על הנוירופסיכואנליזה של חרדה, אובדן וצער / פרופ' יורם יובל

צילו של האובייקט – על הנוירופסיכואנליזה של חרדה, אובדן וצער

 תקציר הרצאה שניתנה בפני המכון הפסיכואנליטי בירושלים

פרופ'   יורם יובל    

    המכון הפסיכואנליטי ע"ש אייטינגון בירושלים  ומכון המוח לחקר רגשות - אוניברסיטת חיפה 

לחצו להורדת מצגת ההרצאה

"מה טבעי יותר מלהמשיך ולחפש את האושר לאורך הנתיב שבו פגשנו אותו בפעם הראשונה? קל לראות את החסרון הגדול של שיטת חיים זו, חסרון שבלעדיו איש לא היה חושב לזנוח נתיב זה אל האושר: אף פעם איננו כה חסרי הגנה מול סבל, כפי שאנחנו כאשר אנו אוהבים. אף פעם איננו כה עצובים וחסרי ישע כפי שאנחנו כאשר איבדנו את מי שאהבנו, או את אהבתו."

במילים אלה מתוך "תרבות בלא נחת" תיאר פרויד את הקשר שבין אובדן אובייקט לבין תחושות של סבל, עצב וכאב לב. ארבע שנים קודם לכן, כאשר הציג את תיאוריית החרדה השנייה שלו ב"עכבות, תסמינים וחרדה", עשה פרויד ניסיון זהיר לבחון היבטים תיאורטיים של הקשרים המורכבים שבין חרדה, כאב ואבל. בהקשר זה הוא שאל: "מתי פרידה מן האובייקט גורמת לחרדה, מתי היא גורמת לאבל ומתי היא גורמת, אולי, רק לכאב?"

בתשובתו התבונן פרויד בסיטואציה שעתידה היתה להיעשות, שנים רבות לאחר מכן, אבן פינה לחקר תיאוריית ההיקשרות. זוהי פרדיגמת הזר, שבה מוצא עצמו התינוק מול אדם זר במקום מול אימו. בנוסף לחרדה שחש התינוק, אמר פרויד, הבעת פניו והבכי שלו רומזים כי הוא חש גם כאב. בהמשך ילמד התינוק שהסכנה השכיחה בחייו אינה אובדן אימו אלא אובדן אהבתה, אך רגש החרדה המכאיב שיתעורר בו עקב כך יהיה בעל איכות זהה.

מה מקורו של הכאב הנותן לחרדת הנטישה של התינוק את טעמה המיוחד, המבדיל אותה מבחינה חווייתית מחרדות אחרות? פרויד שיער שהכאב הוא תוצאה של קיום אובייקט שלסכנת אובדנו קשורה החרדה, והבדיל אותה מחרדה חסרת אובייקט שאינה מלווה בכאב. הוא הניח שהחרדה והכאב, שבראשית החיים כרוכים זה בזה, ייפרדו בהמשך. עוד ב"אבל ומלנכוליה" עמד פרויד על הכאב הנפשי העז המאפיין את האבל על אובדנו של אדם אהוב, ומייחד אותו מחוויות רגשיות אחרות. בנספח שכתב ל"עכבות, תסמינים וחרדה" הוסיף ואמר שכאב ואבל הם התגובה לאובדן בפועל, בעוד שחרדה היא התגובה לסכנות העלולות להתעורר בעקבות אובדן כזה, ובהתקה נוספת – תגובה לסכנה של אובדן האובייקט עצמו.

