ילדים פוגעים מינית / דר' גלית בן אמיתי

הרצאה שניתנה ביום עיון מטעם עמותת על"ם ע"י דר' גלית בן אמיתי, ממרפאת ילדים ונוער, המרכז הקהילתי לבריאות הנפש ע"ש פרופ'' בריל, תל אביב.

בדצמבר 1999, פרסמה האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטרייה של הילד והמתבגר סקירה רחבה המתמקדת באיבחון וטיפול בילדים ובני נוער פוגעים מינית, (Shaw, J.A., 1999) בסקירה זו הובאו הנתונים הבאים: 'יש עדות לעלייה בדיווח על תוקפנות מינית של קטינים והתעללות מינית. פגיעה מינית הינה אחת מהפשיעות העולות בקצב הגבוה ביותר בארה"ב. לערך אחת מכל שלוש נשים ואחד מכל 7 גברים יהיו קורבנות של פגיעה מינית לפני גיל 18 שנים!' המאמר שלהלן מדגיש נושא פחות מדובר - המקרים בהם התוקפים הם בעצמם ילדים!!

 

 

 

 

 

בדצמבר 1999, פרסמה האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטרייה של הילד והמתבגר סקירה רחבה המתמקדת באיבחון וטיפול בילדים ובני נוער פוגעים מינית, Shaw JA, 1999)) בסקירה זו הובאו הנתונים הבאים : 'יש עדות לעלייה בדיווח על תוקפנות מינית של קטינים והתעללות מינית. פגיעה מינית הינה אחת מהפשיעות העולות בקצב הגבוה ביותר בארה"ב. לערך אחת מכל שלוש נשים ואחד מכל 7 גברים יהיו קורבנות של פגיעה מינית לפני גיל 18 שנים !

 

בספרות יש ריבוי שמות והגדרות לילדים פוגעים מינית, אפשר לראות בכך את סימני הדרך להתפתחות שעובר תחום זה.

Children who molest

Child perpetrators

Juvenile sex offender

                   Sexually reactive children (Yates, 1982) מונח המתייחס ילדים עם התנהגות מינית חריגה כתגובה לטראומה מינית שחוו        

                   Sexually aggressive children

                   Children with sexually aberrant behavior

Children with unconventional sexually behavior

                   Children with sexually abusive behavioral problems

Children with sexual behavioral problems

המונח האחרון מתייחס לילדים מתחת לגיל 12 שנה המגלים התנהגות מינית אלימה או לא מותאמת מבחינה התפתחותית. הגדרה זו כוללת הן התנהגות מינית תוקפנית והן התנהגות מינית אינטרה פרסונלית, שלא מערבת ילדים אחרים כגון אוננות מופרזת. הגדרה זו הינה דיסקריפטיבית ונמנעת מתיוג הילד כעבריין מין, ובכך פותחת אפשרות לתיקון ולו בתפיסה העצמי של הילד המתפתח.

 

התנהגות מינית נחשבת כבעייתית לנוכח המאפיינים הבאים :
א. מתרחשת בתדירות גבוהה או בגיל צעיר מהמצופה מבחינה התפתחותית.
ב. פוגעת בהתפתחות הילד.
ג. נעשית בכפייה, איומים, הפחדה ושימוש בכוח.
ד. כרוכה במצוקה רגשית של הילד, או של ילדים המעורבים בכך.
ה. נשנית למרות התערבות המטפלים.
Hall DK,1996; Silovsky JF,2002) )

(Utah Task Force of the Utah Network on Juveniles Offending Sexually, 1996) .

עבודות בקרב עברייני מין מבוגרים הראו שרובם מדווחים שהם החלו לפגוע לפני גיל 18. ההערכה הינה שעד חמישית ממקרי האונס, וכמחצית מפגיעות מיניות בילדים נעשות ע"י קטינים. רוב בני הנוער הפוגעים מינית מתחילים לפגוע לפני גיל 15, וזה לא נדיר לפני גיל 12. בעבודה של Ryan G. מ1991, שסקרה database של 1600 פוגעים בארה"ב, נמצא שיותר מ 60% מהפגיעות היו כרוכות בחדירה (!) במחקר זה 42% מהפוגעים מבינים מין כדרך לחוש שליטה, כוח, לפגוע, להעניש, או לבטא כעס.

