הפרעת קשב וריכוז - מורה נבוכים
זהו מצב מוכר מאד במשפחות רבות: הצאצא החמוד שלכם, קצת פעלתן ושובב, אבל נראה לכם שבמידה סבירה לגילו הרך, אך טבעי, לא? ואז הגננת/השכנה/הסבתא או נשמה טובה אחרת שואלת (במידה משתנה של עדינות) – תגידו, לא נראה לכם שיש לו/ה בעיה בקשב וריכוז? בבת אחת אתם מוצפים בתחושות קשות, מבלבלות, והמון מידע סותר. מה זו בעצם הפרעת קשב וריכוז? מה ההבדל בין קשב לריכוז? האם ניתן לראות את הקושי בקשב וריכוז כבר בגיל הגן? ומה אפשר לעשות עם זה בכלל? במאמר זה ננסה לתת חלק מהתשובות, ולהפיג חלק מהבלבול.
קשב וריכוז
ראשית, כדאי להבהיר מה משמעות המונח "קשב" וכיצד נצפה שהוא יתבטא אצל ילדים בגיל הרך. בכל רגע נתון המוח האנושי מוצף במידע רב מערוצים ומקורות שונים. אנחנו שומעים קולות של כלי רכב מבחוץ, אנשים משוחחים בחדר השני, הטלוויזיה הדולקת בבית השכנים, ורדיו מנגן מרחוק. גם תוך כדי בליל הרעשים הללו נהיה מסוגלים, במרבית המקרים, לנהל שיחה עם אדם שעומד מולנו. היכולת שלנו להקשיב לו, גם מבעד לשאר הקולות שאנחנו קולטים באותו רגע, משמעה שיש לנו יכולת להיות קשובים, לשלוט בקשב. אבל קשב אינו מכוון רק לגירויים שבשמיעה. גם שאר אברי החישה שלנו משגרים לנו מידע רב – תחושות חום או קור, בגד שמגרד או ריח לא נעים בסביבה, אור מסנוור או תנועה של אנשים סביבנו, תחושת בחילה שתקפה אותנו או רעב עז – גם אלו גירויים שעלינו לסנן על מנת למקד את הקשב שלנו. לעיתים צריך למקד את הקשב דווקא לגירוי חזותי – לשרטוט שציירה המורה על הלוח, לאותיות בספר שאנחנו קוראים, או למסך הטלוויזיה.
בכל רגע נתון, למעשה, אנחנו צריכים מידה מסוימת של מיקוד הקשב, בחירה סלקטיבית של הגירוי והתמדה והתרכזות אך ורק בו – זוהי יכולת ריכוז. יהיו מי שיתקשו להישאר ממוקדים, ויוסחו בקלות ובמהירות יחסית – כאן נדבר על קושי בקשב. מוסחות וטווח קשב קצר הן מאפיין אחד של הפרעת הקשב והריכוז. ילדים אחרים יפגינו קושי בריכוז, בבחירת הגירוי להתמקד בו, במעקב אחר השלבים שונים של העבודה, ובהתנגדות לגירויים אחרים שפועלים בה בעת. בשפת היום יום בדרך כלל לא נעשית ההבחנה בין יכולות אלו, ומקובל להשתמש בצמד המילים "קשב וריכוז" ללא הבדל.
יכולת ההתמדה במיקוד הקשב הולכת ועולה עם השנים. אצל תינוקות הקשב הוא עניין של דקות ספורות, לעיתים פחות, ואילו ילדים בני שש אמורים להיות מסוגלים להיות קשובים כעשרים עד שלושים דקות ברציפות, לערך. מידת הריכוז והקשב תלויים מאד במידת העניין שלנו בגירוי. למשל, אולי נתקשה להתרכז בהרצאה משעממת, אך נשמח להביט דרך החלון במריבה קולנית המתרחשת באותו זמן. לכל אחד מאתנו, מבוגרים או ילדים, יש העדפות אופייניות. יהיו מי שיקשיבו ללא קושי לסיפור ארוך, אך ישתעממו מצפייה בסרט, יהיו מי שיעדיפו ללטף חיה ולהתבונן בה ואחרים יימשכו למפגש ושיחה עם בני אדם. יכולת הריכוז נמדדת דווקא במצבים בהם משהו משעמם אותנו, אם משום שהוא שגרתי, חוזר על עצמו או מוכר מידי, ואם משום שהוא פונה לתחום שאינו מושך אותנו, או מועבר לנו בערוץ פחות מועדף. חשוב שנזהה מהן ההעדפות של ילדינו, מי מרוכז יותר בגירוי שמיעתי, מי בגירוי חזותי, ומה התכנים להם הם קשובים יותר.
