פסיכולוגיה עברית

×Francois Henri Galland
Francois Henri Galland ©
זכור אותי

כתבות שטח

קליניקa קריטית

במסגרת הסדנא "קליניקa קריטית", שהתקיימה בשנת הלימודים 2014-5, נערכו דיונים ממוקדים בסוגיות פוליטיות קריטיות הנוגעות לעבודה הקלינית ולדרכי הפעולה הנהוגות כיום במקצועות בריאות הנפש, תוך שימת דגש על תרומותו של השיח הלאקאניאני להבנתן. הסוגיות השונות מובאות בתמצית וביניהן - טיפול מוסדי ו'העברה ברבים', הופעת המושג 'ספקטרום' באבחנת האוטיזם והסכיזופרניה, הכללת מצבי האבל תחת האבחנה של דיכאון, ג'נדר דיספוריה ועוד.

מתפרסם מ 18/9/2015 | 6,444 צפיות

תגיות: | | | | |

 

קליניקa קריטית

סקירת סדרת מפגשים בנושא קליניקה עכשווית באוריינטציה לאקאניאנית

מאת ליאת שליט וג'ינה באומן

 

הסדנא "קליניקa קריטית", התקיימה בשנת הלימודים 2014-5, היא פרי יוזמה הדדית של מרכז פרויקט דורa ללימודי פרויד-לאקאן, ד"ר מרקו מאואס, ומשתתפות התכנית: ג'ינה באומן, גלי ויינשטיין וליאת שליט.

בעקבות שיתוף פעולה עם הסקציה הקלינית של בריסל, נולדה הסדנא "קליניקa קריטית". המפגש הבינאישי-מקצועי יצר עניין ורצון להפגיש קהל מגוון ופתוח עם מה שיש לשיח הלאקאניאני להציע לעבודה הקלינית היומיומית, ולתרום, באמצעות העלאת שאלות וסוגיות בנוגע לדרכי הפעולה במקצועות בריאות הנפש, לחידודה של התבוננות ביקורתית על השדה שבו אנו פועלים. הסדנא כללה שבעה מפגשים שעסקו בקליניקה העכשווית ובפוליטיקה של בריאות הנפש; היא נפתחה בנסיעה לימודית למרכז ההוראה של הסקציה הקלינית ולמרכז החינוכי טיפולי Le Courtil שבגבול בלגיה-צרפת, ובהמשך התקיימו שני מפגשי אורח עם פסיכואנליטיקאים מהשדה הלאקאניאני בבלגיה ומפגש שיח עם עדן ארזי, פעילה בתחום הזהות המגדרית.

מפגש ראשון: ביקור במוסד לה קורטיל (Le Courtil) בגבול בלגיה-צרפת1

המוסד, שמוגדר כאמור כמוסד חינוכי טיפולי באוריינטציה לאקאניאנית, הוקם בשנת 1984 על ידי ד"ר אלכסנדר סטיבנס2 וברנרד סיינהב. טווח הגילאים של השוהים במוסד נע בין 5 ל-20. ילדים אלו הופנו על ידי הוריהם או על ידי מוסד אחר שסבר כי מוצו אפשרויות הטיפול בהם. ברוב המקרים מימון השהות נעשה על ידי המדינה (בלגיה\צרפת). במוסד הם זוכים לעבודה מערכתית רב-תחומית הנעשית על ידי אנשי צוות המגיעים מרקעים שונים (לרוב מקצועות טיפוליים), אשר מקבלים במהלך עבודתם הדרכה באוריינטציה לאקאניאנית. במפגש במוסד נחשפנו לכמה מעקרונות היסוד המכוננים של העבודה בו, אשר מהווים את התשתית הטיפולית לעבודה עם שוהיו:

א. "מתערבים" - Intervenants – מנהל המוסד ומייסדו, ברנרד סיינהב וד"ר אלכסנדר סטיבנס, העידו כי ניסיונם והשקפתם לימדו אותם שאופי הפרעות הילדים, הסובלים מאוטיזם או פסיכוזה, אינו מאפשר את הגבלתו של הטיפול הנפשי בילד לשעה הטיפולית בקליניקה. תפיסה זו הובילה אותם לבנות מודל עבודה שאינו מגביל את הטיפול בילד לקונטקסט של חדר הטיפולים. אנשי הצוות במוסד נוטלים חלק בשלל פעילויות היום-יום, דהיינו, שוהים ביחד עם הילדים בבית הספר, בסדנאות התרפויטיות, בחדר האוכל ובאגף השינה. הם עושים זאת בתורנויות לאורך כל שעות היממה. במסגרת העבודה היומיומית, האדם הפוגש את הילד בעבודתו (בסדנת אמנות, בפגישה טיפולית, בחדר האוכל ועוד אפשרויות) מוגדר על פי פוטנציאל האקט שלו - "התערבות" (Intervention) ולא על פי תעודתו. שיטה זו מאפשרת עבודה צוותית השואפת להמעיט במרכיבים היררכיים או מעמדיים. אופן העבודה עם ילד אשר התקשה ליישם שגרת הרגלי היגיינה יומיומית יכולה להמחיש את יישומה של עבודה זו. בשיחה הצוותית דיווחו חלק מהמתערבים, ששהו עם הילד בשעות הערב, כי הוא נוהג לקלח רק את חלקו הקדמי של גופו. בניסיון לחשוב על הסיבות שיכולות להסביר את התנהגות זו, הועלתה ההשערה הקלינית כי אותו ילד מתקשה להבין שגופו הינו גוף תלת מימדי. למעשה, תמונת הגוף שיש לו כוללת רק את מה שהוא רואה במראה. בעקבות הבנייה זו, הוצע כי אנשי הצוות ישוחחו עם הילד לקראת שעת המקלחת, ויכירו לו, באמצעות שיום בשפה, את חלקיו וצדדיו האחרים של הגוף. בנוסף לכך הוחלט לפעול בערוץ נוסף; לעבוד עימו בסדנת היצירה על גופים תלת ממדים.