The Philosiphical Schism (Miccio-Fonseca LC & Rasmussen L, 2005)

מדובר בקבוצה הטרוגנית. מספר מחקרים ניסו לאפיין אוכלוסייה זו עפ"י קריטריונים שונים כמו גיל הנפגע (ילדים, מבוגרים או שכבת גיל דומה לפוגע), סוג הפגיעה, גיל ומין הפוגע, קיום עירור מיני חריג, דפוסי התנהגות , תיפקוד קוגניטיבי ורגשי.

יש המבחינים בשתי קבוצות עיקריות לפי המאפיינים של הפגיעה המינית - 

1) פגיעה במבוגרים או בשיכבת בני גילו.

פגיעה בנשים, ובזרים. לעיתים תקיפה בקבוצה (gang)

פגיעה במקומות ציבוריים (בארה"ב 15% ממקרי הפגיעה המינית של קטינים מתרחשת בבתי ספר).

שימוש בכוח רב (ואף נשק, והפגיעה עלולה להיות מלווה בפציעה פיזית נילווית).

יש היסטוריה קודמת של הפרעות התנהגות ועבריינות.

2) פגיעה בילדים (בממוצע בגילאי 7-8 שנים).

העדפה לקורבנות זכרים.

פגיעה בבית הקורבן, ב90% הקורבן מוכר לפוגע (בן משפחה).

מיעוטם מגלה רמות גבוהות של אגרסיה.

נטייה לדיכאון, דימוי עצמי ירוד וליקויים ביכולת חברתית.

 

 

מהקלסיפיקציה הפסיכיאטרית (DSM IV-TR, ICD 10) –

פראפיליות הינן קבוצה של הפרעות בהן המוקד הוא במיניות חריגה, אבנורמלית. הטווח נע מהתנהגות קרובה לנורמה ועד התנהגות הרסנית לאדם, או לבן זוגו או לסביבה המקיפה. התנהגות מינית המאופיינת באגרסיה, ויקטימיזציה והעדר הדדיות המאפיינת מיניות בריאה.

המאפיינים העיקריים של הפראפיליות הינם הישנויות של פנטזיות מיניות, דחפים או התנהגויות המערבים או אובייקטים לא אנושים, השפלה ופגיעה בבן הזוג למין, ילדים או בני זוג שלא יכולים לתת הסכמה מודעת ליחסי מין. משך ההפרעה לפחות לאורך חצי שנה (קריטריון A). לציין שאצל חלק מהאנשים פנטזיות פראפיליות הן מחויבות לצורך העירור המיני, במקרים אחרים ההעדפה הפראפילית מתרחשת רק לפרקים, לעיתים בתקופות של דחק.

בחלק מהפראפיליות (פדופיליה, ויואריזם, אקסיביזיוניזם ופרויטריזם), האבחנה נעשית רק אם האדם פעל על פי דחפיו או שהדחפים והפנטזיות המיניות שלו גורמות לו למצוקה או בעיות בינאישיות. להבדיל בסדיזם מיני האבחנה נעשית כשהאדם פעל על פי דחפיו עם בן זוג שלא נתן הסכמה או שהדחפים/פנטזיות/התנהגות מלווים במצוקה או בעיות בינאישיות. לשאר הפראפיליות האבחנה תעשה רק לנוכח מצוקה קלינית משמעותית או פגיעה תיפקודית (קריטריון B).

יש מצבים בהם מימוש הפנטזיות הפראפיליות יכול להביא לפגיעה עצמית, כדוגמת מזוכיזם מיני. 

פראפיליה נוספת העולה בשכיחותה בבני נוער בצפון אמריקה, דווחה גם בילדים בני 10 שנים הינה –

 המהווה סיכון לחיים בגלל שגורמת לירידה באספקת החמצן למוח.Autoerotic asphyxiation / sexual hanging

 

פדופיליה –

 לא נכללים מתבגרים המקיימים מערכת יחסים מתמשכת עם בת/ בן 12-13.

