השימוש ברטלין להפרעת קשב וריכוז

ראיון שנעשה עם ד"ר ראסל בארקליי, פסיכולוג שכתב ספרים על נושא ההתמודדות עם בעית הקשב והריכוז

תאריך פרסום: 6/12/2006

טיפול ב-ADHD

גודל טקסט:

ראיון עם ד``ר ראסל בארקליי - Russell Barkley
01/12/2004 תורגם על ידי zivadina ו

תרגום חופשי וחלקי של הראיון, מתוך האתר MEDICATING KIDDS.

שימשת כפסיכולוג מ-1973. איך התפתח המקצוע שלך בקשר ל-ADHD?

הייתי מעורב במחקר מאז 1973. קיבלתי את רשיון הפסיכולוג ב-1977, אולם הקדשתי את כל הקריירה המדעית שלי לחקירת ילדים עם ADHD.
במהלך תקופה זו, הדבר החשוב ביותר שקרה הוא השינוי הבולט בדרך שאנו תופשים את ההפרעה וממשיגים אותה.
בשנות ה-50 וה-60, חשבנו שאלו ילדים תזזיתיים שאינם יכולים לשלוט ברמת הפעילות שלהם, וקראנו להם "היפראקטיביים". בשנות ה-70 וה-80 למדנו שיש להם בעיות רבות עם עכבות ואימפולסיביות. גילינו גם שיש להם הרבה בעיות עם הסחה וחוסר ריכוז. כך שראייתנו את ההפרעה התרחבה מאוד בתקופה זו.
כעת אנו רואים ב-ADHD הפרעה התפתחותית עמוקה יותר, הנוגעת לדרך בה ילדים מפתחים ויסות עצמי, שהוא היכולת לשלוט בהתנהגות למטרות חברתיות.
הודות למחקרים שנעשו בעשור האחרון, אנו יודעים כי ADHD היא הפרעה התפתחותית ממשית הנובעת מסיבות ביולוגיות וגנטיות, וכן שזאת ההפרעה הפסיכיאטרית עם התרומה התורשתית הגדולה ביותר אחרי אוטיזם.
אנו מתחילים להתמקד בשלושה מבנים מוחיים אשר נראים כמעורבים בהפרעה. אלו אותם מבנים אשר מעורבים בעכבות ובפיתוח ויסות עצמי, שהוא היכולת לעצור ולחשוב לפני שאתה עסוק בהתנהגותך.

התמקדותך בשליטה עצמית שונה מראייתם של אחרים את ההפרעה. למה בחרת בשליטה עצמית?

התחלתי לחקור את השליטה העצמית בילדים ADHD, כי נוכחתי שבעיות הקשב שלהם לא נבעו מאופן התפישה שלהם את הדברים או את העולם מסביבם, אלא מחוסר יכולתם להתמיד במשימה לאורך זמן כשאר האנשים, ומחוסר יכולתם לעמוד בפני הסחות הדעת מסביבם כשאר האנשים, במיוחד כאשר הילדים ה-ADHD היו מעורבים במטלה מאוד משעממת או מעייפת.
נראה היה שזאת בעיה בשליטה שלהם בהתנהגותם, ולא בתפישת עולמם. כלומר, בעיה בארגון הפלט של המוח, ההתנהגות, ולא בעיה בקלט של המוח, שהוא ראיית העולם ותפישתו.
מצאנו כי ילדים ADHD יכולים לשים לב לדברים מסביבם במצב המיידי, כלומר שאין זו בעיית קשב. אולם הם אינם שמים לב למה שנמצא בעתיד, לדברים שיש לעשות אחר כך כדי להתכונן לעתיד. זאת אומרת שהבעיה איננה בקשב אלא בכוונות. כוונות הן הדברים שאנו עושים כדי להתכונן לעתיד שלנו: מטרות, תוכניות, משימות, דרכים שלימדונו. כל אלה דברים שחסרים לילדים עם ADHD.

האם המחקרים מצביעים על חלק במוח אשר שונה אצל אנשים עם ADHD?

