OCD עולה כיתה: אבחון וטיפול בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית עם סימפטומים הפוגעים בתפקוד הבית ספרי

OCD עולה כיתה

אבחון וטיפול בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית עם סימפטומים הפוגעים בתפקוד הבית ספרי¹

מאת אלון בר

מבוא: OCD הפרעה אובססיבית קומפולסיבית

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (להלן: OCD) הינה הפרעה שכיחה (שכיחות בשנה, כ-1.5%), המורכבת משני סימפטומים עיקריים הכרוכים זה בזה. סימפטום אחד הוא אובססיות – מחשבות או דחפים חזרתיים, לא רצויים ובלתי נשלטים, הגורמים למצוקה, כדוגמת מחשבות על כך שיש זיהומים בכל מקום וצריכים להיזהר מהם. סימפטום שני הוא קומפולסיות – פעולות כפייתיות שמטרתן להפחית את המצוקה שהאובססיות יוצרות, ואפשר להבין אותן גם כמעין "טקסים". הקומפולסיות עשויות להתבצע הן בפעולה אקטיבית, בהוספה או שינוי של פעולה נתונה, כגון בשטיפת ידיים מוגזמת; והן בפעולה פאסיבית, בהימנעות מפעולה הנתפשת כמסוכנת, כגון בהימנעות ממגע בחפצים "מזוהמים". בנוסף, קומפולסיות עשויות להתבצע לא רק בפעולה פיזית אלא גם בפעולה מנטלית, כדוגמת ספירה או חזרה על משפטים בראש.

המהלך האופייני של OCD מתחיל בסוף גיל העשרה, אך לפי המהדורה החמישית של ה-DSM, כרבע מהמטופלים יחוו את ההפרעה סביב גיל ארבע עשרה, ואף קודם לכן. יתר על כן, בשל ההיבטים הלא-רציונליים של ההפרעה והמבוכה הנלווית, מטופלים רבים נוטים להסתיר את ההפרעה במשך שנים, עד להתגברות הסימפטומים ואובדן שליטה על ההפרעה. נכון להיום, הגורמים להפרעה אינם ברורים. ככל הנראה מדובר בשילוב בין גורמים גנטיים² וגורמים סביבתיים, כגון טראומות או מצבי לחץ מתמשכים.

מנקודת מבט קוגניטיבית, אחד ההסברים להפרעה קושר אותה למצבי ספק וחוסר ודאות. המתמודדים עם OCD מתאפיינים בקושי להתמודד עם מצבי ספק וחוסר ודאות, וצורך רב ליצור תחושת ודאות.

נקודת מבט התנהגותית מציעה הסבר שונה לתהליך היווצרות ההפרעה, ונדגים אותה באמצעות הדוגמא המזוהה ביותר עם ההפרעה, שטיפות ידיים כפייתיות. אדם חושש שאולי ידיו מזוהמות או מלוכלכות ולכן הוא שוטף אותן. השטיפה מביאה להרגעה זמנית של המחשבות, אך בו בזמן היא מייצרת למידה של קשר בין שטיפה ותחושת רגיעה. כך, בפעם הבאה שתופיע מחשבה על זיהום הידיים, הסבירות לשטיפת הידיים תעלה, כיוון שהאדם למד ששטיפה מפחיתה את המחשבות האובססיביות על ניקיון הידיים. עם הזמן וכתוצאה מתהליך הלמידה שנוצר (שטיפה=רגיעה), נוצר בהדרגה "כדור שלג" וקצב המחשבות והטקסים הולך ומתגבר.

נמשכת ההרשמה למחזור לימודים חדש (מחזור שמיני)
של תוכנית הכשרה בפסיכותרפיה ברוח פסיכולוגיית העצמי

טיפולים מבוססי מחקר ב-OCD

בספרות המחקרית³ מתוארות שתי אפשרויות טיפול מבוססות מחקר לטיפול קו ראשון ב-OCD: טיפול פסיכולוגי בגישה קוגניטיבית-התנהגותית (CBT) וטיפול תרופתי (בד"כ תרופות ממשפחת ה-SSRI, כדוגמת פריזמה, פרוזאק ועוד)⁴. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מבוצע על ידי איש מקצוע רלוונטי, בדרך כלל פסיכולוג או עובד סוציאלי, שהוכשר באופן ספציפי בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי⁵.

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ב-OCD, הינו טיפול ממוקד סימפטומים (רגשיים, קוגניטיביים והתנהגותיים), ונמשך כ-15 עד 30 מפגשים. הטיפול כולל מספר שלבים: אבחון והערכה (כ-2 עד 3 מפגשים), המשגה והסבר על הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ב-OCD (מפגש אחד), טיפול אקטיבי בחשיפות – ERP (Exposure & Respone Prevention; כלל המפגשים עד לסיום), סיום ומניעת הישנות (מפגש סיום)⁶.

ראוי לציין שהספרות המחקרית מצביעה על כ-50-60% הצלחה של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ב-OCD (Ponniah et al., 2013). עם זאת, הניסיון הקליני שלי ושל עמיתים נוספים המטפלים לפי המודל המוצג במאמר, מלמד על יעילות גבוהה יותר. ניסיוננו מראה שבטיפול במתבגרים עם סביבה משפחתית תומכת המצליחים לתפקד על אף ה-OCD, אחוזי ההצלחה מגיעים ל-80% ומעלה⁷. אם כן, מודל הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי ב-OCD, הוא בעל יעילות גבוהה במיוחד.