מערך זה גרם לנו לחשוב על האווירה הנהוגה במוסדות הטיפוליים במחוזותינו. במרבית המרכזים הטיפוליים הצוות הרפואי והפסיכולוגי נוהג להגביל את טווח עבודתו למרחב הגיאוגרפי בו הטיפול "אמור" להתרחש, על פי זמן ומקום שהוגדרו עבורו מראש. לעומת זאת, עיקר התפעול של סדר היום עצמו (על שלל האינטראקציות שהוא מזמן) מושת על הצוות הסיעודי. ביטוי נוסף לחלוקה מעמדית זו ניכר גם בישיבות הצוות הנגועות פעמים רבות בפוליטיקה של המקצועות. למשל בהרגלים הקשורים לקביעת סדר הדוברים על פי המעמד של מקצועם, או בכך שאנשי צוות מגבילים את מתן דעתם רק להיבטים הקשורים באופן ישיר להכשרתם המקצועית. תהינו לעצמנו מהם תנאי השיח שאפשרו לבעיה ההיגיינית להפוך לבעיה קלינית, הקשורה בהבניית היחסים בין האני לבין הגוף? האם יש משמעות לעובדה שהבעיה ההיגיינית לא נתפסה רק כ"ליקוי תפקודי"? האם זו תפיסתה כהזדמנות עבור הצוות כולו ללמוד את שעומד מאחוריה, מתוך מגוון השיחים הנוצרים בצוות זה? האם ההתבוננות עליה כתופעה הדורשת המשגה קלינית ביחס למקרה היא המשמעותית?

ב. "העברה ברבים" (Transfer au pluriel) - היה זה פרויד אשר הציב סימן שאלה עקרוני ביחס לאפשרות יישומה של עבודה אנליטית עם סובייקט שהמבנה הנפשי שלו איננו נוירוטי (פרויד, 1914/2007). לאקאן וממשיכיו קיבלו את הזהירות המבנית של פרויד, אך שקדו על פיתוח דרכי התערבות עם מי שסובל מהפרעה פסיכוטית או אוטיסטית. לאורך שלבי ההוראה השונים של לאקאן, החל מעבודת הדוקטורט שלו בפסיכיאטריה (Lacan,1932) בה חקר את הפסיכוזה הפרנואידית, לאקאן הדגיש את מקומם של המשלבים השונים, הסמלי, הדמיוני והממשי, המתקיימים בהפרעות השונות (לאקאן, 1953/2006). עבור לאקאן, הקשר ההעברתי טומן בחובו סיכון אימננטי להתלקחותם של היבטים פרנואידיים וארוטומאניים בין הסובייקט לאנליטיקאי (Lacan, 2002a). על מנת לאפשר לעבודה הנפשית להמשיך ולהתקיים על אף המכשולים הטמונים בה מעצם טבעה, נדרש האנליטיקאי ללמוד היטב כיצד להתמקם בקשר ההעברתי. לדוגמה, סובייקט הסובל מהפרעה פרנואידית יכול בקלות למצוא עצמו חושד שהאנליטיקאי שלו מקליט אותו, מעביר לו מסרים סמויים או עושה שימוש אישי במידע הנמסר לו. אלו היבטים הקשורים לאגרסיביות ביחס הדואלי- השתקפותי המתכונן בשלב המראה3(Lacan, 2002b), כאלו הדורשים מהאנליטיקאי לתמרן בתוך ההעברה, כך שלא ייתפס כאחר רודפני עבור הסובייקט (גם 'אחר' מיטיב מדי יכול להיתפס כרודפני). תלמידיו של לאקאן טענו כי אחת הדרכים למתן את הנפיצות האינהרנטית ליחסים הטיפוליים יכולה להיות דרך הבניית טיפול היוצר פיזור מסוים של ההשקעה הנפשית של הסובייקט על פני כמה גורמים (ולא כלפי גורם אחד). כך פותח הרעיון של שימוש ב"טרנספרנס ברבים". בתוך מוסד טיפולי, שהינו מטבעו "מוסד טוטאלי" כפי שהגדיר הסוציולוג ארווין גופמן (Goffman, 1961), העבודה הטיפולית שימושית ויעילה יותר כאשר לסובייקט יש "העברה למוסד" או "העברה לאנשי הצוות" מאשר כאשר הוא נדרש לקיים יחס של העברה כלפי אדם אחד. אפשר לדמיין כיצד עבודה עם סובייקט, השרוי בארוטומאניה ביחס לאנליטיקאי, נעשית פרובלמטית במיוחד אם האנליטיקאי מגלם את הדמות הטיפולית היחידה עבור הסובייקט, וכיצד עצם נוכחותו של גורם טיפולי נוסף יכולה למתן את המשאלות לבלעדיות כלפי האנליטיקאי.

ג. התאמת המוסד לילד - אחד לאחד (Un institute par un) – לצורך התנהלות תקנית של שגרה נדרשים הילדים השוהים בו לכבד מספר כללים בסיסיים ובראשם הימנעות מאלימות. יחד עם זאת, המוסד מציב לעצמו למטרה להתאים את דרכי פעולתו להפרעה ממנה סובל הילד ולא להיפך. כל ילד המתקבל למוסד מוזמן, ביחד עם הוריו, לפגישה עם מנהל המוסד, ברנרד סיינהב. בשיחה המקדימה הילד והוריו מציגים את הבעיה שהביאה לפנייה למוסד. לאחר מכן מתכנס הצוות כולו על מנת לדון באופן שבו המוסד יכול לשרת את הילד בנקודת הזמן בה פנה. למשל, מהי קבוצת הגילאים המתאימה ביותר עבור סובייקט זה? (שאלה זו מתבססת על ההנחה כי הגיל הכרונולוגי אינו מדייק בהכרח את המציאות הנפשית או את גילאי העמיתים עימם יכול הילד ליצור שפה משותפת). מהם השיעורים והסדנאות שבהם כדאי שהילד ישתתף? מהי כמות השעות הריאלית עבורו ללמידה בבית הספר הממוקם במתחם הסמוך? האם כדאי שהילד יימצא במסגרת מלאה או במסגרת של שהות בוקר בלבד?