ישנן מספר הוכחות למעורבות הרבה של המוח בהפרעה:
קודם כל, מחקרים רבים בפעילות החשמלית המוחית הראו שחלקים מסוימים במוח, במיוחד באזור הקדמי-ימני, הם פחות פעילים ופחות בשלים. הם פחות מעוררים מאשר היו צריכים להיות.
מחקרים אחרים באשר לפעילות החשמלית במוח, מצבעים על כך שהמוח איננו מגיב במהירות הראויה לסוגים מסוימים של גרוי, במיוחד לגרויים המיועדים לעצור ולעכב את ההתנהגות.
מחקרים מעודכנים יותר בזרם הדם המוחי מצביעים על כך שהאזורים שהזכרתי הם פחות פעילים מן הרגיל, ואינם צורכים דם במידה שתאפשר להם להיות פעילים. מחקרי הדמיה בטכנולוגיית MRI מראים כי מבני מוח אלה אצל אנשיםADHD הם פחות מפותחים, פחות בשלים, ויותר קטנים מן הרגיל.
לבסוף, מחקרים חדישים בהדמיה בטכנולוגיית MRI תפקודי,
fMRI, מראים כי אזורי מוח אלה פעילים הרבה פחות מהרגיל אצל אנשים באותו הגיל.
לפיכך, יש לנו מקורות מידע שונים אשר מתנקזים למסקנה כוללת אחת: יש שלושה אזורי מוח אשר הם פחות מפותחים, פחות פעילים מן הרגיל, ונראה כי אזורים אלה הם הקובעים את העכבות והחשיבה לפני תגובה, את השליטה העצמית.

האם זאת מחלת נפש?

תלוי איך אתה רוצה להגדיר מחלת נפש. אני מעדיף לקרוא ל-ADHD הפרעה התפתחותית, מכיוון שכמו פיגור שכלי וכמו לקויות למידה כדיסלקציה ואוטיזם, ההפרעה מופיעה בגיל מוקדם מאוד. נראה שזאת בעיה בהתפתחות המוח. היא משפיעה על חיי הילד בהרבה אופנים שונים, ויש לה תוצאות לטווח הארוך. במובן זה, היא דומה מאוד לליקויים התפתחותיים אחרים.
ADHD מוגדר כמחלת נפש על ידי האגודה האמריקנית לפסיכיאטרייה, ונמצא במגדיר הפרעות הנפש שלה (DSM), אולם אני חושב שרוב המדענים רואים ב-ADHD קרוב משפחה של ליקויים התפתחותיים יותר מאשר של מחלות נפש כדוגמת סכיזופרניה או מאניה-דפרסיה, אשר כוללות פי כמה וכמה ליקויים התפתחותיים.
ב-ADHD אנו מבחינים בחוסר בשלות וחוסר יכולת להתפתח בקצב המקובל בתחומי האישיות והשליטה העצמית.

הרבה אנשים, למשל הורים, מרגישים אי-נוחות רבה עם התווית של ADHD. האם אכן חשוב לתייג את ההפרעה?

התיוג הוא חרב עם שני להבים. מובן שהוא מביא אתו את כל ההקשרים השליליים. הוא מוציא אותך מן הכלל ושם לך תווית. התיוג בספרי הפסיכיאטריה הוא כהפרעה נפשית, עובדה שמרתיעה מאוד את ההורים לילדים ADHD.
מצד שני, התיוג קושר את היחיד לקבוצה גדולה שיש עליה מידע מדעי נרחב. מידע זה עוזר ליחיד להבין את ההפרעה שלו ואת הטיפול בה. כל תיוג שונה ינתק את היחיד מן המידע המדעי שיכול לעזור לו לטפל בהפרעה.
כמו כן, התיוג מאפשר קבלת עזרה במערכת החינוך. ללא תיוג, הילד לא יוכל לקבל את השירותים הנהוגים במערכת החינוך כדי לעזור לילדים ADHD.

למרות כל אלפי המחקרים, עדיין ישנן סתירות. מדוע?

