שיקום מיני - הזכות לחרות מינית / ד"ר רפי חרותי וד"ר רונית אלוני
בישראל למודת הפיגועים, מלחמות ותאונות דרכים, נצבר, למרבה הצער, ידע רב בנושא נכויות ושיקומן. ההיבט המיני עדיין לא מהווה ציר מספק בתהליך השיקום של נכים, למרות השפעתו על יתר תחומי החיים, והאפשרויות לשיקום ושיפור.
בעבודה רחבת היקף בנושא הרגלים מיניים, מומחש עד כמה נושא התפקוד המיני חשוב לאנשים, אפילו בריאים. העבודה בדקה השפעת הפרעות זקפה על מגוון תחומים בחיים. ממצאי המחקר מצביעים שלליקוי בתפקוד מיני יש השפעה מרחיקת לכת גם על שטחי חיים אחרים.
בעבודה רחבת היקף בנושא הרגלים מיניים, מומחש עד כמה נושא התפקוד המיני חשוב לאנשים, אפילו בריאים. העבודה בדקה השפעת הפרעות זקפה על מגוון תחומים בחיים. ממצאי המחקר מצביעים שלליקוי בתפקוד מיני יש השפעה מרחיקת לכת גם על שטחי חיים אחרים.
תאריך פרסום: 8/8/2007
שיקום מיני - הזכות לחרות מינית
ד"ר רפי חרותי, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב
ד"ר רונית אלוני, טיפול מיני וסרוגייט, תל-אביב
המאמר הינו במסגרת מדור "סקסולוגיה" בקהילה החדשה ל"רפואת הנפש".
מבוא
בישראל למודת הפיגועים, מלחמות ותאונות דרכים, נצבר, למרבה הצער, ידע רב בנושא נכויות ושיקומן. ההיבט המיני עדיין לא מהווה ציר מספק בתהליך השיקום של נכים, למרות השפעתו על יתר תחומי החיים, והאפשרויות לשיקום ושיפור.
בעבודה רחבת היקף בנושא הרגלים מיניים, מומחש עד כמה נושא התפקוד המיני חשוב לאנשים, אפילו בריאים. העבודה בדקה השפעת הפרעות זקפה על מגוון תחומים בחיים. כ- 71% מהגברים, וכ- 69% מהנשים שהשתתפו במחקר, ענו כי הם סבורים שאם תפקודם המיני היה יורד, זה היה משפיע על יחסיהם עם בן/בת הזוג. באותו מחקר, כ- 32% מהגברים ו- 24% מהנשים ציינו שזה ישפיע אפילו על היחסים עם בני משפחה אחרים, כ- 73% מהגברים וכ- 52% מהנשים חשבו שזה ישפיע על ההערכה העצמית שלהם, ואפילו על עבודה זה משפיע: 43% מהגברים וכ- 30% מהנשים חשבו שזה יפגע בתפקודם בעבודה. ממצאי המחקר מצביעים שלליקוי בתפקוד מיני יש השפעה מרחיקת לכת גם על שטחי חיים אחרים.
היקף הבעיה
נכות נגרמת עקב ליקוי באיבר גוף או מערכת, שגורם למוגבלות בפעילות של האדם, ועקב כך גם עשוי להוביל לנכות חברתית. הליקוי עשוי לגרום להפרעה בתפקוד מיני, וכתוצאה מכך לקושי בקיום יחסי מין, ואף להימנעות מקשרים אינטימיים. יש לדעת האם הנכות מולדת או נרכשת, קבועה או מתדרדרת, גלוייה (לדוגמא, נכה על כסא גלגלים) או חבוייה (לדוגמא, אי-שליטה על סוגרים או שימוש בקולוסטומיה). בטבלה 1 ריכזנו ממצאים מעבודות רבות, מהם ניתן ללמוד שקיימת שכיחות גבוהה של הפרעות בתחומים שונים של התפקוד המיני בכל סוגי הנכויות.
למרות היקף הבעיה הנרחב, בסקר שנערך בארה"ב ב- 1999 ב- 20 מרכזי שיקום שונים, נמצא שרק 2 מהם כוללים באופן שגרתי תשאול בתחום המיניות במסגרת האבחון הראשוני, 3 כוללים זאת לפעמים, 13 לעיתים רחוקות ו- 2 מרכזים לא כוללים תשאול לגבי מיניות בכלל! המודעות היתה גבוהה יותר בסוגי נכויות שונים כמוצג בטבלה 2.
