הלא מודע בפעולה. או: לאן נעלם חצי עולם? / ד"ר רז אבן

UNILATERAL NEGLECT  

תופעה זאת המכונה    "הזנחת  חצי - צד"  - הינה אחת התופעות המרתקות בתחום הפגיעות המוחיות, המלמדות אותנו על יכולתה של התפיסה שלנו להיות חצוייה, וגם משהו על הפעילות של תהליכים לא מודעים.

מדובר בחולים אשר נפגעו בצד ימין של מוחם, בהמיספרה הימנית בחלקה הקודקודי, לרוב. הפגיעה יכולה להיות פתאומית עקב שבץ או שטף דם, או עקב חבלה, אך גם איטית ומדורגת עקב גידול.

ההמיספרה הימנית אחראית על תהליכי קשב, במיוחד קשב מרחבי, ואז מתקבלת תמונה מוזרה: החולה כאילו מזניח את המתרחש במרחב השמאלי שלו. הוא מתעלם מגרויים בשדה הראייה השמאלי (למרות שראייתו תקינה), וכן גם מזניח את גופו שלו בצד שמאל.

ההתעלמות בולטת  במישור התפיסתי, אך קיימת גם במישור המוטורי, וגם במישורים אחרים כגון בדמיון ( IMAGERY ) .

חולים אלו יכולים להתגלח רק בצד ימין, לרחוץ רק חצי גוף ימני,  לאכול רק את המזון בחצי הימני של הצלחת, או להופיע לפגישה נעולים רק נעל אחת.

כשמעירים להם על כך הם מכחישים    (וזהו מרכיב ה DENIAL   )  -  טוענים שהכל בסדר, או מוצאים איזה תרוץ. הם יכולים גם להכחיש את הבעיות הפיזיות, כגון חולשה או שיתוק של גפה בצד שמאל.

לעיתים חולה כזה יכול לתאר את חלק גופו השמאלי כאילו הוא "זר" לו , תוארו חולים שניסו להיפטר מגפיהם השמאליים, אחרים שאכן חשו את הגפיים הללו, אך היו בטוחים שגם הן מימין (" שתי ידיים ימניות" ) ובמקרים קיצוניים אף פיתחו תחושות תיעוב לחלק גופם זה.

 מיקום הפגיעה בהמיספרה הימנית הקודקודית  (לרוב בחלקה התחתון)   - שגורמת להזנחת חצי צד:

 הערה: לרוב מדובר בפגיעות בהמיספרה הימנית עם הזנחה של צד שמאל (בהצטלבות). הסיבה לכך איננה ברורה עד הסוף אך כנראה ההמיספרה הימנית מתמחה בקשב בכלל, וקשב מרחבי בפרט, עם כיסוי של השדה המרחבי השמאלי וגם הימני. לכן פגיעה בהמיספרה שמאלית לרוב לא תגרור תופעה של הזנחת צד, שכן ההמיספרה הימנית נותנת גיבוי גם למרחב הימני (שאמור לכאורע להיפגע בגלל הפגיעה במוח השמאלי).  

בן-עמי שרפשטיין בספרו "החויה המיסטית"  שיצא לאור בשנת 1972 - כותב פרק בשם "מיסטיקה של יום - יום".  בפרק זה מתאר המחבר את התהוות גבולות האני מתוך הים ההיולי של הגרויים, תוך בניית הסכמות של דימוי הגוף.

כדוגמה לפגיעה בדימוי הגוף הוא מביא דוגמה של חולה עם פגיעה מהסוג שתארנו:

"מפליא עוד יותר שמצויים אנשים שקיפחו את היכולת למצוא את אברי גופם שלהם, ומכיוון שאיבדו את כיווני גופם - מתקשים הם למצוא את הכיוונים של כל דבר אחר.