התרשים הבא מסכם את מהלך התפתחות ההפרעה, ואת שלבי הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (החץ הפנימי הימני מסמן את מעגל שימור ההפרעה, והחץ הפנימי השמאלי מסמן את מעגל הטיפול בחשיפה):

עולמות התוכן של OCD וסימפטומים ספציפיים לבית הספר

החיים האנושיים מלאים בספקות וחוסר ודאות, אך אנו לומדים להתמודד עם ספקותינו וליצור תחושת ודאות גם בקיום לא ודאי. אנשים המתמודדים עם OCD, מתקשים להתמודד עם תחושת הספק ומבצעים פעולות שונות כדי להגביר את תחושת הוודאות באופן מלאכותי. לכן, OCD מאופיין בטווח רחב (ולמעשה, אין סופי) של מחשבות אובססיביות וטקסים. דוגמאות לאובססיות ניתן למצוא במגוון תחומי חיים, כגון תוקפנות ("אולי אני ארצח את בן הזוג שאני אוהבת?"), איסוף חפצים – אגרנות ("אולי אני אצטרך את המכתב הזה בעתיד?"), קשרים חברתיים⁸ ("אולי אני לא אוהב את החברה שלי?"), דת ("אולי לא התפללתי בכוונה?") ועוד. ראוי לציין כי כשם שהמחשבות האובססיביות אינן בהכרח רציונליות, כך גם הטקסים שמפחיתים את המצוקה אינם בהכרח רציונליים. לדוגמא, אמא עשויה לסבול מהמחשבה האובססיבית והקשה שאולי תפגע בתינוק שלה, והמחשבה עשויה לאבד מעוצמתה באמצעות טקס של הליכה חמש פעמים בחדר או ספירה עד המספר 27.

בשל העובדה ש-OCD מופיע בגיל העשרה או קודם לכן, שלב חיים בו הילדים והמתבגרים נמצאים במסגרת בית ספרית, הוא עשוי לגרום לפגיעה בתפקוד הבית ספרי. כך לדוגמא, שטיפות ידיים הנמשכות מספר שעות ביום, ישפיעו גם על התפקוד הלימודי. אולם מעבר לכך, ישנם סימפטומים ייחודיים לסביבה הבית ספרית. טבלה 1 מתארת אובססיות שונות וטקסים אפשריים, סביב פעולות לימודיות שגרתיות.

טבלה 1: אובססיות הקשורות בתהליכי הלמידה

פעמים רבות נוטים ילדים, ובמיוחד ילדים נבונים, להסתיר את הסימפטומים. כך מתקבלת בבית הספר תמונה של ילד נבון שמתקשה לימודית מסיבה לא ברורה.

בדומה, ניתן לראות השפעה של OCD גם בתחומים בית ספריים לא לימודיים. טבלה 2 סוקרת את עולם התוכן האפשרי בתחומים אלו.

טבלה 2: אובססיות הקשורות בתפקוד בית ספרי בתחומים לא לימודיים

מבקש.ת לעצמך טיפול?
כאן תוכל.י לשלוח פניה לטיפול ולקבל התייחסויות ממטפלות.ים חברי פסיכולוגיה עברית

גם במקרה זה, התמונה המתקבלת כלפי חוץ היא של פער לא הגיוני בין המציאות כפי שנתפשת על ידי הסביבה ובין התחושה הסובייקטיבית של הילד. לדוגמא, ילדה מוכשרת עם חברות וחברים רבים בביה"ס, עשויה לבטא באופן חזרתי תחושה שאין לה קשרים חברתיים בביה"ס.

OCD בבית הספר: אתגרים באבחון ובטיפול

השכיחות של אבחונים לקשיי למידה נמצאת בעלייה משמעותית בעשורים האחרונים, בין היתר בגלל מודעות גוברת של כלל הגורמים ללקויות למידה, ואינטרסים של הגורמים השונים (רווח כלכלי למאבחנים, הטבות במבחנים לילדים, שיפור אחוזי הזכאות לתעודת הבגרות ועוד). יחד עם זאת, מניסיוני בשנים האחרונות, ישנו אבחון חסר של OCD בקרב תלמידי ביה"ס. לעתים קרובות, חוסר בידע מקצועי ומודעות נמוכה ל-OCD בקרב גורמים מאבחנים, מביאים לטעויות אבחנתיות ולהבנת הקשיים הלימודיים שנגרמו מ-OCD כתוצאה של קשיים אחרים.

בין היתר, נחשפתי בשנים האחרונות למטופלים עם OCD שקיבלו אבחנות שגויות שונות, כגון הפרעת קשב וריכוז (קשיי קשב, עקב מחשבות חודרניות), לקויות למידה בקריאה וכתיבה (עקב טקסים שונים בקריאה וכתיבה), אינטליגנציה נמוכה ואיטיות במהירות עיבוד (עקב פגיעה של האובססיות בתהליכי החשיבה), חשד להפרעות תקשורת (עקב OCD בתחום היחסים הבין-אישיים) ועוד. לכן, בתהליך האבחון ישנה חשיבות להכרת הסימפטומים האופייניים ל-OCD ולשימוש בשאלוני סימפטומים מתוקפים בכלל האבחונים הפסיכולוגיים (כגון שאלון הסימפטומים הכללי לילדים CBCL). במידה ועולה חשד ל-OCD, מומלץ לברר איכותנית את אופי המחשבות החזרתיות ולבצע המשך הערכה באמצעות שאלון OCI (שאלון 18 פריטים להערכת סימפטומים ל-OCD בדיווח עצמי)¹⁰.