על מיניות ונכות
המיניות היא שילוב המרכיבים הפיזי, נפשי, אינטלקטואלי וחברתי של הפרט – שילוב המבטא גבריות או נשיות, ומכאן קל להבין שמדובר הרבה מעבר לאקט המיני. המיניות היא ביטוי של כל מרכיבי האישיות, הבאים לביטוי בכל עשייה. היא כוללת גם מרכיבים יומיומיים: היגיינה אישית, לבוש, דיבור, ריח גוף, הבעות חיבה, קשר עם אחרים, חברות, אינטימיות, נישואין, דימוי גוף, מין, חינוך מיני, מחזור, אמצעי מניעה, הריון, מחלות מין, אוננות, זהות מינית ועוד. המיניות מייצגת את אחד התחומים בהם היבטים פיזיולוגיים ורגשיים שזורים זה בזה באופן שהוא כמעט בלתי ניתן להפרדה, ולכן בכל התערבות יש לקחת בחשבון את ההיבטים הקשורים שאינם מתחום ההתמחות של המטפל/ת אליהם הופנתה התלונה. גם הגדרות מסורתיות של בריאות נפשית מצביעות על חשיבות המיניות. פרויד למשל, הגדיר בריאות נפשית כיכולת לאהוב ולעבוד.
תפקוד מיני חשוב לאנשים בריאים, אבל חשוב באותה מידה לבעלי נכויות, למרות שהחברה נוטה לתייג נכים כמוגבלים בתחומי חיים רבים, כולל פעילות מינית (טבלה 3). במחקרים וסקרים שנעשו לאורך השנים כדי לבדוק כמה מנפגעי חוט שדרה עוסקים בפעילות מינית נמצאו אחוזים גבוהים. ממחקר בנושא איכות חיים שנעשה בקרב מאות נפגעי חוט שדרה, נמצא שבדרוג 12 תחומי איכות חיים, תחום חיי המין דורג במקום החמישי בחשיבותו (לפני חיי חברה, מטלות יומיומיות, תעסוקה, תחבורה, דיור ועוד), אולם שביעות הרצון מחיי המין הייתה במקום האחרון בדירוג. הנתונים מלמדים כי נושא המין חשוב מאד עבור נפגעי חוט שדרה. במגוון עבודות בקרב נפגעי חוט שדרה נמצא שאחוזים גבוהים קיימו יחסי מין לאחר פציעתם (82-97%).
לגבי כל נכות חשוב לדעת את מידת השפעתה על המיניות – האם היא משפיעה על התפקוד המיני? האם נגרם ליקוי קוגניטיבי או אינטלקטואלי? האם מעורבים גורמים איאטרוגניים? האם נפגעת הפוריות? מעבר להשפעת הנכות עצמה, יש לזכור שגם תרופות הניתנות בגינה עשויות לפגום בתפקוד המיני.
מטרות השיקום המיני
מיניות בהגדרתה הרחבה, היא חלק חשוב בתהליך השיקום, בשל הקשר ההדוק שלה למכלול מרכיבים רב, כגון הערכה עצמית, תדמית גוף, קשר בינאישי ומוטיבציה. מבחר גורמים הקשורים לנכות עשויים להשפיע באופן ישיר ועקיף על התפקוד המיני (כמפורט בטבלה 4). הפרעות בתפקוד מיני עשויות לנבוע בשל פגיעה ישירה באיזור גניטלי (כתוצאה ממחלה או חבלה), נזק עצבי (כגון, פגיעת חוט שדרה) או כתוצאה לא ישירה של מחלה (סרטן, לדוגמא, גורם לעייפות וירידה בחשק).
לגבי הגורמים הפסיכולוגיים קיימים חילוקי דעות מה הסיבה ומה התוצאה. לדוגמא, פחד וחשש עשויים להיגרם מהנכות עצמה (חשש מאירוע מוחי אחר או ממוות), אך גם לגרום להפרעת תפקוד מיני (חשש מתפקוד כושל, מדחייה או מבגידה).
