואם ומדויק יותר, דבר אשר לבטח יאפשר הענות טובה יותר מצד החולים לטיפול המוצע להם, הן הרפואי והן הנפשי.
ממצאי מחקר זה מביאים עמם חידוש תפיסתי, אשר מצד אחד דורש השקעה נוספת במחקרי המשך כדי לבסס את ממצאיו. לתוצאות המחקר ישנן השלכות מיידות ליישומים קליניים וטיפוליים מידיים בשדה הרפואי ואשר ניתן לבחון את השפעתם בתוך זמן קצר. דבר זה יעמיד במוקד ההתערבות הראשונית את איש מקצוע בריאות הנפש. באמצעות הערכה פסיכולוגית וטיפול הולם, יוכל המטפל, לאתר ולטפל במוקדי המצוקה הנפשיים וההפרעות הפסיכולוגיות אשר נמצאו עד כה בקרב חולי IBD. הצטרפותה של מצוקה פוסט-טראומתית לסל ההפרעות הפסיכולוגיות הקשורות לקבוצת מחלות אלו, מביאה עימה חידוש תפיסתי הן בקרב החולים עצמם והן בקרב אנשי הטיפול. חידוש זה בא להוסיף על התפיסה השכיחה בעיקר בקרב חולים הרואים במחלות ה-IBD, מחלה רפואית בעלת מענה רפואי בלבד. כהמשך לכך ובראיה עתידית, מחקר זה עשוי להביא להתפתחות גישות טיפוליות מקיפות וכוללניות יותר להבנה ולטיפול בקבוצת מחלות אלו, תוך דגש על גישות ושיטות טיפול אינטגרטיביות; רפואיות ופסיכולוגיות כאחד. שיפורים אלו הן מצד המסגרת הרפואית המטפלת והן מצד מסגרת החולים, ישפרו לבטח את איכות חיי החולה ויאפשרו לחולי ה-IBD לחיות אורך חיים נורמלי ככל האפשר.
ביבליוגרפיה:
פת-הורנצ'יק, ר. ודופלט, א. (2005). איתור מצוקה פוסט טראומטית בקרב מתבגרים החשופים לטרור מתמשך. בתוך: זומר, א. ובלייך, א. (עורכים). התערבויות נפשיות בעקבות פיגועי טרור: גורמי פגיעות וחוסן בחברה הישראלית. ירושלים: הוצאת מגנס.
רבינוביץ, מ. (2005). תמיכה חברתית וחוללות עצמית, כגורמים מגנים מפני מצוקה פוסט טראומטית בקרב מתבגרים שנחשפו לטרור מתמשך. מתוך: עבודת גמר לתואר 'מוסמך' (MA) בפסיכולוגיה. מאיירס, י. ו פת-הורנצ'יק, ר. (מנחים). אוניברסיטת ירושלים.
Addolorato, G., Capristo, E., Stefanini, G. F. & Gasbarrini, G. (1997). Inflammatory bowel disease: a study of the association between anxiety and depression, physical morbidity, and nutritional status. Scand J Gastroenterol, 32, 1013-1021.
Agaibi, C.E. & Wilson ,J. P. (2005) . Trauma, PTSD, and Resilience. Trauma, Violence, & Abuse, 6 (3), 195-216.
Alter, C. L., Pelcovitz, A., Axelrod, A., Goldernberg, B., Harris, H., Meyers, B., Grobois, B., Mandel, F., Septimus, A. & Kaplan, S. (1996). Identification of PTSD in cancer survivors. Psychosomatics, 37(2), 137-143.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. Text Revision). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Andrykowski, M. A., Cordova, M. J., McGrath, P. C., Sloan, D. A. & Kenady, D. E. (2000). Stability and change in posttraumatic stress disorder symptoms following breast cancer treatment: a 1-year follow-up. Psycho-oncology, 9(1),69-78.
Antoni, M. H., Wimberly, S. R., Lechner, S. C., Kazi, A., Sifre, T., Urcuyo, K. R., Phillips, K., Smith, R.G., Petronis, V. M., Guellati, S., Wells K. A., Blomberg, B. & Carver, C. S. (2006). Reduction of cancer-specific thought intrusions and anxiety symptoms with a stress management intervention among women undergoing treatment for breast cancer. Am J Psychiatry, 163(10),1791-1797.
