פסיכולוגיה עברית

×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.
 

כתבות

על מרכיבי הבריאות הנפשית, ופונקציית ההשבה של הפסיכותרפיה

ברשומה זו סוקרת המחברת את הרצאתה של ד"ר ננסי מקוויליאמס, הדנה במרכיבי הבריאות הנפשית. בתקופה בה הרפורמה בבריאות הנפש מציפה שאלות רבות בנוגע למהות ולעתיד המקצוע, המחברת מבקשת לדון בסוגיה מתוך שאלת הבריאות הפסיכולוגית. זאת, בניגוד לגישה המאבחנת הרווחת כיום, והעוסקת בעיקר בתסמינים ובחולי הנפשי. המחברת סוקרת את שורת הפונקציות שמציינת מקוויליאמס כחיוניות לבריאות נפשית. לאחר מכן היא דנה ברלוונטיות של נקודת מבט זו לשינויים המתרחשים בשדה המקצועי בישראל כיום, ומצטרפת לקריאה להשבתה של הפסיכותרפיה.

מתפרסם מ 23/3/2016 | 8,845 צפיות

תגיות: | | |

 

על מרכיבי הבריאות הנפשית, ופונקציית ההשבה של הפסיכותרפיה

מתוך הרצאתה של ד"ר ננסי מקוויליאמס

מאת יעלה ורטהיים

 

שיטוט בשדה הפסיכותרפיה, כמו זה שבמהלך התמחותי בפסיכולוגיה קלינית, הוביל אותי לצמתים שקשורות בזהות המקצוע ובסוגיות הליבה שלו. ניסיתי להבין מהו טיפול וכיצד ממשיגים ומעריכים אותו. בשיטוטי, מצאתי לשאלות אלו תשובות שונות, ופגשתי בממסדים המאורגנים סביבן. כתבי פרויד כיוונו אותי להכרות עם קונפליקטים מודחקים, ומשם לממשיכיו שחתרו לחיזוק האגו. בגישת יחסי-אובייקט שאפו לתיקון הפנמות מוקדמות בתוך הקשר הטיפולי, ואילו בגישת העצמי הציעו מטפל אמפטי ומזין. גישות התייחסותיות, לעומת זאת, הדגישו את ההדדיות. בעודי קשובה לשיח הפסיכואנליטי, קולטת כיצד מושגים כמו "לא מודע", "החזקה" ו"הכלה" הפכו זה מכבר למטבעות לשון נפוצות בציבור הרחב, ניבטו לעיני שאלות נוספות בצדי הדרך: אולי כל התהליך הארוך, היקר והמכאיב של פסיכותרפיה דינמית הוא בכלל מיותר? אולי עדיפה התערבות ממוקדת, מבוססת מחקר, שתתרכז בעניין ותדלג על אזורי החוויה שבשולי התלונה המרכזית? ואולי תרופות יעשו את העבודה?

בינתיים, בחיים עצמם, הרפורמות בבריאות הנפש, בדרישות ההתמחות, בדרישות האקדמיות במגמות הקליניות, ובכלל בשאלות למי מותר לטפל במי ומי זכאי לטיפול נפשי ציבורי, שינו את "נתיבי הוֵויז" הסלולים בפני העוסקים במקצוע הפסיכולוגיה והבאים בשעריו. ברקע, מקצועות טיפוליים וייעוציים נוספים תופסים את מקומם בשדה ובשוק. חלקם אינם כפופים לרישוי משרד הבריאות, ובחלקם אף אין הכשרה מוסדרת, ואולי משום כך גם אינם כפופים לשאלות של תיאוריה ומחקר.

במקום המבלבל הזה, שמחתי כשנתקלתי ברשת בהרצאתה של ד"ר ננסי מקוויליאמס באוניברסיטת Villanova. מקוויליאמס, פסיכואנליטיקאית ואשת אקדמיה בכירה שכתבה רבות על אבחון וטיפול פסיכואנליטי, שואלת בהרצאתה מהי איכות חיים נפשית, או – מהי בריאות פסיכולוגית. לדבריה, בעשורים האחרונים ה- DSM (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי) מלמד שבריאות נפשית משמעה היעדרם של סימפטומים. כך, קבוצת מחקר על טיפול בדיכאון מורכבת מאנשים שסובלים משורת תסמינים מוגדרים. זאת ללא קשר לשאלות הנוגעות לתכונות אחרות שלהם, כמו: האם מבנה האישיות שלהם היסטרי או אובססיבי? האם הם מוחצנים או מופנמים? האם הדיכאון שלהם קשור לאובייקטים מוקדמים או אנקליטי? בהמשך יוכיח המחקר את מידת יעילותם של תרופה או של מנואל טיפולי כלשהו לטיפול בדיכאון. אמנם, אומרת מקוויליאמס, מחקרים אלו תורמים לחשיבה ולרפרטואר הקליניים; אך האם ניתן להתבונן על הפסיכותרפיה באמצעותם בלבד? היא מזכירה שהפסיכולוגיה צמחה מתוך ההבנה שאותם תסמינים עצמם זקוקים להמשגה ולהבנה ספציפיות לאישיות שיצרה אותם. מסיבה זו התמקדה הפסיכולוגיה דווקא בהבדלים הבין-אישיים: כי מטופלים חווים את הטיפול ממקום ייחודי ואישי. תורמים לכך משתנים כמו הטמפרמנט שלהם, התנסותם המוקדמת עם הדמויות שטיפלו בהם בילדותם, סגנון ההתקשרות שלהם, מידת בשלותם, היבטים קוגניטיביים, ההקשר החברתי והמשפחתי שלהם, רגישויותיהם התרבותיות והדתיות ועוד. מקוויליאמס חוששת שהגישה ה-DSM"ית" מצמיחה דור של מטפלים שלנוכח רשימת תסמיניו של מטופל, פשוט ישלוף פרוטוקול טיפול תואם. זאת, מבלי להביא בחשבון שלכל מטופל, מטפל ואדם יש סובייקטיביות משל עצמו, שאינה זהה או חופפת לכלל תסמיניו.

