מאמר שהתפרסם באתר 0-5 בנושא נטילת הרטלין
ריטלין כן? או אולי לא
מאת: ד"ר יהודה ברק נוירולוג ילדים בי"ח מאיר כפ"ס
מעולם לא היתה תרופה שעוררה כול כך הרבה חילוקי דעות ותשומת לב כה רבה. החשיפה לריטלין באמצעי התקשורת ובכלל זה עיתונות, רדיו, טלוויזיה ואינטרנט היא ברובה חשיפה שלילית, נוסדו ארגוני הורים הלוחמים בזעם נגדמתן ריטלין ועד להתחלה של הליכי חקיקה בכנסת הגיעו.
לאחרונה התבשרנו שהדתהסיינטולוגית עומדת מאחורי חלק מהפרסומים השליליים. בפרסומים שלהם הם נוטלים עובדותנכונות וידועות על ריטלין ומכניסים לתוכם מסרים שקריים לחלוטין.
הסיבות למחלוקות הקשות הן רבות ונמנה רק את החשובות שבהן:
- אין בדיקה רפואית ´´אובייקטיבית´´ שתקבע אם לילד יש בעיית ריכוז וקשב והרופא´"מסתמך רק על דברי המורה´".
- אין בדיקות מעבדה או בדיקות אחרות היכולות לאשש או לבטל אבחנה של בעיית קשב ו ריכוז.
- הרפואה נוהגת מנהג של פטרונות ומנסה ל´´נכס´´ לעצמה תופעה שאינה אלא ואריאציה נורמלית ואף מנסה לטפל בה בתרופות.
- לאחרונה יש ´´מגפה´´ של בעיות ריכוז וקשב. מספר המטופלים בריטלין בארה´´ב, על המתחילת שנות ה 90 עד לסופם, פי שבעה.
- הכיתות עמוסות מידי, המורות שחוקות מידי והן רוצות שקט בכיתה ושקט זה מושג בעזרת הריטלין.
- מערכת החינוך הסירה לגמרי את האחריות מהילד ובמקום לשפר את המוטיבציה שלו ולהסביר לו שעצלות היא תכונה שלילית, מדביקים לו מחלה ונותנים לו תרופה.
- מתן תרופה לילד יוצרת תווית שלילית על הילד, במקום לימודיו והוא הופך נושא ללעגאצל שאר ילדי הכיתה.
- הריטלין הוא סם בדומה לקוקאין ולכן עלולות להיות לו תופעות לוואי קשות לטווחארוך. קומץ הורים טוען שהתרופה גרמה לנזק בלתי הפיך לבריאותו הפיזית (פגיעה בכבד) או לנזק נפשי (בעיות התנהגות) גם לאחר הפסקת התרופה.
- הריטלין הוא סם ממכר ויוצר תלות
- הריטלין גורם לבעיות גדילה.
- הריטלין פוגע בכבד.
- למה לתת תרופות אם יש תחליפים ´´טבעיים´´ או שיטות המבוססות על עיצוב התנהגות
- מתן הריטלין יפגע בסיכויי הילד להיקלט בצבא ובעבודה.
- במקום לטפל נכון בבעיות משפחתיות כלכליות או בין אישיות, בעיות בקשר שבין הילדלהוריו, אם דכאונית ועוד, מטפלים בתרופה בילד.
לאחרונה הופיעהספרות ענפה ועדכנית בנושא מתן ריטלין לילדים. מתוך עבודות אלה ועבודות קודמות ניתןלסתור אחת לאחת את הטענות שנמנו לעיל:
1. בעיית קשב וריכוז ותנועתיות יתר היא תוצאה של תסמונת גנטית ברורה אשר דרךהעברתה עדיין אינה ידועה. נמצאו שינויים במבנה המוח בילדים הסובלים מבעיות ריכוזוקשב. כן נמצאו שינויים משמעותיים בין משפחות ילדים מאומצים עם התסמונת לבין משפחותביולוגיות בילדים הסובלים מהתסמונת, דבר המעיד על העברה גנטית. קבוצת הילדים הסובלתמבעיות ריכוז וקשב היא קבוצה מוגדרת היטב שניתן לאבחנה באמצעים העומדים לרשותנו (קריטריונים על בסיס ה - DSM 4), שאלון למורה , דוחות אבחונים דידקטים ואבחונים פסיכולוגים, אנמנזהובדיקה נוירולוגית שמטרתה העיקרית לשלול בעיות רפואיות היכולות לדמות בעיות ריכוז וקשב). אפשר להרחיב ולומר שבעיית קשב וריכוז יכולה לבוא גם בעקבות דלקת מוח וכןבעקבות חבלה מוחית. לעתים נדירות מחלות ניווניות של המוח או גידולים במוח עלוליםלהתבטא בתנועתיות יתר או הופעה פתאומית של בעיית התנהגות ובעיית קשב וריכוז בילדשהיה בריא לפני כן. לכן חשובה מאוד הבדיקה הנוירולוגית לצורך האבחנה המבדלת.
בעיות ריכוז וקשב ותנועתיות יתר נלוות לעתים לילדים עם פיגור שכלי או ילדיםאוטיסטים. תופעות אלה עלולות גם להיות ביטוי למצוקה של ילד אשר המסגרת החינוכיתאינה תואמת למגבלותיו. כמו כן בעיות רגשיות קשות יכולות גם הן לבוא לידי ביטויבתסמונת דומה. לכן חשוב האבחון הכולל.