לעיתים הקושי אינו במיקוד הראשוני של הקשב, אלא במעקב אחר שלבים שונים וארוכים. כשתבקשו משירה לגשת אל פינת הבובות, לבחור את הבובה הכי גדולה, ולהביא אותה אליכם היא תגיע אל פינת הבובות, אך תשכח מה ביקשתם ממנה לעשות שם. במקרים אחרים נראה ילד שמתקשה במיוחד כאשר צריך להיכנס אל משימה חדשה, וזקוק לתזכורות והכוונה של מבוגר, אך כאשר כבר התחיל במשימה אין שום קושי להתמקד. יהיו מי שיתקשו בשימת הלב לפרטים, או שיפגינו פזרנות וישכחו דברים ("כמה פעמים אמרתי לך, אל תשאיר את המעיל בגן? כמה מעילים צריך ילד אחד?"), ואחרים יתקשו פשוט לארגן את הפרטים לכלל תמונה שלמה ובעלת משמעות. כל ההיבטים הללו הם חלק מהיכולת למקד קשב ולהיות מרוכז, וצפוי כי אצל כל אדם נמצא תמונה ייחודית לו.
קושי בקשב וריכוז יכול להיות אחד המאפיינים המרכזיים של לקות בקשב וריכוז, הידועה יותר בשם המקצועי ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity disorder), אך לא תמיד זהו הסימן היחיד המעיד על קיום לקות כזו. חשוב לא להיבהל ולערוך אבחנות מוקדמות מידי לילדים צעירים רק על סמך חלק מהתמונה, כפי שהצגנו עד כה. לא כל פיזור נפש בהכרח מעיד על קיום לקות, ולעיתים קרובות הנסיבות וההקשר חשובים להבנת ההתנהגות לא פחות מהסימפטומים הנראים לעין המתבונן. בנוסף, ישנם כמה וכמה "טיפוסים" של ילדים המוגדרים כלוקים בקשב וריכוז, ומאידך, ייתכנו מספר סיבות שמסבירות תמונה שניתן לכאורה לפרשה כמצביעה על לקות בקשב וריכוז. אותה התנהגות חיצונית יכולה להעיד על מספר גורמים, וההתייחסות להתנהגות חייבת להתבסס על בירור מעמיק של הסיבות לה.
מהי לקות בקשב וריכוז?
אחד החוקרים בולטים בתחום הפרעות הקשב והריכוז, ד"ר ראסל א' בארקלי, רואה את מקור ההפרעה בקושי ביכולת לווסת התנהגות, רגשות ומחשבות, וביכולת לעכב (להפעיל אינהיביציות, בשפה מקצועית) התנהגות. למשל, אם תשאלו את עידו מה כדאי לעשות כאשר דני דוחף אותו הוא עשוי להסביר בצורה מדויקת ונכונה איך כדאי להגיב, אך בפועל, עידו יתקשה לעכב את התגובה המיידית שלו על מנת לבצע מה שהוא יודע. זו הפרעה נוירו-התפתחותית, כלומר, היא נובעת ממקור ביולוגי-עיצבי, ויש לה ביטויים בשלבי הילדות המוקדמת. ילד בן 8 לא הופך ביום בהיר אחד ללוקה בקשב ובריכוז, וסביר להניח שבחינה מדוקדקת של ההיסטוריה ההתפתחותית שלו תעלה סימנים מוקדמים לכך, אם אכן זה המקור להתנהגותו. לעיתים קרובות נראה גם עוד בן משפחה שמפגין התנהגויות דומות, או שבילדותו הראה סימנים דומים, מה שמעלה שאלה לגבי הרכיב התורשתי של לקות הקשב.