בעבר, אומרת מקוויליאמס, מטופלים פנו לטיפול מתוך סבל מורכב, ולא עם אבחנה בודדת. איש לא חשב לבודד את תסמיניהם מאישיותם. אנשים עם בעיה נפשית מבודדת, נטולי קומורבידיות, שמתאימים לשמש בקבוצות המחקר, קיימים רק בדמיונם של חוקרים. לאחרונה יחסי הריפוי (Healing) של הפסיכותרפיה המסורתית הומרו בטכניקות המיושמות על מי שאובחנו כסובלים מהפרעות ספציפיות. פסיכותרפיסטים, שנוטים לראות עצמם כסוג של אמנים המשתמשים בכלים שפותחו על ידי מדעי הפסיכולוגיה, נדרשים כיום לתפקד כטכנאים, שמפעילים פרוטוקולים להפחתת תסמינים. הפחתת התסמינים מהווה קריטריון חיצוני מדיד להשגת שיפור וליעילות ההתערבות. ברקע לוחצת התרבות העכשווית, שמעודדת את תחזוקתם של היבטים נרקיסיסטיים, ותופסת את הטיפול ככלי לשיפור התנהגותו של המטופל, בדיוק עד לנקודה שבה תפסיק להפריע לסובבים אותו. בנוסף, התרבות מעודדת חוקרים להשלים מחקרים בזמן קצר במקום לבצע מחקרי אורך. זאת בדומה למחקריהן של חברות התרופות, שמנסות להוכיח את עדיפות מוצריהן על פני הפסיכותרפיה, בשל סילוקם המהיר של תסמינים. בעולם של התערבויות קצרות וממוקדות כבר לא מדברים על תהליך של שינוי אישיותי מקיף, ולכן גם אין טעם באבחון אישיותי מקיף. המונח Behavioral Health הולך ומחליף את המונח Mental Health. מקוויליאמס אומרת שמודל ה-DSM מכונה בשוגג "מודל רפואי". הרי אף רופא סביר לא יסתפק בהפחתת חום מבלי לברר ממה נוצר. באופן דומה, אין להסתפק ב"סילוק החרדה" או ב"סילוק הדיכאון", כי בכך לא מתמצה ריפוי.

בריאות נפשית

מקוויליאמס מציעה להתבונן בסוגיה מההיבט של מהות הבריאות הנפשית. היא מתארת שורה של ממדים שנמצאו גבוהים יותר בקרב אנשים המצויים בגדילה ובהתפתחות רגשית. פרויד (1930) הציע כקריטריון לבריאות נפשית את היכולות לאהוב ולעבוד. בעבר פורשה היכולת לאהוב כאהבה מונוגמית והטרוסקסואלית, אך היום מבינים את כוונתו של פרויד כיכולת לקיים יחסים אינטימיים אותנטיים לפחות עם אדם אחד. למשל בזוגיות, או כשמבוגר מצוי בקשר עם ילד ולוקח אחריות על טובתו גם במחיר נוחותו שלו. היכולת לעבוד אינה מכוונת להחזקת משרה, אלא ליכולת להיות יצירתי ויצרני, ולהרגיש שיש משמעות למעשיך. מקוויליאמס מוסיפה שכיום, בחברת ההמונים האנונימית, צעירים מתקשים לחוש שיש משמעות למעשיהם. התרבות ששה להסיח את דעתם מכך באמצעי בידור שונים, אך עדיין, הם מתקשים להרגיש שעשייתם מקנה השפעה ומשמעות, ושביכולתם לחיות חיים שניתן להתגאות בהם.

גם היכולת לשחק חשובה. ויניקוט (1971) ואריקסון (1950) כתבו רבות על חשיבותה של היכולת לפעילות סימבולית, להנאה ולמשחק. אך התרבות הנוכחית מעודדת אנשים להיות צופים פאסיביים ולא שחקנים פעילים. מקוויליאמס מתארת מחקר מתחום מדעי המוח, שמצא כי גורי יונקים שנשללה מהם היכולת לשחק ביום אחד, משחקים כפליים ביום שלאחריו (בדומה להשפעתו של חסך שינה). משחק מהווה תנאי מקדים לכך שיונק יוכל להתרכז. הילדים שיושבים היום מול מצגי אלקטרוניקה ומובלים פאסיבית לחוגים, בניגוד למורשת היונקים שלהם, מפתחים שיעורים עצומים של ADD ו-ADHD.

בהמשך דנה מקוויליאמס ביכולת לפתח דפוס התקשרות בטוח. מחקרי התקשרות מהווים אחד מגופי המחקר המשמעותיים ביותר בעשורים האחרונים, והם מתבססים על פרדיגמת "מצב הזר". בפרדיגמה זו עוזב המבוגר המשמעותי לתינוק או לפעוט את החדר, ונבדקת תגובת הילד לעזיבתו ולשובו (איינסוורת', 1985). מרבית הילדים מגיבים בחרדה קלה לעזיבתו של המבוגר אך שבים תוך זמן קצר לשחק וליהנות, ומגיבים בשמחה כשהוא חוזר. קבוצות קטנות יותר מגיבות באופנים בעייתיים: בדפוס ההתקשרות החרד הילד נצמד למבוגר וממאן להניח לו לעזוב. עם שובו, הילד מגיב בכעס ובהיצמדות אליו. בסגנון ההתקשרות הנמנע הילד אדיש למתרחש, כביכול כלל אינו נזקק לכלום. בסגנון ההתקשרות הלא-מאורגן, שקשור לאישיות גבולית או לנסיבות מורכבות או טראומטיות, הילד עשוי הן להיצמד למבוגר והן לנשוך אותו. כך או כך, קשה לשנות סגנון התקשרות, והוא נמצא יציב לאורך שנים. כמו כן, נמצא שסגנון התקשרות בעייתי מתפתח לסגנון בטוח יותר בשתי נסיבות מרכזיות: ביחסי אהבה בזוגיות שנמשכים שנתיים לפחות, ובפסיכותרפיה אינטנסיבית שנמשכת שנתיים לפחות.

היכולת ל-Self Efficacy (סוכנות אישית) או ל-Self Agency (חוללות אישית) קשורה לתחושה שיש לך אמירה בנוגע לחייך ולגורלך והשפעה עליהם, מתוך מרחב כלשהו של אפשרויות פעולה שעומד לפניך. תחושה זו חיונית לבריאות הנפשית. מקוויליאמס מדגימה היעדרות של תחושת סוכנות על ידי תיאור של נערה שנקלעה להתנסות מינית עם שחקן פוטבול והתקשתה לנמק מדוע עשתה זאת; זה נראה לה פשוט נכון באותו הרגע.

היכולת לאינטגרציית הזהות קשורה בקביעות העצמי ובקביעות האובייקט, ומי שניחן בהן יכול להרגיש באופנים שונים כלפי משהו. כלומר, הוא מסוגל לשאת אמביוולנטיות, לראות יתרונות וחסרונות ולהכיל מורכבות. מטופל שמספר שאביו היה "מפלצת" או "מושלם", שונה מהותית ממטופל שמתאר אב נוקשה וקפדן שיחד עם זאת הגיע לכל משחקי הכדורגל שלו ו"היה שם בשבילו". היכולת לראות את הטוב והרע יחדיו חשובה בהרבה, למשל, מהבירור האם דפיקות לב מואצות נמשכות שבועיים או יותר כשבאים לאבחן חרדה. יש להבין באיזו חרדה מדובר: חרדת היכחדות ואִיוּן? חרדת נטישה? חרדת מצפון (Moral Anxiety)? חרדת ההיכחדות, למשל, קשורה לחוויית איום על החיים, שמורגשת על ידי מי שחייו אכן נתונים בסכנה ועל ידי אנשים במצב פסיכוטי. חרדה זו אינה מתווכת ע"י סרטונין ולכן אדישה לתרופות SSRI's, ומנגד מגיבה לאלכוהול ולבנזודאיזופינים ולכן קשורה ל-Self Medication. חרדת הנטישה, לעומתה, מופעלת באותם אזורי מוח הן אצל גור היונקים והן אצל אמו במצב של פרידה. כל יונק שמורחק מאמו מגיב תחילה בבכי, ולאחר זמן גם בדיכאון. מערכת חרדת הנטישה מתווכת ע"י סרטונין ולכן היא כן מגיבה ל SSRI's. התבוננות ברשימת התסמינים החיצונית לא תמיד תבחין בין שתי החרדות האלו (Panksepp, 1988).