2. אין אבחון עודף של בעיות ריכוז וקשב, נהפוך הוא,אבחון בעיות ריכוז וקשב לוקהבחסר ניכר. בעוד שמספר הילדים הסובלים מבעיות ריכוז וקשב נאמד במינימום של כחמישהאחוז בבית הספר היסודי, הרי, על פי הפרסומים האחרונים, מספר הילדים הישראליםהמקבלים ריטלין אינו עולה על אחוז וחצי בממוצע. ילדים ובמיוחד ילדות הסובלות מבעיותקשב ללא תופעות של תנועתיות יתר סובלים גם הם מאבחון חסר. לא נמצאה הטיה לכוון מתןיתר של ריטלין לילדים הבאים משכבה סוציואקונומית נמוכה.
3. על פי ההמלצה האחרונה של איגוד רופאי הילדים האמריקאי, אפשר להשתמש בריטלין כטיפול ראשוני בילדים עם בעיות ריכוז וקשב.
4. הטיפול התרופתי הוא הטיפול הטוב ביותר בבעיות ריכוז וקשב. טוב יותר מטיפול שלעיצוב התנהגות. טיפול משולב בתרופה ובעיצוב התנהגות אינו יעיל יותר מאשר טיפולתרופתי בלבד.
5. כשבעים וחמישה עד תשעים אחוז מילדים שנבחרו בקפידה, על פי אמות מידה מקובלות, מגיבים תגובה טובה עד טובה מאוד למתן ריטלין.
6. הוכחה יעילות התרופה לטווח קצר ובינוני. לא הוכחה עדיין יעילות הטיפול לטווחארוך.
7. קל יחסית לנטר מתן טיפול בריטלין: מתחילים במעט ועולים בהדרגה. מינונים מומלציםהם עד 0.6 מיליגרם לקג´ למנה אבל ניתן להגיע עד 1 מיליגרם לקג´ למנה. מומלץ שלאלעבור על 60 מיליגרם ליום. מינון של 60 מיליגרם ואף מחצית מכך כמעט שאינה ניתנתבארץ.
8. ריטלין אינו מצטבר בגוף. שיא השפעתו כשעה לאחר בליעת הכדור. משך השפעתו כשעתייםעד ארבע שעות בלבד.
9. לאחרונה הוכנס לשימוש, בשרותי בריאות כללית, ריטלין 20 מיליגרם SR המספיקלכאורה עד שמונה שעות. הדבר תלוי כמובן בגיל ומשקל אך התרשמנו שריטלין ארוך טווחטוב במיוחד לילדים בחטיבת הביניים ותיכון שאינם מעונינים לקחת כדורים נוספים במהלךיום הלימודים. בארה´´ב פותחו לאחרונה סוגי ריטלין ארוך טווח במינונים של 36 מיליגרםואף במינון של 56 מיליגרם.
10. מתי כדאי לתת ריטלין אחר הצהריים? ילדים עם הפרעת ריכוז וקשב עלולים לסבולמקשיים בהכנת שעורים, בלימוד עצמי, ובמפגש עם חברים. במקרים של הפרעה ניכרת בתפקודאפשר לתת ריטלין במינון של חצי כדור עד כדור אחד לפי הצורך ואפשר לתת ריטלין רקבימים מסוימים על פי הצורך.
11. מתן ריטלין בסופי שבוע ובחופשות: גם כאן כמו בסעיף הקודם, אפשר לשקול מתןריטלין עלפי חומרת הסימפטומים. אם הסימפטומים חמורים אפשר לתת ריטלין גם בסופי שבועאו חופשות. אפשר גם לתת ריטלין בסופי שבוע רק לפי הצורך (הכנה למבחן קשה וכדומה.) ירידה משמעותית במשקל או האטה בצמיחה לגובה תהווה שיקול לאי מתן ריטלין בסופי שבועאו חופשות וזאת למרות שלא הוכח שריטלין משפיע לרעה על הצמיחה הסופית לגובה.
12. מעקב אחר יעילות התרופה: על הרופא לעמוד בקשר טלפוני ובקשר פנים אל פנים עם כלהגורמים המטפלים בילד: הורים, מורה, יועצת בית הספר, פסיכולוגית, מורים להוראהמתקנת וכדומה. האינפורמציה הנאספת מכול הגורמים האלה היא טובה מאוד ולרוב נותנתתמונה מהימנה על מצבו של הילד, תגובתו לטיפול והאם יש צורך בשינוי מינון.
13. כמה זמן יש להמשיך בתרופה ומתי יודעים כיצד להפסיק? מספר דרכים מומלצות לבדוקאת משך הזמן שבו כדאי להמשיך בטיפול. במרפאתנו נהוג להפסיק את התרופה בתקופת החופשהגדול. עם חידוש שנת הלימודים הילד מתחיל את שנת הלימודים ללא טיפול תרופתי עדלקבלת דווח מבית ספר על מצבו של הילד. אפשר גם לעשות הפסקה בטיפול באמצע שנתהלימודים במיוחד לאחר חופשות ארוכות. לעתים קרובות הדיווח על הידרדרות ניכרתבתפקודו של הילד מתקבלת מיד עם הפסקת הטיפול התרופתי. אין הכרח לדווח למורה עלהניסיון להפסקת הטיפול וכמו כן ניתן להשתמש באינבו כדי להעריך את היעילות האמיתיתשל הטיפול התרופתי.