כאמור, לקות בקשב ובריכוז מתייחסת לקושי בהוצאה לפועל של היכולת, ולא לקושי שפוגע ביכולת עצמה. משמעות העניין היא שנוכל לראות את בן מתפקד במצבים שונים ובזמנים שונים בטווח רחב מאד של יכולות. לעיתים בן יתקשה מאד להיות קשוב וממושמע, הביצוע שלו יהיה ירוד ולקוי מאד, ואפילו תופיע תוקפנות בתגובותיו. במקרים אחרים נדמה שבן הוא ילד אחר לגמרי, ואז תבוא לידי ביטוי יכולת גבוהה יותר. זהו מאפיין נוסף של ילדים שלוקים בהפרעה זו – יש תנודות גדולות מאד בעוצמת הסימפטומים שלהם לאורך זמן, ובתגובות שלהם לסביבות משתנות. בכך טמונה תקווה גדולה לעתיד, שכן אם ההתנהגות של בן משתנה בצורה קיצונית לאור ההקשר הסביבתי, משמע שניתן להשפיע על התנהגותו באמצעות השפעה על הסביבה. ואכן, אחת הדרכים היעילות בעזרה לילדים עם לקות קשב וריכוז היא באמצעות התאמת הסביבה. עוד מאפיין חשוב הוא הקושי של ילדים כאלה להתייחס לעתיד. נדמה לעיתים שהם שרויים כל הזמן בהווה מתמשך, ומתקשים לנבא השלכות לעתיד. אם נשאל את גל מה ציפתה שיקרה כאשר התפרצה לדברי הגננת במפגש היא תיראה מבולבלת ונבוכה, ולא תוכל להעריך כיצד התנהגותה תשפיע על ההתנהגויות של אחרים סביבה. אצל ילדים בגיל הרך זו ממילא משימה לא פשוטה וקשה, ולפיכך מאפיינת ילדים רבים. אך ילדים עם לקות בקשב וריכוז יתמידו בכך גם מעבר לגיל הגן, כאשר שאר בני גילם יפתחו יכולת טובה לתכנן ולהתייחס לתוצאות עתידיות.
טיפוסים שונים – אבחנה אחת
אורי הוא ילד חמוד בן חמש, שאינו מתקשה ביחסים עם בני גילו, אך בשעת המפגשים בגן הוא לעיתים קרובות חולמני. כשהגננת שואלת אותו שאלה הוא עונה תשובות אסוציטיביות שלא ממין העניין, או שהקשר שלהן לנושא קלוש מאד. כאשר מבחוץ נשמע רעש "מעניין" (גשם, טרקטור או מכסחת הדשא) הוא יקום וייגש לראות מה מתרחש, ולא משנה במה הוא עסוק כרגע. לעיתים נדמה שהוא מתעניין מאד בעבודות של ילדים אחרים, אך מתקשה להתמיד בעבודה שלו עצמו. לעומתו, אמיר בן הארבע תזזיתי ונבון, פעלתן ולעיתים תכופות מסתבך במריבות עם הילדים. כששואלים אותו מה קרה הוא מסביר בשטף, מביע צער רב ומבטיח ששוב זה לא יקרה, אך נדמה שהוא לא מסוגל לשלוט בדחפיו. הוא אימפולסיבי, ונדמה כאילו הקפיץ שלו דרוך תמיד, מוכן לפעולה. גם אורי וגם אמיר עשויים להיות מאובחנים כלוקים בהפרעת קשב וריכוז, אך מטיפוסים שונים.
אצל כל ילד נמצא תמונה ייחודית ומאפיינת אחרת, אך ניתן לחלק את כל הלוקים בהפרעת הקשב לשלושה טיפוסים עיקריים: הטיפוס המתקשה בעיקר בקשב והתמדה בקשב, דוגמת אורי, הטיפוס המאופיין בתנועתיות יתר (היפראקטיביות בלעז) ובאימפולסיביות, בדומה לאמיר, והטיפוס המעורב, המפגין תמונה שכוללת את כל הרכיבים הללו. מכיוון שהסברנו מעט על מהות הקשב והריכוז נרחיב כעת את היריעה בנוגע להיפראקטיביות ואימפולסיביות.