היכולת לרצף על פני ציר הזמן קשורה לתחושת ההמשכיות בין מי שהיית, בין מי שהנך ובין מי שתהיה. בספרו Standing in the Spaces מדבר פיליפ ברומברג (Bromberg, 1988) על היכולת לנוע בין "מצבי עצמי" שונים. מי שעבר טראומה משמעותית עלול לאבד את הקשר בין היבטים שונים של עצמו ולחוות קיטועים ופיצולים בתוכו. מקרה פרטי של זה הוא תחושת ניכור כלפי הגוף, שנחווה כאובייקט זר לעצמי. כשניכור כזה מתרחש, מרגישים שקשה לטפל "בו" (בגוף) או שאפשר לחתוך ולהרעיב "אותו".

חוזק האגו וחוסנו (Ego Strength and Resilience) קשורים ליכולת לשאת התמודדות מלחיצה או טראומטית ולהגיב לה באופן מסתגל. זאת בניגוד לתגובות כמו מעבר ל"טייס אוטומטי", רגרסיה או Acting Out. בעבר נטו לחשוב שאם זכית לתנאי גדילה מיטיבים עד גיל שש, השגת חסינות בסיסית כנגד טראומה. אך מחקרי המשך במצבי מלחמה ואיום לימדו שמי שנחשף לטראומות קשות וחוזרות בכל גיל הופך למעורער ולשברירי, אלא אם כן זכה לעזרה שנזקק לה.

היכולת להערכה עצמית מבוססת ומציאותית הוצגה על ידי קארל רוג'רס (Rogers, 1961) ובהמשך אליו על ידי היינץ קוהוט (1977). בעשורים הראשונים של הפסיכולוגיה הודגש קיומו הנוגשֹ של סופר-אגו אכזרי, ביקורתי ונוקשה מדי. מקוויליאמס מתארת מחקר על ילדים שחונכו בבי"ס אמריקאי ששאף לגדלם "ללא הקול הפנימי הנוקשה". נמצא שילדים אילו חששו לאכזב הורים ומורים כי בעצם אינם נהנים מספיק כפי שמצפים מהם. בעשורים האחרונים מנסים הורים לגרום לילדיהם להרגיש טוב עם עצמם דרך אספקת שבחים מקיר לקיר. אך במצב זה לא ברור לילד מה באמת טוב בו ולכן קשה לו להציב מטרות: אם תקבל פרס בכל מקרה, הפרס חסר משמעות.

היכולת לערכים, לאתיקה ול-Moral Integrity מאפיינת אנשים עם בריאות נפשית טובה, בניגוד למי שמסוגלים להסתדר תוך הפעלת מניפולציות וגרימת נזק לאחר. ה-DSM מתייחס להשפעת האישיות האנטי-סוציאלית על החברה ופחות לחוויה הפנימית של אנשים אלו. למשל, האם האדם נהנה לשלוט באחרים, נהנה להקסים ובז לחולשה? או שהוא נוטה לארגן ולשלוט כסוג של הגנה? מי שגדל במשפחה כאוטית, מזניחה ומתעללת, לא יוכל לפתח התקשרות, והערכתו העצמית תתארגן סביב כוח, שליטה והתחושה שהוא זה שגורם לדברים לקרות. לעומת זאת, מי שבא מתת-תרבות עבריינית עובר אולי על החוק, אך כן מסוגל לחוש נאמנות לחבריו, ולכן הוא נעדר את הריקות המוסרית שמאפיינת אנשים פסיכופתים. מקוויליאמס מצטטת מחקר שמצא שמנכ"לים (CEO's) רבים מתאפיינים בסגנון אישיות נרקסיסטי-סוציופטי (Babiak & Hare, 2006). סגנון זה מאפשר להם, למשל, לפטר אלפי אנשים ברגע כדי להעשיר קומץ. מנהלים אלו כנראה לא יגיעו לטיפול, אולי רק אם יחדלו להצליח, או אם בן זוגם ידרוש זאת מהם. גם אם יגיעו טיפול, סביר שלרוב לא יקשיבו ולאחר מכן יאמרו ש"ניסו פסיכותרפיה וזה לא עבד".

חשובה גם היכולת לשאת ולווסת אפקט ומחשבות מבלי לפעול אותם או "להתחרפן". זוהי היכולת לנוע בצורה שוטפת בין רגשות שונים. נמצא שכל עשר שניות מתרחשים שינויי מבע רגשי בפנים. מחקרים על טיפולים מצליחים הראו שמטפלים הגיבו במבע פנים דומה אך גם מעט שונה למבע הפנים הרגשי של המטופל. זהו ה-Markedness (Fonagy et al., 2003): שיקוף הרגש שביטא המטופל, אך בצורה קצת אחרת. למשל, אם פניו מבוישות, המטפל מהדהד זאת במבע פניו שלו, ובו זמנית נלווית להבעתו הבעת כעס כלפי מי שגרם למטופל להתבייש. ביון (1962) כתב על יכולת הריברי (Reverie) של האם, כלומר, היכולת להתמיר את רגשותיו של התינוק ולהעניק להם מובן, מתוך הזדהות עמם ועיבוד נפשי שלהם עבורו. לפי דבריו, "אם מאוזנת היטב" מסוגלת לקבל רגשות קשים של תינוקה, ולהגיב להם באופן תרפויטי; להחזיר לו אותם בצורה מעובדת ונסבלת יותר, שביכולתו לשאת ולהחזיק. דוגמה לכך היא אם שמהדהדת באמפטיה את הבכי של תינוקה וגם מציעה לו פשר: "אוי, אתה בוכה... אולי אתה רעב?". המחקר מצא שמטפלים שנתפסו כמוצלחים ניחנו ביכולת "לספוג" תחושות רעילות של המטופל, ולהחזיר לו בתגובה משהו קצת שונה, מעובד ונסבל יותר.

