מחלת השינה (נרקולפסיה) ותסמונת הפרעת ההתנהגות בעת שנת REM

הקשר בין מחלת השינה (נרקולפסיה) לבין תסמונת הפרעת ההתנהגות בעת שנת REM   

09/03/2007

רקע: מחלת הנרקולפסיה (NARCOLEPSY)

מחלת הנרקולפסיה היא מחלת שינה המתאפיינת בנטייה להיכנס לשינה מספר פעמים במשך היום, גם תוך כדי פעילות, ולעיתים דווקא עקב גרוי של ריגוש עז. הנפילה לשינה יכולה לקרות במצבים לא תואמים, כגון בעת שיחה, נהיגה במכונית, או אפילו בעת קיום יחסי מין.

בנוסף לכך יכול להתלוות מצב המכונה – קטפלקסיה, שבו יש אטוניה דו צדדית  של השרירים, בדומה למתרחש בעת  שנת  REM. כמו כן מתלווים סימפטומים אופייניים בעת השינה – כגון הזיות לפני הרדמות או בעת ההתעוררות (הלוצינציות היפנגוגיות) או שיתוק שרירים שממשיך מספר דקות לאחר שהאדם כבר ער  (sleep paralysis  - תחושה שלרוב הינה מפחידה, ויכולה לקרות באופן ספוראדי גם באנשים שאינם סובלים מנרקולפסיה).

במחלה ניתן בעצם לראות הופעה של מרכיבי שנת  REM שמתערבים במצב הערות. המחלה נדירה יחסית (בסביבות 0.02 עד 0.16 אחוז מהאוכלוסיה ).ויש לה מרכיב גנטי (נמצא גם קשר ל  2 HLA_DR). מניחים היום שהמחלה נובעת ממחסור בנוירוטרנסמיטור אורקסין (OREXIN) בהיפותלמוס.

REM BEHAVIOR DISORDER - RBD

RBD הינה הפרעת התנהגות שמתרחשת בעת חלום, בזמן שנת REM. בהפרעה זאת יש ירידה במנגנוני העיכוב שיוצרים את האטוניה בעת שנת ה – REM .  עקב כך מופיעות תנועות מורכבות, ולעיתים אלימות – הנגרמות ע"י מצב החלימה. נראה כאילו החולם "מבצע" את המתרחש בחלום.  הנפגעים העיקריים מהתופעה הינם בני/בנות הזוג של החולה, אשר חוטפים לעיתים מהלומות מפתיעות תוך כדי שינה, והכל ללא כל מודעות מצד החולה.. תופעה זאת יכולה להתרחש באופן אידיופטי, או להיות התחלה של הפרעה נוירולוגית דגנרטיבית, כאשר בעיקר נמצא קשר למחלת פרקינסון.

הפרעה זאת מופיעה בעיקר בגיל המבוגר (ממוצע התחלה 60.9 ) , עם שכיחות בעיקר בגברים (בסביבות 80%). 

בעת האבחון חשוב לשים לב להבדל מפראסומניות אחרות שיכולות להראות דומות. דיבור והליכה מתוך שינה, למשל  – אך אלו מתרחשים בשלב שינה עמוקה של  non-rem    שבו אין בעצם אטוניה. צריך גם להבדיל מתנועות לא רצוניות  אחרות, למשל  עקב תנועות רגליים עצבניות, או תנועות המופיעות בעת יקיצות חלקיות בגלל קשיי נשימה בשינה.

לאחרונה נמצא במחקרים קשר בין שתי התופעות:  

S. Nightingale   וחבריו  מהמרכז לחקר השינה בבי"ח   St. Thomas Hospital     בלונדון – בדקו לאחרונה את הקשר בין הפרעת ההתנהגות בעת  REM   (RBD   )  -  לבין מחלת הנרקולפסיה. (1 ). מחקר קודם של  schenck and mahowald    (2) שפורסם כבר בשנת 1992 הראה כבר אז קשר בין שתי הההפרעות. במחקר דאז נאסף מידע מבדיקות פוליסומנוגרפיות שנאספו במשך שנים על 142 חולי נרקולפסיה.  12% מהם הראו הפרעות בתנועה בזמן השינה, כאשר 7% מילאו את הקריטריונים ל RBD  .