הקורא הביקורתי ודאי ישאל את עצמו האם מדובר באוטופיה? או שמא אולי השהות במוסד אפשרית רק עבור בריות בעלי פריבילגיות? גם אנחנו שאלנו זאת את עצמנו, עד שהתברר לנו כי המוסד מקבל אליו מקרים קשים ביותר, של נערים אשר נפלטו ממוסדות אישפוזיים אחרים. להפתעתנו גילינו גם כי במרבית המקרים המימון מגיע ממקור ממשלתי. עוד אפשר לתהות כמובן, האם הילדים אינם זקוקים למסגרת שדורשת מידה נרחבת יותר של הסתגלות? האם גישה זו במידה מסוימת מעודדת את התקבעות ההפרעה? אנו סבורות כי אלו הן שאלות חשובות הנמצאות בליבה של היבטיה הפוליטיים של הפרקטיקה הטיפולית כיום, התופסת את השיפור בתפקוד כמטרה טיפולית עיקרית. מוסד זה, ללא ספק, מציע אלטרנטיבה למוסדות התופסים איכות גבוהה של תפקוד כאידיאל. אין זה שהתפקוד איננו חשוב כלל, אלא שהמקום הניתן לו איננו ראשון במעלה. בבואנו לבחון את סוגיה זו עלינו לשאול כמה שאלות; מה מידת התועלת הנפשית הנרכשת בעבודה על רכישת טכניקות שנועדו לשפר את תפקוד הילד? ואיזה מחיר משלם ילד, שהפרעתו מציבה אתגר לכל נורמה, כאשר הוא נדרש באופן סיסטמטי להתאים את עצמו לעקומות הגאוס של הנורמות החברתיות הרווחות? בבסיס תהיות אלו עומדת שאלה עקרונית יותר הנוגעת להפרעה עצמה: האם נכון יותר לראות את ההפרעה הנפשית כעדות לדפיציט, או שמא ניתן לתפוס אותה כהמצאה של הסובייקט המעידה על שונות בקשר הבסיסי בין האדם לבין עולמו?

בשלושת המפגשים הבאים בסדנה נערך דיון בין המשתתפים בסוגיות נבחרות העולות מן הגרסא האחרונה של ה-DSM V ((American Psychiatric Association, 2013. בשיחות הפתוחות, שהתנהלו באוריינטציה קלינית, דנו בהשלכות של שינויים קונספטואליים ומושגיים באבחנות השונות על עבודתם היומיומית של קלינאים משדות עבודה שונים, כמו גם בהשלכות הפוליטיות שלהם. נסקור בקצרה את עיקר הרעיונות שעלו בשיח.

מפגש שני: הופעת המושג "ספקטרום" באבחנת האוטיזם והסכיזופרניה (Autistic Spectrum Disorder, Schizophrenia Spectrum Disorders).

במפגש זה ניסינו לחשוב יחד על בחירתה של ועדת ההיגוי של ה-DSM V להגדיר את הקטגוריות הקליניות של אוטיזם וסכיזופרניה בעזרת תיאורם על רצף (spectrum). על מנת לנסות להבין בחירה זו פתחנו בדיון אודות העלייה בשיעורי שכיחות האבחנה "אוטיזם" לאורך נקודות זמן שונות. עבודתם של קאנר ואספרגר שרטטה קווים ברורים לאבחנה של אוטיזם והציעה אותה כקטגוריה דיסקרטית (בדידה). בשנות ה-80, בעת שהקריטריונים לאבחנה עקבו אחר הסימנים שהציעו קאנר ואספרגר, השכיחות המשוערת היתה של 1 ל-10000 (Autism science foundation, 2014). בימינו מדברים כבר על שיעורים של 1 ל- 68 בארה"ב,(Autism speaks, 2014) עלייה אקספוננציאלית המעלה תהיות לגבי העומד מאחוריה. האם מדובר בעלייה ריאלית בשיעורי השכיחות? אולי במודעות יתרה המלווה בהנגשת מרכזי האבחון והטיפול? או שמא זהו קושי קליני ואפיסטמולוגי בהמשגתה? ניסינו לחשוב יחד האם המעבר מקטגוריה בדידה לקטגוריה של רצף (spectrum) מעיד על הבנה טובה יותר של הבעיה או להיפך. האם הוא מספר על קושי בתיחומה ובנבדלותה מהפרעות אחרות? האם מעבר זה תרם לעלייה בשיעורי השכיחות? מהם הטיעונים בעד ונגד מעבר זה? שאלות אלו נידונו במפגש באמצעות שיח בין קלינאים מפרופסיות שונות.

מה יכולה להציע הקליניקה באוריינטציה לאקאניאנית לדיון זה? מלאבל (Maleval, 2012), במאמרוWhy the supposition of an autistic structure? , מבקש לטעון כי הדרך הטובה ביותר להבנת האוטיזם מחייבת אותנו להכיר בו כמבנה מנטאלי רביעי (המתווסף לשלושת המבנים הקלאסיים שבודדה הפסיכיאטריה הקלאסית, דהיינו: הפסיכוזה, הנוירוזה והפרברסיה, מבנים שהקליניקה הלאקאניאנית מקבלת ומבקשת להמשיך לחקור). המאמר מתחקה אחר המאפיינים הקליניים הייחודיים לאוטיזם בעזרת סקירה של המאפיינים הדומים והשונים בין הפרעה זו לבין הסכיזופרניה כמקרה בוחן. דוגמא מאלפת להמשגה של הבדל קליני אפשר למצוא בתת הפרק העוסק ב"אובייקט הקול". מלאבל מדגיש כי לסובייקט עם אוטיזם יש אופנות התמודדות ייחודית עם בעיית ההשקעה הליבידנילית באובייקט הקול, ששונה למשל מן הדרך שבה הסובייקט הסובל מסכיזופרניה מתמודד עמה; כך למשל , תלונה טיפוסית של אדם עם אוטיזם קשורה בקושי להתמודד עם רעשי הסביבה והמולתה, בעוד אצל אדם הסובל מסכיזופרניה שכיחים דיווחים על הלוסינציות קול. האם מדובר בהבדל מקרי, או, כפי שטוען מלאבל, בעדויות השופכות אור על המנגנונים הנפשיים השונים לכל מבנה? הנוכל להבין את הקושי של האדם עם האוטיזם להתמודד עם רעשי הסביבה והמולתה כעדות לקושי שלו עם ההיבט הצלילי-חומרי של השפה האנושית, היבט שכה מאיים עליו ומייצר אפקטים שליליים על גופו? ואם כך, מהו המנגנון הנפשי שיסביר מדוע הלוסינציות קול נדירות כל כך באוטיזם ושכיחות כל כך בסכיזופרניה? ועוד, האם הדיבור המונוטוני, מונוקורדי של האדם עם אוטיזם, תצפית כה שכיחה בעבודה הקלינית, כה עקרונית להבנת הבעיה ולאיתורה, הינו עדות להגנה שלו בפני הפקדה ומסירה של הליבידו שלו, באמצעות הפקת הקול, בתקשורתו עם האחר? שאלות אלו שעלו מתוך הקריאה במאמרו של מלאבל והדיון במפגש, קוראות כל אחד ואחת מאיתנו לעבודה.

