פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.
 

דעות

מחשבות על פסיכותרפיה פסיכודינמית בעידן הרפורמה בבריאות הנפש

הילכו שניים יחדיו? הרפורמה בבריאות הנפש, המחויבת לתהליך פרגמטי קצר-טווח, והטיפול הפסיכודינמי, המזמין להשתהות ולגילוי הדרגתי של שכבות חבויות? שני מקרים טיפוליים המחזיקים מידה מסוימת של תקווה.
שאלה סגורה המובילה לתשובה פתוחה.

מתפרסם מ 19/6/2016 | 5,816 צפיות

תגיות: | | | | |

 

מחשבות על פסיכותרפיה פסיכודינמית בעידן הרפורמה בבריאות הנפש

 

מאת חגית שריר

 

כמטפלת בפסיכותרפיה, במרפאת בריאות הנפש שהוקמה על-פי צו הרפורמה, אני נדרשת להישיר מבט לשאלת אמונתי ונאמנותי לגישה הפסיכודינמית - גישה המשורגת בנימי נפשי. אני שואלת את עצמי האם הגישה הפסיכודינמית תישחק תחת גלגלי המהפכה הפרגמטית בעולם הטיפול? האם המטפלים המזוהים עמה יהפכו למיעוט נרדף? האם מובטח מקומה בקרב מגוון הגישות הטיפוליות הצומחות השכם והערב בעולמנו? גם אם התשובות לשאלות אלו נותרות עמומות, לדעתי אין לחשוש מכך - העמימות מאפיינת את מרחב הביניים והיא זו שמאפשרת לו להיות מרחב של התפתחות ויצירה.

לגישה הפסיכודינמית בגרסתה הקלאסית, זו השעונה על תהליך ארוך טווח, נותרו עדיין ימי חסד. ההנחיה הניתנת על-ידי הנהלת הקופה שבה אני עובדת מדברת באופן ברור על הקצבה של זמן וכמות טיפולים לכל מטופל המופנה למרפאה. למרות זאת, ישנה מידה רבה של חופש בתוך הגדרה זו; חופש להגדיל את כמות הטיפולים עבור מי שזקוק לכך ולטוות בתוך הבועה הטיפולית חוטים של קשר בעל מחויבות. חופש זה נגזר לא רק מתוקף הקרדיט שמנהליי זוקפים לזכותי כמטפלת אלא גם מעצם העובדה ש"היומיום" של יישום הרפורמה נמצא עדיין בשלבי התהוות. כדי להמחיש את האופן שבו הגישה הפסיכודינמית יכולה להמשיך ולהתפתח במסגרת הרפורמה, אביא שתי דוגמאות קליניות. בחרתי להביא תיאורי מקרה של מטופלים קונקרטיים המצמצמים עצמם לחשיבה משימתית; כאלו שיכולתם להפיק מטיפול דינמי אינה מובנת מאליה.

דוגמה ראשונה: יושב מטופל, א', בסוף שנות החמישים לחייו, סיפור ידוע למדי - אשתו שלחה אותו בתקווה שיחזור אליה מתוקן. איפשהו במהלך השנה-שנתיים האחרונות , נגמר לו הסוס. הוא עזב את מקום עבודתו, ויתר על הסטאטוס התפקודי שלו, איבד מוטיבציה ויושב בבית עם סימפטומים סומאטיים ודיכאוניים. הוא אינו מביע רצון לעשות דבר. הוא נתלה באלמנט הגיל כתירוץ לכך שאין סיכוי שימצא עבודה חדשה, ולכן החליט לפרוש כבר עתה, למרות שאין לו שום פנסיה שתבטיח את עתידו. הוא מזניח את גופו ומנותק מרגשותיו.

