הזדקנות מוקדמת בקרב נכים: התאוריה והמודל / פרופ' אבי עורי
המאמר סוקר את עקרונות השיקום לפי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ומתמקד בבעייה הבלתי מוכרת של ההזדקנות המוקדמת אצל הנכים.
הזדקנות מוקדמת בקרב נכים: התאוריה והמודל
פרופ' אבי עורי
המאמר נשלח למערכת "רפואת הנפש" ע"י המחבר פרופ אבי עורי,
מנהל האגף לרפואה שיקומית במרכז הרפואי"רעות" תל אביב
פרופ' מן המניין לרפואה שיקומית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב
------------------------------------------------------------------------------------------------
עקרונות השיקום הביו-פסיכו-סוציאלי
למרות שהשם המלא של מקצועינו הוא : " רפואה פיסיקלית ושיקום" וזוהי דיסציפלינה רפואית עצמאית , הרי מרכיבים רבים מבריאות הנפש וממדעי ההתנהגות, הם חלק בלתי נפרד מהמקצוע. מקצוענו מהווה צומת מפגש בין רפואה, מדעי ההתנהגות, סוציולוגיה, מקצועות הבריאות הנלווים לרפואה, חינוך, הנדסה ועוד.
מטרת הרפואה השיקומית על כל ענפיה היא אחת: להחזיר את הנכים לזרם החיים "הרגיל" . נכות יכולה להיות מולדת או נרכשת, נובעת ממחלה או פגיעה חיצונית, קבועה או מדרדרת במהלכה. הרפואה השיקומית מאבחנת, מטפלת, משקמת ועוקבת אחר נכים עם נכויות אורטופדיות , נאורולוגיות , או שילובים של נכויות פיסיות ונפשיות. מודל העבודה הוא ביו-פסיכו-סוציאלי.
מעורבות פסיכיטרים, פסיכולוגים , נאורופסיכולוגים ועובדים סוציאלים במהלך התהליך השיקומי, הוא רב ועמוק. חלק קטן למשל, מההיבטים הפסיכולוגים של העבודה השיקומית נסקר על ידינו בספר : "נכות נפשית" בעריכת פרופ' אבי בלייך ופרופ' זהבה סולומון ( הוצאה לאור, משרד הביטחון,2002): התגובה הנפשית לנכות גופנית ונכות גופנית כתוצאה מהפרעה נפשית ( שיקום חולי שיתוק על רקע תגובה קונברסיבית). פרסמנו בעבר את נסיוננו באבחון , טיפול ושיקום משותקים על רקע קונברסיבי.
Conversion motor paralysis disorder: analysis of 34 consecutive referrals.
Spinal Cord. 2002 Jul;40(7):335-40. Review.
2. Heruti RJ, Levy A, Adunski A, Ohry A. Conversion motor paralysis disorder:
overview and rehabilitation model.
Spinal Cord. 2002 Jul;40(7):327-34.
על נסיוננו בשיקום אנשים עם ליקויים אינטלקטואליים ( בעלי פיגור קל עם בעיות נפשיות) שנפגעו עקב טראומה
3. Steinmann M, Hadad N, Shemesh F, Goldin D, Ohry A.
[The rehabilitation of patients with intellectual disability who
sustained traumatic injury] Harefuah. 2007 Jan;146(1):7-10, 80.
במערכת שיקומית טיפולית , אפשר למצוא יום יום נכים רבים הזקוקים לטיפול ושיקום ע"י מערכת המשלבת מטפלים מתחומי בריאות הנפש:
אלה ששרדו נסיונות התאבדו ונותרו עם נכות גופנית נוספת.
חולי נפש שנפגעו בתאונות או חלו במחלות נוספות.
בעלי פיגור שכלי שנפגעו ממחלות או תאונות.
אלה שנפגעו בתאונה, פיגוע או טראומה אחרת ופתחו תגובת PTSD .
אלה שחלו או נפגעו ופתחו תגובה נפשית משנית .
בעלי נכות על רקע קונברסיבי.
מתחזים, מתחלים .
אלה שפתחו תגובת CRPS –כאב כרוני על רקע טראומה גם קלה .
ועוד.