 

לציין שב DSM IV-TR נעשה שינוי בקריטריון B של הפראפיליה, הדורש עדות למצוקה קלינית משמעותית או פגיעה תיפקודית ,ושונה למצוקה ניכרת וקשיים בינאישיים. בכך יש חזרה לקריטריונים של DSM III. השינוי שנעשה ב DSM IV  גרר תגובות עם מכתבים למערכת של ג'ורנלים מיקצועים (Ameriann Academy) בעד ונגד, והעלה שוב את השיח הקיים בציבור בעד ונגד התחום של Sexual and Gender Identity Disorders, האם יש לראות במצבים אלה הפרעה פסיכיאטרית או שזה משקף קיצוניות של ספקטרום נורמטיבי.

 

הנערה הפוגעת מינית – 1%ממקרי האונס המבוצעים בידי קטינים מבוצעים ע"י נערות. זו תופעה שלא נחקרת ולא מאותרת דיה כנראה עקב הדעות הנפוצות שנשים לא מסוגלות רגשית לתקוף מינית, או בגלל סובלנות חברתית בפרט לאקטים שלא כרוכים במגע מיני כמו מציצנות

 

התפלגות דומה לאוכלוסייה של אתניות, דת ודמוגרפיה.

גיל ממוצע : 14-15 שנים.

רושם שיש עלייה בשיעור הנערות הפוגעות והתחלת תקיפה בגיל צעיר יותר (שלפני התבגרות).

בהרצאה ניתן תיאור מקרה של טיפול בנערה פוגעת מינית. מדובר בנערה שעברה פגיעה מינית מתמשכת בילדותה. הוצג צילום של בניה בארגז חול. העבודה בארגז מראה את ההצפה במיניות טרם זמנה, עת בובות ברבי נטענות במשמעות אירוטית וממלאות את הארגז.

 

הילד הצעיר הפוגע - תיאור על ילדים פוגעים מינית מופיע כבר בגילאי 3 ו 4 שנים, אך הגיל שבו בד"כ מתחילה הפגיעה הינו 6-9 שנים. רוב הילדים הפוגעים בגילאים הצעירים הם בעלי עבר של טראומה מינית, ושכיח אף יותר, התעללות פיזית. שכיחות גבוהה של לקויות למידה, בעייתיות בקשרים חברתים (עד כדי איזולציה). משפחות של ילדים אלה יותר דיספונקציונליות (בהשוואה למשפחות הנערים הפוגעים מינית), עם יותר אלימות בין ההורים ואירועי חיים סטרסוגניים. (אין מחקר לונגיטודינלי בקרב ילדים אלה, ולכן קשה להעריך את המנבאים להמשך המסוכנות שלהם לעתיד). 

הכלי שנמצא בשימוש מחקרי באוכלוסיה זו הינו -  

עבודה שבדקה 37 ילדים בגילאי 3-7 שנים, שענו לקריטריונים של התנהגות מינית בעייתית (לדוגמה, נגעו באברי מין של ילדים אחרים, לאחר שהוסבר להם לא לעשות זאת, ניסו להפשיט ילדים אחרים בניגוד לרצונם, הכניסו אצבעות או חפצים לנרתיק או רקטום של ילדים אחרים ועוד).

(Total sore >65 עפ"י Friedrich WN, 1997 ), לא נכללו ילדים עם PDD,סכיזופרניה או מצבים המצריכים אישפוז ( 2002, Silovsky JF). ממוצע הגילאים בעבודה זו היה 4.89 שנים, בעבודה זו היה רוב לבנות (65%). היה חשד לפגיעה מינית ב76% מהם, שהוכח ב40%. בנוסף מחצית מהילדים חוו אלימות גופנית וקרוב ל 60% היו עדים לאלימות בין הוריהם. רק 11% היו ללא עדות לפגיעה כלשהיא. בשליש מהקבוצה היו הורים גרושים ובמחצית מהקבוצה היתה היסטוריה של מעצר קודם של אחד ההורים, כך שמדובר בילדים שגדלים בסביבה משפחתית סטרסוגנית – טראומטית. בעבודה זו לא נצפה קשר בין חומרת הטראומה המינית וההתנהגות הפוגעת. נראה שגורמים נוספים, כמו ויסות דחפים, בקרה של הסביבה המקיפה את הילד, ופסיכופתולוגיה נילווית משחקים תפקיד חשוב. 

