התהליך המקביל ההפוך / ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק
"התהליך המקביל" הוא מונח המתאר מצב בו מתבטאים בהדרכה מצבים דינאמיים שלא באו על פתרונם בטיפול. למשל: מטפל שלא הצליח להתמודד באופן מקצועי עם תוקפנותו של מטופל, עלול להתייחס בחוצפה כלפי המדריך. אם יעמוד המדריך על מקור התנהגות גסה זו, יזכה המטפל להדרכה שתעזור לו להתמודד בעתיד עם תוקפנותו של המטופל.
תאריך פרסום: 10/9/2007
ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק
על העברה נגדית ועל הדרכה בפסיכותראפיה
על העברה נגדית ועל הדרכה בפסיכותראפיה
פרק תשיעי: התהליך המקביל ההפוך
"התהליך המקביל" הוא מונח המתאר מצב בו מתבטאים בהדרכה מצבים דינאמיים שלא באו על פתרונם בטיפול. למשל: מטפל שלא הצליח להתמודד באופן מקצועי עם תוקפנותו של מטופל, עלול להתייחס בחוצפה כלפי המדריך. אם יעמוד המדריך על מקור התנהגות גסה זו, יזכה המטפל להדרכה שתעזור לו להתמודד בעתיד עם תוקפנותו של המטופל.
במונח "התהליך המקביל ההפוך" מרמזת המילה "הפוך" על היפוך התהליך. אמחיש תהליך זה בדוגמאות קליניות.
דוגמה כ"ב.
פסיכיאטרית מתמחה הציגה בפני את כוכבי, מטופל שהגה מחשבות רצחניות, לאו דווקא זרות לאגו, כלפי חברתו לשעבר שפיתחה מערכת יחסים עם נער אחר. במהלך הטיפול פחתה עוצמתן של מחשבות רצחניות אלה וכשחזרו וגאו לא קשה היה למצוא הקבלה בין גאות זו לבין הפרעות חולפות במצבי ההעברה - וההעברה הנגדית. באחת מפגישות הדרכה דיווחה המטפלת על החמרה מדאיגה במיוחד במחשבותיו הרצחניות של כוכבי. היא אף שקלה לערב את אביו כדי שיעצור בעדו מלבצע מעשה פלילי.
תיאור המקרה.
באחת הפגישות הטיפוליות בקש כוכבי פגישה נוספת, חריגה. לדברי המטפלת לא הצליחה למצוא שעה מתאימה. במהלך הפגישה הטיפולית העיר כוכבי כבדרך אגב שהיום הוא יום הולדתו. כשהזכירה זאת המטפלת בפגישת ההדרכה הבינה לפתע שלא בכדי בקש כוכבי פגישה חריגה. כעת התברר לה שהתייחס אליה כאל מתנת יום-הולדת. "איך קרה" הוסיפה "שדבר כ"כ שקוף לא עלה בדעתי בפגישה הטיפולית? אילו הבנתי זאת אז, הייתי שוקלת להיענות לבקשה או לפחות מפרשת לכוכבי שהוא מבקש את הפגישה החריגה כמתנת יום הולדת." אירוע זה שפך אור על עוצמת זעמו הרצחני של כוכבי, אותו התיק אל חברתו לשעבר. מאידך ברור היה למטפלת שהעדר שעה חלופית לא היה גורם שיסביר את סירובה להעניק שעה חריגה. גם המטפלת וגם אני טרם הצלחנו להבין בשלב זה את הסיבה האמיתית להתנהגותה, לאי היענותה לבקשתו של כוכבי.
הרהור נוסף של המטפלת העלה בה מחשבה נשכחת, שחלקה עמי לאחר רגע של שתיקה. בעוד היא שוקלת את בקשת המטופל חלפה בראשה מחשבה, אותה הביעה עכשיו בקול: "גם הוא" בטאה את מחשבתה, תוך שהיא מתכוונת אלי, "אינו נותן לי שעות נוספות כשאני מבקשת." בדיעבד הבנתי שניתן היה לקשור הרהור זה לעובדה שבאותה תקופה הפכה ההדרכה ממוסדית לפרטית ועל המטפלת היה עתה לשלם לי עבור הדרכה שניתנה לה קודם לכן בחינם. למרות שעניין התשלום נידון בינינו והוסכם, לכאורה, נראה שהמטפלת חשה תרעומת על שעליה לשלם על דבר שניתן עד כה בחינם. תרעומת זו, שהתפתחה במסגרת ההדרכה, הותקה אל תוך הטיפול ופגמה ביכולתה להגיב באופן מקצועי, באמפתיה, לבקשת כוכבי לקבל "מתנת יום הולדת."