Bal, S., Crombez, G., Van Oost, P., & Debourdeaudhuij, I. (2003). The role of social support in well-being and coping with self-reported stressful events in adolescents. Child Abuse & Neglect, 27(12), 1377-1395.
Bal, S., Van Oost, P., Debourdeaudhuij, I, & Crombez, G. (2003). Avoidant coping as a mediator between self-reported sexual abuse and stress-related symptoms in adolescents. Child Abuse Neglect, 27(8), 883-897.
Barrera, M. Jr. (1988). Models of social support and life stress. Beyond the buffering hypothesis. In: Cohen, L. H., ed. Life events and psychological functioning. Theoretical and methodological issues. Beverley Hills, CA: Sage Publications. 211-236.
Berkman, L. (1995). The role of social relations in health promotion. Psychosomatic medicine, 57(3), 245-254.
Best, M., Strisand, R., Catania, L. & Kazak, A.E. (2001). Parental distress during pediatric Leukemia and Posttraumatic Stress Symptoms (PTSS) after treatments ends. Journal of Pediatric Psychology, 26(5), 299-307.
Bleich, A., Gelkopf, M., Melamed, Y & Solomon, Z. (2006). Mental health and resiliency following 44 months of terrorism: a survey of an Israeli national representative sample. BMC Med., 4:21.
Bloom, J. R. (1990). The relationship of social support and health. Social Science and Medicine, 30(5), 635-637.
Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma and human resilience. American Psychologist, 59(1), 20-28.
Bonanno, G. A., Papa, A., & O'Neill, K. (2001). Loss and human resilience. Applied and Preventive Psychology, 10, 193-206.
Bonanno, G. A., Papa, A., Lalande, K., Westphal, M. & Coifman, K. (2004). The importance of being flexible. The ability to both enhance and suppress emotional expression predicts long-term adjustment. Psychological Science, 15(7), 482-487.
Bonanno, G. A, Wortman, C. B., Lehman, D. R., Tweed, R. G., Haring, M., Sonnega, J., Carr, D., & Nessa, R. M. (2002). Resilience to loss and chronic grief: A prospective study from pre-loss to 18 months post-loss. Journal of Personality and Social Psychology, 83, 1150-1164.
Burke, P., Kocoshis, S. A., Chandra, R., Whiteway, M. & Sauer, J. (1990). Determinants of depression in recent onset pediatric inflammatory bowel disease. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29(4), 608-610.
Burke, P., Meyer, V., Kocoshis, S. A., Orenstein, D. M., Chandra, R, Nord, D. J., Sauer, J. & Cohen. E. (1989). Depression and anxiety in pediatric inflammatory bowel disease and cystic fibrosis. The Journal of nervous and mental disease,28(6), 948-951.
Brewin, C. R., Andrews, B., Valentine, J. D. (2000). Meta analysis of risk factors for post traumatic stress disorder in trauma exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748-766.
Carlier, I. V. & Gersons, B. P. (1995). Partial posttraumatic stress disorder (PTSD): the issue of psychological scars and the occurrence of PTSD symptoms. The Journal of nervous and mental disease, 183(2), 107-109.
Carver, C. S. (2006). Reduction of cancer-specific thought intrusions and anxiety symptoms with a stress management intervention among women undergoing treatment for breast cancer. The American journal of psychiatry, 163(10), 1791-1797.
Carver, C. S. (1997). You want to measure coping but your protocol's too long: Consider the brief Cope. International Journal of Behavioral Medicine, 4, 92-100.
Carver, C. S., Sheier, M. F. & Weintraub, J. K. (1989). Assessing coping strategies: A theoretical based approach. Journal of personality and social psychology, 56(2), 267-283.
Casati, J. & Toner, B. B. (2000). Psychosocial aspects of inflammatory bowel disease. Biomedicine & pharmacotherapy, 54, 388-393.
Casati, J., Toner, B. B., De Rooy, E. C., Drossman, D. A. & Maunder, R. G. (2000). Concerns of patients with inflammatory bowel disease. A review of emerging themes. Digestive Diseases and Sciences, 45(1), 26-31.