היפראקטיביות, או תנועתיות יתר מתבטאת לעיתים בחוסר שקט גופני ופעילות מוגזמת ביחס למה שמתאים ונדרש בנסיבות. למשל, לא נאבחן ספורטאים כלוקים בהיפראקטיביות אם הם מרבים בתנועה על מגרש המשחקים, אך מסוגלים במצבים אחרים להיות פחות פעלתנים. לעיתים ההיפראקטיביות מתבטאת דווקא בדברנות מופרזת, או תגובתיות יתר לגירויים חיצוניים, מכל סוג שהוא. ילדים כאלה עשויים להיראות כאילו הם "מחפשים צרות" כי גם קונפליקט יכול להיות עבורם גירוי בעל עוצמה, ולפיכך מתגמל ומספק. בבדיקת הפעילות המוחית של אנשים בעלי נטייה כזו נראה דווקא מצב מפתיע – המוח שלהם כאילו "כבוי", ונראה כאילו הוא מצוי בתת פעילות. ואכן, אחת ההשערות לגבי מקור הפעלתנות החיצונית היא תת פעילות של המוח, שדוחפת את האדם לחפש גירויים חיצוניים, עזים ומעוררים. גם הטיפול התרופתי המוצע לעיתים לילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז נועד למעשה לעורר את המוח. התרופה גורמת לאדם מן השורה לחוות פעלתנות מופרזת, אך למי שלוקה בפעילות מוחית מופחתת העלאת הגרייה היא גורם מרגיע.
אימפולסיביות משמעה תגובה אוטומטית, המופעלת על פי דחף, ללא שלב ביניים של בקרה. כאמור, ללוקים בהפרעת קשב וריכוז יש קושי לעכב ולווסת את התגובות, הרגשות והמחשבות שלהם. רוני היא ילדה אימפולסיבית, תגובותיה מהירות, לעיתים קרובות היא אינה מסוגלת להקשיב לשאלה שמופנית אליה עד הסוף, אלא מיד כשנדמה לה שהבינה מה נשאלה היא עונה. כשהיא יוצרת בפינות בגן היא פעולת במהירות, ומתקשה לתכנן, ולכן פעמים רבות מתאכזבת מהתוצאה, וגם אז, במהירות רבה, קורעת את העבודה ומסרבת להמשיך. תחושות התסכול שלה, ביחד עם האימפולסיביות, מסבירות את ההתנהגות הזו. גם ביחסים עם ילדים מפריעה לה הנטייה האימפולסיבית, שכן לא כל הילדים עומדים בקצב שלה, ואין לה סבלנות לתת לאחרים לשחק בתורם. כתוצאה מכך פעמים רבות היא דחויה ואין לה עם מי לשחק.
מכל התיאורים הללו אפשר לראות כי ילדים (וגם מבוגרים) הלוקים בקשב ובריכוז חווים בשל כך סבל רב לעיתים תכופות. פעמים רבות מעריכים אותם כבעלי יכולת נמוכה מזו שבפועל יש להם, הם מקלקלים לעצמם, מתקשים להתמיד, וחווים כישלונות ודחייה חברתית לעיתים קרובות. כל אלו אינם חולפים להם בלא להשאיר חותם גם על הדימוי העצמי וההערכה העצמית שלהם. עומרי בן החמש מרבה לומר על עצמו כי הוא גרוע, ילד רע, טיפש. לעיתים הוא בוכה ומביע חרטה, ופעמים רבות הוא נענש בשל התנהגותו, בין אם בצדק ובין אם לא בצדק. יחסים לילדים אחרים בגילו הוא אוסף חוויות שליליות רבות מאד, ומרגיש חסר אונים וחסר שליטה. תחושות אלו מביאות אותו פעמים רבות להתעקשות וסרבנות. כך הוא מסתבך בעימותים נוספים עם הסביבה, ונוצר מעגל קסמים של התנהגויות שליליות וסנקציות מרובות. עומרי סובל, למרות שהוא ילד נבון יותר מהממוצע, רגיש מאד ואפילו כריזמתי.