המטופל אינו מבין מה קורה בפגישות שלנו, איך מילים יכולות לעזור לו במצבו. הרי אני אינני פונה אליו באופן אופרטיבי על מנת להזיז אותו מעמדה פאסיבית לאקטיבית. אשתו מודאגת מכך שדרישתה לתיקון אינה מתמלאת. המטופל, באופן לא מודע כמובן, מבקש שאחזיק עבורו את האמביוולנציה - הצורך בשינוי, מחד גיסא, והפחד משינוי מאידך גיסא, המקבע אותו במצב הקיים. קומה מתחת, במבנה הפנימי השכבתי שלו, מצויה תחושת חוסר ערך שהצטברה אצלו במשך שנים רבות. נראה כי תחושה זו מזינה את הניסיונות שלו להוכיח את הקומפוטנטיות הגברית שלו, דרך הפיתוי העדין, המרומז, השורה בינינו. אם נרד קומה נוספת, נמצא בה מערכת יחסים מורכבת של המטופל בתקופת ילדותו עם הדמות האומניפוטנטית של אביו. אביו היווה עבורו מקור ביטחון אך גם עורר פחד טראומטי בתגובותיו האלימות והקיצוניות במצבי דחק. נראה כי המטופל אינו מודע בשלב זה לכך שהוא משחזר בחייו את התגובות האלימות של אביו. כמו אביו, גם הוא מפנה את האלימות שבו כלפי חוץ וכלפי פנים כאחד. הוא גם חווה עצמו כמאיים במצבים מסוימים על אחרים, וגם מהווה איום על עצמו דרך פגיעה באיברים חיוניים בגופו (בעיות לב ונשימה).

המטופל לא מקבל שיעורי בית בטיפול, גם לא הנחיות ישירות לפעולה. הוא מגיע באופן מסודר ועקבי ומוחה על כך שכלום לא קורה, שאין שינוי במצבו. ואז, כבמטה קסם, מתפתח תהליך. המטופל, הקונקרטי בגישתו, זה שפקפק בעיקשות ביכולתן של מילים לחולל שינוי, מתחיל בעצמו, באופן ספונטני, מבלי שהתבקש לכך, להשתמש במילים באופן יצירתי. הוא מפליג למחוזות עברו, על מנת לטוות מחדש את רצף חייו. אני מישירה מבט אל השינוי המתחולל בו, אל החיים המתעוררים בתוכו. זהו המבט שלדעתי העניק לו תחושת קיום. הוא ממשיך לטעון ששום דבר אינו קורה, שהכול נותר כשהיה, ושמצבו הגופני מחמיר. ככל שיותר אזורים של חוויה נפשית נפתחים לטווח של חשיבה, כך גופו מגיב בעוצמה חזקה יותר, בסטרס, לאפשרות השינוי המצוי בעיצומו ובעצמיותו. ניכר הפער בין התיאור שלו את חומרת מצבו לבין המנח הנינוח שלו בחדר. השעון מתקתק בינתיים ואין לדעת כמה פגישות עוד יאושרו.

דוגמה שניה: מטופלת, ב', הגיעה בגלל הרגל מטריד, כרסום החלק הפנימי של הלחי, שלפני שנים זוהה (ככל הנראה בטעות) כסימפטום של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית. המטופלת מתארת מסכת ארוכת שנים של ניסיונות חוזרים ונשנים להיפטר מהסימפטום בעזרת טיפול תרופתי, ללא הועיל. ניסיונותיי לפתוח ביחד עמה מרחב של דיבור על התופעה נתקלים בהתנגדות מצידה. מה שנקרא בשפתו של ביון - התקפה על החיבורים. כל ניסיון שלי ליצור חיבור בין נסיבות חייה ומערכות היחסים עם האחרים המשמעותיים לה, לבין פעילות הסימפטום, פוגש את הספק המכרסם בה, ולא רק בפנים הלחי. ספק לגבי האפשרות להקשרים. היא רוצה שאתייחס לסימפטום בלבד ולא אליה כאדם, ואני מאפשרת לה להתמקד בסימפטום בלבד, מספקת לה את צורך העצמי הזה, ועם זאת, עושה את הדיבור המרחיב עבורה. היא נותרת לאחוז בסימפטום העמיד לניסיונותיי לחשוף את המצע הפנימי, הסמוי מן העין, המזין אותו.