Chalfant, A. M., Bryant, R. A. & Fulcher, G. (2004). Posttraumatic stress disorder following diagnosis of Multiple Sclerosis. Journal of Traumatic Stress, 17(5), 423-428.
Chemtob, C. M. & Herriott, M. G. (1994). Post-Traumatic stress disorder as a sequela of Guillain-Barre Syndrome. Journal of Traumatic Stress, 7(4), 705-711.
Cheng, C. (2001). Accessing coping flexibility in real-life and laboratory settings: A multimethod approach. Journal of Personality and Social Psychology, 80, 814-833.
Cohen, S. (1988). Psychosocial models of the role of social support in the etiology of physical disease. Health Psychology, 7(3), 269-297.
Cohen, S., & Wills, T. A. (1985). Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin, 98, 310-357.
Collin, S. M. (2001). Stress and gastrointestinal tract: IV. Modulation of intestinal inflammation by stress: basic mechanisms and clinical relevance. Am J Physiol Gastrointes Liver Physiol. 280, G315-318.
Connor., K.M., (2006). Assessment of resilience in the aftermath of trauma. Journal of Clinical Psychiatry, 67 (2), 46-49.
Connor K. M, Davidson, J. R. T., & Lee, L. C. (2003). Spirituality, Resilience, and Anger in Survivors of Violent Trauma: A Community Survey. Journal of Traumatic Stress, 16 (5), 487-494.
Daigneault, I., Hébert, M. & Tourigny M. (2006). Attributions and coping in sexually abused adolescents referred for group treatment. Journal of Child Sexual Abuse. 15(3), 35-59.
Danese, S., Sans, M. & Fiocchi, C., (2004). Inflammatory bowel disease the: role of environmental factors. Autoimmunity Reviews, 3, 394-400.
Dudley-Brown, S. (2002). Prevention of psychological distress in persons with inflammatory bowel disease. Issues in Mental Health Nursing, 23, 403-422.
Engstörm I. (1992). Mental health and psychological functioning in children and adolescents with inflammatory bowel disease: a comparison with children having other chronic illnesses and with healthy children. Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines, 33(3), 563-582.
Felsman, J. K. & Vaillant, G. (1982). Resilient children as adults: A 40-year study. In E. J. Anthony & B. J. Cohen (Eds.), The invulnerable child (pp. 284-315). New York: Guilford.
Foa, E. B (2006). Psychosocial therapy for posttraumatic stress disorder. The Journal of clinical psychiatry, 67 Suppl 2, 40-45.
Foa, E. B., Cashman, L., Jaycox, L. & Perry, K. (1997). The validation of a self report measure of Posttraumatic Stress Disorder: The Posttraumatic Diagnostic Scale. Psychological Assessment, 9(4), 445-451.
Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S. & Murdock, T. B. (1991).Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of consulting and clinical psychology, 59(5), 715-723.
Fuller-Thomson, E. & Sulman, J. (2006). Depression and inflammatory bowel disease: findings from two nationally representative Canadian surveys. Inflammatory Bowel Diseases, 12(8), 697-707.
Garmezy, N. (1981). Children under stress: Perspective on antecedent and correlates of vulnerability and resistance to psychopathology. In A. I. Rabin, J. Aronoff, A. M. Barclay & R. Zucker (Eds.), Further exploration in personality. New York: Wiley-Interscience.
Garmezy, N. (1993). Children in poverty: Resilience despite risk. Psychiatry, 56, 127-136.
Garmezy, N., Masten, A. S. & Tellegen, A. (1984). The study of stress and competence in children, Child Develop, 55, 97-111.
Gil, S & Caspi, Y. (2006). Personality Traits, Coping Style, and Perceived Threat as Predictors of Posttraumatic Stress Disorder After Exposure to a Terrorist Attack: A Prospective Study. Psychosom Med. In press.
Green, B. L., Epstein, S. A., Krupnick, J. L. & Rowland, J. H. (1997). Trauma and medical illness: Assessing trauma-related disorders in medical settings. In Wilson, P.W. & Keane T.M. (Eds.), Assessing Psychological Trauma and PTSD (pp.160-191). New-york, London: The Guilford Press.