מטרות השיקום המיני
מטרות השיקום המיני בנכים הן מתן מידע נכון להערכת הפוטנציאל המיני הקיים תוך הכוונה והדרכה, העלאת ביטחון עצמי והטמעות בחברה של המטופל ובן/ בת זוגו, השגת מקסימום תפקוד תקין, שיפור באיכות החיים, הפחתת רמת החרדה של המטופל ובת/בן זוגו, מתן שליטה עצמית, ופריון. כמובן שהצלחת השיקום נמדדת בין השאר בשיפור התפקוד האובייקטיבי אולם לא פחות חשובה תחושת הסיפוק הסובייקטיבית של הפונים, והיא לא תמיד קשורה באופן ישיר לשיפור האובייקטיבי. לא פעם, גם כשיש שיפור הפונה אינו מרוצה או להיפך – ישנם מקרים שבאופן אובייקטיבי לא חלה בהם הטבה, אך בזכות השינויים בתקשורת הזוגית, בשיפור הדימוי העצמי הגברי או הנשי, החוויה של המפגש המיני מסתיימת בתחושת סיפוק רבה יותר.
הסיבות לקושי בהערכת התפקוד המיני בנכים נובעים ממבוכה וחשש, מודעות נמוכה של המטופל ליכולתו המינית והפוטנציאל השיקומי, בעיות תפקודיות נוספות, חוסר תחושה גניטלית, דעות קדומות ובורות ומיעוט הסברתי.
התחומים בהם עוסק השיקום המיני
תחומים אלו הוגדרו בהרחבה ע"י ברקמן (Berckman):
א. תפיסת האני המיני: באיזו מידה אני תופס את עצמי כגבר או כאישה, ובאיזו מידה הנכות פוגעת באופן ישיר או עקיף בדימוי המיגדרי של הנכה. המערכת הרפואית מתעלמת ממגדרם של המטפלים בבחינת "לא משנה אם אתה רופא או רופאה, לא משנה אם המטופל הוא גבר או אישה הפרוצדורה הרפואית הינה זהה". זו הטעיה, כי זה בהחלט משנה מי נותן את השרות ומי מקבל אותו גם לנותן השרות וגם למקבל. החדרת קטטר לאישה על יד גבר או על ידי אישה משנה בהחלט גם למחדיר וגם לנחדרת אם לא ניתנת התייחסות מספקת לזהות המגדרית בתהליך השיקום אנו פוגעים בתהליך, כי הרי איננו משקמים אדם ללא הזהות המגדרית שלו/ה. אנו משקמים גברים להיות גברים ונשים להיות נשים.
ב. דחף מיני וחשק: זהו איננו מדד אובייקטיבי אלא מדד הנבדק על רצף לגבי כל משתקם ומשתקמת. אנו בודקים מה היה המצב לפני הפגיעה וכיצד הוא השתנה אחריה. כיוון השינוי לא בהכרח מלמד על חומרת הבעיה, כי לפעמים אנשים מגיבים בפעילות יתר מאותה רמת חרדה היכולה לשתק אחרים.
ג. תפקוד מיני גניטלי (הכולל אבחון נוירולוגי, וסקולרי ופרופיל הורמונלי והתייחסות למרכיבים כמו עוררות, אורגזמה, שפיכה, סיכוך)
ד. מיומנויות חברתיות: זה הנושא המוזנח ביותר בתהליך השיקום, אך החשוב יותר מבחינת היותו בלם מפני חזרתו של הנכה לפעילות חברתית מינית. תקשורת לא מילולית נפגעת לעיתים רבות בעקבות הנכות אם באופן ישיר – כי איננו יכולים לעשות תנועות וג'סטות שהיינו רגילים קודם, או באופן עקיף – כי איננו מרגישים בטוחים להשתמש בהן, כי אנחנו חוששים להדחות. ללא מיומנויות אלו אדם אינו יכול ליצור קשרים, לחזר, להיענות לחיזור, וליצור קשרים אינטימיים.
ה. מערכת יחסים אינטימיות וסיפוק (כולל מרכיבים כגון, אורגזמה, פוריות וזוגיות): המסוגלות שלנו ליזום ולקדם מערכות יחסים משמשת בסיס להעזה שלנו להחליף מערכות יחסים לא מתאימות במתאימות יותר. נכות יכולה להעמיד את הנכה ובן/בת זוגו בפני השאלה האם להמשיך את מערכת היחסים או לחפש מערכת יחסים מתאימה יותר. קשה לשקם אדם שלצידו/ה בן/ת זוג שבשבילם המשתקם לעולם לא יהיה בן הזוג אותו בחרו, לעולם הוא לא יענה על הציפיות - זו עמדה מסרסת שיכולה להשבית את תהליך השיקום. לכן יש לאפשר למשתקם ובן/ת זוגו לבחור מחדש את בני זוגם.