אם אשתמש שוב בשיטת השכבות, אוכל להבחין כי על פני השטח המטופלת רוצה לגלות את הנסתר ובד בבד להותיר את האזורים הנסתרים מעיניה, הרחק מהישג ידיעתה. היא אינה רוצה לפגוש בכאב. ברובד הסמוי, מצוי המתח בין הצורך שלה להיות בסדר, להציג חזות של אישה המנהלת חיים קונבנציונליים, לבין ההכרח שלה להגמיש את גבולות הקונבנציה, וזאת על מנת שלא לאבד את ילדיה שבחרו באורח חיים שונה משלה. אם ארד עוד קומה, אפגוש את מערכת היחסים הראשונית עם הדמויות ההוריות הנוקשות שלה. יחסים שגרמו לפגיעה בתחושת העצמי האמיתי שלה ולטשטוש הייחודיות שלה והזהות האינדיבידואלית שלה. המטופלת שימשה כלי לריצוי ולפיצוי הוריה על הסבל שנגרם להם על-ידי אחיה שלקחו לעצמם את החופש לממש את עצמיותם. כך היא נותרה עם הספק המכרסם בה (גם כסימפטום קונקרטי) בדבר זכותה לחופש ולעצמיות ופקפוק בכוחותיה להעניק לילדיה את החופש שלא זכתה בו בעצמה. סימפטום כרסום הלחי הפנימית מייצג חרדה מפני ביטוי אישי אותנטי והתנגדות לדפוסי יחסי האובייקט הראשוניים.

בדומה למטופל הקודם, גם מטופלת זו סקפטית ולא מבינה מה קורה בטיפול. גם היא שבה ומדווחת שאין שום הטבה במצבה, הכול נשאר כשהיה. אני מביטה בה. איכות המבט משמעותית יותר ממשתנה הזמן. המבט משמש מצע צמיחה עבור הקשר הטיפולי ומסייע בתיקון הליקוי בגלופה המשתחזרת של הקשר הראשוני עם הדמויות ההוריות. פגישה ועוד פגישה, ולכאורה חוץ מדיבור דל במטפורות, אסוציאציות ודימויים, לא מתרחש דבר. אני זאת שלא מוותרת על הזכות לאחוז במרחב הסימבולי, זה שהמטופלת מתעקשת שלא לחוות. פגישה ועוד פגישה, וכמו בדוגמה הקודמת, אני מתחילה לראות את השינוי המתחולל בה, חיצונית ופנימית כאחד. בהתאם לשינוי פנימי שמתחולל בה בהדרגה, משתנה גם הופעתה החיצונית. אט-אט היא מגישה לי פיסות של חוויות וזיכרונות עבר, ואני מאחה עבורה בעזרת פונקציית ההכלה את הנתקים. המתח בו שתינו היינו שרויות, האם הטיפול יצליח או ייכשל, מתחיל לפנות את מקומו לתחושה של נינוחות ושחרור. מתהווה ידיעה, הנחשבת על-ידי עבורה, על הקשר בין חשיבה לפעולה.

כאמור, בשני המקרים, גם של המטופל וגם של המטופלת, לא ניתנו שיעורי בית ולא נכתב דף משימות. המטופלים הם שיצרו בעצמם את השינוי שבתוכם, דרך תהליך של חקירה, על-פי ספר הדקדוק הפנימי הייחודי שלהם. התנועה שנוצרה, מהתבוננות החוצה להתבוננות פנימה, העבירה את המוקד מממד הזמן לממד המרחב. כך התאפשר קיומו של שינוי אפקטיבי גם במסגרת גבולות הטיפול קצר המועד של הרפורמה.

טיפול, כך אני למדה במהלך השנים, אינו תלוי בהכרח בממד הזמן, אלא באיכות הקשר שנוצר; בעומק המבט המתבונן של המטפל, בזרע שנטמן, ביכולת של שני סובייקטים בחדר להפריד בין תחושת הפחד לבין הרצון ולהפוך את האנרגיה המושקעת בפחד לאנרגיה יצירתית המתורגמת מחוויה נפשית לעשייה. המטפל יוכל לשחרר את המטופל לדרכו גם לפני סיום התהליך - כל עוד נטמן הזרע, הושגה משמעות. רעידות הלוואי של הטיפול ימשיכו גם לאחר נקודת הסיום. בסופו של דבר, לאחר "מנוחת ההיבור", יינבט הנבט.