מפגש שלישי: הכללת מצבי האבל תחת האבחנה של דיכאון ב-DSM V.

את המפגש השלישי פתחנו בדיון אודות סמינר השדה הפרוידיאני שהתקיים בדצמבר 2013 ובו התארח האנליטיקאי הצרפתי ד"ר פרנסואה לגיל. בסמינר זה שוחחה הקהילה האנליטית הפועלת באוריינטציה לאקאניאנית על סוגיית האבל, בראי הטקסט המכונן של פרויד "אבל ומלנכוליה" (פרויד, 1917/2002). הדיונים בו שפכו אור על חווית אובדן אובייקט האהבה, חוויה כה אנושית, אשר עלתה לאחרונה לכותרות השיח המדעי עם ביטולו של הקריטריון המפריד בין מצבי אבל לבין מצבי דיכאון ב-V DSM. לגיל חידד את כוונתו של פרויד להאיר את חווית המלנכוליה (דיכאון פסיכוטי) באמצעות חווית ההתאבלות. פרויד היה הראשון שהגדיר אותה בפשטות כ"עבודת אבל" (שם, עמ' 10); עבודה שהוא זיהה ככזו המתרחשת בתהליך אבל נורמלי. עבודה זו מתאפיינת בהיזכרות ובעיבוד של חוויות העבר עם הנפטר, כלומר מכלול הקשרים הליבידינליים שנהג האבל לקיים עם האדם שהלך לעולמו. לגיל אף הוסיף ודייק כי בהמשך לפרויד, לאקאן ניסח את חווית האבל כזמן הדרוש על מנת להפוך את האובדן לחסר, במהלכו נפרד הסובייקט מהאובייקט שלו באמצעות השפה. בניגוד למהלך פרוידיאני-לאקאניאני זה, הרי שפרויקט ה- DSM האחרון מבקש להאיר את חווית האבל בעזרת חווית הדיכאון, ולטעון כי למעשה חווית האבל הינה סוג של דיכאון ולכן צריכה להיות מוגדרת ומטופלת בהתאם. נראה כי מהדורתו החדשה של ה-DSM מאפשרת לקלינאים לאבחן אפיזודה דיכאונית, ללא שהות, בקרב מי שסובל מאובדן אובייקט האהבה שלו. הנחיות המהדורות הקודמות דרשו מן הקלינאי למשנה זהירות בסוגיה זו, מתוך רצון להימנע מאבחון פתולוגי של מצב אנושי שכיח, כאוב ככל שיהיה. שינוי הגדרתי זה העלה את חמתו של אלן פרנסס, יו"ר ועדת ההיגוי של המהדורה הרביעית של ה-DSM (American Psychiatric Association, 2000). פרנסס טען בתוקף כי הצורך לשמר את ההבחנה של פרויד בין אבל לבין מלנכוליה נראית ברורה מאליה לכולם למעט לאלו שאחראים על המהדורה החמישית של ה- DSM. לדבריו לא היתה בעיה עם האבחנות במהדורה הרביעית; מי שסבלו מסימפטומים פסיכוטיים ומאובדנות יכלו לקבל אבחנה של דכאון מז'ורי, כאשר תגובתם של אלו הסובלים מסימפטומים טיפוסיים של אבל הוגדרה כתגובה אנושית-נורמלית לאבדן קשה. הוא טוען כי 40 שנות ניסיוני הקליני אינן מאפשרות לו לאבחן אחרי שבועיים אם האדם שיושב מולי נמצא בתהליך אבל נורמטיבי או שרוי בדיכאון, והוא מטיל ספק באפשרות שיש מי שיכול. הוא סבור כי זו הבחנה בלתי מהימנה שרופא משפחה אינו יכול לעשותה ב-7 דקות. הוא טוען כי השיקול הזה היה צריך להנחות את כותבי ה-DSM V , היות ואת 80 אחוז מהתרופות האנטי-דיכאוניות רושמים רופאי משפחה. אבל הוא נורמלי לפי תפיסתו וחלק בלתי נמנע מהמצב האנושי, ולכן אין לבלבלו עם מחלת נפש. הוא קורא לכיבודו של תהליך האבל וטיפול בו בתרופות רק כאשר הוא הופך למלנכוליה (Frances, 2013). בהמשך המפגש ניסינו לתפוס את מה ששפת השירה מאפשרת לומר על אבל. קראנו יחד בספרי השירה של שמעון אדף - "אביבה לא" (אדף, 2009) ושל ערן בר-גיל - "צער גידול דלועים" (בר-גיל, 2013)

מפגש רביעי: ג'נדר דיספוריה.