הצגנו נתונים מהם עולה שנכים אינם א-מיניים. נכים, ברור שבכל רמה ומכל סוג נכים הם מיניים, יחסי מין אפשריים עבורם, ומיניות ותפקוד מיני חשובים עבורם לפחות כמו עבור אנשים ללא מוגבלות פיזית. אבל – יש חוסר שביעות רצון מחיי המין. המסקנה מכך, היא כי יש מקום וצריך, בהתאם לנכות, להתערב ולנסות לשפר את המצב על ידי מתן טיפול מתאים והתייחסות אל כל מרכיבי התפקוד המיני כאשר בשיקום עסקינן, על מנת ששביעות הרצון תהיה רבה יותר ותהליך השיקום שלם יותר. באבחון רציני יש להתייחס אל כל התחומים ולהציע טיפול הכולל התייחסות לכל מרכיב. כאשר מדובר בשיקום מיני ובהסתגלות מינית, הרי ברור שלכל פרט יש יכולת לפעילות מינית ואותה יש לפתח. ניתן להאיץ את התהליך ע”י ייעוץ ומתן מידע במישור המיני והפיזי. תהליך ההתמודדות בתקופת השיקום תלוי במספר גורמים רב: גיל בזמן הופעת הנכות, מין, מבנה אישיות, מערכת תומכת, מצב פיזי, מערכת האמונה של המטופל, וכמובן סוג המחלה / הנכות.
מעבר להתייחסות לבעיות פיזיות מדובר גם במטופלים שמיומנויותיהם החברתיות נהרסו לחלוטין עקב פגיעה ונכות. בחלק מהמקרים מדובר בדימוי עצמי ומגדרימיני שנהרס, לדוגמא: בחור שפעם נחשב "חתיך" והיום לא יודע איך להתקרב לבחורה, ובמקרים אחרים מדובר בנכות נפשית, כתוצאה מהלם קרב, מצב המצריך טיפול זוגימשפחתי, גם באשה. קל להבין ששיקום מיני אינו מסתפק בשיקומם של הפין והנרתיק. ברור על כן שמרפאות לטיפול ושיקום מיני צריכות לכלול בתוכן צוות רב מקצועי מתחומי הרפואה והטיפול הפסיכו-סקסואלי כולל רופא/ה, מטפל/ת מינית המתמחה בשיקום מיני (סקסולוג/ית), פסיכולוג/ית שיקומית, אח וכו', זאת על מנת לטפל בהיבטים השונים של הפגיעה, הן הגופני והן הפסיכו-סקסואלי.
מודעות לבריאות מינית בכלל ולשיקום מיני בפרט
מתברר שלא רק בקרב נכים אין מודעות לאופציות הטיפוליות, כפי שמודגם בציור 1. כ- 45%מהגברים בגילאי 40-70 בישראל סובלים ממידה מסוימת של כשל זקפתי (דומה לנתונים בעולם הרחב) אך רק 9% מהם ניגשים לטיפול! האחוזים דומים גם בבעיות תפקוד מיני אחרות ולא רק לכשל זקפתי ונכונים גם לנשים. דווקא בתחום תפקוד מיני יש מחסום לגשת לטיפול.
ברוב המקרים המטופל הוא זה שייזום את "השיחה". המוטיבציה שלו – מידע שקרא בעיתונות (בייחוד בשנים האחרונות, עם כניסת הויאגרה לשוק, והמהפכה בתחום) אבל – למרות המוטיבציה - חשש לדבר על הנושא ובושה בשל מבוכה, קיימת ציפייה מהרופא שיתחיל לדבר או לשאול על כך, פחד מהאבחנה או מהטיפול בבעיה, חוסר ידע ובורות, גורמים תרבותיים או דתיים וכן חוסר תמיכה מבת הזוג. כלומר יש פער תקשורתי בין הרופא למטופל! זה קיים גם במחלקות ומרפאות שיקום.
כאשר שאלו רופאים מדוע אינם יוזמים את ה- "שיחה" מתברר שגם הרופא נבוך, ומעדיף שהמטופל יעלה זאת, לעיתים בגלל חוסר ידע, חוסר זמן או ש "יש דברים חשובים יותר" על הפרקסדר עדיפויות שונה. תוכנית שיקומית כוללת רשימת מטרות כגון: ניידות ומעברים, פעולות יום-יום (ADL), טיפול בסוגרים (שתן ויציאות), טיפול בעור, בליעה, תקשורת, נושאים פסיכו/סקסואלים (-לוגיים). תוכנית כזו תהיה שלימה ומליאה כאשר תכלול באופן מובנה מיניות, אינטימיות וקשרים בין-אישיים.