אבחון וטיפול בסימפטומים של OCD בבית הספר מציב קשיים שונים למטפלים, גם אם הם מיומנים בטיפול ב-OCD. ראשית, ישנו קושי לבצע הערכה מדויקת ביחס לסימפטומים של OCD בבית הספר; לדוגמא, האם יש לילדה חברות בהפסקות או לא? האם היא אכן לא מבינה את החומר הלימודי? המטפל אינו יודע מה המציאות, ולעתים קרובות גם ההורים והמורים לא יודעים. נציין עוד שפעמים רבות, ישנו קושי להורים ולילד לשתף את צוות ביה"ס באבחנת OCD: "הפסיכולוג שייך לאחה"צ ולבית, למה המורה לחשבון צריכה לדעת על זה?".

קושי נוסף, קשור בטיפול בחשיפה במסגרת ביה"ס. חשיפה בהגדרתה, דורשת ביצוע פעולות מסוימות באופן חזרתי עד לירידת רמת המצוקה הסובייקטיבית. כיצד ניתן לבצע חשיפה במסגרת ביה"ס מבלי לגרום לילד להיראות חריג? כך לדוגמא, ביצוע של חשיפה באמצעות העתקה של טקסט מהלוח בכיתה בקצב מהיר מהרגיל עשוי לגרום לילד להיראות מוזר. יתר על כן, ישנה עדיפות לביצוע החשיפות בנוכחות המטפל – האם נביא אותו לביה"ס?

בנוסף, ילדים רבים מערבים את סביבתם הקרובה בטקסים אובססיביים. לכן, ישנה חשיבות רבה לשיתוף ההורים והדרכתם במהלך הטיפול בילד. כאשר מדובר על OCD בביה"ס, טקסים אובססיביים רבים נעשים במשותף עם אנשי צוות חינוכי. לדוגמא, ילד עשוי לשאול שאלות חזרתיות לצורך חיזוק תחושת ההבנה של החומר הלימודי, לבקש תוספת זמן במטלות הלימודיות וכד'. האם לשוחח עם המחנך? האם להסביר לו על OCD וללמד אותו על עקרונות הטיפול בחשיפה? ומה עם המורה להתעמלות שמדווחת שהילד מבצע אצלה כל ריצה מספר פעמים ("כי זה יותר בריא")?

לבסוף, קומפולסיות מתרחשות פעמים רבות בטקסים מנטליים, טקסים המתבצעים במחשבה וללא התנהגות גלויה. לדוגמא, ילד שמתואר כמופנם וקצב הדיבור שלו איטי ביותר, עשוי לסבול בפועל מ-OCD שגורם לו לבחור במודע את המילים ה"נכונות"; בדומה, ילד שמבצע טקסים מנטליים לפני שניגש למבחן, למשל סופר באופן קומפולסיבי עד לקבלת ה"תחושה הנכונה". כיצד נבצע חשיפות למצבים אלו?

OCD בבית הספר: הצעות והכוונה לטיפול

בשורות הבאות אנסה להציע מספר דרכי התמודדות לטיפול ב-OCD במסגרת בית הספר. ראשית, בחלק מהאובססיות הקשורות בביה"ס, ניתן לטפל בקליניקה או מחוץ לביה"ס. במקרה של קריאה וכתיבה חזרתיים, לדוגמא, ניתן לבקש מהמטופל להביא את החומר הלימודי לקליניקה ולבצע בה את החשיפות.

שנית, חשיפות אינן חייבות להתבצע דווקא בסיטואציה היומיומית הספציפית בה המטופל נתקל בקושי. ניתן לתרגל חשיפות גם לקוגניציה, לתחושת גוף אברסיבית¹¹ או לרגש. הקו המנחה בחשיפות צריך להיות, שהן מכוונות כלפי כל גורם רלוונטי שמגביר את המצוקה. כך למשל, ייתכן שמטופל שיש לו טקס של כתיבה מדוייקת בשולי המחברת, מחזיק מחשבה אובססיבית שהוא חייב להיות מושלם. כדי לחשוף אותו למחשבה האובססיבית, ניתן למצוא סיטואציות אחרות בהן הוא יבצע דברים באופן לא מושלם – לדוגמא, שליחת הודעות לחברים עם שגיאות הקלדה. בדומה, ניתן לבצע חשיפות גופניות, אינטרוספטיביות. לדוגמא, מטופל שמתקשה לשאת תחושה גופנית מסוימת כאשר אינו כותב באופן מדוייק, יכול לבצע חשיפה לתחושה הגופנית. המטרה המרכזית היא לגרום למטופל לשהות לאורך זמן עם המחשבה או התחושה הגופנית שמייצרות מצוקה, עד שתחול ירידה בתחושת המצוקה (לכל הפחות ירידה של 50% במצוקה הסובייקטיבית. מניסיוני, כדאי לרדת יותר מכך).