Guthrie, E., Jackson, J., Shaffer, J., Thompson, D., Tomenson, B. & Creed, F. (2002). Psychological disorder and severity of inflammatory bowel disease predict health-related quality of life in Ulcerative Colitis and Crohn's disease. The American Journal of Gastroenterology, vol. 97(8), 1994-1999.
House, J. S., Landis, K. R. & Umberson, D. (1988). Social relationships and health. Science, 241(4865), 540-544.
Irvine, E. J. (2004). Review article: Patients' fears and unmet needs in inflammatory bowel disease. Alimentary pharmacology & therapeutics, 20(4), 54-59.
Janke, K. H., Klump, B., Gregor, M., Meisner, C. & Haeuser, W (2005). Determinates of life satisfaction in inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Disease, 11(3) 272-286.
Jerusalem, M. & Schwarzer, R. (1992). Self-efficacy as a resource factor in stress appraisal processes. In R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought control of action (pp. 195-213). Washington, DC: Hemisphere.
Jones, M. P., Wessinger, S. & Crowell, M. D. (2006). Coping strategies and interpersonal support in patients with irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 4(4), 474-481.
Kangas, M., Henry, J. L. & Bryant, R. A. (2002). Posttraumatic stress disorder following cancer. A conceptual and empirical review. Clinical Psychology Review, 22, 499-524.
Keller, W., Pritsch, M., Von-Wietersheim, J., Scheib, P., Osborn, W., Balck, F., Dilg, R., Schmelz-Schumacher, E., Doppl, W., Jantschek, G. & Deter H. C. (2004). Effect of psychotherapy and relaxation on the psychosocial and somatic course of Crohn's Disease. Journal of Psychosomatic Research, 56, 687-696.
Kelly, B. & Raphael, B. (1993). Aids, coping with ongoing terminal illness. In Wilson, J. P. & Raphael, B. (Eds), International Handbook of Traumatic Stress Syndromes (pp. 517-524). New York and London: Plenum Press.
Kinash, R. G., Fischer, D. G., Lukie, B. E. & Carr, T. L. (1993). Coping patterns and related characteristics in patients with IBD. Rehabilitation nursing. 18(1), 12-19.
Kobasa, S. C. (1979). Stressful life events. Personality and health: an inquiry into hardiness. Journal of Personality and Social Psychology, 37, 1-11.
Kobasa, S. C., Maddi, S. R. & Kahn, S. (1982). Hardiness and health: A prospective study. Journal of Personality and Social Psychology, 42, 168-177.
Kurina, L. M., Goldacre, M. J., Yeates, D. & Gill, L. E. (2001). Depression and anxiety in people with inflammatory bowel disease. Journal of epidemiology and community health, 55, 716-720.
Landolt, M. A., Vollrath, M., Ribi, K., Gnehm, H. E. & Sennhauser, F. H. (2003). Incidence and associations of parental and child posttraumatic stress symptoms in pediatric patients. Journal of Child Psychology and psychiatry, 44(8), 1199-1207.
Lewin-Epstein N., Sagiv-Schifter T., Shabtai E. & Shmueli A. (1998). Validation of the SF 36-Item Short-Form Health Survey (Hebrew Version) in the Adult Population of Israel. Medical Care, 36 (9), 1361-1370.
Lyons, J. (1991). Strategies for assessing the potential for positive adjustment following trauma. Journal of Trauma and Stress, 4, 93-111.
Mackner, L. M. & Crandall, W. V. (2005). Long-term psychosocial outcomes reported by children and adolescents with inflammatory bowel disease. American Journal of Gastroenterology, 100, 1386-1392.
Masten, A. S. (1994). Resilience in individual development: Successful adaptation despite risk and adversity. In M. C. Wang & E. Gordon (Eds.), Educational resilience in inner city America: Challenges and prospects (pp. 3-25). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Masten, A. S. (2001). Ordinary magic resilience processes development. American Psychologist, 56(3), 227-238.
Masten, A. S. & Coatsworth, J. D. (1998). The development of competence in favorable and unfavorable environments. Lessons from research on successful children. American Psychologist, 53(2), 205-220.