הטיפול
רקע היסטורי
עד הקמת המכון לחקר המיניותבארה"ב ב- 1938 המודעות לנושא בריאות מינית היתה אפסית. לאחר מכן פרסם קינסי (Kinsey) דוח"ות קלאסיים בנושא ההרגלים המיניים (1948, 1953). עידןהשמרנות תם בשנות ה- 60 העליזות, בייחוד לאחר כניסתה של הגלולה למניעת הריון ב- 1960. אבן דרך נוספת היו מחקריהם הבולטים של מאסטר וגו'נסון (Master & Johnson) בשנות ה- 70 של המאה הקודמת על היבטים פיזיולוגיים של מיניות. כניסתה של הויאגרה לשוק ב- 1998 הוותה מהפיכה בתחום הטיפול, בעיקר בשל זמינות הטיפול והגברת המודעות לבריאות מינית בקרב אנשים שלא היו חשופים לכך עד כה. את המהפכה הזו ממשיכות תרופות אחרות, כגון, סיאליס המעניקה השפעה ממושכת ולביטרה, המעניקה השפעה מהירה.
גם בתחום השיקום המיני בקרב נכים ניתן למנות אבני דרך בדרך למודעות ושוויון:
1934 – Ware מפרסם הריון ראשון לאחר פגיעת חוט-שדרה.
1948 – Munro – תיאור של השפעת פגיעת חוט שדרה על תפקוד מיני.
1960 – Bors – מחקר המתאר תפקוד מיני של נפגעי חוט-שדרה בקרב קבוצה של 529 נפגעים.
1961 – Kallomaki – התנהגות מינית לאחר אירוע מוחי.
1976 – Bonds – תוצא פסיכו-סקסואלי לאחר פגיעת ראש קשה.
המאמץ הניכר מושקע בעיקר לשיפור התפקוד הגניטלי. קיים שינוי של השדה בו אנחנו עובדים. כיצד הפונה תופס/ת את מה שקורה לו/ה, מה המסרים המתקבלים מהסביבה, הדימוי העצמי, תחושת הגבריות והנשיות של הפונים ובני זוגם (כל אחד בנפרד) - הם שיקבעו אם וכיצד יעשה שימוש בכל אותם הישגים מחקריים.
הפרעות תפקוד מיני והטיפול בהן
הטיפול בשיקום מיני בקרב נכים, מתמקד בעבודת צוות רב-מקצועי תוך מתן התייחסות למרכיב פסיכו-סקסואלי ובמקביל טיפול בערוץ רפואי, כגון מתן מידע והכוונה, טיפול בסימפטום ועוד.
חשק מיני (ליבידו)
החשק המיני עלול להיפגע עקב נכות או מחלה כרונית באופן ישיר (כמו אצל נפגעי מוח טראומטיים) או באופן עקיף (כמו אצל נפגעי חוט שדרה). האבחנה אם הפגיעה ישירה או עקיפה משמעותית לטיפול. במקרים בהם האבחנה היא כי החשק נפגע באופן ישיר יש להעביר את האחריות ליוזמה לבן/ת הזוג הלא פגוע, כי אדם שהחשק שלו נפגע לא יזום לעולם גם אם חווה חוויה מינית מוצלחת אפילו להרגשתו. יש חשיבות רבה לידע את בני הזוג למשמעות הפגיעה בכדי שהעדר החשק לא יתפרש כדחייה.
במקרים בהם הפגיעה בחשק היא משנית או עקיפה ניתן לאתר את הסיבה (חשש מדחייה או נטישה בשל תפקוד לקוי, חוסר שביעות רצון של בן/ת הזוג) ולהתמודד עם הקושי המונע מהתפקוד התקין להתקיים. בדרך כלל יהיה מדובר בעבודה על הדימוי העצמי, על הביטחון העצמי ועל התקשורת הזוגית ומערכת היחסים.