מקרים כאלה תיאר הנברולוג הגרמני, א. פיק, בראשית המאה שלנו. "כשראה פיק את המקרה הראשון שלו מן הסוג הזה, חיפשה החולה תחילה את אזנה השמאלית על השולחן. רק משחזרה הפקודה תפסה באזנה השמאלית. היא  לא הצליחה למצוא את עינה השמאלית, ולבסוף אמרה: 'אינני יודעת, ודאי אבדה לי'. כאשר נתבקשה להראות את ידיה, ניסתה למצוא אותן על השולחן ואמרה : 'בשום מקום, למען השם, הן אבדו לי, אבל ודאי הן נמצאות באיזה מקום'."...

  דוגמא : תמונות שצוירו ע"י חולה "לפני ואחרי" הפגיעה המוחית הימנית: 

  מצד שמאל -  ציור פורטרט שצוייר ע"י החולה לפני הפגיעה, ומימין - אחרי הפגיעה.   יש הזנחה מסויימת של השדה  השמאלי.

 דוגמא נוספת:   סדרת פורטרטים עצמיים  של הצייר  Anton Raederscheid  , הראשונה (למעלה משמאל) צויירה מיד לאחר שעבר ארוע מוחי  בהמיספרה הימנית שלו, עם הזנחת צד שמאל בציור. האחרות צוירו תוך כדי תהליך ההחלמה עם חזרת הקשב לעולם  השמאלי.               

                              Anton Raederscheidt            

ציור שעון: חולה עם הזנחת צד מתעלם מחלק שמאל, אף כי קוגניטיבית הוא יודע שאמורות להיות 12  ספרות וגם מכיר במיקומם הנכון.

דוגמא נוספת לציורים של חולי NEGLECT : 

    עוצמת ה NEGLECT    

כמו כל תופעה בעולמנו - הזנחת הצד נמצאת על קשת תופעות רחבה ועל רצף של עוצמת ההזנחה. לא תמיד מדובר בתופעה מוחלטת.

לעיתים מדובר רק בירידה  חלקית בקשב  לצד שמאל, ואז ההזנחה מתגברת כשהחולה עייף ולא מרוכז. הגברת הערנות והמוטיבציה שלו, או הפניית תשומת ליבו לשדה השמאלי - יכולה לעזור לו לקלוט גם את מה שקודם הזניח.

תופעה חשובה נוספת  היא של תחרות בין גרויים משני הצדדים:  כשמציגים לחולה תמונות גם מימין וגם משמאל, הוא מתעלם לחלוטין מצד שמאל. אבל כאשר הגרוי הוא שמאלי בלבד -  הוא כן יתייחס אליו.    כאן מדובר על הכחדה -  EXTINCTION  - השדה השמאלי נכחד או מעוכב שכן  כל הקשב נגרר לימין. ( תופעה זאת מצביעה על כך שהחולה כן מסוגל להבחין בגרויים משמאל, אך מתעלם מהם כאשר הקשב שלו מוסט לימין, כלומר לא מדובר בפגיעה מוחלטת ביכולת הראייה. יש להדגיש שאלו המקרים הקלים יותר, במצבים הקשים החולה מתעלם מהעולם השמאלי בכל מקרה.)

הערה:  ניתן ליצור תופעה של NEGLECT באופן זמני ע"י הזרקת ברביטורטים לעורק התרדמה הימני והרדמה זמנית של ההימספרה הימנית. הזרקה דומה לצד שמאל תגרום לאפזיה, אך נדיר ביותר שתופיע הזנחת צד או הכחשה.

תופעה זאת יכולה גם להופיע באופן חולף בחולי אפילפסיה עם מוקד באיזור הרקתי הימני, או אף בהתקפי מיגרנה קשים מלווי אאורה.

NEGLECT   והתיחסות לאובייקט

במקרים רבים נמצא שהזנחת הצד איננה רק של השדה השמאלי, אלא של חלקו השמאלי של האובייקט, בכל מיקום בו הוא נמצא.

כלומר אם מראים לנבדק מילה בשדה השמאלי - הוא כלל לא יזהה שהיא קיימת. אך אם יקרינו לו מילה ארוכה שנמצאת כולה בשדה הימני, שדה שאותו הוא כן קולט - עדיין יפתיע החולה בכך שיתעלם מהחצי השמאלי של המילה או האובייקט.