היכולת לתובנה (Insight) עשויה לתרום לריפוי בכך שהיא מגבירה את תחושת היכולת להבין את עצמך ואת האחרים: התחושה של מובנות חיונית לבריאות הנפשית. תחושה זו קשורה גם לבוחן המציאות, שכן היכולת להתבונן על העצמי ועל המציאות הסובבת מתוך נקודת המבט הקונבנציונלית המקובלת, מהווה תנאי בסיסי להסתגלות נורמטיבית. תחושת התובנה במצב חולי חיונית לפרוגנוזה. למשל, נערה שאומרת כי פנתה לטיפול כיוון שהחלה לאכול הרבה ולסבול מבולמוסי זלילה, שונה מנערה שנגררת לטיפול ע"י חברתה שראתה אותה מקיאה, ואשר אומרת בכעס למטפלת שאינה מבינה מה רע בלהקיא כי כך למדה מאמה לשלוט במשקלה. המטופלת השנייה תזדקק לטיפול מתמשך עד שתגיע לנפרדות מספקת מהאם שתאפשר לה להבין שקיימת בעיה באופן בו היא מתייחסת לגופה. זאת בניגוד למטופלת הראשונה, לה יספיקו כנראה פגישות טיפוליות ספורות, כי יש ביכולתה להתבונן על מה שקורה לה ולזהות את הקושי שלה, שהינו זר לאגו שלה (אגודיסטוני). כשהבעיה היא אגוסינטונית, הטיפול דורש זמן ממושך.

גם היכולת לאזן בין מחוברות לבין נפרדות מאפיינת אנשים עם בריאות נפשית טובה, שיכולים להיות קרובים מאוד לאחרים וגם לגמרי עם עצמם. ויניקוט (1958) מדבר על ההישג ההתפתחותי של להיות לבד בנוכחות האחר, "מתוך ההכרה בקיומה המתמשך של אם מהימנה". הביטחון שמקנה הוודאות הפנימית בנוכחותה הפוטנציאלית של דמות אהובה, אוהבת, אכפתית ומהימנה, היא שמאפשרת גם את היכולת להיות וליהנות לבד.

היכולת למנטליזציה על האחרים מרכזית לעבודתו של פיטר פונגי (Fonagy et al., 2003), וקשורה לאפשרות לדמיין שהאחר מהווה מוקד של סובייקטיביות נפרדת (בנג'מין, 1990). אנשים שסבורים כי הכל קשור אליהם ונובע מהם מתקשים בכך, כי היכולת הרפלקטיבית שלהם אינה טובה. לדוגמה, אם שמספרת שתינוקה "יודע ללחוץ לה על הכפתורים" אינה מפרשת נכונה את התנהגותו, כי התינוק עדיין לא פיתח "Theory of Mind" ואין ביכולתו לזהות ולנצל רגישויות של אמו. בהקשר זה מציינת מקוויליאמס שהשלב האדיפלי חשוב לא רק בגלל תכניו, אלא בגלל עצם ההישג ההתפתחותי: יכולתו של הילד לדמיין שבין הוריו מתקיימים יחסים שאינם קשורים אלי ונובעים מהתנהגותו. דבר זה מהווה ניצחון על האגוצנטריות של בן השנתיים, שמבחינתו כל המתרחש קשור ומכוון אליו.

היכולת לקבל את מה שלא ניתן לשנות ניצבת בניגוד הולך וגדל לערכי התרבות המערבית, שחותרת להשיג מושלמות. מקוויליאמס מדברת על היכולת להתאבל ולוותר, לקבל את מגבלותיך ונכויותיך, במקום לבזבז את החיים בתלונות. לדעתה כיום נוטים לבלבל בין אבל לדיכאון: באבל העולם נחווה כפגום וריק בגלל שמשהו בו אבד, מת או נעלם. בדיכאון העצמי מורגש פגום וריק. האבל בא בגלים, הדיכאון קבוע, כרוני, דל ומצמצם. לדבריה, בימינו גם אבל תואם נתפס כפתולוגי, ומציעים לאנשים לשַכְּחו בתרופות, במקום להציע להם את התמיכה התואמת. פסיכותרפיסטים, מנגד, מנסים לדבר גם על מה שלא ניתן לשנות ועל מציאת האושר בקבלת הדברים כפי שהם, במקום למחוֹת שלא כך היו צריכים להיות.

במקור נוסף בו היא דנה בנושא זה, מקוויליאמס (2010) מדגישה גם את חשיבות הגמישות של מערך ההגנות הנפשיות וסגנון ההתמודדות, לנוכח חרדה ממקור נפשי פנימי או למול מציאות חיצונית מאיימת. ככל שהאדם נוטה להישען אוטומטית על סט הגנות נפשיות שמתעלמות מהיבטים חשובים במציאות (למשל, להכחיש אינפורמציה מטרידה או לאמץ אשליית כל-יכולות), כן תפחת יעילות ההתמודדות שלו. בפסיכואנליזה נהוג להבחין בין שימוש בהגנות "מסדר נמוך" לשימוש בהגנות "מסדר גבוה", אך גם אופן השימוש בהגנות חשוב. קוהוט (1985), למשל, מתאר אנקדוטה מהאוטוביוגרפיה של צ'רצ'יל, שמצא עצמו כילד מוקף על ידי רודפיו במשחק תופסת, ולכן "ברח" בקפיצה לצמרות העצים סביבו. כיוון שלא ידע לעוף, נחבל קשות. כשצ'רצ'יל גדל והבשיל, הוסיף קוהוט, בשלה גם יכולתו להיחלץ ממצבים שאחרים העריכו כחסרי מוצא, מתוך תעוזתו לקחת סיכונים כדי לנצח ולשרוד.

בנוסף היא מזכירה את היכולת לחוות תשוקה, חֲיוּת, משמעות ותכלית. ויניקוט (1971) כתב שהתפיסה היצירתית היא בעיקר שגורמת לאדם לחוש שהחיים ראויים לחיותם. מנגד, יש אנשים שנאחזים בחוזקה רבה מדי במציאות האובייקטיבית ובורחים מעולמם הסובייקטיבי כדי להימנע מכאב נפשי. הם עשויים להפגין הסתגלות חיצונית "מושלמת" מדי, ולהצטייר לכאורה כיציבים ובריאים במיוחד. בולאס (2011) מכנה אותם "נורמוטים" – נורמלים באופן בלתי נורמלי – שכן חייהם מתנהלים בממד צר, פלקאטי ושטחי, נטול משמעות נפשית.

