אמפתיה כתרופת בחירה / ד"ר אנדרה מטלון

אמפתיה כתרופת בחירה   מאת אנדרה מטלון

דר' אנדרה מטלון מנהל המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ומחוז ת"א-יפו ודן-פ"ת של שירותי בריאות כללית.


מתוך הספר: "הרופא, החולה ומה שביניהם, הגישה הבין-אישית ברפואה", בנימין מעוז, סטנלי רבין, חווה כץ ואנדרה מטלון, הוצאת רמות, אוניברסיטת ת"א, 2004 . מפורסם ב"קהילה לרפואת הנפש" - באישור המחבר.

________________________________________________________________________________________________________

השימוש בנרטיב ברפואה מצוי עדיין בחיתוליו. הנרטיב שכיח יותר כטכניקה בפסיכולוגיה ובפסיכותראפיה, במיוחד בעת משברים. רופאים מורגלים יותר בשימוש בציור עץ המשפחה כמקור לדליית מידע גנטי ומידע לגבי מחלות במשפחה. ברפואת המשפחה השימוש בטכניקת הנרטיב בעייתי מפני שהוא דורש זמן, וזמן הוא משאב נדיר. רופאים המעוניינים להקדיש זמן רב יותר לחולה מסוים נוטים להזמינו לבקר במרפאה לראיון מיוחד בסוף היום, שבאמצעותו הם מקווים להגיע להבנה עמוקה יותר של הרקע והמקור לסימפטומים, ומידת הסבל או ההפרעה בתפקוד שהם גורמים.


שיטה זו של הזמנת חולה בסוף יום העבודה, כדי להעמיק בהיכרות, כן נמצאת בשימוש רב בקרב רופאי משפחה. הם משתמשים בה כאשר מטופלים פונים בשל בעיות רפואיות מורכבות, או לגבי חולים שעברו בדיקות רבות, או כאלה שמבקרים תכופות במרפאה. מקרים כגון אלו יוצרים אי-נחת בקשר רופא-חולה, משום שהם מכרסמים בהערכה העצמית של הרופאים, החשים חסרי אונים אל מול תסמינים בלתי מובנים, בלתי מפוענחים, ובשל חוסר יכולתם להושיע.



דר' צ., רופאת המשפחה, עברה על גיליון החולה של האישה שעמה הייתה אמורה להיפגש בשעה הקרובה. היו שם כל הפרטים על החולה: מסעודה, בת 74, נולדה במרוקו, עבדה כל חייה בחקלאות במושב, עברה לפני כשנה להתגורר בבית בתה הבכורה. החולה התלוננה רבות על דפיקות לב, חולשה וקוצר נשימה. היא עברה, כמתבקש, את כל בדיקות הלב האפשריות. לפני הפנייתה לצנתור החליטה הרופאה להזמינה לראיון מיוחד.


כשנכנסה מסעודה לחדר הרופאה, עם עוד תשובה של בדיקת א.ק.ג., התרשמה דר' צ. מהבעת פניה העצובות. היא שוב ערכה את האנמנזה הרפואית ואת הבדיקה הגופנית, שכצפוי לא העלו דבר, ואז ציינה בעדינות בפני מסעודה את התרשמותה מהעצב שניכר בפניה. בעקבות אמירה קצרה זו נפתח בפניה עולם ומלואו. מסעודה החלה לספר לה על החיים המאושרים שהיו לה עם בעלה, שנפטר שנה קודם לכן בשל גידול ממאיר בערמונית. היא תיארה כיצד, לאחר מותו, הזמינה אותה בתה הבכורה לעזוב את המושב ולעבור להתגורר עמה, משום שלא תוכל עוד להתפרנס מהחקלאות הכושלת, וביתה ממילא ריק מילדיה, שעזבו אותו בזה אחר זה בתום שירותם הצבאי. כל זה נשמע לה הגיוני ונכון, ומסעודה קיבלה את הזמנתה של בתה. אלא שחייה בבית בתה לא צלחו והיא הרגישה אומללה. הבת הייתה טרודה מדי בחייה ולא יכלה להקדיש לה זמן, ובאחרונה גם החלה לדבר על העברתה לבית אבות. מסעודה הרגישה נבגדת ומדוכאת, ומדי ערב נהגה להתפלל ולייחל לכך שלא תתעורר בבוקר שלמחרת.


דר' צ. ביקשה לשמוע עוד, וכן ציירה יחד איתה את עץ המשפחה שלה ואירועים משמעותיים בחייה. היא ביקשה ממנה לספר לה בפירוט גם על משברים שהיו בחייה. לא היה צורך להפציר במסעודה, היא גוללה בפני הרופאה את סיפור חייה: היא נולדה במרוקו ב-1924, כבתו הבכורה של חייט מפורסם ואמיד. את ילדותה היא זוכרת כילדות שמחה אך גם רבת אחריות ועול, שכן כבת הבכורה שימשה יד ימינה של אמה בגידול תשעת אחיה ואחיותיה. מגיל צעיר מאוד סבלה רבות מדלקות גרון ומחולשות בלתי מוסברות, מה שגרם לאמה דאגה רבה. היא הובהלה לפרופסורים צרפתים בקזבלנקה, כדי לאבחן את פשר ה"התעלפויות" והחולשות שתקפו אותה ולרפא אותן. היא זוכרת גם תפילות וביקורים בקברי צדיקים לאותה מטרה. עם הזמן הפנימה את הדאגנות של אמה.