Masten, A. S. & Powell, J. L. (2003). A resilience framework for research, policy and practice. Luthar, S. S. (Eds), Resilience and Vulnerability: Adaptation in the Context of Childhood Adversities (1-10). N.Y: Columbia University.
Masten, A. S, Hubbard, J. J., Gest, S. D., Tellegen, A., Garmezy, N., Remiraz, M. (1999). Competence in the context of adversity: Pathways to resilience and maladaptation from childhood to late adolescence. Development and Psychopathology, 11, 143-169.
Maunder, R.G. (2005). Evidence that stress contributes to Inflammatory Bowel Disease: Evaluation, synthesis, and future directions. Inflammatory bowel diseases, 11(6), 600-608.
Mittermaier, C., Dejaco, C., Waldhoer, T., Oefferlbauer-Ernst, A., Miehsler, W., Beier, M., Tillinger, W., Gangl, A. & Moser, G. (2004). Impact of depressive mood on relapse in patients with inflammatory bowel disease: A prospective 18-month follow-up study. Psychosomatic Medicine, 66, 79-84.
Moskovitz, D. N., Maunder, R. G., Cohen, Z., McLeod, R. S. & MacRae, H. (2000). Coping behavior and social support contribute independently to quality of life after surgery for Inflammatory Bowel Disease. Diseases of the colon and rectum, 43, 517-521.
Mundy, E. & Baum, A. (2004). Medical disorders as a cause of psychological trauma and posttraumatic stress disorder. Curr Opin Psychiatry, 17(2), 123-128.
Mundy, E. A., Blanchard, E. B., Cirenza E., Garqiulo, J., Maloy, B. & Blanchard, C. G. (2000). Posttraumatic stress disorder in breast cancer patients following autologous bone marrow transplantation or conventional cancer treatments. Behaviour research and therapy, 38(10),1015-1027.
Mussell, M., Böcker, U., Nagel, N. & V.Singer, M. (2004). Predictors of disease-related concerns and other aspects of health-related quality of life in outpatients with inflammatory bowel disease. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 16, 1273-1280.
Naidich, J. B. & Motta, R. W. (2000). PTSD-related symptoms in women with breast cancer. J Psychother Independ Pract, 1, 35-54.
Nordin, K., Pahlman, L., Larsson, K., Sundberg-Hjelm, M. & Loof, L. (2002). Health-related quality of life and psychological distress in a population-based sample of Swedish patients with inflammatory bowel disease. Scandinavian journal of gastroenterology. 37(4) 450-457.
Ozer, E. Z., Best, S. R. Lipsey, T. L. & Weiss, D. S. (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129, 52-71.
Petrak, F., Clement, H. T., Börner, N., Egle, U. T. & Hoffmann, S. O. (2001). Impaired health-related quality of life in inflammatory bowel diseases: psychosocial impact and coping styles in a national German sample. Scandinavian journal of gastroenterology, 36(4), 375-382.
Porcelli, P., Leoci, C. & Guerra, V. (1996). A prospective study of the relationship between disease activity and psychologic distress in patients with inflammatory bowel disease. Scandinavian journal of gastroenterology. 31(8), 792-796.
Porcelli, P., Zaka, S., Centonze, S. & Sisto, G. (1994). Psychological distress and levels of disease activity in inflammatory bowel disease. The Italian journal of gastroenterology. 26(3), 111-115.
Qouta, S., El-Sarraj E. & Punamaki, R. L. (2001). Mental flexibility as resiliency factor among children exposed to political violence. International Journal of Psychology, 36, 1–7.
Rak, C. F. & Patterson, L. E. (1996). Promoting resilience in at-risk children. Journal of Counseling and Development, 74, 368-373.
Raymer, D., Weiniger, O. & Hamilton, J. R. (1984). Psychological problems in children with abdominal pain. Lancet, 1(8374), 439-440.
Rothbaum, B. O., Astin, M. C. & Marsteller, F. (2005). Prolonged Exposure versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) for PTSD rape victims. Journal of traumatic stress, 18(6), 607-616.
Rutter, M. (1985). Resilience in the face of adversity: Protective factors and resistance to psychiatric disorder. British journal of psychiatry, 147, 598-611.
Rutter, M. (1987). Psychological resilience and protective mechanism. American Journal of Orthopsychiatry, 57, 316-331.