מטפל בשיטות NLP,CBT,EMP
מטפל בדכאון,חרדות,OCD,טראומות

שלישית, ניתן לבצע חשיפה בדמיון, למשל בכתיבה משותפת של סיפור המתאר את הסיטואציה שמעוררת מצוקה, בלי לבצע טקס; לדוגמא:

"אני יושב בכיתה, המורה מבקשת מכל התלמידים להעתיק מהלוח, ואני מחליט לנסות לכתוב היום בקצב מהיר ועם שגיאות כתיב (כמו שלמדתי בטיפול). אני מרגיש את התחושה הרעה הזאת בבטן ועולה לי המחשבה שעכשיו יקרה דבר רע להורים שלי. אני מבין שזה לא הגיוני ומנסה להתנגד למחשבה הזאת. התחושה בבטן נוראית ואני בטוח שקרה משהו רע להורים שלי. אני שומע סירנה של אמבולנס או משטרה מהרחוב. אני בטוח שקרה משהו רע להורים שלי. מישהו דופק בדלת של הכיתה. אני יודע שזה קרה להורים שלי. ממשיך לכתוב מהר ועם שגיאות. המורה מתקרבת לפתוח את הדלת של הכיתה..."

רביעית, בשל האתגר בביצוע החשיפות עבור מטופלים רבים והקושי בשיתוף הפעולה עם הטיפול, אני נעזר בשנים האחרונות במתרגל/ת¹². המתרגל, בדרך כלל סטודנט בתחום הטיפול, מודרך על ידי ועובד עם המטופלים מחוץ לקליניקה במשך מספר שעות בשבוע (בהתאם לחומרת הסימפטומים ועצמאות המטופל בתרגול החשיפות). להבנתי, ישנם מעט מטופלים (בתפקוד גבוה ועם מעט סימפטומים של OCD) שניתן לעבוד עימם רק בחשיפות באמצעות מפגשים חד-שבועיים בקליניקה. מרבית המטופלים עם OCD זקוקים לליווי מטפל מחוץ לחדר הטיפולים. בכדי לחסוך עלויות כספיות ולאפשר גמישות בזמני הטיפול, מומלץ להיעזר במתרגל. בשירות הציבורי, מומלץ להיעזר בסטודנטים בפרקטיקום או בחונכים, לצורך תרגול חשיפות מחוץ לחדר הטיפולים.

בנוסף, בשל האופנים בהם המטופל עשוי לערב את סביבתו בסימפטומים הקשורים ל-OCD, ישנה חשיבות לעבודה מערכתית, בשיתוף ההורים והצוות החינוכי הרלוונטי. כך למשל, אם ילד שואל באופן חזרתי שאלות המיועדות להתמודד עם ספקות אובססיביים (למשל, "המורה, לא הבנתי, את יכולה להסביר שוב?"), חשוב לערב גם את המורה בטיפול. העבודה המערכתית עשויה לכלול הסבר פסיכו-חינוכי להורים ולצוות החינוכי, והנחיה לתגובות תואמות ומקדמות שינוי. בהקשר זה, מומלץ לשתף את הילד בשיתוף הפעולה של כלל המעורבים. הילד צריך להבין את הרציונל הטיפולי ומתוך כך את הבחירה לשתף את הצוות החינוכי במצבו, וכן לשתפו בהנחיה הטיפולית שניתנה לצוות. לפרקים, אני מבצע הנחיה טלפונית לצוות החינוכי, לאחר שיחה עם הילד, ובמהלך המפגש הטיפולי עמו. כך הוא שומע במדויק את הדברים. לא פעם אני גם אומר ש"מעכשיו, אם המורה לא עונה לך על השאלות האובססיביות, אתה מוזמן לפנות בתלונות אלי". מומלץ גם לפתוח קבוצת ווטסאפ משותפת של המטפל, ההורים והמורה. במידה ומתאים (תלוי גיל ובגרות אישית), כדאי לצרף גם את הילד לקבוצת הווטסאפ. מטרת הקבוצה היא סינכרון מידע בין ביה"ס, הבית והטיפול, כך שכלל המעורבים יעבדו במשותף לקידום מצב הילד.

לבסוף, מצב המחקר ב-OCD כיום, מצביע על יעילות דומה לטיפול תרופתי לעומת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Ost et al., 2016). עם זאת, לטיפול תרופתי יש תופעות לוואי פיזיולוגיות (כגון כאבי ראש, עצבנות, קשיי שינה ועוד) ופסיכולוגיות (כגון סטיגמה עצמית, ופגיעה בתפישת המסוגלות העצמית עקב קוגניציות שונות – "התגברתי על ה-OCD בגלל התרופות"). לכן, מטופלים ומטפלים רבים, מעדיפים טיפול פסיכולוגי על פני טיפול תרופתי. יחד עם זאת, במקרים מורכבים, יש צורך בשילוב של טיפול תרופתי במקביל לטיפול הפסיכולוגי. טיפול בסימפטומים של OCD הקשורים בביה"ס, על מכלול המורכבויות הקשורות בו, מצריך פעמים רבות שילוב של טיפול תרופתי כבר בשלבים מוקדמים של הטיפול הפסיכולוגי. זאת ועוד, על אף החשש המוצדק של הילד והוריו מטיפול תרופתי, במידה והמטפל משוכנע שנדרש טיפול תרופתי, ובפרט אם עבר פרק זמן של מספר חודשים¹³ ללא ירידה סימפטומטית משמעותית, מומלץ להתנות את המשך הטיפול הפסיכולוגי בטיפול תרופתי.