הרפורמה בבריאות הנפש והשבתה של הפסיכותרפיה

מקוויליאמס מצרה על כך שבארה"ב, לאחר השינויים בהסדרת שירותי בריאות הנפש, ניתן לקבל טיפולי פסיכותרפיה ציבוריים רק במקומות ספורים. אנשים עם סבל נפשי קשה אינם מאובחנים כסובלים מהפרעה ולכן אינם זכאים לטיפול, או שמקבלים טיפול קצר מדי שאינו מתאים לסבלם ואינו מקל עליהם. לדוגמה, היא מתארת ילדה שנאנסה בברוטאליות וזכתה ל-6 פגישות טיפוליות, אותן מאשרת חברת הביטוח לנפגעי טראומה. היא מעריכה שילדה זו תזכור לימים שהייתה בטיפול, ותזכור גם שטיפול אינו עוזר. מקוויליאמס שולחת למחקרים שמראים כי פסיכותרפיה מצמצמת שיעורי התמכרויות, כליאה, היעדרויות מהעבודה או מחלות, לתשומת לב הרשויות. היא מצרה על הפער הגדל בין קלינאים לבין חוקרים בתחום הטיפול, שלהבנתה עסוקים במחקריהם ובמשימה הקשה של השגת מימון למחקר, וכמעט אינם פנויים לעסוק בטיפול קליני ולהבינו מתוך חוויתם. חבל לה שכיום מטופלים מסבירים, למשל, שפנו לטיפול בגלל "פוביה חברתית", שנתפסת כחיצונית לאדם ואשר אפשר לגרשה בעזרת תרופה מבלי לדבר על עצמך. זאת בניגוד למי שמסביר שפנה לטיפול "כי אני ביישן וקשה לי עם זה", הגדרה שמחברת אותו לרגשותיו וללקיחת אחריות על השתתפותו בתהליך הטיפולי. מקוויליאמס אומרת לסיכום שכמטפלים מוטלת עלינו המשימה לומר לעולם משהו על בריאות נפשית ואיכות חיים נפשית, מעבר לקטגוריות של תסמינים. עלינו להתמקד באתגר של לחיות חיים אנושיים מלאים.

מקוויליאמס נשאה את הרצאתה בדצמבר 2011. באותם ימים הרפורמה בבריאות הנפש בארץ נראתה רחוקה וערטילאית, אך כעת היא כבר מיושמת. האם הרפורמה היטיבה, או שמא קלקלה? כיום נדרשת אבחנה פנומנולוגית כדי לקבל טיפול נפשי ציבורי. כיצד, אם כן, מושפע ציבור המטופלים מהרפורמה? האם ניתן לקבל טיפול פסיכולוגי ציבורי מלא ותואם במצבי סבל ומצוקה נפשית? איזו השפעה יש לרפורמה על ציבור הפסיכולוגים? על מסלולי ההכשרה שלהם? האם תתבסס בארץ מגמה של טיפולים ומסלולי הכשרה לפי אבחנות פנומנולוגיות ספציפיות, כך שאנשים עם סבל נפשי שאינם משתייכים לקטגוריות אלו לא יקבלו טיפול ציבורי? האם המשמעות היא שפסיכולוגים שעוברים כיום את הכשרתם בשירות הציבורי לא יפגשו במהלכה אנשים שנתונים במצוקה אך אינם תואמים לקטגוריה אבחנתית מבוססת מחקר?

כאמור, מקוויליאמס מחזירה אותנו למקורות נביעתה של הפסיכולוגיה, שהתפתחה מתוך ההבנה שאותם תסמינים עצמם נובעים ממקומות ספציפיים ושונים אצל מטופלים שונים. כל מטופל חווה בצורה שונה את התסמינים, הסבל הנפשי, הטיפול, המטפל, הקשר הטיפולי וכן הלאה. זאת מתוך מקומו הנפשי הייחודי, התנסותו, חווית העצמי שלו, הפנמותיו, דפוסי החשיבה שלו, הטמפרמנט שלו, ושאר המאפיינים הייחודיים לו. נכון, חשוב להתייחס לביטוי המציאותי-פנומנולוגי של הסבל, שפעמים רבות הוא שמוביל אנשים לפנות (או להיות מופנים) לטיפול. התסמינים מהווים גם מקור חשוב למידע על הסבל הנפשי, וביטויים התנהגותיים משמעותיים אף להתכווננות בטיפול מתוך בחינת השפעותיו. אך זהו רק היבט אחד של הדברים. פרספקטיבה פנומנולוגית צרה עלולה לשלוח אותנו להתייחסות טכנית, מצומצמת ואף מיתממת.

כנגד ה"פרוטוקוליזציה" של הסבל הנפשי והטיפול בו, מקוויליאמס מציגה פרספקטיבה חלופית של חתירה להשגת הפונקציות שמרכיבות את הבריאות הנפשית. כנגד השיח הרווח כיום בתקשורת הפופולארית, אשר מציע לציבור גם מענים טיפוליים בלתי מבוססים, סמי-אקדמיים, סמי-מקצועיים וסמי-אתיים, מקוויליאמס משרטטת מחדש את השילוב הפורה בין מחקר, תיאוריה וטיפול, עליו אמורה להתבסס הפסיכותרפיה. היא קוראת להשבתה של הפסיכותרפיה ("Reclaiming of Psychotherapy"), קריאה שמזכירה את המונח שטבעה אן אלוורז בספרה "נוכחות חיה" (2005). אלוורז מציגה את "פונקצית ההשבה" הנפשית כשהיא מתארת את הילד רובי, שסובל מאוטיזם ומדלדול של נפשו ואישיותו. היא מתרשמת שצריך "למשוך החוצה" ו"להעיר" את רובי הפאסיבי, שכמו התייאש והרים ידיים, שכן "שכח מה פירוש הדבר להיות חי מבחינה נפשית". אני מבינה את הרצאתה של מקוויליאמס כניסיון להעיר מחדש את שדה הפסיכותרפיה, כדי שלא ירים ידיים, וכדי ש"יתעורר לחיים" וישמיע קול צלול וברור בנוגע לחשיבותו של הטיפול הנפשי הקשוב והמקצועי, ובנוגע לחשיבותה של השבת הנפש. חשבתי שנכון להשמיע את קולה גם בארץ. אני מקווה שדבריה, שרלוונטיים עבורנו כיום, יתמכו באפשרות לקיים שיח ער ואורייני, מתוך "נוכחות חיה" ומשפיעה, בשאלות מהי נפש בריאה וכיצד ניתן וצריך לקדם בריאות נפשית.

 

 

מקורות

Ainsworth, M.D.S. (1985). Patterns of Infant- Mother Attachment: Antecedents and Effects on Development. Bulletin of New-York Academy of Medicine, 61, 771 – 791.

Bromberg, P. (1988). Standing in the Spaces: Essays on Clinical Process, Trauma and Dissociation. Psychology Press.

Babiak, P. & Hare, R.D. (2006). Snakes in Suits – When Psychopaths Go to Work. HarperCollins Publishers.

Fonagy, P., Target, M., Gergely, G., Allen, J.G., Beteman, A.W. (2003). The Developmental Roots of Borderline Personality Disorder in Early Attachment Relationships: A theory and some Evidence. Psychoanal. Inquiry., 23: 412-459.

McWilliams, N. (2011). Psychological Wellness: What Has Happened to our Understanding of Mental Health? – Retrieved from: https://www.youtube.com/watch?v=iZh3V81MkXw.