מסעודה המשיכה לספר לדר' צ., המקשיבה קשב רב, כיצד עם בגרותה החלה להשתחרר מכבלי התרבות היהודית-מרוקנית המסורתית ולחפש את עצמאותה. כך הגיעה לתנועה הציונית (למורת רוחם של הוריה), שם הכירה את בעלה. לאחר שנישאו, עלו לארץ ישראל עוד לפני קום המדינה. בהגיעם לפלשתינה-א"י שבחסות המנדט הבריטי, קיבלו בני הזוג 7 דונם של אדמה בצפון הארץ. מעניין היה שכאשר דיברה מסעודה על תקופה זו ברקו עיניה. היא דיברה על קשיי עבודת האדמה שפצעה את הידיים, על השמירות בלילה מפני התקפות פדאיון, על תנאי המחיה הקשים, דלי מים למקלחת, עששית לתאורת לילה וגזיה לחימום מעט האוכל שהיו מקבלים כ"הספקה". ניכר היה שתקופה קשה זו הייתה עבורה גם תקופה של עמידה באתגר, של נחישות ומסירות.


למסעודה ולבעלה נולדו שלושה ילדים, שבינתיים נישאו והם מתגוררים עם משפחותיהם ברחבי הארץ. לפני כעשר שנים החליטו בני הזוג להפסיק לעבוד והסתפקו בפנסיה דלה ובדמי השכירות של קרוואן שהכניסו לחצרם. אלה היו עשר השנים היפות בחייהם. למרות הבעיות הכלכליות והנכשלות של המושב ששכן על הגבול, הייתה להם תחושה פנימית של יצירה והגשמה. בכל סוף שבוע נסעו בשמחה לבקר אצל אחד מילדיהם, וגם כאשר לא נסעו, ידעו למלא את זמנם הפנוי וליהנות מהקשר הטוב ביניהם, שהיה קשר של אהבה ותמיכה הדדית.


עם מות בעלה, לאחר שנה של טיפול מסור בכאביו, לא הצליחה מסעודה להתאושש. הבדידות דיכאה אותה ולכן נענתה בקלות יחסית להצעת בתה. בעזרת בתה הבכורה היא מכרה את שארית רכושה במושב, ועברה להתגורר אצלה. אבל בבית הזר, ללא חברותיה ושכנותיה הוותיקות מן המושב, בדידותה רק העצימה. בתה הייתה עסוקה מדי, ולא היו לה הזמן והסבלנות להתמודד עם עצבותה העמוקה והמתמשכת של אמה הזקנה. לבסוף הוחלט שמוטב כי תעבור לבית אבות, שם תוכל להכיר אנשים ולהיות בחברת בני גילה. כל המעברים הללו הכניסו אותה למתח רב, והיא הרגישה מתוסכלת, בודדה ונבגדת.


סיפורה של מסעודה שבה את לב הרופאה. היא נפעמה נוכח סיפורי תקופת המנדט ובניית הארץ, התפעלה מהנחישות האידיאליסטית, מן ההקרבה והגבורה, והוקסמה על ידי האהבה הרבה שבה דיברה מסעודה על קשריה עם בעלה. על אף שהסיבה לפנייתה של החולה היו הסימפטומים של "חולשה", היא ראתה לפניה דווקא אישה חזקה ואינטליגנטית, שעצבותה הייתה מובנת לה מאוד.


כשסיימה מסעודה את סיפורה, החלה הרופאה לשקף לה את סיפור חייה, כפי שהיא שמעה אותו, כשהסימפטומים שהטרידו אותה שזורים בו. הסיפור החדש שהשתקף בעיני הרופאה הדגיש את המעברים ההרואיים והמוצלחים בחייה של מסעודה ואת התמודדותה המוצלחת עם משברים, הגירה, מלחמות ומחלות. העצבות והסימפטומים המלווים אותה הצטיירו לפתע כתופעה בלתי נמנעת של החיים. רק לאחר מכן הגיעה הרופאה לדיון במשבר האקטואלי בחייה של מסעודה, וההתלבטות בשאלת המעבר לבית אבות.