באשר לכאב, הוא הניח שהמעבר מכאב גופני לכאב נפשי קשור למעבר מהשקעה ליבידינלית נרקיסיסטית להשקעה ליבידנלית באובייקט. עוד אמר שייצוג של אובייקט שעבר השקעה ליבידינלית יעורר באובדנו את אותן תחושות מכאיבות שיעורר איבר גופני, המושך אליו השקעה ליבידינלית עקב גרוי פיסי מכאיב. הוא הניח שתחושת אי-העונג המתעוררת עקב כך היא כואבת. זאת בניגוד לתחושת אי-העונג שאינה קשורה באובייקט אהוב, הנחוויית כחרדה בלבד. הוא פתר את הבעייתיות של מיקום חרדת הסירוס בתוך הסכֵמה הזאת על ידי כך שהניח ש"גם היא פחד מפני פרידה מאובייקט מוערך מאוד".

השקפה זו של פרויד ראתה, אם כן, את החרדה כתופעה הנובעת מגורמים פנימיים וחיצוניים שונים, ועשויה להופיע בשתי צורות חוויתיות:

1.        ללא כאב, כאשר התעוררותה אינה קשורה לאובייקט (כזו, לדעתו, היא חרדת הלידה)

2.        מלווה בכאב, כאשר היא קשורה במישרין או בעקיפין לאובייקט (כגון חרדת אובדן האובייקט או אובדן אהבתו)

מלאני קליין המשיכה, התמירה והרחיבה את ההבחנה הפרוידיאנית בין שני מופעים שונים של חרדה. ההבחנה היסודית והקלאסית שלה בין חרדת איון (חרדה פרנואידית) לבין חרדת אובדן האובייקט (חרדה דכאונית) הניחה שחרדה אינה תופעה אחת בעלת מופעים שונים שלהם שורש משותף, אלא שמדובר בשתי תחושות הנובעות ממקורות שונים. המודל הקלייניאני הדגיש גם את הקשר ההדוק שבין החרדה מפני אובדן האובייקט האהוב לבין תחושות אשמה ודיכאון, ולעומתו את הקשר שבין החרדה הפרנואידית לבין רגש הפחד.

מחברים אחרים נחלקו בדעותיהם בדבר מקורותיה של חוויית החרדה. ראנק ראה את חוויית הפרידה הטראומטית מן האם במהלך הלידה כחרדה האבטיפוסית שממנה ייגזרו כל החרדות המאוחרות יותר שבחיי האדם. ויניקוט, פיירברן וגנטריפ התמקדו בעיקר בחרדות הנובעות במקורן מכשלים וחסכים אימהיים ממשיים בינקות ובילדות, וקשורות למצבו וללכידותו של העצמי המתפתח. מנקודת מבט אחרת ראה גם בולבי את הביטויים הנפשיים השונים של חרדה כהיבטים שונים של תופעה מונוליטית, חוויות שבשורשי כולן חרדה בסיסית מפני פרידה מאובייקט ההיקשרות. קוהוט ראה את חרדת ההתפוררות הקשורה לאיום באובדנו של זולתעצמי אמפתי, שתגובותיו משמרות את לכידות העצמי, כחרדה העמוקה ביותר שממנה נגזרות ועל גביה נבנות החרדות האחרות. למרות ההבדלים הגדולים בין ההסברים שנתן כל אחד מן הפסיכואנליטיקאים הללו למקורותיה של החרדה, ניתן לומר בהכללה גסה שכולם ראו את החרדה כתופעה שיש לה היבטים שונים החולקים שורש משותף.

בקרב ממשיכיו של פרויד קיימות, אם כן, שתי גישות עיקריות לשאלת מקורותיה של החרדה וההיבטים החווייתיים שלה: מן הצד האחד נמצאים אלה שהמשיגו את החרדה כרגש אחד בעל מופעים שונים שלכולם בסיס משותף. כך הניחו, איש איש בדרכו, ראנק, ויניקוט, פיירברן, גאנטריפ, בולבי, קוהוט ואחרים. מן הצד האחר הניחו קליין וממשיכיה שחרדה היא ביסודה שני דברים שונים, הנובעים ממקורות שונים. בנוסף לשאלת מקורותיה של החרדה, בחנו מחברים שונים את טיב הקשרים שבין חרדה לבין צער ודיכאון, ואת מקומו של הכאב הנפשי בחוויה הסובייקטיבית של שניהם. הדיון בשאלות אלה, המוסיפות להעסיק את הפסיכואנליזה גם היום, עשוי להיות מועשר על ידי התבוננות נוירופסיכואנליטית בממצאי מחקרים שנעשו בשנים האחרונות בתחום מדעי המוח.