 

מספר עבודות שבדקו את התחלואה הנפשית באוכלוסייה זו הראו שיעור גבוה של קומורבידיות עם :

ככל שהפוגע צעיר יותר, כן עולה הקומורבידיות. עוד נמצא שיעור גבוה של דפוסים של הפרעת אישיות ובפרט – נרציסטית, וגבולית. עבודה שהישוותה מתבגרים פוגעים מינית בילדים צעירים לעומת פגיעה בשכבת גילם, מצאה שהקבוצה שפוגעת בילדים מאופיינת בסכיזואידיות, תלותיות והימנעות.

Developmental disabilities (Stermac LE, Sheridan P, 1993),          
 

 

פיגור שכלי – אין הרבה עבודות המתמקדות בפגיעה מינית על ידי ילדים הסובלים מפיגור שכלי. מתוארת התנהגות מינית לא מותאמת, בפרט אוננות בציבור, אקסיביזיוניזם, ובפגיעה המינית יש פחות דיסקרימינציה של הקורבן. גם באוכלוסיה זו מזהים שתי קבוצות עיקריות – א. אנשים לא בשלים, עם מעט או העדר ניסיון מיני, מבצעים פגיעות מיניות קלות. הטיפול מתמקד בפסיכואדוקציה, וכישורים חברתיים. ב. נטייה לעבריינות בכלל, יש שיעור גבוה יותר של פגיעה מוחית, העדר יכולת לשלוט בדחפים (poor impulse control), ומודל הורי לקוי. ילדים בקבוצה זו יבצעו עבירות מין קשות יותר, דורשים טיפול מיקצועי.

סביבתיים –

חשיפה ל- Aggressive role models , הזנחה, חשיפה לפורנוגרפיה, שימוש בחומר (סם או אלכוהול).

טראומה בעבר - שיעור גבוה נחשף לפגיעה מינית (47-49%) או לפגיעה גופנית (19%).

מאפיינים במשפחה –

יש שיעור גבוה יותר של קורבנות ותוקפים ברקע הפסיכוסקסואלי של המשפחה.

אוירה נוקשה או לא יציבה, הורה עם פתולוגיה מינית, חשיפה למין בין ההורים או המטפלים, אלימות במשפחה, אובדן הורה או פרידת הורים. (יש לציין שאין הרבה עבודות המשוות אוכלוסייה זו לקבוצת ביקורת, בעבודה של (1995) Bischof, הושוו עברייני מין לעבריינים אלימים, ללא אלימים ולמתבגרים לגבי family environment, ולא נמצאו הבדלים). Smith W (1987) מאפיין משפחות של מתבגרים פוגעים מינית בשני מאפיינים עיקריים – הכחשה של עיסוק בתכנים מיניים, ומיעוט ידע מיני. Worling JR (1995) הישווה בין משפחות עם ובלי sibling-incest offender ומצא שבפגיעה בתוך המשפחה, המשפחות מאופיינות בבעיות זוגיות בין ההורים, דחייה הורית, הטלת משמעת עם מכות, אוירה שלילית במשפחה וחוסר שביעות רצון מהקשרים בתוך המשפחה.

 

ביולוגיים –

אין עדות ברורה היום לקשר בין כרומוזומי המין להתנהגות מינית חריגה.