McWilliams, N. (2010). What Happened to Our Shared Understanding of Mental Health? Retrieved from: https://www.ranzcp.org/getattachment/Publications/Presentations/2010-Congress/Nancy-Mcwilliams-Shared-Understanding.pdf.aspx

Panksepp, J. (1988). Affective Neuroscinnce – The Foundation of Human and Animal Emotions. Oxford University Press.

Rogers, C.R. (1961). On Becoming a Person. Boston: Houghton-Mifflin.

אלוורז, א. (1992). נוכחות חיה. תולעת ספרים, 2005.

אריקסון, א.ה. (1950). צעצועים והגיונות. בתוך ילדות וחברה, פסיכולוגיה של האדם בתמורות הזמן. ספריית הפועלים, 1960. פרק 6, עמ' 153-183.

בולאס, כ. (2011). חולי נורמוטי. בתוך המקראה של כריסטופר בולאס. תולעת ספרים, תל-אביב, 2015. עמ' 75-94.

ביון, ו.ר. (1962). תיאוריות של חשיבה. בתוך במחשבה שנייה, תולעת ספרים, תל-אביב, 2003, עמ' 110-119.

בנג'מין, ג'. (1990). הכרה והרס – מתווה של אינטר סובייקטיביות. בתוך פסיכואנליזה התייחסותית, תולעת ספרים, תל-אביב, עמ' 228-261.

ויניקוט, ד.ו. (1958). היכולת להיות לבד. בתוך עצמי אמיתי, עצמי כוזב. עם עובד, 2009. עמ' 78-91.

ויניקוט, ד.ו. (1971). משחק ומציאות. עם עובד, תל-אביב, 1995.

פרויד, ז. (1930). תרבות בלא נחת. הוצאת דביר, תל-אביב, 1988.

קוהוט, ה. (1977). העצמי הדו קוטבי. בתוך השבתו של העצמי, תל אביב, תולעת ספרים, 2014. עמ' 144-177.

קוהוט, ה. (1985). צורות והתמרות של נרקסיזם. בתוך פסיכולוגיית-העצמי וחקר רוח האדם. ת"א, תולעת ספרים, 2007. עמ' 123-149.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

ורטהיים, י. (2016). על מרכיבי הבריאות הנפשית, ופונקציית ההשבה של הפסיכותרפיה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 15/12/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3395

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

יעלה ורטהייםיעלה ורטהיים3/5/2016

תודה איה על תגובתך החמה, שמחה שהמאמר עורר למחשבה. ההרצאה עוררה בי מחשבות רבות ושמחה שחוויה זו מצליחה להדהד הלאה. בנוסף, דבריך שולחים למחשבה על ערכו של ה״מעט למעטים״ או של המעט שמכיל מרובה, ובהקשר הכללי של המאמר גם על עצם ׳הזכות לסובייקטיביות׳ אשר מתגלמת במרחב ה׳קטן - גדול׳ שבתוך הטיפול הפסיכולוגי על השינויים ה׳קטנים - גדולים׳ שקורים בתוכו. שמחתי מאוד לקבל את התייחסותך.

איה ענבראיה ענבר3/5/2016

חזרתו של המודחק והתיחסות אישית. רק עתה הזדמן לי לקרוא את סקירתך,יעלה, ונהניתי ביותר מן הבהירות ,הדיוק והתבונה שבהן היצגת את עיקרי הדברים המובאים מפי מקוויליאמס.גם היזכרותי בך כתלמידתי בעבר הוסיפה תבלין להנאה..
בנקודה מסוימת בקריאה פרצה לתודעתי תובנה חשובה באשר למטופלת שלי,הנמצאת בטיפול שנים אחדות.
התובנה נוגעת לשאלת הנפרדות מן האם המופנמת ,היכולת לפתח ידיעה בדבר הריבונות והאחריות העצמאית והמובחנת על תחושותיה הגופניות ורגשותיה וכן הלאה.
למעשה קריאת מאמרך "עשתה לי שירות" ,כמו שצריך לקרות ,עוררה והאירה נקודה מעניינת ומשמעותית לעבודתי הקלינית.
אף שההד שעלה בי אינו המסר המרכזי ,שאליו התיחסו כל התגובות האחרות, מצאתי לנכון להודות לך בפומבי,משום שאני נתרמתי.
אמנם זה "מעט למעטים",אם אשתמש בניסוחים של התגובות הקודמות,אך גם זו לטובה.ןעל כך תודתי,
איה ענבר



יעלה ורטהייםיעלה ורטהיים31/3/2016

תודה לצבי, מאמר מעניין נוסף של מקוויליאמס. תודה על ההפניה למאמר שלה שתרגמת, ממליצה לקרוא גם אותו. מתוך הידע הרב שלה מקוויליאמס עורכת התבוננות אינטגרטיבית על המקצוע בראי התהליכים החיצוניים והפנימיים שמשפיעים עליו. זהו מאמר מ 2005, ואני מאמינה שההרצאה אליה התייחסתי מהווה המשך התפתחות של חשיבתה זו. בהמשך לספריה המכוננים כמו Psychoanalytic Diagnosis ומפעלה כחלק מצוות כותבי ה PDM, לאורך השנים מקוויליאמס תורמת להתבוננות מקיפה ובין - מושגית על המקצוע. קולה חשוב, וחשוב להנגיש אותו.

הדס תורהדס תור30/3/2016

תגובה לצבי. מסכימה עם כל מילה!!! ובכל זאת אנו חיים בעולם כלכלי... וצריך לעשות חלוקה של משאבים...
ואולי כדאי לשאול גם את הלקוחות, מהם גם הלמידה המשמעותית.. כנראה במחקרים בהמשך..

צבי גילצבי גיל30/3/2016

תודה ליעלה. רשימת המרכיבים של בריאות נפשית דומה לזו שמופיעה במדריך הדיאגנוסטי הפסיכו-דינמי (PDM), ולא במקרה - ננסי מק וויליאמס היתה מהעורכות שלו.

ראוי שמדריך זה ישמש אלטרנטיבה, לפחות מושגית, לאידיאולוגיה הDSMית - כלומר, חלופה לגישה שאומדת בריאות נפשית לפי נוכחות או העדרות של רשימה סגורה של סימפטומים.

עורכי ה-DSM כותבים שכמו שתפקוד לבבי תקין אין משמעו, בעיני הקרידולוג, רק העדר של כאבים בחזה, כך בריאות נפשית אין משמעה רק העדר דיכאון או חרדה.

מקוויליאמס כתבה מאמר יפה ומרגש על 'שימור האנושיות שלנו כמטפלים', ואפשר לראות את תרגומו באתר שלי, http://www.annafa.co.il/, בקישור http://www.annafa.co.il/%d7%a9%d7%99%d7%9e%d7%95%d7%a8-%d7%94%d7%90%d7%a0%d7%95%d7%a9%d7%99%d7%95%d7%aa-%d7%a9%d7%9c%d7%a0%d7%95-%d7%9b%d7%9e%d7%98%d7%a4%d7%9c%d7%99%d7%9d/

צבי גילצבי גיל30/3/2016

תגובה להדס. שלום הדס! למה זה נראה לך נכון לתת מעט להרבה? למה לקבל טיפול, גם אם קצר, שיתרום ולו במעט?