למשל אם יקרינו לפניו את המילה "מברשת-השיניים" בשדה ימין, הוא מסוגל לאמר שראה רק "מברשת". אך אם יקרינו משפט ארוך שמשתרע בשני שדות הראייה " ומברשת-השינים מתייפחת שבעתיים" - החולה יוכל לזהות היטב כל "מברשת השיניים" ואת כל המילים הראשונות ויתעלם אולי רק מה "שבעתיים".

כדומה לגבי ציורים - אם יוצג בפניו פרצוף בשדה ימין, הוא יעתיק אותו בלי העין השמאלית. אך אם יראו לו  שורה של כמה פרצופים, יעתיק לפתע את אותו פרצוף בשלמותו , כולל העין החסרה (ויתעלם מהפרצופים השמאליים). כלומר הקשב כאילו "נדבק" לאובייקטים בחלקם הימני, ולא רק לשדה הראייה - תופעה מיוחדת במינה, שלא יכולה לקרות אם יש פגיעות מוחיות באזורי ראייה ראשוניים יותר (שכן אז:  "או שהחולה רואה או שלא", אין תהפוכות כאלו).

הזנחת צד גם בדמיון

מסתבר שההזנחה מתבצעת גם בעולם הדמיון.  כשמבקשים מחולה כזה לדמיין, למשל, כיכר מרכזית בעירו - הוא יראה בעיני רוחו את הכיכר והבתים במרחב הימני, אותם יתאר בפרוט, אך לא יוכל לתאר מה נמצא בחלק השמאלי של הכיכר.

ניתן לחשוב שאולי יש לחולה אמנזיה לחלק הזה בכיכר. אבל אם נבקש ממנו לדמיין שהוא מגיע לכיכר מצידה השני, יוכל כעת לדמיין את כל הבתים החסרים (שכעת הם מימינו בדמיון) וישמיט את אלו שתאר קודם. החולה זוכר את כל המרחב, אבל גם בסריקה הדמיונית יכול להתיחס רק למרחב מימינו. תאורים אלו מדגימים שמנגנון הקשב מופנה גם לסריקה של אוביקטים פנימייים, וכי ההזנחה מתרחשת גם בעולם הדמיוני.

תפיסה רגשית לא מודעת

חולים אלו מלמדים אותנו גם לגבי היכולת להגיב רגשית על גרויים מהסביבה שנקלטים בלי להיות מדווחים למודעות.

מראים לחולה כזה  2 ציורים של בית דו-קומתי. הציורים זהים, להוציא פריט אחד שונה משמאל. החולה מתבקש להעתיק אותם, וכמובן מצייר רק את החלק הימני ומשמיט את חלק הבית השמאלי. אם על גג הבית משמאל מצויירת ארובה - הוא יתעלם ממנה ולא יהיה מודע לקיומה. הוא איננו מסוגל להבדיל בין שני הציורים, אם נשאל על כך.

כעת מראים לו ציור אחד נייטרלי, אך בציור השני - אוחזת להבה גדולה בגג הבית משמאל. החולה מגיב כרגיל, מעתיק רק את החלק הימני ואיננו מבחין בשריפה.

אבל - הוא חש אי נוחות מסויימת. כששואלים את החולה באיזה בית היה רוצה לגור - הוא בוחר בבית ללא האש.

מסתבר אם כן, שהמערכת הרגשית של החולים הללו  אכן קולטת  ש"משהו לא בסדר". השריפה עוברת עיבוד כלשהו ומעוררת  את סיגנל הסכנה וההימנעות, אך כל זאת ללא כל מודעות של החולים לכל מה שמתרחש בשדה הראייה הזה.

ההמיספרה השמאלית בארץ המראות 

כולנו מכירים את מבנה החשיבה הדלוזיונאלי שמתבסס על כלל הזהב: " אם העובדות לא מתאימות לתיאוריה שלי - אז אוי ואבוי לעובדות..."