טסטוסטרון – 95% מיוצר באשכים, 5% באדרנל. לטסטוסטרון מטבוליט פעיל -  α5 דהידרוטסטוסטרון, והם עובדים דרך פעולתם על הרצפטור האנדרוגני התוך תאי. בבני אדם לטסטוסטרון תפקיד מכריע בהתפתחות והמשכיות המאפיינים של סימני המין הזכריים, אך גם במיניות (נמצא שרמות טסטוסטרון גבוהות בקרב גברים בריאים, לא מעלות את העוררות המינית, ויש סימן שאלה עד כמה זיקפה הינה תלוית טסטוסטרון). לגבי התפקיד של ההורמון באגרסיה אין ממצאים חד משמעיים. בעבודות שבדקו רמות טסטוסטרון בקרב עבריינים, חלקן מצאו אסוציאציה בין רמת ההורמון והאלימות וחלקן לא. בקרב חיות נמצא שיש להורמון תפקיד במאבק בין זכרים ((competitive aggression, בבני אדם נמצא קשר לסף תיסכול נמוך. אמנם נמצא שניתן להוריד את עוצמת הפראפיליה בעזרת הורדת רמת הטסטוסטרון, אך אין להסיק מכך שעברייני מין הם בעלי רמות טסטוסטרון גבוהות יותר או עלייה בפעילות הרצפטורים האנדרוגנים. יתכן שההטבה המושגת קשורה בירידת העוררות המינית. 

אסטרוגן ופרוגסטרון -  אין עדות שאסטרוגן משפיע על חשק מיני בשני המינים. מתן של אסטרוגנים בעברייני מין נמצא כיעיל בהורדת החשק המיני, אך עקב תופעות לוואי זה לא בשימוש. גם פרוגסטרון לא נחקר דיו.

סרוטונין -  לאור תופעת הלוואי המוכרת של נוגדי הדיכאון ממשפחת SSRI בהפחתת הליבידו ופגיעה באג'קולציה, ניסו להעזר בתרופות אלה באוכלוסייה זו.

 

 

בהערכה של הילד הפוגע יש לקחת בחשבון את המינימליזציה והנטייה להכחשה של הפוגע ולעיתים קרובות גם של המשפחה. על כן דרך העבודה היא להעזר במספר מקורות מידע, הטרואנמנזה היא קריטית.

קיימים מספר מודלים להערכת מסוכנות, הם מתמקדים ב –

הערכה של עיוותי חשיבה, לדוגמה 'הוא ילד קטן, ולא יבין מה עשיתי לו' או 'היא היתה שרמוטה, שכבה עם כולם, אז גם לי מותר'.

קיום אשמה וחרטה.

דרגת המינימליזציה של הפגיעה.                                     

היסטוריה של פגיעה נשנית, פגיעה ביותר מקורבן אחד.

תיאור של גירוי מיני סוטה (בפרט עניין מיני בילדים).

פגיעה בכישורים חברתיים.

שימוש בכוח ופנטזיות.

 

 

יעדים : מניעת המשך הפגיעה, ויסות דחפים, שיפור כישורים חברתים, פסיכואדוקציה לגבי אמונות שגויות בנוגע להתנהגות מינית נורמטיבית.

טיפול דינמי לא נמצא יעיל ככלי עיקרי.

טיפול משפחתי עם יעדים להעריך את הדינמיקה המשפחתית, פסיכואדוקציה בפרט להורים כדי לחזק את הבקרה החיצונית להתנהגות הילד, לוודא את שלומם של הילדים האחרים בבית, לעשות ראינטגרציה של הילד הפוגע לתוך המשפחה, ויש הטוענים שעצם תיגבור התמיכה המשפחתית לכשלעצמה יכולה להפחית את שיעור הrecidivism. מדיום זה מומלץ גם לילדים הפוגעים בתוך המשפחה.

Relapse prevention – מודל הנסמך על ההבנה שהפגיעה המינית הינה תוצר של טריגרים ופרה קורסורים קוגניטיבים ורגשיים. בשיטה זו הפוגע מתאמן על הכרת סימני אזהרה בדרך לקראת פגיעה אפשרית, דרך מודעות למאפייני התקיפה שלו עצמו (לדוגמא רכיבה כביכול תמימה על אופניים בשכונה, שנועדה למעשה לסמן קורבנות אפשריים, או התיידדות עם ילדים, שמהווה התנהגות מטרימה לפגיעה)