סקירת חומר שהוצג על ידי מטפלים בנסיבות דומות, הצביעה על מתאם כמעט קבוע בין תהליכים רגשיים הרוחשים בהדרכה בין המדריך למודרך לבין תוצאות הטיפול, לפחות בטווח הקצר. חופשות של מדריכים היו מלווות לעתים תכופות בדיווחי מטפלים על נסיגה במצב מטופליהם. סיומן של תקופות הדרכה בתום תקופות אקדמיות לווו לעיתים בשיחות טלפון בהולות של מטפלים שדיווחו על החמרה בלתי מוסברת, לכאורה, במצב מטופליהם, בעיקר בקרב המופרעים יותר שבין אלה. מאידך קרה לעתים לא נדירות שמטפלים דיווחו שמצב מטופליהם השתפר לאחר שנקבעה פגישת הדרכה בשיחה טלפונית, עוד בטרם נערכה פגישה זו ובטרם ניתנה הזדמנות לדיון בבעיה העומדת על הפרק. נראה שעצם קביעת פגישת ההדרכה הצפויה נסכה במטפלים תחושת ביטחון וזו עברה בדרך כלשהי אל מטופליהם ושפרה את מצבם.
דוגמה כ"ג.
מתמחה שהיה בהדרכתי מספר חודשים הציג שני מטופלים שאושפזו בעבר בגלל משברים פסיכוטיים שאופיינו במחשבות שווא. שני מטופליו התקדמו באופן משביע רצון, הצליחו להבין חלק מהיסודות הדינאמיים של הזיותיהם ואלה נעלמו בהדרגה. עד כאן התקדם הטיפול כמצופה. מסיבה אישית בלתי צפויה נאלצתי לבטל מספר ניכר של פגישות הדרכה בהתראה קצרה מאד, ללא הכנה של המטפל.
בפגישה הראשונה שלאחר אותה הפסקה בלתי צפויה דיווח המטפל על מצוקה. "אני זקוק באופן דחוף לעזרתך." בשיחתנו התברר שחלה נסיגה במצבם של שני המטופלים, שטופלו, כמובן, בנפרד. שניהם חזרו ופיתחו, בו זמנית, מחשבות שווא והמטפל שקל לאשפזם או להגדיל את המינון של התרופות נוגדות הפסיכוזה שנטלו.
לכאורה לא נראתה סיבה דינאמית להידרדרות מצבם של שני מטופלים אלה, אולם השיקולים שתיארתי לעיל, בנוסף לעובדה ששניהם הידרדרו בו-זמנית העלו בי מחשבה שהוליכה להשערה ששניהם הושפעו באופן תת-סיפי מחוסר בטחונו של המטפל, שנבע, קרוב לודאי, מהתחושה שננטש פתאום ללא הכנה. הבעתי השערה זו בשעת ההדרכה ובתגובה העיר המטפל שלא דיווח על חומר שמסר אחד המטופלים ושאותו לא הזכיר בהדרכה משום שלא הבין כיצד הוא מתיישב עם הנסיבות. אחד המטופלים תיאר דמות סבא מאכזב שלא הוזכר קודם לכן מעולם. אותו סבא מאכזב מלא תפקיד זמני חשוב בחיי המטופל. בשיחת ההדרכה הצעתי לקשור את אותו סבא מאכזב, שהופיע לפתע, לדמותי שלי, דמות המדריך הנוטש, "אבי האב." בהמשך פגישותינו דיווח המטפל, שאותה דמות "סבא מאכזב" נעלמה מן הטיפול.
גם כאן ראינו את התהליך המקביל ההפוך. הנטישה הפתאומית שלי את המטפל, ללא הכנה מתאימה וללא עיבוד מתאים, גרמה למטפל חוסר ביטחון שזלג אל תוך הטיפול ומצא ביטוי בהחמרת מצבם של שני מטופליו. לאחר עיבוד החומר בפגישת ההדרכה השתפר מצב המטופלים בהדרגה מבלי שהיה צורך באשפוז או בשינוי בטיפול התרופתי.
התהליכים הנפשיים שהתרחשו ביני לבין המודרכים בדוגמאות כ"ב ו-כ"ג והשפעתם על מהלכי הטיפול שנבעו מהם מעלים שתי מסקנות בעלות חשיבות טיפולית מעשית.
האחת רטרוספקטיבית. כשמוחמר מצבו של מטופל מסיבה לא מובנת, לכאורה, יש לבדוק בין השאר אם לא חלה תקלה ביחסי מדריך-מטפל.