אך הייתי רוצה לתאר פן נוסף: נכים, ניצולי שואה, ניצולי טראומות נפשיות או פיסיות, שבויים לשעבר או אפילו חולים כרוניים ( גופניים או נפשיים) , עלולים לפתח תמונה של הזדקנות-מוקדמת.
האפידמיולוגיה של הנכות
לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי ,בין עשרה לעשרים אחוזים מכל אוכלוסיה נתונה סובלת מנכות כלשהי.לכן הרפואה השיקומית כיום היא חלק חשוב, הכרחי ובלתי נפרד ממערך הרפואה בכלל. מודל העומד בבסיס הרפואה השיקומית מתבסס על העקרונות הבאים: גישה הומנית-ליברלית-אתית, המדגישה את אוטונומיות הנכה ומנצלת את כל יכולותיו , עבודת צוות רב-ובין מקצועי, התהליך והגישה כוללניים, התהליך השיקומי אורך זמן ובעל עלויות לא קטנות. מערך השיקום מתאפיין גם במעקב ארוך טווח אחר הנכים.
מטרות הצוות הרב-מקצועי
על הצוות לעזור לנכים ומשפחותיהם בהתמודדות הבלתי פוסקת עם הנכות , עם הסטיגמה, עם חברה בעלת דעות קדומות,להסרת מכשולים פיסיים בסביבתם ,לעזור בתחיקה מתקדמת ליברלית לשוויון זכויות והזדמנויות של הנכים ( equal opportunity ) , מניעת סיבוכים ראשוניים, שניוניים ושלישוניים ע"י יצירת מערך קהילתי של מעקב וטיפול ארוך טווח community based rehabilitation and long-term follow-up .
הצוות הרפואי-שיקומי מעריך/מטפל/מלווה/מייעץ/מכוון/ממליץ בכל מישורי ההתייחסות לנכים:
במישור הערכת ה- impairment , דרך הערכת וטיפול ב- disability , וגמור בהיבטים החברתיים-תעסוקתיים-משפחתיים participation-handicap .לרופאי השיקום ישנה גם מעורבות בתחומי הערכת נכות וצרכי נכים ( עבור מבטחים, מערכת המשפט והפיצוי) , ההנדסה הביו-רפואית, תחבורה ובינוי לנכים ועוד.
הנושאים העיקריים בהם מטפלת ודנה הרפואה השיקומית כיום הם:
שיקום נאורולוגי : ( שיקום לאחר פגיעות מוח וחוט שדרה מסיבות טראומטיות ולא טראומטיות, מחלות עצבים היקפיים ומחלות שרירים) ,
שיקום אורטופדי : ( חולים לאחר קטיעות גפיים ממחלות או מטראומות, חולים עם מחלות כרוניות כמו כאבי גב תחתון, מחלות ראומטולוגיות, ועוד),
שיקום ילדים,
שיקום כללי: ( מחלות ניווניות, מצבים מורכבים ממחלות או פגיעות בכמה מערכות,נפשי, כוויות ועוד) .
המערך השיקומי שואף לשתף פעולה עם מומחים משטחים רפואיים נוספים כדי לגרום לשיקום טוב יותר.
ההזדקנות
הזדקנות היא תהליך רגיל וטבעי [1].
ההתבגרות, ההזדקנות והשתנות, הם תהליכים התלוים בגנטיקה אך גם בגורמים סביבתיים, תפקודיים ותזונתיים. הצורה והאופי של חיינו, הקצב והעוצמה, וכמובן אירועי חיים, כל אלה משפיעים על קצב ואופי ההזדקנות. הזדקנות רגילה כרוכה בשינויים והתאמות פיסיולוגיות, פסיכולוגיות וחברתיות. עם ההזדקנות, התפקוד האישי משתנה ועימו המקום אותו תופס האדם במשפחה ובחברה. עקומת ההזדקנות משתנה מאדם לאדם. הדבר תלוי, כאמור, בגנטיקה, אורח חיים ומצב בריאותי. אצל הקשיש, המנגנונים המביאים לתשישות ( FRAILTY ) הם: חולשה, ירידה במסת השריר ועליה בשומנים, כושר ירוד, עייפות, ופעילות פחותה. כל זה מביא לסרקופניה ואנורקסיה וכמובן לתחלואים שונים.
כל זה מביא גם לנכות.