אני חושב שאנשים חוששים מכך שהטיפול הוא תרופתי.
בנוסף, ישנה דאגה הנובעת משבירת המוסכמות על התנהגות ילדים. כולנו מאמינים שהתנהגות בלתי נאותה של ילדים נובעת מן החינוך אשר קיבלו מהוריהם ומוריהם. הודות לפרויד ולביהביוריזם של ווטסון, אנו מאמינים שבעיות התנהגות הן נרכשות.
אולם הפרעת ADHD מסכלת את כל ההנחות המקובלות על התנהגות בלתי הולמת, היות שאיננה נובעת מהורות לקויה.
כך שקיים קונפליקט בין המדע, אשר טוען כי ההפרעה נובעת מסיבות ביולוגיות ותורשתיות, לבין החשיבה המקובלת, הטוענת כי ההפרעה נובעת מן הסביבה.
אין חילוקי דעות בין המדענים אשר הקדישו את מקצועם להפרעה. בכל הכנסים המדעיים יש הסכמה באשר לעצם קיום ההפרעה ותקפותה, ובאשר לתועלת הטיפול בה בתרופות ממריצות כמו ריטלין בשילוב עם טיפולים אחרים.

כפסיכולוג, איך אתה רואה את הסוגיה של יעילות התאמות התנהגותיות ושל תרופות?

בימינו קיימת מחלוקת בין התפקיד של טיפול התנהגותי ופסיכולוגי לעומת התפקיד של טיפול תרופתי בטיפול בילדים ADHD. לדעתי, המחלוקת נובעת מכך שככל שחקרנו והשווינו בין הטיפולים, נוכחנו שהטיפול התרופתי הוא היעיל ביותר לטיפול ב-ADHD עצמו, אולם ההתערבות ההתנהגותית מועילה בטיפול בהפרעות הנלוות לעתים קרובות ל-ADHD.
לדוגמא, יותר ממחצית הילדים המאובחנים כ-ADHD הם מרדנים, מתנגדים וקשים לטיפול. זאת הפרעה משנית הידועה כ-ODD, הגורמת למתח רב ביחסי הורה-ילד בבית. ידוע לנו כי הדרכת הורים וטיפול במיומנויות ההתנהגותיות של הילד יכולים לשפר את ההפרעה הזאת וביטוייה ביחסי הורה-ילד, אם כי טיפולים אלה אינם עוזרים לקשיי הילד בתחום ה-ADHD.
אולם אין ויכוח על כך שתמיד הטיפול התרופתי יעיל יותר מאשר ההתערבות ההתנהגותית לטיפול ב-ADHD עצמו.

האם יש יותר מדי או פחות מדי טיפול תרופתי?

הממצאים מראים כי בין 1.5% לבין 2.5% מן הילדים מקבלים טיפול תרופתי. אולם, ככל הידוע לנו, ישנם בין 5% ל-7% ילדים עם ADHD. כלומר, פחות ממחצית הילדים עם ADHD מטופלים תרופתית.

איפה היו ילדים אלה כאשר אנחנו היינו בבית הספר היסודי? פתאום נראה שההפרעה נמצאת בכל מקום.

הילדים האלה היו שם גם קודם. הם היו ליצני הכתה, עברייני הנוער ואלה שנזרקו מבית הספר או נשרו בגילאי 14-15. בזמנים ההם הם הלכו לעבוד או שהתגייסו מוקדם לצבא.

אנשים שואלים: "למה לתת תרופות לליצן הכתה?"

אם ניתן לליצן הכתה להמשיך כמות שהוא, הוא ייקלע לקשיים רבים, היות שהדרך הזאת מובילה לליקויים חמורים בפעילויות הרציניות של החיים העתידיים שלו.
לדוגמא, אנו יודעים ש-25%-50% מן הילדים ה-ADHD יישארו כתה לפחות פעם אחת. אנו יודעים שלפחות 37% מהם לא יסיימו תיכון, למרות כל שירותי החינוך המיוחד והעזרה הנגישים. אנו יודעים כי רק 5% מהם יסיימו תואר ראשון, לעומת 35% של האוכלוסייה הכללית.
אנו יודעים שיש להם סיכוי גדול יותר להריון בגיל הנעורים, להיגרר לעבריינות, להתמכר לסמים, להיות מובטלים ולהחליף מקומות עבודה לעתים קרובות.
המחקר שבצעתי הראה באופן חד-משמעי ש-ADHD גורם לאין ספור בעיות בתפעול רכב מנועי, בהתנהלות עם כסף, ובביצוע מטלות יום-יומיות.
לדוגמא, לאנשים ADHD יש סיכוי גדול פי 4 מאשר לאנשים אחרים להיות מעורבים בתאונת דרכים רצינית.
בגלל כל הסיבות האלו, לא ניתן להם להיות ליצני הכתה.
היות שיש לנו טיפולים שהוכחו כיעילים, והם מן הטיפולים הנחקרים ביותר בפסיכיאטרייה, יהיה זה פשע מצדנו לעמוד מן הצד ולתת לכל התסריט של ADHD בלתי מטופל להתממש.