בהקשר זה, וכדי לשמר ברית עבודה טיפולית חיובית, מומלץ להפריד בין היחס לילד (אמפתיה והערכה) ובין היחס ל-OCD (התנגדות ועבודה משותפת, כדי לעזור לילד). לדוגמא: "אני יודע שזה קשה לך שאמרתי להורים להפסיק לקנות לך עפרונות חדשים. האובססיה אומרת לך כבר הרבה זמן שעפרון משומש הוא עפרון מזוהם ומסוכן. אני (המטפל) לא אוהב להקשיב לאובססיה. היא מנהלת גרועה. היא עשתה לך חיים מאד קשים בחודשים האחרונים ואני לא אתן לה להמשיך ולהרוס לך את החיים. לכן, מעכשיו, ביקשתי גם מההורים שלך להפסיק להקשיב לאובססיה, ולא לקנות לך עוד עפרונות חדשים. בהתחלה זה יהיה קשה אבל אני בטוח שילד חזק כמוך יתגבר על הקושי ועל האובססיה".

אנליזה בתעריף מיוחד
אנו מציעים טיפולים פסיכואנליטיים למבוגרים, ילדים ונוער. הטיפולים ניתנים בדרום ומרכז הארץ

מקרה טיפולי: נדב¹⁴

נדב, בן 15, תלמיד כיתה ט', השני מבין שלושה אחים, ממשפחה מטפחת. נדב הגיע לטיפולי על רקע קשיים חברתיים וירידה לא מוסברת בהישגים הלימודיים בשנה האחרונה. לדברי ההורים, נדב הוא ילד חכם ולא ברורה להם הסיבה לקשייו הלימודיים. הם ידעו לתאר שבשנה האחרונה הוא יותר מכונס בעצמו ומצב רוחו נראה מעט ירוד. הם נטו לייחס את זה למעבר לתיכון חדש והישגי, עם מעט חברים שעברו עם נדב מחטיבת הביניים. ברקע המשפחתי, מדווח על אחות צעירה עם הפרעת קשב וריכוז וקשיים בוויסות חושי. בנוסף, האב דיווח כי סבל משטיפות ידיים חזרתיות בילדות. כמו כן, הוא דיווח שהוא מטופל תרופתית במשך מספר שנים ב-SSRI, על רקע חרדות. בסיום המפגש עם ההורים, גם אני תהיתי – מה עובר על נדב?

במפגש עם נדב, הוא נראה מעט עצוב, עם אפקט מעט עצור וקשר עין מועט. הוא שיתף שהוא מרגיש שאף אחד לא אוהב אותו בביה"ס החדש ואין לו חברים. לשאלתי לגבי הישגיו הלימודיים, הוא תיאר שהלימודים קצת יותר קשים השנה. בשלב זה, חשבתי לעצמי שאולי הוא סובל מדיכאון על רקע קשיי הסתגלות. בסיום המפגש, נתתי לו שאלון סימפטומים לדיווח עצמי (CBCL). לאחר המפגש, שוחחתי עם המורה שלו (באישור ההורים). התברר שהמחנכת יצאה לחופשת לידה והמורה המחליפה הכירה את נדב מעט ("אני נמצאת בכיתה שלוש שעות בשבוע, חוץ מהתלמידים שלומדים איתי גם מגמת ערבית", התנצלה המורה). היא אמרה שהיא חושבת שלא קל לנדב עם המעבר לתיכון וזה טבעי אבל לא ידעה להוסיף מעבר לזה. ביקשתי שתנסה לעקוב אחריו יותר ולברר עם המורים המקצועיים. סיכמנו להיות בקשר בשבוע לאחר מכן.

במפגש הבא, נדב הביא את שאלון הסימפטומים. בשאלון, ניתן היה לראות רמה גבוהה של מתח ומחשבות חזרתיות. לשאלתי, הוא ענה שהוא עסוק הרבה בשאלה "האם הילדים בכיתה אוהבים אותי?". בנוסף, הוא תיאר שהטקסטים הלימודיים השנה קשים לו יותר, אז הוא קורא אותם מספר פעמים. לשאלתי "כמה פעמים אתה קורא עד שאתה מבין את הטקסט?", הוא ענה בתחילה – "כמה שצריך". כשביקשתי שיפרט יותר, הוא ענה מעט בביישנות: "זה יכול גם לקחת שעה או שעתיים, לפעמים אני גם יכול לחזור על משפט מסוים בראש 50 פעם עד שזה מרגיש שהבנתי". בשלב זה, הדברים החלו להתבהר ויכולתי בתוכי גם לקשר בין הגנטיקה של האב והקשיים של נדב. בשאלון לדיווח עצמי על סימפטומים של OCD שנדב מילא כבר במהלך המפגש (OCI), הוא קיבל ציון 32 (רמה גבוהה של סימפטומים) ובשאלון
​​​​​​​ PHQ-9 להערכת דיכאון הוא קיבל ציון 9 (דיכאון קל). בהמשך לכך, העברנו שאלון Y-BOCS (Goodman et al., 1989), ראיון חצי מובנה שמועבר על ידי הקלינאי ובודק את תוכן ועוצמת האובססיות והקומפולסיות. לאור השאלון יכולנו לראות שישנם מספר תחומים מרכזיים של אובססיות: חברתית ("האם אוהבים אותי?", "האם יש לי חברים?"), לימודית ("האם הבנתי את החומר הלימודי?", "האם למדתי מספיק למבחן?"), מחשבות מאגיות ("בגלל שרבתי עם חבר שלי בשנה שעברה, הוא עבר תאונת דרכים יומיים אחר כך"), וסדר (מחשבות על סידור חפצים שונים בביתו בצורה מיוחדת).