מסעודה, שחשה בנקודה זו שהרופאה מבינה אותה ומתארת באופן נכון את חייה, החלה לראות את הדברים באור אחר, ובעקבות זאת הייתה מוכנה לשקול שנית את המעבר לבית אבות. מנקודת מבט חדשה זו הייתה לה האפשרות לשקול את האופציה כשהיא משוחררת מהעלבון שהציף אותה כשהרעיון הועלה על ידי בתה. עכשיו הייתה כבר במקום אחר, בהיר ונקי יותר ולא שללה את האפשרות של בית האבות מכל וכל, ואפילו החלה לדבר על סוג בית האבות שבו הייתה רוצה לגור. לקראת סוף המפגש כבר ראתה את עצמה עוזרת לטפל בזקנים הזקוקים לעזרה ונחה בגינה, שהיא עצמה תשתול ליד חדרה.


חודשיים לאחר ביקורה במרפאה, התקשרה מסעודה לדר' צ. כבר מבית האבות שבו בחרה. היא סיפרה לה, בתחושת גאווה, על המעבר הקל והנעים, והתנצלה על שאינה יכולה להאריך בשיחה - אחת הזקנות שבהן היא מטפלת נפלה והיא צריכה לרוץ לעזור לה...




במקרה שלעיל טופלו הסימפטומים הגופניים ומצבה הרגשי של החולה בעת ובעונה אחת. ברגע מסוים במעגל החיים, בעודה שרויה באבל על מות בעלה ובעיצומה של ההתמודדות עם המעבר לבית בתה, שבה מסעודה לחוות את ה"חולשה" שהייתה מנת חלקה בילדותה. דפיקות הלב שלה היו, אולי, "שברון לב".


כאשר קיבלה את ההזדמנות לספר את חייה, היא הצליחה לשוב ולגלות את ההערכה עצמית ואת הכוחות החבויים בה. באמצעות הקשב האמפתי לסיפורה, אפשרה לה הרופאה לדבר על רגשות שייתכן שהיו בבסיס חלק מהסימפטומים שהטרידו אותה. הרופאה נתנה "הכשר" לחרדותיה של מסעודה, לפחדים ולהתלבטויות, ועזרה לה בדרך לא שיפוטית למצוא מחדש את הכוחות ואת תחושת העצמיות. בנקודה זו, כשהיא שוב בוטחת בכוחותיה ובעמידותה, היא חשה שההחלטה על המעבר לבית אבות נמצאת בידיה, וכבר לא נתפסה על ידה כמשהו שנכפה עליה בידי בתה. היא החזירה לעצמה את השליטה בחייה.


על פי תיאורית מעגל החיים של אריקסון, המאבק המתרחש בגיל הזקנה הוא בין כוחות האינטגרציה לכוחות הייאוש. הייאוש מתבטא בתחושות של קוצר זמן והיעדר יכולת וכוחות לעשות או לעבור שינויים בחיים. תחושות אלו מלוות בדרך כלל בפחד תת-מודע מן המוות, ההופך במקרים מסוימים, כמו זה של מסעודה, לדיכאון ולרצון למות. כוחות האינטגרטיביות הם אלה שמובילים לשלווה ולהשלמה עם מעגל החיים האישי בעבר ועם ההתרחשויות בשלב הנוכחי של החיים.


במקרה של מסעודה, היא השיגה את האינטגרציה על ידי ההזדמנות שהעניקה לה הרופאה לספר את חייה. היא חוותה מחדש את המעברים בחייה באופן שאפשר לה להשלים עם החיים, להיות מסופקת ואף גאה בהישגיה, והפחית את כעסה על ילדיה. באמצעות הסיפור היא הזדהתה מחדש עם דמותה ה"חזקה", העוברת משברים בגבורה ובחוסן נפשי, יותר מאשר עם דמות ה"ילדה החלשה" של עברה הרחוק.


ניתן לראות במקרה זה כיצד התבוננה הרופאה בכל מהלך חייה של החולה, ולא התמקדה רק בדילמה הנוכחית בחייה. משום כך יכלה החולה להתייחס לדילמה העכשווית כאל אתגר נוסף ברצף של אתגרים בחייה, בהם עמדה בהצלחה. זיכרונה שב והציב אותה מחדש מול כושר הסתגלותה ועמידותה, המוכרים לה ממשברים ומעברים קודמים. בעזרת המפגש היא הבינה את הרציונאל של המעבר לבית האבות לא רק כתגובה רגשית של דחייה. היא הבינה שהיא אוטונומית להחליט לבדה אם לעבור לבית אבות ובאיזה בית אבות לבחור. היא אפילו יכלה לייחס למעבר משמעות: הוא יאפשר לה לטפל או לסייע לזקנים הזקוקים לעזרה.


כמובן, ניתן לראות בהשתלשלות המקרה הזה גם הדגמה טובה לחוויה מתקנת, שהתאפשרה לחולה בשל עצם הדו-שיח האמפתי שקיימה עמה הרופאה. חוויה חדשה זו ציידה אותה במטען מחודש של תקווה ואמון בעתיד. הרבה יותר טוב מויטמינים או מתרופה נגד הפרעות הקצב, החולשה ודפיקות הלב שמסעודה התלוננה עליהם. אמפתיה - כתרופת בחירה.