מהדורה חמישית של ה-DSM שינתה את שם האבחנה מ-"Gender Identity Disorder" ל-"Gender Dysphoria". ניסינו להתחקות אחר הסיבות שהביאו את כותבי הספר לשינוי זה. עיון בפרק הפתיחה של ה-DSM V בחלק שעוסק במגדר מבהיר מעבר לכל ספק שהנושא נפיץ מבחינה פוליטית-אתית. לראיה, ההקדמה המלווה בהנחיה המפורשת של כותבי ה-DSM V לגבי אופן השימוש הראוי במונחים הקשורים לתחום זה Sex, Gender, Gender assignment, Gender reassignment, Gender atypical ועוד4, הקדמה שאין שניה לה בספר זה. למעשה, מחברי ה-DSM V טענו כי את אלו שמבקשים לשנות את אי ההלימה שהם חשים בין האנטומיה שלהם לבין המגדר שלהם אין להבין בעזרת פרמטרים של בעיה בזהות, ולכן יש לאבחנם מבחינה פסיכולוגית רק אם מופיעה הדיספוריה (מצוקה). תהינו במפגשנו האם נערכו דיונים מקדימים עם קלינאים בסוגיה זו, האם בדקו עימם אם הם מזדהים ומסכימים לשינוי רדיקלי זה? סקרנו גם את האופן שבו מתנהל הליך לשינוי מין בישראל, כולל השינויים בחקיקה במהלך כהונת השרה גרמן (הורדת הגיל הדרוש לביצוע ההליך מ-21 שנים ל-18 שנים, וקיצור משך הזמן בו האדם נדרש להוכיח כי חי באופן עקבי ורציף על פי המגדר המבוקש משנתיים לשנה אחת בלבד), ואת הביקורת שהושמעה מצד חברי הקהילה הלהט"בית על מורכבותו של הליך זה ועל היחס, שלעיתים נחווה כמזלזל, מבחינת הממסד הרפואי והפסיכולוגי למבקשים לעבור אותו. התחקינו גם אחר המועקה של האחראים לטיפול בפונים לביצוע הליך זה, מועקה שנסובה סביב הצורך לאמוד את השפעתו האפשרית של ההליך על האדם המבקש לעבור אותו, כולל את הסיכונים הגופניים והנפשיים הכרוכים בו, ולהציב סימני דרך וסימני פיסוק בתהליך עצמו לאור הרגישות שביחסים בין האדם לבין הגוף וההתענגות.

בעזרת קריאה בפרק התשיעי בספרו של מרקו מאואס "אהבה היא תמיד של שם" (מאואס, 2014), ניסינו לבחון את סוגיה זו באמצעות בחינת האקט הלשוני שעורך הסובייקט בבואו להעיד על עצמו. שאלנו את עצמנו האם העדות האישית של אדם, המעיד על תחושת היעדר הלימה בין מין למגדר, יכולה להיתפס כעדות מתצפית חיצונית על עצמו, כמו היה הוא מדען המעיד על תוצאות ניסוי, או שמא מדובר באקט מכונן, A Speech act, המחייב את הסובייקט להכיר בסיבתיות הנפשית הפועלת במקרה של עצמו, והפונה אל אחר אנליטי הנמצא שם כדי להוות כתובת למילותיו (Austin, 1962)? בבוקרו של מפגש זה (15.3.15) התפרסמה כתבה בעיתון "הארץ" המודיעה על השתלת פין מתורם מת אצל בחור צעיר. הכתבה מצטטת במשפט קצר את פרופ' ון דר מרווה, שעמד בראש צוות המנתחים בקייפטאון: "בשנת 2006 עבר גבר סיני השתלת פין, אולם רופאיו נאלצו להסיר את האיבר שבועיים אחרי הניתוח, בשל בעיה פסיכולוגית קשה אצל המנותח ואשתו". אירוע טראגי זה גרם לנו לחשוב על המימד הסמלי של הפאלוס שפיתח לאקאן בסמינר הרביעי שלו . לאקאן, בעקבות פרויד, הדגיש כי הפאלוס במובנו הסמלי איננו חופף למובנו הממשי (שהוא הפניס), וכי הפאלוס הסמלי, כמסמן של האיווי (desir) ממלא תפקיד מהותי ועקרוני בדיאלקטיקה שבין המינים. נוכל להציע, בעקבות פרויד ולאקאן, כי אולי בימינו אפשר להשתיל פין, אך עדיין לא ניתן להשתיל פאלוס.

מפגש חמישי: מפגש שיח עם גירט הורנהרט

גירט הוא פסיכואנליטיקאי העובד בגנט, בלגיה והוא היגיע לחלוק עמנו חוויות ומחשבות מהתנסותו ארוכת השנים בעבודה במוסד לה-קורטיל אשר תואר לעיל. הוא שיתף אותנו בהתלבטויות שעלו בו תוך כדי עבודתו במוסד עם הילדים ובדילמות אתיות הקשורות להכוונת הריפוי. עבור גירט, קיימת סתירה מיבנית בין קיומו של מוסד כמושתת על חוקים שהם סמליים במהותם לבין המנגנון של הדחייה (foreclosure) של שם האב, הפועל בפסיכוזה, דחיה שמהותה חירורו של סימלי זה. כדבריו- "לבקש מסובייקטים שאפשר לזהות אצלם הפרעה בפונקציה של שם-האב לתפקד כאילו פונקצית שם-האב שלהם מתפקדת, הרי זה פרדוקס". בשל מנגנון הדחיה, חוקים במובנם הרגיל הינם אניגמטיים ואף נחווים כתוקפניים עבור הילד הסובל מפסיכוזה. בנוסף, סיפר גירט, שכאנליטיקאי מתחיל התמקמותו כאחר יודע כל, שמבין את כל הסימפטומים ואת כל מצוקות הסובייקט, הובילה לפעמים להחמרה; בפגישה הוא חלק עמנו גישה הבונה אלטרנטיבה למוסד המושתת על המודל האדיפלי, אלטרנטיבה המבוססת על שני אלמנטים - מוסד ההעברה ומוסד הסימפטום הזוכים לפרשנות קלינית לאקנייניית שאתאר בקצרה.