מה תעשה חולה כזאת עם  UNILATERAL NEGLECT   - כשיאלצו אותה להיווכח שעומד אדם לשמאלה, בשדה הראייה הנעלם שלה?

ראמאצ'נדראן , חוקר מוח ידוע, הגה רעיון מבריק  - הוא ניצב לימין החולה, כשלשמאלה עמד סטודנט עם עפרון בידו. החולה ראתו אותו היטב, אך התעלמה כצפוי מנוכחות הסטודנט, והכחישה את קיומו כשנשאלה על כך.

כעת שמו מראה גדולה בשדה הראייה הימני שלה, שבה משתקפת בברור דמות הסטודנט. איך תגיב החולה?

ניתן לנחש שתי תגובות אפשריות -  האחת, שהחולה תעשה הכללה של מנגנון ההכחשה, ולא תזהה את הדמות גם במראה. אפשרות שנייה - שהחולה אכן תזהה את ההשתקפות במראה, שנמצאת באיזור המודע שלה, ואז יהיה לה סוף סוף INSIGHT . אולי תשתמש בתבונתה (השמורה) ותודה  שהיא רואה השתקפות ללא המקור שלה, ומכאן תסיק שיש לה איזושהי בעייה עם תפיסת המרחב.

מה עשתה החולה? היא אכן זיהתה את הדמות במראה וגם את העיפרון שבידה. "אנא קחי את העפרון"  - התבקשה.

החולה הפתיעה אפילו את החוקרים - היא שלחה את ידה בעוצמה אל תוך המראה, הכתה בה שוב ושוב, וניסתה "לשלוף" משם את העפרון.  "איפה את חושבת שנמצא הסטודנט?" , נשאלה.  "מה פרוש" - ענתה - "הוא שם, מעבר למראה"...

אותה אשה נבונה, עם עשרות שנים של נסיון בהתבוננות במראות - "העדיפה" לעשות רגרסיה על הציר הקוגניטיבי עד לתפיסת עולם של ילד פעוט - רק שלא להודות באמת המרה שמלמדת אותה המראה!

חצי הגוף השמאלי נתפס כישות זרה 

במקרים קצוניים יותר  החולים מפתחים עמדות מוזרות , מעין מחשבות שווא כלפי חלק הגוף השמאלי שלהם. לעיתים גם מתעוררות תגובות רגשיות קיצוניות.

למשל GERSTMANN  תאר כבר ב 1942  חולה עם שיתוק שמאלי . החולה " לא הבחינה בשיתוק ואף הכחישה זאת כאשר נשאלה. היא לא זהתה את אבריה השמאליים כשלה, התעלמה מהם ובנתה קונפבולציות לגביהן...היא החלה לטעון שיש דמות נוספת איתה במיטה, נערה כושית קטנה,  אשר זרועה החליקה לתוך השרוול של החולה".

חולה אחר עם פגיעה באונה קוקודית ימנית  - אותו מתארים BISIACH AND BERTI  ב 1987  -  האמין שחלק גופו השמאלי איננו שלו, ובעצם שייך לאשה. הוא "הפך נבוך, מבולבל ושקט בכל פעם שהשיחה נסובה סביב חלק גופו השמאלי. אפילו נסיונות לעורר בו זכרונות לגבי זה - עלו בתוהו..." וגם "הוא הכיר בכך שלכל בני האדם יש גפיים ימניות ושמאליות. אך הכחיש שזה נכון לגביו . הוא טען בתוקף שיש אשה ששוכבת בחלק השמאלי של מיטתו..." (ואכן, כפי שניתן לשער - הוא ניצל את ידו השמאלית," יד האשה", לצורך סיפוק צרכים ליבידינאלים ).

חולים אחרים מפתחים תחושות תיעוב כלפי גופם השמאלי - ומנסים אף לסלק את הגפיים כשהם נתקלים בהם. חולה אחרת (במאמר דלעיל) -  טענה שיש דמות שמנסה לדחוף אותה החוצה מהמיטה, וכי היא "תתבע את בית החולים על כך שמצופפים חולים יחד במיטות". חולה אחרת חששה שבעלה "יגלה שהיא בוגדת" עם הדמות המוזרה במיטתה.