אז מה עושים עם הפרעת קשב וריכוז?
ראשית, חשוב מאד לא לאבחן בקלות על סמך מידע חלקי את הילד או הילדה הפרטיים שלכם כלוקים בהפרעת קשב וריכוז ללא בירור מעמיק אצל מומחה, פסיכולוג, פסיכיאטר או נוירולוג. לעיתים קרובות תמונה דומה לזו שהוצגה כאן היא תוצר של רגישות יתר תחושתית, דיכאון או חרדה, או משבר זמני שעובר על הילד. רק אם הסימפטומים שתוארו מתמידים לאורך זמן ממושך, וגם מפריעים באופן ממשי לחיי הילד והסביבה נבקש לערוך בדיקה או אבחון מקצועי. אם כבר ערכתם את הבירור אצל איש מקצוע, סביר שתצטרכו לערוך כמה שינויים בסביבה בבית ובגן, כדי להתאים אותה לצרכים המיוחדים של הילד. עבור ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז חיוני קשר עין בינם ובין המטפל, וחיזוקים חיוביים מתמידים ותכופים. תצטרכו, קרוב לוודאי, לנסח כמה כללים ראשוניים פשוטים, אותם תשננו שוב ושוב, כדי שהילד יוכל באמת להתנהג על פיהם. דרישות מסוימות יהיו מעבר לכוחם של ילדים מסוימים, למשל, לשבת במפגש בגן חצי שעה. ילדים אחרים יצטרכו ש"תפרקו" להם את המשימות וההוראות לחלקים קצרים, במקום לתת הוראה מורכבת וארוכה תצטרכו לתת בכל פעם הוראה קצרה אחת בלבד. גם כאן תוכלו להיעזר במומחים כדי להתאים את התוכנית שכדאי לבנות ילד הפרטי שלכם, בעל הייחוד שלו. במקרים מסוימים טיפול תרופתי יכול להיות יעיל מאד, אך ברוב המקרים טיפול כזה מוצע בגיל בית הספר, כשהדרישות מהילד עולות.
בכל מקרה, אפשר לעזור לילדים עם ADHD, ולאפשר להם להוציא מהכוח אל הפועל את היכולות שלהם. חשוב לזכור כי הם הסובלים העיקריים ממצבם, גם אם לעיתים הסבל לא ניכר כלפי חוץ. אפילו הילד המעצבן, הפרוע והלא ממושמע ביותר חש, בינו לבין עצמו, חסר אונים ואפילו מבוהל מהתנהגותו, ובעזרתכם ותמיכתם הוא מסוגל להשתנות.
מאמרים מומלצים על הפרעת קשב וריכוז:
ילדים מיוחדים: המפגש של ילדים היפראקטיביים (ADHD) ולקויי למידה עם מערכת החינוך עפ"י תאורית העצמי. מאת נופר ישי-קרין ומירב חן
כישורי theory of mind בהפרעת קשב וריכוז (ADHD). מאת ד"ר אודי בונשטיין
הפרעת קשב וריכוז (ADHD). מאת ד"ר אבי שפירא
אבחון של הפרעת קשב (ADHD). מאת נופר ישי-קרין ועדי פרי
קריאה נוספת:
"לקראת אמהות": מדריכי הכנה ללידה ותפיסות על אימהות בישראל
כיצד משתקפות תפיסות אודות אמהות בחברה הישראלית בספרי הדרכה ללידה לאורך השנים. הניתוח ההיסטוריוגרפי ישמש אותי לזיהוי מסרים המופנים לאמהות צעירות בחברה הישראלית, ותהליכים של שינוי או סטטיות בתפיסות אודות אמהות.
עיצוב התנהגות
מרבית ההורים והמחנכים שמעו בוודאי משהו על שימוש בעיצוב התנהגות באמצעות חיזוקים, פרסים או נקודות בחינוך. במאמר זה ננסה לשפוך מעט אור על העקרונות המנחים את עיצוב ההתנהגות.