מוסד ההעברה- הפסיכוטי, אומר גירט, נמצא כל הזמן בטרנספרנס, במובן שהעולם לא חדל מלפלוש לתוכו. על מנת שלא להפוך לשותף לפרנויה שלו, שלא להפוך לשלוחה לאוטו-אירוטיזם שלו, המטפל צריך לפעול. אבל כיצד? גירט חלק עמנו כמה הנחיות קליניות מאד שימשויות. הוא סבור כי המטפל צריך להיות נקי מכוונות כלשהן כלפי הפסיכוטי, כולל כוונות טובות. על המטפל לכונן מקום ריק על מנת שהוא יוכל להפקיד אצלו את מה שלא עובד עבור הסובייקט. עמדה זו מאפשרת למטפל שלא להיות כלול במה שלא עובד. למשל- המטפל אומר-"לא" להתענגות העודפת של הילד, אך הוא אינו אומר "לא" לילד עצמו. בנוסף, ההבנה כי ה'אחר' עבור סובייקט הסובל מפסיכוזה או מאוטיזם הוא 'אחר' אומניפוטנטי מעצם טבעו היא חשובה. המטפל צריך להיות 'אחר' שאינו יודע יותר מידי על  על הפסיכוטי, עמדה יודעת כל תגרום לפסיכוטי לפצל את דמות המטפל כדי שלא תתענג עליו. הוא ציטט דוגמה מאלפת שמביא אנליטיקאי בשם פייר נבו, מקרה בו הפסיכוטי נתן אגרוף לעין של המטפל ואמר-"עכשיו יש לך שני סוגים של עיניים"-  אמירה שמשקפת את הדחף לפצל את המבט הרודפני. 

מוסד הסימפטום - בקו אחד עם הנאמר לעיל, גירט טוען כי לפסיכוטי חשוב לשמר סימפטום שאינו מובן ל'אחר', סימפטום פרטי. זה אינו פותר את המטפל מלעבוד עם הסימפטום ועם הכיווניות הסיבתית שלו. למשל, הילד האוטיסטי בונה שפה מ-on  ו-off. יש כאן מינימום של שפה וחזרתיות שאף היא שפה. על המטפל לשכלל נקודה זו ולעבוד עם החומריות שלה, תוך שהוא כולל את עצמו באפשרות שהילד מייצר. לפסיכוטי יש קושי ביצירת קשר חברתי, לכן כאשר הילד מייצר מינימום של שפה, המטפל יכול בעדינות לראות בה פניה לאחר, ולסייע לו בנקודה זו. גירט מספר שאלכסנדר סטיבנס, ממייסדי הקורטיל5, בחר בשם זה למוסד בדיוק משום שאין לו משמעות מיוחדת, הכי קרוב לדרגת אפס משמעות.          

מפגש שישי: מפגש שיח עם עדן ארזי

ביוזמת אילנה הררי, משתתפת בסדנא, ערכנו מפגש שיח עם עדן ארזי, פעילה בקהילת הלהט"ב, אשר העידה על תהליך אישי לשינוי מין ועל תפיסותיה ביחס לשאלת חופש הבחירה בנושא שינוי מין. בשל אופי השיח, שהתנהל באווירה ייחודית של שיח אינטימי וכן, נכתוב כאן רק על תמציתו של מפגש זה. עדותה של עדן פורסמה בכתב העת "פסיכואנליזה" מטעם פרויקט דורa בשנת 2009 תחת הכותרת "עדות ביהוסף" (ארזי, 2009). הנושאים המהותיים סביבם דנו עם עדן בפגישה זו כללו את הקישור בין המושג "to pass" בקהילה הלהט"בית, שמשמעו להצליח לעבור\להיתפס בעיני האחר כבעל המגדר המבוקש, לבין המושג "pass" באסכולה הלאקאניאנית, שפירושו לעבור הליך של מסירת עדות על האנליזה האישית בפני חברי האסכולה, הליך אותו עוברים אנליטיקאים המבקשים לקבל תואר של אנליטיקאי של האסכולה הלאקאניאנית - AE-Analyst de l'Ecole, זה אשר מקבלו נחשב כמי שעבר אנליזה עד לסיומה.

מפגש שביעי: Dignity כיוםבנוכחות ברונו דה הלה, AE – עדות ודיון במאמר (The Contumax Child (Leguil, 2012

מפגש זה ניסה להציע תשובות לשאלה מעט עמומה ועתיקת יומין זו, מהו 6Dignity? וזאת, בהתבסס על שני מקורות - המאמר של ד"ר פרונסואה לגיל וכן על התנסות של אורח הסדנא, האנליטיקאי ברונו דה האלה מבריסל, שהאסכולה הלאקניאנית העניקה לו מינוי של-AE, כלומר הכירה בו כמי שעבר אנליזה עד לסיומה. השאלה מהו Dignity עוסקת בתהייה על עצם האנושי בעידן שלנו, על האפשרות לחיות חיים אתיים, כאלו שמצליחים שלא לדחוק את הסובייקט לעמדה צינית.

המאמר של לגיל פותח באמירה של אנדריי מאלרו - "אין כיום אנשים דגולים", שלאקאן אף הוסיף עליה - "אין מבוגרים כיום", כשהוא מתייחס למבוגר כמי שנושא עימו ערבות למסירת הירושה הסמלית עבור הילד. לגיל טוען שהשאלה לגבי מיהו מבוגר אינה שאלה של גיל, אלא של הכרעה של סובייקט. הוא כותב כך: "אנחנו מבוגרים כאשר אנו רוצים לדעת עם איזה אובייקט יש לנו עסק, העסק שהוא השיסוע שלנו" (תרגום חופשי מתוך המאמר; שם, עמ' 295). אמירה זו מכוונת למצוא את ה-Dignity בכיוון של הפיתרון הייחודי של כל אחד בעקבות ההיכרות שלו דווקא עם מה שמתועב בו, המבואות הסתומים שלו, השסעים והסיבתיות שבבסיסם, כולל האיווי וההתענגות, שני מושגים לאקאניאנים מרכזיים.

במובן זה, כל פיתרון חייב לקחת בחשבון את הסינגולארי, הייחודי – נקודה שהיא בלב הסוגיות שעלו בסדנא לכל אורכה; בין אם מדובר בטיפול בילד הסובל מפסיכוזה במוסד של הקורטיל או בבעייתיות באבחנות של ה-DSM. האם הידע נמצא מראש אצל אחר גדול כלשהוא, שעל כן יכול לשפוט את הסובייקט גם בהיעדרו, או שקיים הכרח מבני ליישם את המלצתו הקלינית של לאקאן ולקחת בחשבון את הידע הסינגולארי של הסובייקט שנמסר לאחר בתוך הקשר העברתי (ראו למשל במאמרו של לגיל בעמ' 294)? על פי לגיל, אם הידע מצוי מראש אצל אחר גדול, יימצא הסובייקט מכומת למכלאות אפיסטמולוגיות, ושאלת ה- Dignity תטמע ותספג לתוך אידאל של נורמה, לסוגייה של הסתגלות. הוא מוסיף, "סובייקט שמודד את עצמו על פי אמת מידה של החובה של האחר הגדול, באופן "טבעי" חש את האובדן של ה-Dignity שלו" (שם,עמ' 292) .