בהמשך לכך, נדב דיווח על טקסים והימנעויות שונות, ביניהם: לשאול חברים האם הם אוהבים אותו; לצמצם קשר עם חברים ולצאת מקבוצות הווטסאפ הכיתתיות כדי לא לחשוב האם אוהבים אותו; לקרוא טקסטים לימודיים מספר רב של פעמים; לא לחשוב על התאונה של החבר; לא להסתכל על סרטים שיש בהם תאונות; ועוד.

בטיפול, הסברתי לנדב ולהוריו את האבחנה של OCD ודיכאון, ודרך הטיפול המוצעת (חשיפה). הסברתי גם את רציונל הטיפול והקשר שלו לקשיים של נדב. אמרתי להורים שבשלב זה, איני רואה צורך לטפל בדיכאון, כיוון שהוא ככל הנראה משני ל-OCD. יחד עם זאת, במידה ותחול החמרה בדיכאון או יעלו מחשבות אובדניות, נתייחס לכך ישירות. הוספתי עוד שבמידה ובסיום הטיפול לא יחול שינוי בדיכאון, נעבור גם לטיפול ממוקד בדיכאון. בסיום, שאלתי את נדב: "האם אתה מוכן לסוג הטיפול המוצע?". נדב אמר שהוא מוכן אבל קצת חושש ממנו. שוחחנו על החששות וגם על הסיכויים לשיפור במצבו.

במפגש נפרד שקיימתי עם ההורים, העליתי גם את נושא הטיפול התרופתי. ההורים מאד התנגדו לכך, ובמיוחד האב, שחשש שנדב נהיה דומה לו עם החרדות. אמרתי שאני מבין לחלוטין את החשש שלהם ובשלב זה איני רואה הכרח בטיפול התרופתי, ועם זאת, הטיפול התרופתי מותנה במידת ההתקדמות בטיפול¹⁵. כמו כן, הצגתי להם את הרעיון של מתרגל, שיעבוד עם נדב על החשיפות מחוץ לחדר הטיפולים. בחודשים הבאים, נדב תרגל עמי בקליניקה חשיפות שונות, כגון: קריאה מהירה מספרי הלימוד שלו, קריאה ללא הבנה של הטקסט, חשיפות שונות בדמיון, ניסויים התנהגותיים לבחינת המחשבה שהוא אשם בתאונה של החבר ועוד. במקביל, הוא נפגש עם המתרגל בבית שעתיים בשבוע וביצע חשיפות של סידור חפצים בצורה אקראית ולא אובססיבית, טלפונים לחברים מהכיתה ועוד. בנוסף, הוא קיבל הנחיה לחזור לקבוצות הווטסאפ ובמידה ועולה מחשבה שלא אוהבים אותו להישאר עם המחשבה.

אמת זוהרת מכתביו של ביון ומאישיותו
קורסי אונליין על חשיבתו של ביון בהנחיית דר' יקיר קריצ'מן - 50% הנחה על הקורס השני

כשבוע אחר כך שוחחתי שוב עם המורה המחליפה¹⁶. היא ידעה לדווח שהוא קצת מסוגר בתוך עצמו אבל יש לו חברים וילדים אוהבים אותו. היא גם אמרה שהוא מתנהג קצת מוזר בלמידה שלו ונורא קשה לו כשהוא לא מבין את החומר. המורה למתמטיקה אמרה ש"הוא שיגע אותי, לא נתן לי להמשיך בשיעור, עד שהיה בטוח שהבין את מה שאמרתי". הסברתי למורה על האבחנה של OCD, המשמעויות שלה והדרך שבה היא באה לידי ביטוי בביה"ס. ביקשתי ממנה גם לקיים שיחת טלפון במשותף איתי ועם נדב במהלך מפגש הטיפול הקרוב. במפגש אחר כך, לאחר ששוחחתי עם נדב על OCD בביה"ס והדרכים לעזור לו לחזור לתפקוד רגיל, שוחחנו טלפונית עם המורה והסברתי לה את רציונל הטיפול. אמרתי ש"מעכשיו הכללים משתנים ואני מבקש שהצוות החינוכי לא ישתף פעולה עם ה-OCD כיוון שהוא פוגע בנדב". הוספתי עוד (בחצי חיוך) שבמידה ולנדב יש קושי עם ההנחיות, "הוא מוזמן לפנות אלי". בנוסף, פתחנו גם קבוצת ווטסאפ עם ההורים, המורה, נדב ואני לצורך עדכונים שוטפים.

הטיפול בנדב נמשך כשבעה חודשים – ארבעה חודשים של פגישות בקליניקה אחת לשבוע, ושלושה חודשים של פגישות בקליניקה אחת לשבועיים. בנוסף, לכל אורך הטיפול הוא נפגש שעתיים בשבוע עם מתרגל. במהלך תקופה זו נדב ביצע תרגולים רבים הקשורים לאובססיות שלו. לדוגמא, בהתייחסות למחשבה המאגית על כך שהוא אשם בתאונת הדרכים של החבר שלו, עשינו חשיפה בדמיון וכתבנו סיפור קצר: "עכשיו אני מבין שאני אשם בפציעה של דן. הוא בעצמו אמר לי: 'תדע לך נדב, התאונה שקרתה לי, זה בגלל שחשבתי על מה שאמרת לי במריבה ולא הייתי מרוכז כשחציתי את הכביש. בגלל זה המכונית פגעה בי.' עכשיו אני עצוב. אין לי מה לעשות. אני תמיד ארגיש אשם בתאונה". בפעם הראשונה שקראנו את הסיפור, נדב בכה. היה לי קשה לראות אותו כואב כל כך. יחד עם זאת, ידעתי מניסיוני שאין לנו ממש דרך אחרת. הוא צריך להאמין במחשבות שלו כדי לעשות אליהן חשיפה. להתרגל למחשבה, רעה ככל שתהיה. ללמוד לא לפחד מהמחשבות. בסופו של יום, מחשבות הן רק מחשבות. בחשיפות האחרות התהליך היה קל יותר. לקרוא מהר ולחשוב שהוא לא הבין, עבר יחסית בקלות. בשני מפגשים של חשיפות, הוא דיווח על שיפור משמעותי והקלה נוספת.