אוליבר סאקס, הנוירולוג והסופר ,  המוכר מכתיבתו על  המקרים הנוירופסיכולוגים המרתקים שאסף ופירסם לקהל הרחב, מתאר מקרה כזה בפרק "האיש שנפל מהמיטה" ( בתוך הקובץ "האיש שחשב שאשתו היא כובע"  שפורסם במקור ב  - 1985):

ד"ר סאקס נקרא לראות חולה צעיר חדש ש"התעורר נרגש ומוזר - שונה לחלוטין ממה שהיה קודם. הוא הצליח איכשהו ליפול מהמיטה, ועתה ישב על הרצפה, צורח ומשתולל..."  בהסבר שנתן אח"כ - הוא התעורר וגילה לתדהמתו "רגל של מישהו" במיטה - רגל אנושית כרותה, דבר נורא! הפליאה והגועל היכוהו בתחילה בתדהמה"... החולה חשב שחמדו לו לצון וניסה להשליך את הרגל הזרה מהמיטה, אבל אז נכנס לפאניקה-  " הוא החל לרעוד ופניו החווירו כסיד - כשזרק אותה מהמיטה, הוא נגרר איכשהו אחריה - וכעת היא היתה מחוברת אליו"...

חשוב להדגיש שכל המקרים שתוארו הם של חולים שהיו "נורמאלים" עד הארוע הפתאומי של הפגיעה באונה הקודקודית הימנית שלהם. הם לא סבלו מפסיכוזה. אך לאחר הפגיעה פיתחו עמדות דלוזיונאליות ביזאריות, עם התעלמות והכחשות, כולל רגשות בעוצמות גבוהות של סלידה, פחד או אפילו רגשות ארוטים כלפי חלק מגופם.

דוגמאות אלו מובאות לעיתים קרובות כדי להדגים איך הסכמות של "דימוי הגוף" יכולות להתפרק, ואינן מובנות מאליהן. יש לכך השלכות תיאורטיות גם על הפרעות בדימוי גוף המוכרות בבריאות הנפש: כגון אנורקסיה נרבוזה, או דיסמורפופוביה (כשאדם מאמין שחלק מגופו מוזר או דוחה).

הערה: יש לשים לב  להבדל הגדול בין מצבים אלו לתסמונת "היד הזרה" (THE ALIEN HAND ) - בתסמונת זאת החולה יודע שמדובר בידו שלו, אך חש שהיא פועלת עם כוח רצון משלה, ורוב הזמן אף  פועלת באופן "שובב" ומפריעה לו (למשל הופכת את הדפים בספר לכיוון ההפוך, או פורמת כפתורים כשהחולה דווקא מנסה לכפתרם עם ידו הימנית, וכדומה).

הכחשה, חוסר מודעות למחלה וראציונליזציות

אחת התופעות השכיחות במצבים אלו הינה של ההכחשה ( DENIAL ) ויש הרואים בכך מודל נוירודינאמי של מנגנון ההכחשה המוכר מהתיאוריה הפסיכואנליטית. ההכחשה יכולה להיות חלקית או מלאה, עד כדי הכחשת עצם קיום המחלה בכלל, ואז היא מכונה ANOSOGNOSIA .

בספרם "המוח ועולם הנפש"  מביאים סולמס וטרנבול  את הדוגמא  הבאה: , חולה שמשותקת ונמצאת בכסא גלגלים, טוענת שהיא יכולה ללכת ואף לרוץ. כשהיא נשאלת  אם כך מדוע אפוא היא נמצאת בכסא גלגלים, אפשר שתשיב: " לא מצאתי מקום ישיבה אחר" אם תישאל מדוע אין היא מניעה את זרועה השמאלית, תוכל לענות ולומר: "הפעלתי אותה היום יותר מדי, ועכשיו אני נותנת לה לנוח" וכך הלאה. דומה שחולים אלה מוכנים להאמין בכל דבר, כל עוד יעמוד בסתירה למחלתם.