בפגישה שיתף אותנו האנליטיקאי ברונו דה האלה במסלול האנליטי שעבר והאופן שבו האנליזה אפשרה לו להשיג Dignity, בין השאר, מתוך כך שהוא נפטר מהרעיון שכל "מה שקורה בחייו הוא באחריות של אחר גדול", כפי שהוא ניסח זאת. המסלול של האנליזה כורך בחובו הפרדה מהבניות פנטזמטיות מסוימות שהיוו משענת לסובייקט. לפי ברונו דה האלה, התהליך הזה יכול להוביל ל-"פסיכואנליזה עצובה", כזו שמשלימה עם ניפוץ האשליות ומגיעה להשלמה אפרורית עם החיים. האפשרות להמשיך לשלב אחר תלויה בקיומה של חקירה נוספת המתלווה לתהליך: שאלתו של הסובייקט אודות מה שמתפקד עבורו כסיבה לאיוויו. נקודה זו "ממוקמת בדיוק במקום שבו מצויה החקירה הזו אודות מי הוא בסופו של דבר ומה רצונו" (פארפרזה ללאקאן שברונו דה האלה השתמש בה בפגישה). באנליזה שלו ברונו דה האלה התעקש להמשיך לחפש את העמדה זו, כשהוא אינו מסתפק בעמדה "העצובה" בלבד. מתוך אותה חקירה אודות מי הוא ומההסיבה שלו, ברונו דה האלה הצליח להגיע לשלב אחר באנליזה, שלב שמתאפשר בו לאמץ את הקונטינגנטי על פני הקבוע של ההבנייה הפנטזמטית; שלב שהתלוו לו החלטות, שינויים בחיים, בעבודה ובאהבה. כדבריו זהו השלב שהוביל לשמחה, התלהבות ו-Dignity.

סוף דבר 

(Let whoever cannot meet at its horizon the subjectivity of his time give it up then" (Lacan, 2002, p.264"

מלידתו ועד ימינו מתאפיין השדה של בריאות הנפש בהיותו שיח השואל שאלות ועסוק בחקירה מתמדת של היסודות המכוננים של השדה ושל התיאוריה. ספק מתודי זה מבטיח ששיח בריאות הנפש יוכל להתמקם כשיח מדעי, כלומר כשיח שאינו דוגמטי. תרומתה של הפסיכואנליזה הלאקאנינית נעוצה לא רק בפיתוחים טכניים כאלו ואחרים הקשורים לעבודת הטיפול. לאקאן סבור כי לאנליטיקאי יש מחויבות אתית לברר את הקשר בין הסובייקט ומועקותיו לבין ה- zeitgeist, רוח התקופה, אשר מאי הנחת המובנית בתרבות נלקחים החומרים מהם בונה הסובייקט את הסימפטומים שלו. זהו ההיבט הפוליטי הכרוך בהמשגה של הלא מודע ואשר אמור להילקח בחשבון בכל דיון בהיבטים הפוליטיים של בריאות הנפש, שאף תפיסתה משתנה מתקופה לתקופה. עם פנייתו של אדם לטיפול עלינו לקחת בחשבון לא רק את האופן שבו מפרש השיח הרווח את פנייתו כעת (בין אם על פי גישות אנליטיות שונות, גישות קוגניטיביות התנהגותיות או גישות נוירו-התפתחותיות), כי אם גם את התמורות ההיסטוריות שחלו באופן שבו השיחים השונים קראו ופירשו את הסבל שלו, תמורות המושפעות תמיד מהפוליטיקה של מקצועות ה- 'פסי'. רק נקודת מבט רגישה וביקורתית מותירה dignity לסובייקט הפונה עם סבלו אלינו (שם).

 

 

[1]במאי 2014 יזם פרויקט דורa את הקרנת הסרט הדוקומנטרי "A ciel Ouvert"המתאר את שגרת יומם של הילדים האוטיסטים והפסיכוטיים השוהים במוסד זה. הסרט קיים בספריית הג'יאפ – החברה הישראלית של האסכולה הלאקאניאנית החדשה NLS, וזמין להקרנות פומביות בארגון מראש, לפרטים צור קשר עם : weinsteingalia@gmail.com

[2]ד"ר אלכסנדר סטיבנס הוא פסיכואנליטיקאי חבר ב- Ecole de la Cause Freudienne (ECF)וב – NLSופסיכיאטר. הוא משמש כמנהל הרפואי של המוסד Le Courtil. ברנרד סיינהב הוא פסיכואנליטיקאי חבר ב- ECF, NLSוב – AMPומשמש כמנהל המוסד Le Courtil.

[3]שלב המראה מתאפיין בכינונם של יחסים דיאלקטיים בין האני לבין האחר. האני חווה את האחר כיריב מחד או כדמות נערצת מאידך, ומצוי במתח מתמיד המלווה באַפקטים כגון שנאה, קנאה, הערצה והאדרה.

[4]For example: "The area of sex and gender is highly controversial and has led to a proliferation of terms whose meaning varies over time and within and between disciplines… in this chapter, sex and sexual refer to the biological indicators of male and female…Gender is used to denote the public…lived role… Genderassignment refers to the initial assignment as male and female…Gender atypical refers to somatic features or behaviors that are not typical (in a statistical sense) of individuals with the same assigned gender in a given society and historical era; for behavior, gender-nonconforming is an alternative descriptive term..."

[5] הפירוש של courtil בצפרתית הוא גינה כפרית קטנה

[6] דיגניטי, dignitas (לטינית( - מושג שמקורו בחברה הרומית העתיקה, לציון משהו כמו כבוד האדם. אין לו מקבילה בשפה העברית - הוא תורגם לעיתים כיושרה, לעיתים כמכובדות, אך הגדרתו נותרת עמומה במידה מסוימת. יש שיראו בעמימות זאת מהדיגניטי, עמימות המהותית להמשגה של מהו סובייקט.