מרכיב גניטלי – זקפה
אופציות טיפוליות בכשל זקפתי קיימות כבר שנים: מכשירי ואקום, הזרקות של חומרים וזו-אקטיביים לאיבר המין (פפברין, פנטולאמין, פרוסטגלנדין E1), השתלות תותב, ניתוחים לשחזור כלי הדם ועוד, אולם ההתקדמות המהפכנית נעשתה בשנים האחרונות, עם הופעת הטיפול התרופתי בויאגרה (סילדנפיל), אליה נוספו לאחרונה סיאליס (טדלאפיל) ולה-ויטרה (ורדנפיל). פעמים רבות טיפול תרופתי לכשעצמו אינו מספיק וצריך להיות מלווה בייעוץ והדרכה מתאימים של שני בני הזוג.
מרכיב גניטלי - שפיכה ואיכות הזרע
נפגעי חוט שדרה רבים, בעיקר אלו עם פגיעה גבוהה ומליאה, סובלים מאנאג'קולציה (פגיעה במנגנון השפיכה). בשנים עברו נאלצו רבים להשתמש בזרע תורם על מנת להרות, אך בשל התקדמות הרפואה היו פריצות דרך במהלך השנים האחרונות. הטיפול העדיף הוא שימוש בויברטור פנילי אישי (PVS) (צילום 3) המיוצר במיוחד עבור נפגעי חוט שדרה. השימוש אישי, ומעבר להפקת הזרע (שאיכותו טובה לאין ערוך מכל השיטות האחרות), קיים שיפור גם בדימוי העצמי והגברי. הפקת הזרע אינה קשורה רק לפוריות, אלא גם לחוויה המינית. העיקרון הוא הפעלת רפלקס השפיכה באותם נפגעים בהם רפלקס זה קיים. בשיטה זו הושגו בארץ בלבד שלושה הריונות ביתיים, ללא סיוע צוות רפואי. אם המכשיר אינו עובד או שאינו מתאים ניתן להסתייע בטכניקות חודרניות כגון, אלקטרואג'קולציה ושאיבת זרע ישירות מהאשך או מהוז-דפרנס.
מרכיב גניטלי - סיכוך ויכולת להחדר בנשים
הדרכה לשימוש במסככים חיצוניים למינהם, כאשר כיום ישנם תכשירים שמחזיקים מספר ימים.
יחסי מין
בהדרכתם של אנשים בעלי נכויות פיזיות יש לשים דגש על בדיקת עמדות הקשורות בקיום יחסי מין מחד ועל אפשרויות ומגבלות טכניות מאידך. ברמת העמדות כדאי להרחיב את רפרטואר האפשרויות ולכלול יחסי מין בחדירה ובלי חדירה (intercourse and outercourse ) כאפשרויות לגיטימיות היכולות לגרום הנאה, תוך הקשבה רגישה לצרכיהם של שני בני הזוג.
(בנושא דומה ראה גם כתבה של ד"ר ירון בוקר על "יחסי מין אצל קשישים")
ברמה הטכנית יש לבדוק אלו תנוחות היו מועדפות על בני הזוג ומה לא אפשרי במצב החדש. האם אפשרי לתרגל תנוחות חדשות או להיעזר באביזרים שיאפשרו תנוחות מועדפות. חשוב לידע את בני הזוג שיש צורך בזמן תרגול, התנסות והסתגלות לפני שמחליטים מה מתאים ומה לא.
זוגיות
שיקום מיני כולל בדרך כלל את שני בני הזוג ויש להיזהר מלהשתמש בבן/ת הזוג הלא פגוע כעוזר/מסייע/ או שלוחו של המטפל. יש להפריד הפרדה ברורה בין הטיפול היומיומי באדם הנכה לבין הקשר הזוגי. בן/ת זוג שייקחו על עצמם את הטיפול בנכה יאבדו במוקדם או במאוחר כל עניין זוגי או מיני בבן/ת זוגם – מחיר שיש לידע אותם מלכתחילה שהם עומדים לשלם.
ההתמודדות עם הנכות היא של שני בני הזוג - דימוי הגוף הזוגי כולל את גופו של כל אחד מבני הזוג, ומתקיימת בניהם העברה של סימפטומים מגבלות ולקויות. חוסר תפקוד מיני אצל אחד מבני הזוג יכול באופן מיידי או עקיף לגרור חוסר תפקוד אצל האחר עד כדי כך שלפעמים יהיה קשה להפריד מי הגורם ומי המגיב. ולכן אבחון וטיפול בשני בני הזוג בו זמנית הינו הכרחי.