מנגנון זה המוכר כל כך כ"ראציונליזציה" מופיע אף הוא בעוצמה רבה בפגיעות מוחיות שונות. החלק הקדמי המארגן ניצב בפני קטסטרופות פנימיות של התפרקות חלקים מהעולם הפנימי עקב הפגיעה בחלק מהמערכות המוחיות - ונאלץ לתת הסברים לסתירות המרובות. הסברים אלו מופיעים כראציונליזציות, ובמקרים קיצוניים יותר כקונפבולציות ואף דלוזיות.

סולמס וטרנבול מוסיפים: "אצל חלק מחולים אלו, מופיעה מעין אדישות למחלתם. החולים אינם מכחישים או בונים קונפבולציות, אבל נראים שאננים, או אדישים כלפיה. ברמה האינטלקטואלית הם מכירים בחסרים שמהם הם סובלים, אך דומה שאין להם מודעות רגשית להשלכותיהם."

למקרא דברים אלו לא ניתן שלא להיזכר בתאורים הקלאסים של השיתוקים ההיסטרים, בהם היתה אופיינית האדישות הרגשית למוגבלות או הליקוי המעין "נוירולוגים" .  התופעה כונתה  "LA BELLE INDIFFERENCE" . האם יש קשר בין מנגנוני הדיסוציאציה בהפרעה ההיסטרית וההפרעות הנוירולוגיות? מעניין לציין שכיום חושבים שההמיספרה הימנית מתמחה יותר בעיבוד של אמוציות שליליות. לכן פגיעה בהמיספרה זאת, פוגעת גם בתגובות הפחד , וההמיספרה השמאלית התקינה נותרת "אדישה" למדי למצב. לעומת זאת פגיעה בהמיספרה השמאלית, מותירה את ההמיספרה הימנית לפעול לבדה, ואז היא מגיבה בתגובות של חרדה ופאניקה (מוצדקות למדי, דרך אגב... ) - מה שמכונה "תגובה קטסטרופלית".

יש לציין שהכחשת המחלה היא תופעה המוכרת גם ממצבים אחרים. למשל ידועה "תסמונת אנטון" שבה חולים עם עיוורון קורטיקלי טוענים שהם בעצם רואים, עד  כדי בניית קונפבולציות של ראייה.

הכחשה דינאמית ומצב החלום ( REM )

 האם ההכחשה בפגיעה המוחית היא מוחלטת? האם החולה איננו יודע כלל שהוא משותק? או אולי מדובר בתהליך  הגנתי פסיכודינאמי?

תשובה מרתקת לשאלה זאת אפשר למצוא בספרו של ראמאצ'נדראן - "תעתועי המוח". הוא מתאר חולה שהכחישה לחלוטין שהיא משותקת בגפיה השמאליות, ואף היתה אדישה לחלוטין למצבה. ראמאצ'נדרן נזכר  בניסוי גאוני שערך הנוירולוג האיטלקי אדוארדו ביסיאץ' בשנת 1987, בחולה שסבלה מהזנחת חצי צד ומהכחשה. ביסיאץ' מילא מזרק במי קרח ושטף את תעלת האוזן השמאלית של החולה (בדיקה מקובלת לתפקוד העצב הפרוזדורי, כשיש הפרעות בשיווי המשקל). תוך שניות החלו עיניה לנוע  בחוזקה  (ריצוד עיניים  הנגרם עקב הגרוי הוסטיבולרי). באופן מפתיע - במשך כחצי שעה לאחר הגרוי, נעלמה הפרעת ה"הכחשה" והחולה הודתה בפה מלא שהיא משותקת!   תופעת ה   DENIAL חלפה לזמן קצר וחזרה שוב!