במחקר הנוכחי התבססו החוקרים על שאלונים שהועברו ל 78 חולי נרקולפסיה, בנוסף למידע שנאסף באופן אוביקטיבי במעבדת השינה (אך רק על חלק מהחולים). שאלונים כללו שאלות מפורטות על סימפטומים של הנרקולפסיה, על הטיפול התרופתי ועל סימפטומים של RBD .

55 חולים (71% )  השיבו על השאלונים .   מתוכם ל- 20 (36%) היו גם סימפטומים של RBD . בניגוד לחולה הטיפוסי של RBD – החולים היו צעירים יותר (ממומע גיל של 41 ) עם שכיחות שווה בין נשים לגברים. ויתרה מזאת – כשחילקו את חולי הנרקולפסיה ל 2 קבוצות – אלא שמחלתם חמורה יותר, מלווה גם בקטפלקסיה, שיתוקי שינה והזיות היפנגוגיות, מול אלו שסבלו בעיקר מהיפרסומניה יומית עם מעט תופעות נלוות – הרי הקבוצה הראשונה הראתה גם יותר סימפטומים של  RBD.

מסקנת המחקר היא ששכיחות תופעות הללו, של הפרעה בהתנהגות בעת שנת  , REM גבוהה בנרקולפסיה אף יותר מאשר חשבו קודם,  כשהתבססו על בדיקות פוליסומנוגרפיות במעבדה בלבד. החוקרים מדגישים שחשוב לתשאל את החולים לגבי סימפטומים אלו, גם בחולים צעירים מהצפוי וגם בנשים. בנוסף – יש לזכור שניתן לטפל בתופעת ה RBD . הטיפול המקובל הוא בקלונקס, או לעיתים בטגרטול. נמצא שגם מלטונין מועיל במקרים אלו.

הערות המחבר:  (ד"ר ר.א.)   -    הקשר בין 2 התופעות איננו מובן מאליו, במיוחד כשבנרקולפסיה מדובר על ירידה במערכת המעוררת (עקב חוסר ב OREXIN) ) ונטייה להופעה של שיתוקי שינה מוגברים, גם בעת הערות, ואילו ב RBD יש דווקא ירידה בעוצמת השיתוק. אך יתכן וזה מצביע בעצם על דיסרגולציה של המערכת, עם חוסר סינכרון בין מצב הערנות לבין הפעלת מנגנון השיתוק.

נקודה נוספת, כביקורת על המאמר – היא שלא בוצעה במחקר הנ"ל  בקרה מספיק  טובה על המשתנה של הטיפול התרופתי. מסתבר שדווקא החולים הקשים יותר בנרקולפסיה מקבלים יותר תרופות, שכוללות טריציקלים ותרופות ממשפחת  ה    SSRI , וכן ריטלין או סטימולנטים אחרים – שכולם ידועים כמגבירי תופעת ה RBD.

בכל מקרה  - מחקרים מעין אלו חוזרים ומראים עד כמה  מנגנוני הרגולציה על שנת REM הינם מורכבים  כאשר מרכיבים שונים יכולים לפעול בנפרד או ללא סנכרון (הזיות בלבד, שיתוק בלבד, ערוב REM עם ערנות וכדומה). מדובר בתחום מחקר הצובר יותר ויותר תאוצה.

מקורות:

1. The association between narcolepsy and REM  behavior disorder (RBD), S. .Nightingale, Volume 6, Issue 3    The  , May 2005, Pages 253-258

2. Motor dyscontrol in narcolepsy: Rapid-eye-movement (REM) sleep without atonia and REM sleep behavior disorder, Dr. Carlos H. Schenck, Annals of Neurology, Volume 32, Issue 1 , Pages 3 – 10

(*) ד"ר רז אבן הוא מומחה בפסיכיאטריה, רופא בכיר במרפאת שלוותה. ד"ר אבן  עורך  יחד עם ד"ר אריה אוקסנברג ( מנהל מכון השינה בבית-לוינשטיין) -  את הפורום של "חלומות והפרעות שינה" - באתר של קופ"ח כללית.

לתגובות/שאלות ניתן לפנות ישירות לדוא"ל:    razeven@gmail.com או להוסיף תגובה בסוף הכתבה.