המסקנה השנייה פרוספקטיבית. רצוי לכלול בהדרכה דיון בכשלים עתידיים אפשריים ביחסי מדריך-מטפל, כגון הפסקות בהדרכה או תופעות אחרות בעלות עוצמה רגשית: מדריך הנתפס כמרוחק, מתנשא, ביקורתי, קר, בלתי זמין, פיזית או נפשית ועוד. תופעות כאלה עלולות לחבל ביחסי מדריך-מטפל ולגרום לסוג מסוים של העברה נגדית שמקורה כביכול במטפל, בעוד שמקורה בכשל בתהליך ההדרכה. הדיון המוקדם באפשרות כזו עשוי לצמצם כשלים רגשיים בתהליך ההדרכה ולמנוע נסיגות בטיפול או לפחות להפחית אותן במידה ניכרת. בהתחשב בחומרה הפוטנציאלית של הנסיגות בנסיבות אלה, תופעות פסיכוטיות, כבדוגמה כ"ג, התעצמות מסוכנת של מחשבות רצחניות, כבדוגמה כ"ב ואפילו ניסיונות אובדניים, קיימת הצדקה לדיונים כאלה הגם שהם מהווים, לכאורה, חציית הגבול הדק שבין הדרכה לבין "טיפול במטפל." התעלמות מתהליכי ההעברה שבין המטפל-המודרך לבין המדריך עלולה לגבות מהמטופל מחיר יקר, לעתים בלתי הפיך.
כשתהליך דינאמי נעלם מעיני המטפל-המודרך, נוהג אני להדגיש באוזניו שגם אני, אילו הייתי במקומו, הייתי מתקשה לזהות תהליך זה. אני מקווה שגישה זו מונעת תחושת נחיתות אפשרית של המטפל-המודרך הניצב אל מול המדריך "יודע כול." אני חוזר ומדגיש בפני מודרכי, שבעוד שלי עומדת אפשרות לבקש מהם לחזור באוזני על החומר שהשמיעו, אין אפשרות זו עומדת להם אל מול המטופלים ב"קו-האש." אני מאמין שבנקיטת שיטות מעין אלה אפשר לצמצם את התופעות השליליות של התהליך המקביל ההפוך. (ראה דוגמה ל"א.)
במצבים סוערים במיוחד, גם כאלה שאינם קשורים בתהליך המקביל ההפוך, אני נוקט התערבות הדרכתית פרוספקטיבית. הכוונה למטפלים המתמודדים עם מאושפזים הסובלים ממצבים פסיכוטיים. טיפולים אלה גורמים לעיתים חוויות כה קשות למטפלים, עד שהם מהססים להתחיל בהם ומשהתחילו מתקשים להמשיך בהם לאורך זמן. במקרים אלה נהגתי לעיתים לנתח עם מודרכי את הדינאמיקה של שעות טיפוליות קודמות ולבנות מתוך ניסיון העבר התערבויות טיפוליות להמשך הטיפול.
דוגמה. כ"ד.
המטופל, מר כדורי, איש מקצוע בבריאות הנפש, אושפז בגלל התקף פסיכוטי שני בחייו. בהעדר מטפל זמין אחר נאלצתי להקצות לו מטפל בעל אותו מקצוע, זוטר ממנו. לא פלא שמר כדורי נעלב. הוא ניסה ללא הרף להרפות את ידי המטפל כשהוא תוקף בלגלוג בלתי פוסק את האופטימיות שלו. עודני זוכר איך ישבנו, המטפל ואני, מנסים למצוא נוסחה שתחדור את אותה חומה שהציב מר כדורי בין המטפל לבינו. לבסוף ניסחנו את המשפט הבא, שאמור היה להיאמר ע"י המטפל ולשקף את רגשות העלבון ואי האימון שהביע המטופל: "אתה באמת חושב שאתה יכול לעזור לי. למה, מי אתה? מטפל מושתן חסר ניסיון שתאמר לי שאני אבריא?" חשבנו שלמרות שלא היה זה פירוש קלסי, תבטאנה מילים אלה את תחושותיו של מר כדורי ותעזורנה לו להבין שהמטפל מגלה אמפטיה והבנה לעלבון שליווה את הנסיבות המיוחדות אליהן נקלע. בשעה הטיפולית חזר המטפל מילה במילה על המשפט שתכננו כשהוא שם אותו, כביכול, בפי המטופל. בפגישת ההדרכה הבאה סיפר המטפל שדבריו העלו חיוך ומכאן הפשיר הקשר הטיפולי וההתנגדות רפתה. "נראה שקיבל אותי לבסוף." סכם המטפל. שנים רבות מאוחר יותר שמעתי שמר כדורי חזר לעבוד במקצועו.
לעתים דווחו מטפלים שגם מבלי לדבוק מילה במילה בהתערבויות הטיפוליות המתוכננות, די היה בביטחון שנסכה בהם האפשרות התיאורטית שניתנו בידיהם כלים להמשך התמודדות עם מטופלים מסוג זה. מאידך היו גם מטפלים שהסכימו להמשיך בטיפול רק בתנאי שמדריך בכיר ישב בחדר סמוך.