בסיום הטיפול, נדב דיווח שלא נותרו לו טקסים אך מדי פעם עלו מחשבות אובססיביות לא משמעותיות. הוא חש שגם אם יהיו מעט מחשבות, יש לו את הכלים הפסיכולוגיים להתמודד עמן. "בעיקר למדתי לא לפחד מהמחשבות שלי", הוא אמר במפגש הסיום.

במפגש מעקב, כשנה לאחר הטיפול, נדב דיווח שהחל להתנדב במחויבות אישית עם נוער במצוקה. הוריו דיווחו שמצב רוחו מצוין והישגיו הלימודיים גבוהים ויציבים. הוא ידע לדווח על מעט מחשבות אובססיביות סביב התאונה של החבר אך חש שיש לו כלים להתמודד עמן.

סיכום

OCD היא הפרעה בעלת מאפיינים רבים ומגוונים, הרבה מעבר לסימפטומים הקלאסיים והמוכרים כדוגמת שטיפות ידיים. בבסיס ההפרעה, נמצא קושי לשאת ספק וחוסר ודאות, שמייצר מצוקה נפשית משמעותית. החיים האנושיים עמוסי ספקות, ועל כן OCD יכול להתבטא בעולמות תוכן שונים ומגוונים. המאמר הנוכחי הציג ביטויים של OCD אצל ילדים ומתבגרים בסביבה הבית ספרית. ביטויים אלו פחות מוכרים, הן לאנשי מקצוע והן להורים וילדיהם. הסביבה הבית ספרית מאתגרת את הטיפול ב-OCD במספר אופנים, ובעיקר בקושי באיסוף מידע וקושי בביצוע חשיפות. הצעתי מספר דרכי התמודדות עם הקשיים בטיפול, ובכלל זה חשיפות לקוגניציה או לתחושה גופנית, שילוב הצוות החינוכי כחלק מהטיפול ושילוב של טיפול תרופתי.