האם, לדעתך, יש תמימות דעים בין הפסיכיאטרים ועמיתיהם באשר לדרכי הטיפול והאבחון?

כן, בהחלט שיש תמימות דעים באשר לדרך ההתערבות, אשר עומדת על 4 עיקרים:
1. אבחון הולם אשר יקבע אם זאת אכן ההפרעה שלך ומהן ההפרעות הנוספות.
2. הדרכת המשפחות באשר למהות ההפרעה וסיבותיה, כדי לגדל נכון את הילדים ולא להתפתות לפרסומי המדיה המסולפים.
3. שימוש מודרך בטיפול התרופתי: מהן התרופות? מהן תופעות הלוואי שלהן? מהן ההשפעות האמיתיות?
4. התאמות התנהגותיות: שימוש בטכניקות התנהגות, הקניית אסטרטגיות התנהגות לילד, והיעזרות בשירותי החינוך המיוחד.
רוב האנשים מנסים לנהוג כך למרות מגבלות ואילוצים של שרותי הבריאות המקצועיים והרפואה בימינו.

הספקנים טוענים כי להפרעה אין סימן זיהוי ביולוגי, אין בדיקת דם, ואיש אינו יודע מהי הסיבה.

אמירה כזאת מראה על בורות רבה במהות המדע ובמקצוע בריאות הנפש.
הפרעה איננה נזקקת לבדיקת דם כדי להיות תקפה. אם בדיקת דם הייתה קנה מידה לזיהוי הפרעת נפש, אזי סכיזופרניה, מאניה-דיפרסיה וטוראט לא היו מוגדרות.
אין בדיקות מעבדה להפרעות נפש, ויותר מזה, אין בדיקות מעבדה לבעיות בריאותיות נוספות כמו טרשת, אלצהיימר ואפילפסיה. ניתן לזהות אותן במעבדה רק בשלב מתקדם מאוד של המחלה. אולם בשלבים המוקדמים, האבחון הוא כמו ב-ADHD: היסטוריה, תלונות, עקביות התסמינים, והיכולת להסביר אחרת את התסמינים.
למען האמת, אני רואה את הביקורת על חוסר הזיהוי הביולוגי כצולעת. אכן, איננו מבינים ADHD ברמה של מולקולות, תאים וחלבונים במוח. אבל גם הפרעות רפואיות ופסיכולוגיות רבות אחרות אינן מזוהות ברמה הזאת, ולמרות זאת הן נחשבות הפרעות תקפות.

איך עובדות התרופות?

נראה כי תרופות מעוררות עובדות על ידי הגברת הפעילות בין חלקי מוח מסוימים. באמצעות הגברה או עירור אזורי מוח אלה, יש כח רב יותר ליכולת העכבה (עיכוב התגובה). האדם מסוגל לעצור ולעבד את המהלך לפני שהוא מגיב. התרופה המעוררת מפעילה את אזורי המוח החיוניים לתהליך העכבה.
ברמה הזאת של כימיה וחלבונים, איננו בטוחים לחלוטין עדיין.
יש לנו מספר סימנים לכך שהחומרים המעוררים מעלים את כמות הדופאמין אשר נמצא בסינפסות (מירווחים) שבין תאי המוח, שם הוא אמור לעבוד. הממצאים מראים כי תרופות כמו ריטלין מקטינות את כמות החומר הנספגת חזרה לתוך תא העצב, כך שנשארת כמות רבה יותר בסינפסות.
תרופות אחרות, כמו דקסדרין, מסוגלות רק להגדיל את ייצור הדופאמין בתאי העצב האלה.
בכל אופן, כל התרופות המעוררות גורמות לכך שיותר דופאמין יהיה זמין באזורי מוח חיוניים אלו על מנת לאפשר להם להיות פעילים יותר ולבצע את המשימה המוטלת עליהם של עיכוב התנהגות.