מחקריהם של יאק פאנקספ ואחרים על הרקע המוחי לתחושות חרדה באדם ובחיות מצאו שתי מערכות שונות ונפרדות המפיקות ומתווכות תחושות של חרדה: מערכת "פחד" ומערכת "בהלה". המערכת לה קרא פאנקספ "פחד" היא מערכת קדומה. היא קיימת גם בזוחלים, ותפקידה האבולוציוני הוא כנראה להתריע על סכנות קיומיות בסיסיות. מערכת זו מפעילה תגובת "הילחם או ברח", כאשר המאזן בין "הילחם" לבין "ברח" ייקבע על ידי המאזן בין רמת הפעילות של שתי קבוצות מרכזים עצביים השוכנים ברובם בתוך גרעיני האמיגדלה.

בנוסף למערכת "פחד" קיימת ביונקים (אך לא בזוחלים) מערכת אחרת המפיקה רגשות חרדה, שפאנקספ קרא לה מערכת "בהלה". מערכת "בהלה" היא נחלתן של חיות חברתיות, שאצל כולן קיימים יחסים הדוקים ואינטימיים בין אם לגור (או לתינוק), ובדרך כלל גם יחסים חברתיים מורכבים בין פרטים שונים של אותו המין. בניגוד למערכת "פחד", המופעלת בעיקר על ידי סכנות קיומיות כגון נוכחות של טורף, נפילה מגובה וכו', מערכת "בהלה" מופעלת בעיקר ובעוצמה רבה על ידי פרידה כפויה מאובייקט אהוב.

בשנים האחרונות התגלה כי האזורים המוחיים המרכיבים את מערכת "בהלה" (רכס הסינגולום הקדמי, מרכזים מסויימים בתלמוס ועוד) הם אותם אזורים ממש שבהם נמצאה פעילות-יתר במוחותיהם של מטופלים הסובלים מדיכאון. עוד נמצא כי פעילות-יתר זו דעכה עם חלוף הדיכאון. כך קרה הן כאשר ההחלמה מן הדיכאון נעשתה בעזרת פסיכותרפיה, והן כאשר ההחלמה התרחשה בעקבות מתן תרופות נוגדות דיכאון. בניסויים שבהם נחשפו מתנדבים לדחייה חברתית בתנאי מעבדה, בעודם נמצאים בתוך סורק ממוחשב, הופעלו במוחם אותם אזורים ממש.

ומה באשר לכאב? בשנים האחרונות התברר שרכס הסינגולום הקדמי קשור לחוויה הסובייקטיבית של כאב. המדובר כאן הן בכאב גופני והן בכאב נפשי. במקרים קיצוניים של כאב גופני כרוני עמיד לטיפול, נוירוכירורגים מבצעים סינגולוטומיות – ניתוק של רכס הסינגולום הקדמי, שבעקבותיו מופיעה לרוב הקלה גדולה בכאב. במונחים של פאנקספ, זוהי פגיעה מכוונת וסלקטיבית במערכת "בהלה", ללא פגיעה במערכת "פחד". אנשים שעברו ניתוח כזה מדווחים כי הם עדיין חשים כאב, אך הוא אינו מפריע להם. סינגולוטומיות מבוצעות בשנים האחרונות גם כאופציה אחרונה לטיפול בדיכאון העמיד לכל טיפול אחר. מעניין יהיה לבחון (והדבר טרם נעשה) מהו טיב יחסי האובייקט ומהם מאפייני העולם הפנימי של אנשים שעברו ניתוח כזה, כפי שיבואו לידי ביטוי בטיפול פסיכואנליטי.