CBT בשלב ראשון היעד במרבית הטיפולים הינו לעבוד על ההכחשה והמינימליזציה של הפוגע, ולקבל אחריות על מעשיו. יעדים נוספים הינם חינוך מיני, תיקון עיוותי חשיבה, הפחתה של גירוי מיני סוטה, שיפור השליטה בדחפים ובכעס, עבודה על יכולת לאמפטיה לקורבן, עבודה על כישורים חברתיים

אחת מהשיטות הנפוצות בצפון אמריקה עובדת על לימוד המטופל דרך להפסקת מחשבות הקשורות בפגיעה מינית על ידי חשיבה על התוצאות השליליות שיגרמו, לעיתים דרך שימוש בוידאו. עבודה עם אוכלוסיה מפגרת הינה קונקרטית, פרקטית, ופחות עם דרישה קוגניטיבית.

1. Psychotropic Drugs- יש תיאורי מקרים של בני נוער שנעזר בטיפול של SSRI, ו clomipramine בפרט לנוכח קומורבידיות של OCD (בסיפרות עולה השאלה אם הדחפים המיניים לא עונים לעיתים להגדרה של קומפולסיות, לפחות חלק מהחוקרים מתארים אותם ככאלה).

SSRI נמצאו יעילים בהשפעתם על מיתון הדחף המיני, הגירוי והעיסוק המיני.

מחקר רטרוספקטיבי בקרב 58 עברייני מין בגילאי 17 –72 (mean 35y), הישווה את היעילות של 3 תרופות SSRI (פלובוקסמין, פלואוקסטין וסרטרלין), לא נצפה שוני ביעילות שלהן, בפרט בהפחתת הפנטזיות הפרפיליות (Greenberg DM, 1996). עבודה אחרת בדקה בקרב 18 פדופילים מגיל 16 ומעלה, מתן סרטרלין (בממוצע 130 מג') במשך 12 שבועות, עם שיפור בpenile plethysmography. (Bradford JMW, 1996 ). יש עוד תיאורים בספרות על שימוש באנטי פסיכוטים ו5HT 1A agonist  בוספירון.

2. Hormonal treatment (Antiandrogens)

טיפולים תרופתיים אנטיאנדרוגנים מפחיתים את החשק המיני והליבידו. בעברייני מין מבוגרים נעשה בהם שימוש. בקרב בני נוער אין הרבה פירסום ולא ברור היקף השימוש, בפרט היות ויש צורך בהסכמה של הנער והוריו. נדיר להשתמש בהם לפני גיל 17.

(Gonadotrophin-Releasing hormone analogs)Decapeptyl Depot התרופה נמצאת בשימוש בארץ וניתנת בזריקה אחת לחודש.

יש להבהירשמושג זה מתייחס לפוגעים שחוזרים ונשפטים שוב על עברות, ולא להערכת מסוכנות.

באחד הפירסומים מדובר על שיעור נמוך יחסית של sexual recidivism. (8-14%), אך שיעור גבוה של nonsexual recidivism

 Araji S,1997)). עבודה אחרת שבדקה 19 מתבגרים תוקפים מינית ו58 עבריינים אלימים, אחרי 8 שנים follow up, נמצא שהקבוצה הראשונה היתה הרבה יותר אלימה, עם שיעור גבוה של עבירות מין ואחרות (Rubinstein M, 1993).

עבודה שבדקה 90 מתבגרים פוגעים מינית, לאורך 2-10 שנים, מחציתם קיבלו טיפול ומחצית אחרת סירבה או נשרה מטיפול. שיעור הרצדיביזם בין שתי הקבוצות הושווה ונמצא שבקבוצה המטופלת יש שיעור נמוך באופן משמעותי של המשך פגיעות מיניות (5% לעומת 18% בקבוצה שלא טופלה), עבריינות שלא בתחום המיני (19% לעומת 32% בקבוצה שלא טופלה) ועבריינות לא אלימה (20% לעומת 50% בקבוצה שלא טופלה) .(Worling JR, 2000)

 

 

לסיכום, אסיים באחת ההבחנות החשובות של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטרייה של הילד והמתבגר, כפי שהובאו בסקירה של הנושא, שהוזכרה קודם לכן -