מרכיב סביבתי וחברתי
בכדי שהאדם הנכה י/תוכל להתערות בסביבה חברתית יש לקיים תרבות עיצובית המאפשרת נגישות לכל אתר. אחרת האנשים הנכים נאלצים להסתגר בבתיהם או לבזבז זמן יקר באיתור מקומות בידור וספורט נגישים להם, וחייהם הולכים ומצטמצמים בגלל מיעוט אפשרויות והזדמנויות חברתיות. בשלב הבא החברה בה הם חיים זקוקה לחינוך שיאפשר לה לקלוט את האנשים הנכים ללא דעות קדומות, ללא רחמים מיותרים וללא אפליה. אם התנאים האלה לא קיימים הסיכוי שאנשים נכים יוכלו לממש את זכותם לחיות חיים חברתיים וזוגיים קטן.
קיימת שונות רבה בין תרבויות שונות בהתייחס לנושא המיני – כולל התנהגות מינית שונה, משמעות של מיניות, וטיפולים מקובלים. דעות קדומות יכולות להוות מכשול בפני הנכה להגשים את מלוא הפוטנציאל המיני הקיים בו/ה.טיפול בסרוגייט לדוגמא, עדיין לא קיים ברוב העולם המערבי. במחקרים השונים קיימת התעלמות בד"כ מהמרכיב התרבותי.
הריון ולידה
מחקרים אחרונים מצביעים על כך שנשים נמצאות בתת אבחון ותת טיפול בכל מה שקשור להיבטים המיניים של חייהן. נשים נכות או מוגבלות על אחת כמה וכמה. למרות היותנו במאה ה- 21 עדיין חסר מידע על הפרעות פוריות בנשים נכות (לעומת אוכלוסיה רגילה), הטיפול בזמן ההיריון של נפגעות חוט-שדרה, אופן הלידה האופטימלי, צורך במשככי כאבים ואינדיקציות לניתוח קיסרי. נשים עם פגיעת ראש טראומטית, אפילפסיה, טרשת נפוצה וסכרת אומנם שומרות על יכולתן האנטומית להרות, אך היכולת/המגבלה הפיזיולוגית יכולה לגרום להריון בעל סיכון גבוה.
אופן הטיפול
הטאבו החברתי שעדיין קיים על מיניות בכלל תקף עוד יותר כשמדובר באוכלוסיה של אנשים עם נכות. רגישות יתר נדרשת מרופאים/ות ומטפלים/ות הבאים במגע עם אוכלוסיות אלה. האחריות לפתוח את הנושא ולהעביר מסר חיובי, טבעי ונורמאלי, חלה עלינו. בשל הקושי והמבוכה של הפונים להעלות את הנושא אין לצפות מהם שהם ייזמו שאלה/שיחה. אנחנו צריכים. עלינו האחריות לאתר את הרגע המתאים בכדי לתת מידע או לשאול את השאלה המתאימה.
מודל PLISSIT
Annon 1970)) פיתח מודל המאפשר לאנשי המקצוע לאתר את רמת ההתערבות המתאימה להם ולמטופלים שלהם לפי כישורי המטפל ומידת שיתוף הפעולה של המטופל.
מודל P-LI-SS-IT
§ Permission - רשות
§ Limited Information - מידע מוגבל (ספציפי)
§ Specific Suggestions - הצעות ספציפיות (= "מרשם למין")
§ Intensive Therapy - שיקום וטיפול מיני
קיימת התלבטות לגבי מועד העלאת הנושא במהלך השיקום, מי איש/ת הצוות המתאים לכך, ואף לגבי מידת הבירור והטיפול הנדרשים. קיימת הסכמה שרצוי להעלות הנושא לפני יציאה ראשונה לחופשה בבית, אם כי יש הסוברים שרצוי לפתוח דלת עוד בשלב מוקדם יותר, על מנת להקטין חרדות וחששות. במחקר שנערך ע"י Florian ב- 1973 בקרב מטופלים, 88.1% הרגישו נח לעלות נושא זה בפני רופא, 60% - פסיכולוג/ית, 49.9% עו"ס ו- 21% בלבד לאח/ות. כנראה המספרים היום היו שונים. ההמלצה היא לספק השכלה בסיסית בתחום לכל אנשי הצוות השיקומי, על מנת שהמטופל יוכל להעלות הנושא בפני אותו איש צוות איתו הכי נח לו. מידע והכוונה ראשוניים יינתנו בקשר לנכות והשפעתה, השפעת התרופות, שיפור הדימוי העצמי, ואף שיפור התפקוד המיני (כולל המלצה על תנוחות עדיפות, ציור 2) והפחתת כאב.לפעמים מתן מידע נכון מוריד חששות ומביא לשיפור ניכר. כל התערבות שיקומית בכלל ובתחום השיקום המיני בפרט צריכה לכלול את סביבתו/ה הקרובה של הפונה. במקרה שישנם בני זוג יש לשאוף לשלב אותם בתהליך השיקום. אם מדובר בילדים או בנכים הגרים עם משפחת המוצא שלהם יש לפחות להתייחס להורים ולקשר התלותי הקיים בינם.