למה הרפורמה צריכה להיות כרוכה בהפחתה, בצמצום, בקיצור? למה מראש נגזר עלינו להתפשר?

התייעלות אינה מלה גסה, אבל בדרך-כלל היא שם קוד לצמצום בכוח אדם, להפחתה בהוצאות. אבל למה, בעצם?

מדינת ישראל הקצתה לרפורמה כחצי מיליארד ש"ח. המלה 'רפורמה' משמעה תיקון. למה התיקון שנעשה בבריאות הנפש צריך להוביל לפחות טיפול, לטיפולים קצרים, לטיפולים בסימפטומים?

נעמי טאוברנעמי טאובר30/3/2016

בואו נזכור שמדובר באנשים. גם מאחורי כותרות כמו "הרפורמה", "משרד הבריאות" וכך הלאה, עומדים אנשים, רובם עם כוונות טובות, והתמונה תמיד מורכבת יותר מאשר שחור לבן..
וכשמדובר במטפלים, שהם אלה שיישמו בשטח את ה"רפורמה"- רובם מן הסתם בוגרי הכשרה דינמית כי זה מה שיש כבר דורות בארץ. אז קשה לדמיין שתהיה באמת מהפכה דרמטית בדרכי הטיפול ובדגשים. סביר יותר שיהיה מהלך הדרגתי, אולי רצוף לחצים, וייאלצו לפגוש בו את קולות המצוקה מ"השטח" , מהפונים שבבירור מעזים לפנות יותר, וצריך יהיה להקשיב להם ולהבין מה הצרכים. ואני מקווה שכן יהיו שינויים לטובה שיאפשרו טיפול ממוקד יותר (וכן, זו לא צריכה להיות מלה גסה) ליותר אנשים. . כבוגרת שנות עבודה רבות במרפאות משרד הבריאות- העבר לא היה רק מופלא...

הדס תורהדס תור30/3/2016

התייעלות אינה מילה גסה. הרי גם באבחנה הקלינית בודקים את תפקוד האדם ביום יום... ולכן גם הפחתת סימפטומים אינה מטרה שולית/לא טיפולית וכד'...
ואולי הרפורמה אומרת בואו ניתן מעט להרבה. זה גם משהו... וכמו שציינו פה, אם יש בידו של אדם אולי יפנה בהמשך לטיפול נוסף באופן פרטי. אבל כיום יש יותר אפשרות לאנשים לקבל טיפול, גם אם קצר, שיתרום ולו במעט לבריאותם הנפשית. ובהחלט זה גם מחייב אותנו להיות מקצועיים יותר...
מי מביננו שעברו גם תהליך אישי וטיפול באופן פרטי (אני מניחה) יודעים כמה טיפול דינמי ארוך ויקר מאוד!!!
הייתי רוצה לתת לאנשים טיפול שיש בידם להשיג ושיאפשר להם קשר משמעותי עם אחרים הסובבים אותם ולא עם אשת מקצוע.

יעלה ורטהייםיעלה ורטהיים30/3/2016

עוד מחשבות על השפעת הרפורמה. לעניות דעתי, צריך להתאים את שיטת הטיפול לאדם ולא את האדם לשיטה. לכן אני גם חושבת שתהליך הלמידה וההכשרה בפסיכולוגיה אמור להקנות כלים וורסטיליים שיאפשרו התאמה זו מתוך "ארגז כלים" אקלקטי ויכולת לקיים שיח השוואתי ומפרה בין נקודות המבט השונות.
במסגרת הרפורמה, שמציעה את פלטפורמת הטיפול הציבורית ומאליו גם את זירת ההכשרה העיקרית, אכן מתמקד השיח בהפחתת סימפטומים באמצעות טכניקות מבוססות מחקר. נכון, גם לפני עידן הרפורמה לא שררה "הסכמה אידילית" בין זרמים, גישות ושיטות בתחום ולא התקיימה בהכרח שפה אחידה ומשותפת. כפי שמתאר ד"ר גוברין בספרו "המוטרדים והמוקסמים", התפתחות תיאורטית דינמית רעננה מובילה ברבות הימים להעמקה אך גם לפרדיגמטיות שנפרצת באמצעות תיאוריה חדשה, וכן הלאה. אך בתוך המערכת הציבורית ניתן היה לשחק בין זוויות חשיבה והתערבות תוך הישענות על ידע קליני, מחקרי ותיאורטי מגוון.
הרפורמה כעת מגבילה את השיח למעין "Newspeak" בעצם התנאי שהציבה לפיו טיפול יינתן על בסיס אבחנה "דיאסאמית" בלבד, שלה תותאם התערבות שהוכחה כיעילה באבחנה זו. זאת במקום שהאבחנה הפנומנולוגית תשמש כנדבך אבחוני, המשגתי וטיפולי חשוב, אך לא בלעדי. בכך משפיעה הרפורמה על עצם החשיבה המשותפת לאנשי המקצוע וברבות הימים גם לציבור המטופלים, שיתרגלו לחשוב במטבעות לשון פנומנולוגיות כפי שמתריעה מקוויליאמס.
במציאות שטרם הרפורמה גם זרמים שחשיבתם סותרת חשיבה של זרמים אחרים יכלו לתקשר במעין "לינגואה פרנקה" של מושגי בסיס משותפים, אשר שאבו מהידע הקליני והמחקרי כאחד. "שיח-חדש" מייתר "שיח ישן" בכך שהוא מוחק אותו מהשפה המשותפת. בנספח ל 1984 כותב אורוול "מטרת השיח-חדש הייתה לספק מדיום לביטוי להשקפת עולם ולהרגלים המנטליים שתואמים לחשיבה השלטת. השיח החדש לא נועד להרחיב אלא לצמצם, ע"י צמצום המילים. בהיעדרן של מילים מהשיח הישן, מודרים כיווני החשיבה הבלתי רצויים" (אגב, כדי לשוות קונוטציה פרנואידלית לדימוי שבחרתי, נדרשת חשיבה דינמית:-).
נכון, קצרה ידה של הרפורמה מאיון החשיבה הדינמית. אך זו מתפתחת ומשגשגת כעת בעיקר מחוץ למערך בריאות הנפש הציבורית, למשל במכונים הפסיכואנליטיים ובתוכניות הפסיכותרפיה. כתוצאה מכך עלול להיווצר מעין פיצול בתהליכי החשיבה של אנשי המקצוע בין המציאות בשדה לבין תהליכי הלמידה וההעשרה שלהם. משמעויות נוספות הן הפרטה של ההכשרה הדינמית, שתינתן, למשל, בתוך תוכניות לימוד והכשרה פרטיות או בתוך גופי התמחות פרטיים כגון עמותות, ולא בבתי"ח, מרפאות ציבוריות או קופות החולים. זוהי השפעה צנטריפוגלית על התחום, שהרפורמות והקושי להסדיר את תהליכי ההכשרה והרישוי הפורמליים בתוכו מפוררים את ליבתו הממסדית והופכים אותו לפרוץ (למשל להופעתם של מטפלים שלא עברו הכשרה אקדמית ומקצועית מסודרת).
אגב, לפי טעמי עצם השימוש במונח "רפורמה בבריאות הנפש" שכמו מלמד שהיא נועדה "לייעל" בלבד את מערך בריאות הנפש הציבורי בעוד שבפועל, במידה רבה היא באה לקצץ ולקצר - הן את המטופלים הפוטנציאליים והן את משך ההתערבות המתאפשרת - הינו בבחינת "שיח-חדש" בפני עצמו. סוג של.