מקורות

אדף, ש'. (2009). אביבה לא. תל אביב: דביר.

ארזי, ע. (2009). עדות ביהוסף. בתוך: פסיכואנליזה. תל אביב: פרויקט דורa.

בר-גיל, ע'. (2013). צער גידול דלועים. תל אביב: ידיעות ספרים.

לאקאן, ז'. (1953/2006). הסמלי, הדמיוני והממשי. בתוך: על שמות האב.

תל אביב: רסלינג.

לגיל, פ'. (2013). מה שהפסיכואנליזה מלמדת על החוויה של האבל בזמננו. בתוך:

האיווי ופירושו, סמינר של השדה הפרוידיאני. תל אביב: פרויקט דורa.

מאואס, מ. (2014). אהבה היא תמיד של שם. תל אביב: רסלינג.

פרויד, ז'. (2002/1917) אבל ומלנכוליה. בתוך: אבל ומלנכוליה, פעולות כפייתיות

וטקסים דתיים. תל אביב: רסלינג.

פרויד, ז'. (2007/1914). הצגת הנרקיסיזם. בתוך: הצגת הנרקיסיזם ומאמרים

נוספים על פסיכוזה. תל אביב: רסלינג.

 

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.).  Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Austin, J. L. (1962). How to do things with words? London: Oxford University Press.

Autism science foundation. (2014). How Common is Autism? Retrieved from: http://www.autismsciencefoundation.org/what-is-autism/how-common-is-autism.

Autism speaks. (2014). What We've Learned About Autism. Retrieved from: https://www.autismspeaks.org/what-autism/prevalence

Frances, A. (January 3, 2013). Last plea to DSM-5: Save grief from the drug companies. Huffington Post.‏ Retrieved from: https://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201301/last-plea-dsm-5-save-grief-the-drug-companies

Goffman, E. (1961). On the characteristics of total institutes. In: Symposium on preventive and social psychiatry (pp.43-84).

Lacan, J. (1932/1975). De la psychose paranoiaque dans ses rapports avec la personalité. Paris: Seuil.

Lacan, J. (2002) The Function and Field of Speech and Language in Psychoanalysis, in: Ecrits: A selection. WW Norton & Company.

Lacan, J. (2002a). The Mirror Stage as Formative of the Function of the I as Revealed in Psychoanalytic Experience. In: Ecrits: A Selection. NY: Norton (pp. 75-82).

Lacan, J. (2002b). Presentation on Psychical Causality. In: Ecrits: A selection. NY:Norton (pp.123-160).

Leguil, F. (2012). The Contumax child. In: Hurly Burly, 8, (pp.281-296).

Maleval, J.C. (2012). Why the supposition of an autistic structure? In: Psychoanalytical Notebooks, 25 (pp. 27-49).

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

באומן, ג. , שליט, ל. (2015). קליניקa קריטית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 20/4/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3330

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

ג'ינה באומןג'ינה באומן19/9/2015

תשובה לעופר ספיר. ראשית תודה על התייחסותך לכתוב.
אם הבנתי אותך נכון,יש בלבול באשר למה מדובר במונח "פאלוס".
נדמה לי שזה "הופך את הקערה על פיה" אם תופסים את הפאלוס לא כ"יש" ,אלא להיפך כמסמן את החסר ,כמאפשר את הפעולה של האיווי-במילים אחרות - מאפשר את התנועה של החיים,את המילוי בכל פעם באופן אחר. זה משהו שהמישור הסמלי מאפשר. השתלה של פין זה במישור אחר ואתה צודק-פאלוס אינו (אי)בר-השתלה. ג'ינה באומן

עופר ספירעופר ספיר18/9/2015

התייחסות למפגש הרביעי - ג'נדר דיספוריה. תודה על השיתוף, סקירת עבודתכן ומחשבות הקבוצה בשנה האחרונה.

בהתייחס למחשבותיכן על ג'נדר דיספוריה חשבתי שמילות הסיום שלכן ".. אולי בימינו אפשר להשתיל פין, אך עדיין לא ניתן להשתיל פאלוס" משמעותיות מאוד ומתייחסות לחלק ניכר מהשאלות ומהאסוציאציות שהעליתן בפסקה זו.
ייתכן שטרנסקסואלים (וכמובן טרנסקסואליות) שמגיעים למסקנה פנימית ששום דבר לא יכול לשתול בהם פאלוס (ובהמשך - זהות, מחשבה...), גם לא המין הביולוגי שנולדו אליו, נמצאים בעמדה שהם אינם תלויים בהכרת האחר בהם (כמו גם לאנשים שאינם טרנסקסואלים). כאשר מגיעים לעמדה כזו (שהיא באייזשהו מקום תמיד אמביוולנטית, ואולי לא, מיד יודע?) ניתן לקבל את עצמי כמו שאני, גם אם זה נראה שהפאלוס שלי הוא אחר. אז אני יכול לגלות את הפאלוס שלי בתוכי. ואז הפין וכמובן הפות הוא עניין אחר בין אם בהישארותם ובין אם בשינויים. עדיין קיימת תלות עמוקה באחר, רגשית ואחרת, אך לא בעצם מהותי.
ייתכן שישנה אמביוולנטיות מסויימת כלפי הטרנסקסואלים והטרנסקסואליות, מכך שהם אינם מוכנים או מצליחים לקבל את ה'השתלה' של הפאלוס יחד עם הביולוגיה והג'נדר ושאמורה להיות מובנת מאליה. ושיש טענה כלשהי כלפיהם סביב זה. ואז, אם כבר התקבלה בקשתם לראות בהם את המין המבוקש, עולה עדות להפרעה ואי סדירות בזהות, כפי שהעלתם כאסוציאציה, דבר המעיד יותר על האמביוולנטיות מצד הקלינאים.

האפשרות לנפרדות מאפשרת חופש מחשבה לאחר ולעצמי שבמצבים אחרים קשה להאמין שהוא אפשרי. ולכך קשור גם תהליך אבל, כמו שציינתם במקום אחר. אבל על השליטה באחר... (של הקלינאים...), לרוב שליטה מדומיינת, שליטה על חלקים בעצמי, וכדומה. האפשרות לויתור בתוכי אינה קלה.