הערות

1. תודה לפרופ' יופ מאיירס על עזרתו בכתיבת המאמר.
2. לפי ה-DSM 5, השכיחות של OCD בקרב אנשים עם קרובי משפחה מדרגה ראשונה שיש להם OCD, היא כפולה מהשכיחות בכלל האוכלוסייה. בנוסף, הסיכוי להימצאות ההפרעה אצל זוג תאומים זהים גבוהה משמעותית מהסיכוי להימצאותה אצל זוג תאומים שאינם זהים (Van Groothist et al., 2005).
3. לביבליוגרפיה רלוונטית בנושא, ראו הפניות בהערה 6 לקמן, וכן באתר של המרכז הבריטי הלאומי לבריאות הנפש ובאתר איגוד רופאי המשפחה האמריקאים.
4. נכון להיום אין ביסוס מחקרי מספק לטיפולים אחרים, בפרט לא כטיפולי קו ראשון. ישנם טיפולים המשלבים גריה מוחית (TMS, DBS), שקיבלו תיקוף מחקרי משמעותי ומרשים בשנים האחרונות. עם זאת, על רקע ההשלכות האפשריות של טיפולים אלה על תפקודים מוחיים, הם מוצעים רק במקרים בהם הטיפולים השגרתיים לא הצליחו. כמו כן, ישנה התחלה של מחקרים על טיפול פסיכולוגי בגישות אחרות, כגון EMDRאו ACT, אך יעילותם המוכחת בשלב זה, נמוכה מהיעילות המקובלת בטיפולי CBT (Ponniah et al., 2013).
5. הכשרות הבסיס בתואר השני בפסיכולוגיה או עבודה סוציאלית אינן מכשירות עדיין באופן מעשי לטיפול בגישה זו, ויש צורך בהכשרה נוספת מעבר למומחיות הבסיס בפסיכולוגיה או עבודה סוציאלית. בסיומה, ניתן להירשם באיגוד הישראלי לטיפול התנהגותי. רשימת המטפלים בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית זמינה באתר של האיגוד הישראלי לטיפול התנהגותי (איט"ה).
6. להרחבה על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ב-OCD, ראו לדוגמא אצל בן ארוש ודורון, 2011; Abramowitz et al., 2011.
7. להבנתי, ישנן מספר סיבות לפער בין הממצא המחקרי לבין הניסיון הקליני. ראשית, המחקרים על יעילות טיפולי החשיפה מתייחסים לכלל המטופלים המאובחנים עם OCD, ומסתמכים על קריטריון הכללה בינארי: יש או אין OCD – זאת ללא התייחסות לחומרת הסימפטומים או לגורמי רקע נוספים. דומה הדבר כאילו נשאל רופא: מה אחוזי הריפוי של מחלת הסרטן? השאלה כמעט חסרת משמעות לאור הידע הרחב שישנו בתחום ומאפשר להבחין בין סוגי סרטן שונים, שלבי הגילוי, גנטיקה וכו'. כך, מטופל עם OCD בעל תובנה נמוכה למצבו, עם הורה הסובל ממחלה נפשית חמורה, יציג פרוגנוזה טיפולית נמוכה משמעותית לעומת מטופל ממשפחה נורמטיבית המצליח ללכת לביה"ס על אף ה-OCD. טיפול בקליניקה פרטית דורש רף כניסה גבוה יחסית (יכולת כלכלית גבוהה יחסית הקשורה בד"כ בתפקוד משפחתי גבוה יותר, יכולת התמדה ואחריות וכו'). לכן, מטופלים בקליניקה מגיעים בד"כ לתוצאות טובות יותר. בנוסף, חלק משמעותי מהכוח של המודל הנוכחי, הוא בשילוב עבודה עם מתרגל בנוסף למטפל, באופן המאפשר היקף שעות טיפול גדול יותר ומפגשי טיפול מחוץ לקליניקה. זאת בשונה מטיפולי ERP שגרתיים, בהם ישנו מפגש עם מטפל למשך שעה או שעתיים בשבוע, פעמים רבות בקליניקה בלבד. לבסוף, המודל המוצג במאמר משלב את הטיפול התרופתי כחלק משמעותי והכרחי במטופלים מורכבים.
8. OCD בתחום הקשרים החברתיים מכונה גם Relational OCD (rOCD).
9. מחשבות על חוסר ערך עשויות להופיע כאובססיות, אך גם כתוצאה משנית של מכלול ההתנהגות של OCD ("אני כל כך חסרת ביטחון ולא שווה כי אני כל הזמן שואלת את ההורים שלי שאלות על דברים טפשיים"). אכן, לפי הDSM-5, קרוב למחצית מהמאובחנים עם OCD יאובחנו במקביל עם דיכאון. להבנתי, הדיכאון הוא הפרעה משנית ל-OCD; עם השיפור ב-OCD, יחול שיפור גם בדיכאון.
10. שיטת ההערכה, בדומה לכלל תהליכי ההערכה ב-CBT, בנויה בצורת משפך: ראשית מתבצעת הערכת גורמי רקע וסימפטומים כלליים בהווה, ולאור התוצאות עוברים למדידות בתחומים רלוונטיים ספציפיים.
11. חשיפה לתחושת גוף מכונה גם חשיפה אינטרוספטיבית.
12. הרעיון של מתרגל הוצג בפני ע"י ד"ר עודד בן ארוש בהדרכות אישיות.
13. במצבים מורכבים מאד (כגון: קשיים בתפקוד המשפחתי, אובססיות מרובות עם קשיי תפקוד, קושי בביצוע תרגילי הבית, טקסים מנטליים, וקומורבידיות עם הפרעות נוספות) הנטייה שלי היא להתנות את תחילת הטיפול הפסיכולוגי בהערכה וטיפול פסיכיאטרי. במקרים קלים יותר, ניתן להמתין כחודשיים-שלושה, ולאור התוצאות להחליט לגבי טיפול תרופתי.
14. הדוגמא הטיפולית הינה שילוב של מספר מקרים טיפוליים, לצורך שמירת החיסיון הטיפולי.
15. ראו לעיל, סביב הערה 13.
16. במקרה הנוכחי מתוארת התערבות מערכתית מינימלית עם המורה. במקרים מורכבים ובילדים צעירים, יש צורך בעבודה מערכתית רחבה ורציפה עם ההורים ו\או הצוות החינוכי.

אמת זוהרת מכתביו של ביון ומאישיותו
קורסי אונליין על חשיבתו של ביון בהנחיית דר' יקיר קריצ'מן - 50% הנחה על הקורס השני

מקורות

בן ארוש, ע. ודורון, ג. (2011). הפרעה טורדנית כפייתית. בתוך: צ. מרום, א. גלבוע-שכטמן, נ. מור וי. מאיירס (עורכים), טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים, תל אביב: דיונון, עמ' 111-93.

Abramowitz, J., Deacon, B. & Whitside, S. (2011). Exposure therapy for anxiety. New York, NY: Guilford Press.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

Goodman W. K., Price L. H., Rasmussen S. A., Mazure C., Fleischmann R., Hill C. L., Heninger G. R., & Charney D. S. (1989). The Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale I: development, use, and reliability. Archives of general psychiatry, 46, 1006-1011.

Öst, L. G., Riise, E., Wergeland, G., Kvale, G. (2016). Cognitive behavioral and pharmacological treatments of OCD in children: A systematic review and meta-analysis. Journal of anxiety disorders, 43, 58-69.

Ponniah, K., Magiati, I., & Hollon, S. D. (2013). An update on the efficacy of psychological therapies in the treatment of obsessive-compulsive disorder in adults. Journal of obsessive-compulsive and related disorders, 2(2), 207-218.

Van Grootheest, D., Cath, D., Beekman, A., & Boomsma, D. (2005). Twin studies on obsessive–compulsive disorder: a review. Twin research and human genetics, 8(5), 450-458.

Wegner, D., & Schneider, D. (2003). The White Bear Story. Psychological Inquiry, 14(3), 326-329.

Wootton, B. M., Diefenbach, G. J., Bragdon, L. B., Steketee, G., Frost, R. O., & Tolin, D. F. (2015). A contemporary psychometric evaluation of the Obsessive Compulsive Inventory-Revised (OCI-R). Psychological assessment, 27(3), 874-882.