מובאות:
Aloni R. Katz S. (2003), Sexual Difficulties after traumatic Brain Injury and Ways to Deal with it, Charles C Thomas. Pub. LTD, Springfield, Illinois, USA
Annon J.S. (1976) The behavioral treatment of sexual problems: Brief therapy. New York: Harper & Row.
Berkman et al. Arch phys Med Rehabil 1978;59:29-33.
Heruti RJ, Katz H, Menashe Y, Weissenberg R, Raviv G, Madjar I, Ohry A. Treatment of male infertility due to spinal cord injury using rectal probe electroejaculation: the Israeli experience. Spinal Cord. 2001 Mar;39(3):168-75.
Monga T. ed. (1995). Sexuality and Disability. Hanley& Belfus, INC. Philadelphia.
Neufeld JA, Klingbeil F, Bryen DN, Silverman B, Thomas A.Adolescent sexuality and disability. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002 Nov;13(4):857-73.
Schover L. Jensen B. (1988). Sexuality and Chronic Illness. The Gilford Press, NY, London.
טבלה 1 – תדירות הופעת הפרעות תפקוד מיני בנכויות שונות
|
|
אירוע מוחי
|
קטועים
|
פגיעות ראש
|
פגיעות חוט שדרה
|
|
הפרעות חשק
|
29-81%
|
34-67%
|
19-45%
|
18-35%
|
|
הפרעות עוררות
|
26-80%
|
40-67%
|
20-50%
|
45-80%
|
|
הפרעות באורגזמה
|
40-78%
|
30-60%
|
20-55%
|
55-85%
|
|
ירידה בתכיפות יחסי מין
|
40-72%
|
38-77%
|
25-75%
|
25-50%
|
טבלה 2 – תדירות תשאול על תפקוד מיני ב- 20 מרכזי שיקום בארה"ב
|
|
אירוע מוחי
|
קטועים
|
פגיעות ראש
|
פגיעות חוט שדרה
|
|
שיגרתי
|
2
|
0
|
5
|
17
|
|
סלקטיבי *
|
18
|
20
|
15
|
3
|
* כאשר יש פניה מהמטופל/ת או בן/בת זוג.
טבלה 3 - מיתוסים לגבי מיניות ואנשים בעלי מוגבלות פיזית
- לנכים אין עניין במין
- אסור לאפשר לנכים להיות הורים
- מין מיועד לאנשים צעירים ובריאים בלבד
- נכים הם א-מיניים
- נכים לא יכולים להנות ממין טוב, שכן נדרשת אורגזמה.
- לנכים אין מין ספונטני
- מין טוב מחייב חדירה
- הגבר צריך ליזום יחסי מין
טבלה 4 – מבחר גורמים המשפיעים על הפרעות תפקוד מיני עקב נכות
|
|
פיזיקאלי/פיזיולוגי
|
פסיכולוגי
|
|
|
סוג הנכות וחומרתה – כגון, צד האירוע המוחי, גובה פגיעת חוט השדרה וכד'.
|
דיכאון
|
|
|
ספסטיות
|
חרדה, פחד וחשש
|
|
|
הפרעות תחושה
|
מתח
|
|
|
קונטרקטורות
|
דימוי גוף
|
|
|
אי-נקיטת שתן ו/או צואה
|
דימוי עצמי, דימוי גוף ותחושת ערך עצמית
|
|
|
הפרעות קוגניטיביות – שיפוט, זיכרון, וכד'.
|
מיומנות חברתית, מיומנויות חיזור ומיומנויות אינטימיות
|
|
|
כאב
|
תקשורת
|
|
|
מגבלות לב/ריאה
|
ביטחון ויזימה
|