קיימים מצבים בהם נפגעת מערכת "פחד", ללא פגיעה במערכת "בהלה". דמסיו וחבריו תיארו את S, אישה צעירה שסבלה מפגיעה כזאת עקב מחלה מוחית נדירה שהרסה באופן סלקטיבי את גרעיני האמיגדלה שלה. בסדרת מבחנים פסיכולוגיים התברר שהאינטליגנציה הבסיסית שלה לא נפגעה, אך היא איבדה את היכולת לזהות את רגש הפחד על פניהם של אנשים אחרים, ולהבדיל בין "טיפוסים חשודים" לבין אנשים מעוררי אמון על פי מראה פניהם. יכולתה לזהות רגשות אחרים לא נפגעה. באשר לדרך בה חיה את חייה, S היתה חמה וידידותית בצורה יוצאת דופן. היא יצרה יחסים רומנטיים בקלות, ולא נרתעה מנגיעות וחיבוקים עם אנשים שאותם לא הכירה היטב. משום שלא יכלה לשים לב לכוונות רעות סמויות ולא חששה מפניהן, הפכה S לעתים קרובות קרבן לאנשים שניצלו לרעה את תמימותה ואת האמון שלה. יחד עם זאת, לדברי החוקרים, תיפקודה כאם ויחסיה עם ילדיה לא נפגעו. מעניין יהיה לבחון (והדבר טרם נעשה) מהו טיב יחסי האובייקט ומהם מאפייני העולם הפנימי של S ושל אנשים שסבלו מפגיעות דומות, כפי שיבואו לידי ביטוי בטיפול פסיכואנליטי.

לסיכום הממצאים הנוירוביולוגיים, נראה כי הרגש שאנו קוראים לו "חרדה" מופק על ידי שתי מערכות שונות העשויות לפעול ללא תלות זו בזו. מערכת "פחד", שהיא הקדומה מבחינה אבולוציונית, מפיקה תחושות חרדה שאינן תלויות באובייקט אהוב. למרות שהן מאוד לא נעימות, ולפעמים אף בלתי נסבלות, תחושות אלה אינן נחוות ככואבות, והן מפעילות תגובה של "הילחם או ברח". לעומת זאת מערכת "בהלה" מפיקה תחושות חרדה בתגובה לסכנת אובדנו של אובייקט אהוב, ותחושות של אבל (או דיכאון) בעקבות אובדן בפועל של האובייקט, או בעקבות אובדן אהבתו. כל התחושות הללו כרוכות בכאב נפשי עז. כאב זה מופעל גם הוא על ידי מערכת "בהלה". הוא מזכיר כאב גופני, ולעיתים הוא גם בלתי נסבל ומסוכן עוד יותר ממנו, עד כדי אובדנות.

הפירושים האפשריים לממצאים אלה, הקורלציה שלהם לדיון הפסיכואנליטי, וההשלכות שלהם על ההבנה של חוויות חרדה ודיכאון ועל הטיפול בסובלים מהן, כולם נושאים מורכבים המחייבים דיון ממושך ומעמיק מזה שניתן לקיים במסגרת הזמן והמקום העומדים לרשותנו. עם זאת ניתן לומר בהכללה גסה שהממצאים תומכים ברעיון הפרוידיאני שאותו הרחיבה קליין, ולפיו קיים הבדל מהותי בין תחושות חרדה הקשורות לאיום קיומי (חרדה פרנואידית) לבין תחושות חרדה הקשורות לאובדן אובייקט (חרדה דכאונית). כמו כן נראה שהחרדה הדכאונית אכן קשורה מעצם מהותה לכאב נפשי. זהו כאב המוכר לכולנו ועלול להיות קשה מכל כאב גופני – כאב לב.