תודות להקמת מערכות שיקום כוללניות מודרניות לטיפול חריף-ראשוני אך גם לטיפולים ארוכי-טווח, לתחיקת נכים מתקדמת, ולטכנולוגיות מפותחות ומתוחכמות, נכים צעירים נהנים כיום לא רק מאיכות חיים טובה אלא גם מתוחלת חיים טובה יותר.
בכל זאת, לכל אלה שעוסקים בשיקום רפואי ,בשלבים ראשוניים וכרוניים, ברור, שלמרות כל ההתקדמויות הללו, הנכים חשופים לתהליכי הזדקנות מוקדמים טרם זמנם. אין זה אומר בהכרח שישנה תחלואה מוגברת או תמותה מוקדמת, אלא, שנכים מקטגוריות שונות, חשופים לתהליכי הזדקנות מוקדמים.
קשה להוכיח תאוריה זו. המדדים להזדקנות הם רבים. לא אכנס גם לדיון וסקירה של הממצאים הביו-כימיים , הורמונליים או אחרים של ההזדקנות . נקודת המבט שלי היא קלינית. אין ספק שמאמצים שיקומיים-טיפוליים שמטרתם מניעה של סיבוכים אך גם שימור הקיים, ישנו את מהלך ההזדקנות המוקדמת.
הנקודות החשובות בדיון על נושא ההזדקנות המוקדמת בקרב נכים הם כדלקמן [2] :
1 . יש הבדל מהותי בין אנשים עם נכויות "קבועות" לבין הלוקים בנכויות מתקדמות ומתדרדרות. דוגמאות לנכויות "קבועות" הן, פגיעה בחוט השדרה, קטיעות גפיים, שיתוק מוחי, פגיעות מוח . אנו יודעים שגם בעלי נכויות שכאלו, משתנים עם הזמן, וישנן תופעות מאוחרות בקרבם. נכויות מתקדמות הן, טרשת נפוצה, מחלת פרקינסון, מחלות שרירים דיסטרופיות, תסמונת הפוסט-פוליו,[3] ועוד.
2. הבעיות של נכה צעיר המזדקן עם נכותו שונות לגמרי מבעיותיו של נכה קשיש שהנכות קרתה בגיל כזה.
3. העוסקים בשיקום נכים ערים לעובדה שישנם תהליכים של הזדקנות מוקדמת. לא ברורה הסיבה: שחיקה?
הזדקנות תקינה מואצת עקב השפעת הנכות?
4. הזדקנות מוקדמת קורית גם בנכים ללא פגיעה פיסיקלית במערכת הלוקו-מוטורית, למשל, באלה שלוקים בתסמונת הבתר-טראומטית [4-5 ], בעיוורים טראומטים ובמחלות נפש בכלל .
5. האם התופעה קשורה בהופעת סיבוכים ראשוניים, משניים או שלישוניים בקרב הנכים?[6-7].
6. התופעה של הזדקנות בכלל, ושל הזדקנות מוקדמת בפרט, קשורה לשינויים הומאוסטטים, לשינויים של "הסביבה הפנימית" כפי ש Claud Bernard כתב עוד במאה ה-19. נכים חווים מבהלך חייהם " דחקים " פיסיולוגים, פסיכולוגים וסוציאלים. היחסים בין "הסביבה החיצונית לפנימית" משתנים. היכולת להתאמה והסתגלות משתנה. התהליך של החזרת התפקודים הגופנים לאחר דחק והמאבק לקראת מאזן או שיווי משקל חדש נקרא כיום Allostasis . במהלך דחק כרוני( גופני או נפשי) מנגנוני ההגנה נחלשים. האם השינויים במנגנוני האלוסטזיס בקרב נכים מביאים להזדקנות מוקדמת? [8-9]
7. נראה ,שמה שמשותף לכל אוכלוסיית הנכים הוא תת-פעילות ( hypoactivity ) .
נקח כדוגמה את המודל של נכים ספינלית, נפגעי חוט השדרה (נח"ש). זו קבוצת נכים שנחקרה במיוחד בהיבטים אלו [10-12] .