ראמאצ'נדראן חזר על הניסוי עם החולה שלו, אך לאכזבתו היא המשיכה להתעקש שהכל בסדר איתה וכי היא יכולה להניע את זרועה המשותקת. רק בדרכו בערב הביתה קלט שהוא הזריק את מי הקרח לאוזן הלא נכונה. למחרת חזר על הניסוי - ולמרבה התדהמה, גם החולה שלו זנחה את הכחשותיה, הודתה שהיא משותקת, וידעה שהיתה משותקת גם בשבועות הקודמים. לאחר חצי שעה הקסם פג, והיא חזרה למצבה הקודם.

ראמאצ'נדראן טוען שהגרוי גורם למצב דמוי תנועות העיניים  המהירות בחלימה - REM . חולים שסובלים מהכחשה - חולמים שהם משותקים! כלומר, מוחם יודע במעמקים את האמת, והיא מופיעה בחלום. אם מעירים אותם במהלך שנת REM - הם עשויים להודות בשיתוק במהלך דקות אחדות עד שהם חוזרים למצב הקודם של הכחשה.

ראמאצ'נדראן טוען שמצב ה REM , בדומה לגרוי מי הקרח שמפעיל את ריצודי העינים - מאפשר העלאה ועיבוד של זכרונות טראומטים. (טענה שמהווה גם בסיס לשיטה הידועה כיום כ EMDR ).

רמז נוסף לכך שהאמת קיימת באופן לא מודע הוא במגווןן העשיר של "פליטות פה" של החולים המכחישים, אשר מעידות על כך שהם יודעים על הפגיעה. למשל חולה שאמר לפתע "יום אחד עוד ארים את קנקן הבירה בשני אגרופי" למרות שבאותו זמן טען שאין כל בעייה בידו השמאלית (המשותקת), ודוגמאות דומות.

 ובכל זאת:  לא - מודע דינאמי

מרק סולמס ואשתו הוציאו ספר יחיד במינו על טיפולים פסיכואנליטים בחולים נפגעי מוח. בספרם הם מביאים מיגוון עשיר של תאורי טיפול  ובונים פורמולציות דינאמיות למצבים הנובעים מהפתולוגיה המוחית, ובעצם מייסדים בכך זרם חדש של טיפול נוירו-פסיכואנליטי.

הם מתארים את המקרה של גברת A שסבלה משטף דם בהמיספרה השמאלית, סביב החריץ על שם סילביוס, שגרם לה לשיתוק צד שמאל, הפרעות ראייה משמאל, אפרקסיה  - וכן היתה מוגבלת לכסא גלגלים.  בנוסף סבלה מהתסמונת שתארנו עד כאן - עם הזנחה חצי צד, והכחשה מוחלטת למחלתה. גברת A לא ידעה כלל שהיא משותקת או שיש לה הפרעות בשדה הראייה.  אבל בניגוד לתופעת האדישות הנפוצה במקרים אלו, גברת A סבלה ממלנכוליה. היתה לה תסמונת דכאונית מלאה כולל תוכניות אובדניות רציניות, אותן לא ביצעה משום שהיתה מוגבלת מדי כדי להוציאן אל הפועל.

הזוג סולמס מעלה את השאלה - מדוע החולה היתה כה מדוכאת? הרי לא ידעה כלל שהיא חולה! האם יתכן שבעומק נפשה היא אכן ידעה שהיא משותקת? האם יתכן שההכחשה היתה הגנתית בלבד, בעוד שהקליטה הלא מודעת של הקטסטרופה שנחתה עליה - הוביל אותה לתגובה דכאונית? אבל איך יכלה גברת A  להתאבל על אובדן, בלי לדעת שאיבדה משהו?

במהלך הטיפול הסבירה החולה שהיא כל הזמן "מאבדת דברים". היא איבדה  את משקפיה, ארנקה, וחפצים רבים נוספים. כמו כן התלוננה שכולם שונאים אותה, גם הצוות וגם החולים האחרים. בהמשך טענה גם שבעצם גונבים ממנה.