אילה אילוזאילה אילוז30/3/2016

כן להתבוננות כוללת, לא לגישת הרפורמה. אני שמחה על החזרת היעדים של טיפול נפשי למקום הנכון להם בעיני. לא הפחתת סימפטומים וטכניקות להפחתתם, אלא ראיה של האדם הפונה לטיפול, כמי שמוכן לעבור תהליך טיפולי של חיזוק והתפתחות, תוך מגע ועיבוד של נושאים במעגלים שונים בחייו. הרפורמה בבריאות הנפש מוליכה לצערי לכיוונים אחרים. היא מיטיבה עם אנשים בעלי קושי נפשי משמעותי, אך פוגעת בכל האחרים. היא דורשת ממטפלים כניסה למונחי התבוננות רפואיים, שאינם תואמים את מה שקורה בדרך כלל בטיפול, ופוגעת במרקם העדין הנוצר בעמל רב בין מטפל למטופל, המרקם המאפשר התפתחות ושינוי.

יעלה ורטהייםיעלה ורטהיים28/3/2016

תודה למגיבים. תודה למגיבים! הפרספקטיבה שמציעה מקוויליאמס דיברה לליבי בגלל ה"השתרשות" שמתאפשרת כשמתבוננים מפרספקטיבת ההיבטים המהותיים לבריאות הנפשית. במונחים של פסיכולוגיה מערכתית, בתקופות של סחרור ושינויים חשוב לדבוק בעובדות וברעיונות הבסיסיים. בשנים האחרונות ובפרט בשנה שחלפה עברו על שדה הפסיכולוגיה שינויים ואף זעזועים. חוק הפסיכותרפיה, השינוי בתהליך הקבלה להתמחות והויכוח על תכניה, הרפורמה בבריאות הנפש, מאבק השכר של הפסיכולוגים… לפי הבנתי, תהליכים אילו הינם אינטראקטיביים וקשורים זה בזה. הייתי שמחה לפגוש בשיח שמתבונן בהשפעות ובחיבורים בין התהליכים הללו, ובקשר שלהם לתיאוריות ולמחקר עליו מתבססת עבודתנו.

הדס תורהדס תור27/3/2016

נהנתי מהמאמר ומדביה של נעמי טאובר. תודה לשתיכן!!
כל הדברים שציינת יעלה מעוררי מחשבה וכמיהה ובריאות נפשית כזו ולטיפול מעמיק שכזה
אך נכון וייסתה את הדברים נעמי- כי אם אני/מטופל/כל אדם באשר הוא לא הגיע לזה עדיין... כמה עוד כסף הוא יצטרך לשלם על טיפול? האם יש לו בכלל? האם לא עדיף לתת לו משהו "קטן" ומשמעותי בכל זאת..
וגם נכון שכמטפלים אנו צריכים לעבוד קשה כדי שההתערבויות שלנו יהיו טובות, יעילות ואולי גם עם השפעה מהירה

תודה לכן!

נעמי טאוברנעמי טאובר27/3/2016

מאמר מאיר עיניים. תודה רבה לך יעלה, קל ונעים להזדהות עם הקול שאת מביאה, אבל...
אני עובדת כעת באחת מקופות החולים במסגרת הרפורמה ומכירה את הדילמות מקרוב,
סיוע ברכישת מרכיבי הבריאות הנפשית שברשימה המפוארת והמקסימה (וממש בלי ציניות) על פי מקויליאמס,
כבד בהרבה מכתפיה הדלות של הפסיכותרפיה בשירות הציבורי, עשיר ככל שיהיה (והוא לא)... יש כאן הרבה שאלות פוליטיות ושל סדרי עדיפויות ויעדים שמדינה מציבה לעצמה, לא ברור בכלל שמישהו ממנהיגי המדינה אי פעם הגדיר, ולו לעצמו, קידום הבריאות הנפשית של הציבור כיעד חשוב. נתחיל בכך שעדיין מעונות היום הינם באחריות משרד התמ"ת שאין לו שום קשר להבנה פסיכולוגית של צרכי הפעוטות, (או לפחות מזעור נזקים) ולא במשרד החינוך, וכך בספירות נוספות של החיים הציבוריים: ערוצי התקשורת הציבורית, סדרי העדיפויות בהכשרת מורים וגננות, וכך הלאה עוד ועוד. .
לטעמי הרפורמה כבר כרעיון עשתה משהו עצום, בכך שהעמידה את הזכות לכתובת מקצועית נגישה ובת השגה בעת מצוקה נפשית באותו מעמד של הזכות לכתובת למצוקה גופנית. זה ממש לא מובן מאליו, דווקא לקהל הפוטנציאלי של הפונים, וזה מתחיל לחלחל. מעבר לזה- הדרך רק מתחילה, הדילמה מתחילה בשאלה האם לתת מעט להרבה או הרבה למעט, ובמצב כזה- גם הקלה בסימפטום יכולה להיות עזרה חשובה, כמובן כשניתנת תוך יחס אנושי וכולל. בסופו של דבר המטפלים בקופות גדלו על ברכי הגישה הדינמית, פשוט כי היא השלטת בארץ שנים רבות, כך שאין סכנה שכולם יהפכו את עורם לצליל התוף של הנהלה כלשהי, אבל נצטרך ללמוד טכניקות של מיקוד והעצמת ההשפעה של התערבויות, ויש כאלה, ולעבוד קשה יותר, כדי שמעט השעות שניתן לתת - יתרמו להטבה, ואולי גם ל"טעם של עוד", שיעזור למטופל לחפש המשך טיפול בתשלום, כדבר ששווה להתאמץ עבורו.

אביאל אורןאביאל אורן24/3/2016

תודה רבה. תודה יעלה. תודה יעלה. באמצעותה של מקוויליאמס את מזכירה פה את המהות של הפסיכותרפיה ושל רווחה נפשית בזמנים שקל לשכוח.