מיד לאחר הפגיעה בחוט השדרה, האנשים הללו חשופים לשורה ארוכה של סיבוכים: פקקת וורידית עמוקה, אי ספיקה נשימתית, זיהומי ראות או בדרכי השתן, פצעי לחץ, אי ויסות טמפרטורה על פני הגוף, ועימדון של נוזלי הגוף. סיבוכים מאוחרים הם ג"כ רבים: דרדור במערכות הלב-כלי דם וראות [13] , סרטנים אורו- רקטלים, השמנת יתר, יתר לחץ דם, עמידות לטיפולים אנטיביוטים, שינויים במערכת בשלד והמפרקים, דלדול שרירים, חולשה ועייפות [14] , שינויים המטולוגים ,מטבולים ואנדוקרינים, כאבים ודחק פסיכו- סוציאלי. מובן שלא הכל קורה תמיד, ולא הכל קורה לכולם, אך כל התופעות הללו עלולים להביא להזדקנות מוקדמת.
מודל להזדקנות בקרה נח"ש הוא כדלקמן [15] :
1. שלב ראשון- שלה הניסיון להחלמה והתאוששות. ( restoration )
2. שלב שני-שלב האחזקה ( maintenance )
3. שלב הדרדור ( decline ).
השלב הראשון קורה מיד עם הפגיעה, כאשר הנפגע בניוח מלא, או לאחר ניתוח. בשלב הארוך הכרוני, החולה נהנה ממצב קבוע ויציב. בשלב הסופי מתחילים להופיע הסיבוכים, הניוון והדעיכה.
מהם המנגנונים האפשריים להזדקנות מוקדמת בקרב נח"ש [3] ?
1. ניוח> אוסטאופורוזיס> היפרקלצמיה> היפרקלציאוריה> שינויים כלייתים> יתר לחץ דם.
2. ניוח ותת-פעילות> יתר לחץ דם> מחלת כלי דם ולב.
3. סיבוכים במערכת הנשימה בכל שלב ושלב של החיים.
4. עימדון נוזלים> דלקת אשכים ,אוטיטיס, ברונכיטיס, פקקת ורידית, בצקות היקפיות.
5. אירועים זיהומים רבים> עמידות לאנטיביוטיקה> תת-פעילות וחוזר חלילה.
6. נפילות בעת בצוע מעברים או בעת פעילות ספורטיבית או הליכה עם מכשירים,> שברים> ניוח> אוסטאופורוזיס וכיוב'
7. בקרב הנכים שלא השתלבו בזרם החיים הרגיל, > דכאון, חרדה, אי תעסוקה או עבודה> השפעות מאוחרות של דחקים.
למרות העובדה שישנה מגמה קבועה בשיפור בתוחלת חיי נח"ש, הם עדיין חשופים או מועדים להופעת הסיבוכים, השחיקה וההזדקנות המוקדמת. הירידה התפקודית מביאה עמה עייפות נוספת, וכיוב'.
מחקרים הראו, שמחלות לב, רמות נמוכות של HDL , עמידות לאינסולין, ירידה בנפח השריר, סיבוכים במערכת השתן ( אבנים, דימומים, שינויים אנטומיים או אפילו סרטן) עצירות, ועוד, מופיעים מוקדם יותר בנכי נח"ש [11,16-17] .
האם תוחלת החיים מושפעת מתהליכים אלו? קשה להוכיח זאת. הנקודה עולה שוב ושוב בבתי המשפט שבאים לנושא הפיצוי הכספי, למשל [18].
פעילות גופנית קבועה, שמירה על ברות מאוזנת, המנעות מעישון, מעקב רפואי-שיקומי ארוך טווח, ונקיטת אמצעי מניעה של סיבוכים, כל אלו ישפרו את איכות החיים ואף את תוחלת החיים [19-25 ]. יש לציין שלאחרונה אף הראנו תחלואה קרדיו-וסקולרית עודפת בקרב עיוורים נכי –צה"ל טראומטים [26], דבר שעוד יותר מחזק את התאוריה והמודל של ההזדקנות המואצת בקרב נכים .
1. Heikkinen L, Growing older-staying well. Aging and physical activity in everyday life. WHO Aging and
Health Programme, Geneva, 1998.
2. Ohry A , Brooks ME, & Bar-On Z, Aging issues in spinal cord injured patients. Crit Rev Phys Med
Rehab Med, 1992;4:27-35.