למה משווים את התרופות לקוקאין?

התרופות הממריצות דומות בהרכבן הכימי לקוקאין, אולם הן אינן עובדות כמותו, ולכן ההשוואה מטעה את הציבור.
התכונה שהופכת חומר לממכר כמו קוקאין היא כמה מהר הוא נכנס למוח ומשפיע עליו. קוקאין, אשר נלקח בשאיפה דרך מעברי הסינוס, נספג במהירות בזרם הדם ומגיע למוח במהירות. נוצר שינוי מהיר בתודעה, ושינוי מהיר זה נתפש כממכר בגלל היותו מפתה.
לעומת זאת, תרופות כריטלין ומעוררים אחרים נלקחים דרך הפה. הם נספגים בהדרגתיות דרך המעי, ונכנסים לזרם הדם באופן איטי ומודרג. לכן, הם נכנסים למוח ויוצאים ממנו באופן מבוקר ומדוד. כתוצאה, הם אינם ממכרים כאשר הם נלקחים דרך הפה. כל הראיות מצביעות על כך שתרופות אלו אינן ממכרות כאשר הן נלקחות לפי המרשם.
כמובן שניתן להשתמש בתרופות כמו בסם, בדיוק כפי שניתן להשתמש בדבק מגע, בטינר לצביעה ובבנזין. אולם הפיקוח החמור על התרופות הללו איננו מאפשר לקבל אותן סתם כך באופן קבוע.
כל חומר יכול לגרום להתמכרות אם אתה משתמש בו בדרך שונה מן השמוש המקורי שלו. אולם שימוש בתרופות אלו בהתאם להתוויה איננו גורם להתמכרות.

אם כך, אינך חושב שיש לסווג את התרופות המעוררות
כתרופות בפיקוח?
לדעתי יש לסווג אותן כמו תרופות רגילות, שאינן צריכות מרשם רופא חדש מדי חודש, וניתן להשתמש בהן כמו תרופות פסיכיאטריות אחרות שניתנות עם מרשמים כפולים שניתן לחדש.
אני מבין את חששותיהם של מספר אנשים מכך, שאם התרופות יינתנו ביתר קלות, אזי הקהל הרחב עלול לצרוך אותן כסמים.
אני מקווה שהנוחיות של משפחות עם ילדים ADHD והוזלת העלויות הרפואיות כתוצאה מסווג מחדש של התרופות בקטגוריה הבלתי ממכרת יגברו על החששות מהתמכרות.

תרופות אלו משפרות את הביצועים. האם הן גם משפרות את איכות החיים?
תרופות רבות יכולות להיחשב כמשפרות את איכות החיים או את איכות הביצועים. פרוזאק, למשל, סבל ביקורת בימיו הראשונים בשוק כי אנשים לקחו אותו כדי "לעגל פינות" באישיות שלהם, אם כי לא סבלו מדכאון אמיתי. אין ספק שיש אנשים הלוקחים תרופות מעוררות לא בגלל ADHD אלא כדי להשאר ערניים ולהגביר את ההספקים שלהם.
אכן, יש אנשים שעלולים לעשות בתרופות המעוררות שימוש לקוי כמשפרות ביצועים, אולם העובדה היא שרוב המרשמים לתרופות אלו ניתנים עבור ההפרעה, עבור מצב קיים, והם ניתנים באופן הולם.
תמיד יהיה אחוז קטן בציבור אשר ינסה תרופות כדי לצבוט את האישיות שלו, כדי לעזור לו להיות תחרותי יותר בסביבתנו התחרותית. לא נראה לי שאפשר לעצור את זה, אולם זאת איננה סיבה מספקת למנוע מאנשים עם הפרעה מוכרת (ADHD) גישה לטיפולים שהוכחו כבטוחים ויעילים בשבילם.

הקישור למקור: INTERVIEW RUSSELL BARKLEY
תורגם עם קיצורים והשמטות על ידי זיוה.

מאמרים לציבור

השימוש ברטלין להפרעת קשב וריכוז

תגובות

הוספת תגובה

צרו קשר