אם פנינו לעתיד, נראה לי שזהו רגע של מבחן עבור הפסיכותרפיה בגישה הדינמית. זהו רגע שמזמין אותנו להרכין ראשנו בענווה. כמו העץ, שככל ששורשיו נטועים עמוק יותר באדמה כך הוא יכול לכפוף עצמו בעת משב-רוח ולשמר את היציבות הפנימית שלו, כך גם אנו נדרשים לאותה מידה של התעלות רוח. הפסיכותרפיה, בגישתה הדינמית, לא חייבת לעבור מן העולם, יתכן שיש לה מקום במרחב המתפתח של עולם הטיפול. אם יורשה לי לשאול מושג מהעולם העתיק, הפסיכותרפיה הדינמית, כך נדמה לי, עשויה להיות חלק מן ה"ארטה" (Arete) של עולמנו החדש. כלומר, היא יכולה להיות היסוד המארגן, האונטולוגי, הראשוני והטוב בעולמנו ולהוות גשר בין העולם החדש, על כל התפתחויותיו ופתיחותו לזרמים ומגמות חדשים בטיפול, לבין העולם הישן, שאוצר את הידע והחוכמה הבסיסיים שלו (בלי העבר הזה לא יהיה העתיד).

על מנת שהפסיכותרפיה הדינמית תוכל להמשיך ולהיות רלוונטית, עליה למצוא את הדרך להיות גורם מצמיח, ללא תחושת בעלות, לא על הידע ולא על המטופלים. עליה לאפשר מקום לעוד גישות וזרמים, ללא חרדה זהותית. רק אם הזהות שלנו כפסיכותרפיסטים דינמיים תהיה מספיק יציבה ומגובשת, נוכל לקבל את האחרים השונים מאתנו, מבלי שהדבר יחווה כאיום על קיומנו. גישה זו תאפשר לפסיכותרפיה לבשר על המשתנה והחדש ללא מורא הקיים, היציב והקבוע. היא תוכל להמשיך לבסס את שפת ההבנה, האטיולוגית מיסודה, ובמקביל לאפשר את הרחבת המנעד של שפת ההתערבות.

קארל רוג'רס מדבר על היכולת להשתנות כתלויה ביכולת שלנו לקבל את עצמנו כפי שאנחנו. איכות דיאלקטית זו, המכילה בתוכה גם את השימור וגם את השינוי, מזמינה אותנו להיות במקום העמום של היעדר הידיעה, ולשאת זאת כמקום של צמיחה. יכולתו של הפסיכותרפיסט להשתנות, להתפתח לכיוונים חדשים, להגמיש את עצמו ולהכיל מצבים של חרדה בטיפול היא זו שמאפשרת למטופל לפתח בתוכו את אותה היכולת. נראה לי שאיכות זו מאפשרת למטופלים שתיארתי לנוע לעבר שינוי.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

שריר, ח. (2016). מחשבות על פסיכותרפיה פסיכודינמית בעידן הרפורמה בבריאות הנפש. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 15/12/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3430

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

סילביה איילוןסילביה איילון7/8/2016

מעורר מחשבה.....חשוב מאוד !!! תודה רבה!!!!.

ג'ניה וילינסקיג'ניה וילינסקי4/7/2016

תודה חגית כאילו דברת מתוכי. סוגיות כל כך חיות כיום בקליניקה כתיבתך מרגשת ומעוררת מחשבה . "קסם" הטיפול הדינמי חי וקיים

חגית שרירחגית שריר29/6/2016

תודה...

אושרית ויסמןאושרית ויסמן29/6/2016

הי חגית , מקסים וכתוב היטב !.

איה ענבראיה ענבר28/6/2016

מאמר משובח שנהניתי לקרוא. לא בכל יום מזדמן לקרוא מאמר תמציתי ועם זאת עשיר בתובנות רעננות וחשיבה לא שבלונית.
אהבתי את ההתבוננות הארכיאולוגית הסיסטמטית,שהעניקה נופך דינמי למהלך
הכמו-סטטי,שבו המטופלים דיווחו על חוויה של דריכה במקום ואילו המטפלת זיהתה תנועה
לעבר המקום המיוחל של השינוי לטובה.
תודה
איה ענבר

טלי גולדנברגטלי גולדנברג27/6/2016

סוגייה מעניינת, מאמר מרתק ומעורר מחשבה ! תודה..