טופס רישום למומחים ולמדריכים

טופס הרשמה למסלול למידה למומחים ולמדריכים

(חובה למלא את כל הפרטים)

                 

שם משפחה:_________________ שם פרטי:_____________ת.ז:______________

שם תחנה:_________________כתובת פרטית : ___________________________

טל' בעבודה:_____________ טל' בבית: _____________טל' נייד:______________

כתובת E-MAIL:___________________________________________________

מעמד מקצועי (סמן): 

מומחה/הסמכה להדרכה/מדריך/מנהל/אחר:____________________

שנות וֶתֶק בעבודה:_____________

התמחויות/הסמכות נוספות בפסיכולוגיה:______________________

 

==========================================================

שם הקורס שאותו אני מבקש ללמוד, עפ"י סדר עדיפויות,  בתשע"ג :

1. _______________________

2._______________________

3._______________________

 

 יש לצרף המחאה לפקודת "יובל חינוך בע"מ". צירוף ההמחאה הוא תנאי לרישום. ההמחאה תִּפָּדֶה רק לאחר מתן אישור על ההרשמה בתאריך 15.9.12.

 

 * מחיר הקורס מפורט בתוכנית הלימודים.

 

 

 

תאריך:_________________                חתימת הלומד:_____________

 

שם מנהל השפ"ח:_______________    חתימה:__________________