המחברים מתארים את הצער על האובדנים הקטנים כהתקה של האבל על האובדן האמיתי של חצי גופה, ראייתה, ובעצם רוב חייה. אך היות והכחישה לחלוטין את כל זה, לא יכלה בעצם לעבור תהליך אבל תקין. התהליך המלנכולי כלל זעם ושנאה עצמית שהושלכו החוצה. החולה חשה ששונאים אותה וגונבים ממנה. (אם כי יש לציין כי מנגנון ההשלכה ה"פרנואידי" נפוץ מאוד בכל מצב של מוח פצוע, כגון במחלת האלצהיימר, ויתכן שמדובר בתגובה ראשונית לנזק מוחי).

בעקבות הטיפול, החולה הגיבה לאינטרפרטציות והחלה להכיר בכך שהיא משותקת. המחברים אומרים שהטיפול פעל כמו מי הקרח באוזן וכמו תנועות העיינים בחלום, אבל בהבדל החשוב של ההשתתפות הפעילה של האגו.

הכחשה אצל פרויד

פרויד הרחיב בנושא מנגנון ה DENIAL בעיקר סביב הכחשת "עובדת" הסרוס בבנות. ההכחשה, בניגוד להדחקה, איננה  כרוכה בפיצול בין האני לסתמי, אלא יוצרת  שבר בתוך ה"אני".

במאמרו "פיצול האני בתהליך ההגנה" (1938)  - הוא מציין (לגבי תהליך ההכחשה) - "ההצלחה הושגה במחיר היווצרות של קרע באני, קרע שלא יירפא לעולם, ותחת זאת יילך ויגדל עם הזמן. שתי התגובות המנוגדות הננקטות ביחס לקונפליקט מהוות את גרעינו של פיצול האני. תהליך זה נראה לנו כה מוזר, מפני שאנו מתייחסים אל הסינתזה של תהליכי האני כאל דבר מובן מאליו. אולם ברור שאין צדק בהתייחסות מעין זה. לתפקיד הסינתטי של האני, שהוא כה חשוב, יש תנאים מיוחדים, ולפיכך הוא נתון לשורה של הפרעות"...

שורה שלמה של הפרעות כאלו אנו מוצאים בחולים  הנוירולוגים. חולים אלו אמנם אינם מכחישים את העדר הפניס, אלא את העדר התיפקוד של אברי גופם - אך יתכן שמנגנוני הכחשת המציאות הינם דומים.

גם אמירתו של פרויד לגבי כך שהסינתזה איננה מובנית מאליה - מקבלת חיזוק אצל חולים אלו, בהם חלה דיסוציאציה של מערכות עצבים שונות, ואז מודולים שונים במוח מתפקדים באופן אוטונומי וללא תאום בינהם. התיזמור המוחי נפגע.

במחשבה נוספת - אולי דווקא מצב הדיסוציאציה הוא הטבעי והמובן יותר, בהינתן שהמוח מורכב מהרבה מערכות ותת-מערכות, משכבות אבולוציוניות שונות - עד כי מפליא  שמגדל בבל הזה  בכלל מתפקד תחת תחושת זהות אחת.

הכוח הסינתטי של האגו - אכן רחוק מלהיות מובן מאליו.

  ביבליוגרפיה:   

אוליבר סאקס - האיש שחשב שאשתו היא כובע. הוצאת "מחברות לספרות" תורגם ב 1990 ע"י אילן   רוזנברג.

בן-עמי שרפשטיין - החויה המיסטית. ספריה אוניברסיטאית, עם עובד. 1972

מארק סולמס ואוליבר טרנבול - המוח ועולם הנפש. הוצאת הקיבוץ המאוחד 2005

ראמאצ'נדראן - תעתועי המוח .   ספרית מעריב 2004

זיגמונד פרויד - מיניות ואהבה סדרת פסיכואנליזה ,עם עובד  2002

Bisiach E , Berti A. Dyschiria.  In: Spatial  Neglect/ Amsterdam: North-Holland, 1987

karen kaplan-solms & Mark Solms - clinical studies in neuro-psychoanalysis/ karnac books  2002