3.Ohry A & Azaria M, Late complications among people with "stable –permanent “disabilities Harefuah,
1996;130:116-7.
4. Creasey H, Sullway MR, Dent O, Broe GA, Jorm A & Tennant C, Is experience as a prisoner of war a
risk factor for accelerated age related illness and disability? J Am Geriatr Soc 1999; 47: 60-4.
5. Ohry A, Solomon Z, Waysman M, Bar On Z, Levy A. The aftermath of captivity: an 18 year
follow-up of Israeli ex-POWs .
Behavioral Medicine 20:27-33,1994
6. Graitcer PL & Maynard FM, ed., Proc. of the 1st Colloquium on preventing secondary disabilities among
people with spinal cord injuries.US Dept. of Health & Human Services, CDC, Atlanta,GA, Feb., 27-8,
1990.
7. Ditunno JF Jr & Formal CS, Chronic spinal cord injury. New Eng J Med 1994;
333: 550-556.
8 .McEwen BS, From molecules to mind. Stress, individual differences, and the social environment. Ann
NY Acad Sci 2001; 935: 42-9.
9.Goldstein DS & McEwen BS, Allostasis, homeostasis and the nature of stress. Stress 2002; 5: 55-8.
10.Whiteneck GG, Charlifue SW, et al, Aging with spinal cord injury. Demos Publication,
NY, 1993.
11.Kemp B & Adkins RH (editors) : Topics in Spinal Cord Injury
Rehabilitation. 2001; 6(3)1-135.
12. Zeilig G, Dolev M, Weingarden H, Blumen N, Shemesh Y & Ohry A, Long term
morbidity and mortality after spinal cord injury: 50 years of follow-up.
Spinal Cord 2000; 38: 563-566.
13. Yekutiel M, Brooks ME, Ohry A, Yorom J & Carel R. The prevalence of
hypertension, ischemic heart disease and diabetes in traumatic spinal cord
injured patients and amputees. Paraplegia, 27:58-62, 1989.
14. Drory Y, Ohry A, Brooks ME, Dolphin D, Kellerman JJ.
Arm crank ergometry in spinal cord injured patients.
Arch Phys Med Rehab 71:389-392, 1990.
15.Menter RR & Hudson LM, Spinal cord injury clinical outcome, in: Winkler T: Spinal Cord Injury
and aging. E-medicine, on: http://www.emedicine.com/pmr/topic185.htm
16.Lammertse DP, Maintaining health long-term with spinal cord
injury. TSCI Rehab 2001;6:1-21.
17. Thompson L & Yakura J, Aging related functional changes in persons
with spinal cord injury. T SCI Rehab 2001; 6: 69-82.
18. Anderson TW, Life expectancy in court. Teviot Press, Vancouver, Canada, 2002.
19. Menter RR, Aging with a spinal cord injury.
Phys Med Rehab Clinics 1992;3:879-88.
20. Payton OD & Poland JL , Aging process-implications for clinical practice.
Phys therapy 1983; 63: 41-8.
21. Pope AM & Tarlov AR, ed., Disability in America, Institute of Medicine, National Academy
Press, Washington, D.C., 1991
22. Rice PD, MacKenzie EJ & al. Cost of Injury in the US.A
report to Congress 1989. Inst. Of Health & Aging, CDC, US Dept . of Health & Human Services,
Atlanta , GA, 1989.
23. Berkowitz M, O’Leary PK, et al, Spinal cord injury: An analysis of Medical and social costs.
Demos Publ., NY, 1998.
24. Rehabilitation Research and Training center on Aging with Spinal
Cord Injury. Ranch Los Amigos National Rehab Ctr, USC,
http://www.agingwithsci.org/index.html ( and in : J Rehab Med & Sci 1999; 1(1) : 15-17.)
25. O’Day B, Palsbo SE, Dhont K & Scheer J, Health plan selection criteria by people with impaired
mobility. Medical Care 2002; 40: 732-42.
26.Defrin R, Katz M, Holzman S, Heruti R, Ohry A & Drory Y, Cardiovascular morbidity rates and risk factors among individuals with traumatic blindness. P.307. Abstracts book: Research Fair, Tel Aviv University, Sackler Faculty of Medicine, April 14, 2003.