Tatrow, K. & Montgomery, G. H. (2006). Cognitive behavioral therapy techniques for distress and pain in breast cancer patients: a meta-analysis. Journal of behavioral medicine. 29(1), 17-27.
Thoits, P. A. (1982). Conceptual, methodological, and theoretical problems in studying social support as a buffer against life stress. Journal of health and social behavior, 23(2), 145-159.
Tjemsland, L., Soreide, J. A. & Malt, U. F. (1996) Traumatic distress symptoms in early breast cancer. I: Acute response to diagnosis. Psycho-oncology, 5, 1-8.
Tjemsland, L., Soreide, J. A. & Malt, U. F. (1996). Traumatic distress symptoms in early breast cancer. II: Outcome six weeks postsurgery. Psycho-oncology, 5, 295-303.
Tremblay, C., He'bert, M., & Piche', C. (1999). Coping strategies and social support as mediators of consequences in child sexual abuse victims. Child Abuse & Neglect, 23(9), 929-945.
Turnbull, G. K. & Vallis, T. M. (1995). Quality of life in inflammatory bowel disease: The interaction of disease activity with psychosocial function. The American journal of gastroenterology, 90(9), 1450-1454.
Werner, E. E. (1995). Resilience in development. Current Direction in Psychological Science, 4 (3), 81-85.
Wilson, J. P. (1995). Traumatic events and PTSD prevention. In B. Raphael & E. D. Barrows (Eds.), The handbook of preventative psychiatry (pp. 281-296). Amsterdam, the Netherlands: Elsevier North-Holland.
Schwartz, D. & Proctor, L. J. (2000). Community violence exposure and children's social adjustment in the school peer group: the mediating roles of emotion regulation and social cognition. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 670-683.
Seidler, G. H. & Wagner, F. E. (2006). Comparing the efficacy of EMDR and trauma-focused cognitive-behavioral therapy in the treatment of PTSD: a meta-analytic study. Psychol Med., 36(11), 1515-1522.
Sewitch, M. J., Abrhamowicz, M., Bitton, A., Daly, D., Wild, G. E., Cohen, A., Katz, S., Szego, P. L. & Dobkin, P. L. (2001). Psychological distress, social support, and disease activity in patiebts with inflammatory disease. The American Journal of Gastroenterology, 96(5), 1470-1479.
Shapiro, F. (1989). Eye movement desensitization: a new treatment for post-traumatic stress disorder. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 20(3), 211-217.
Smolen, D. M. & Topp, R. (1998). Coping methods of patients with inflammatory bowel disease and prediction of perceived health, functional status, and well-being. Gastroenterology nursing. 21(3), 112-118.
Spindler, H. & Pedersen, S. S. (2005). Posttraumatic stress disorder in the wake of heart disease: Prevalence, risk factors, and future research directions. Psychosomatic Medicine, 67, 715-723.
Ware, J. E. & Sherbourne, C. D. (1992). The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Medical Care, 30(6), 473-83.
Werner, E. E. & Smith, R. S. (1982). Vulnerable but invincible: A study of resilient children. New York: McGraw-Hill.
von Wietersheim, J., Kohler, T. & Feiereis, H. (1992). Relapse-precipitating life events and feelings in patients with inflammatory bowel disease. Psychotherapy and psychosomatics, 58(2), 103-112.
Vos, P. J., Visser, A. P., Garssen, B., Duivenvoorden, H. J. & de Haes, H. C. J. M. (2005). Effects of delayed psychosocial interventions versus early psychosocial interventions for women with early stage breast cancer. Patient Education and Counseling, 60, 212-219.
van der Zaag-Loonen, H. J., Grootenhuis, M. A., Last, B. F. & Derkx, H. H. F. (2004). Coping strategies and quality of life of adolescents with inflammatory bowel disease. Quality of Life Research, 13, 101-1019.
Zeidner, M. & Ben-Zur, H. (1993). Coping with national crisis: The Israeli experience with the threat of missile attacks. Personality & Individual Differences, 14(1), 209-224.
Zimet G. D., Dahlem, N. W., Zimet, S. G. & Farley G. K. (1988). The multidimensional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment, 52(1), 30-41.
סיכום
|
