טיפול קוגניטיבי התנהגותי גל שני בשילוב עם התערבויות מהגל השלישי. תהליך הטפול. (אוגוסט 2019)

מרכיבי העבודה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי

יששכר עשת, "לרפא את יצירי כפיך" isas.eshet@gmail.com 

מטרות  אפשריות לטיפול

*לרכוש כישורי חיים להתמודדות עם קשיים.

לרפא ולהבריא.

*לרפא ולהבריא באופן חלקי, ללמד לחיות עם המחלה.

*למנוע החמרת המצב.

*להקל.

*ללמד אורח חיים בריא כדי למנוע את הישנות המחלה.

*להיות שותף לדרך המטופל.

בטלפון או בשיחה עם המפנים

א. היה אמפטי, הזדהה, הקנה ביטחון ותקווה.

ב. וודא באופן חלקי סיבת פניה. וודא באופן חלקי שהמטופל או המופנה רוצים את העזרה לעצמם.

ג. אם מדובר בהפניה של ילדים הזמן לפגישה הרשונה את ההורים. אם מדובר בהפניה של מבוגרים הזמן לפגישה הראשונה את המפנה. מטרת המפגש הראשון היא ליצור רצון מוגדר של המופנה.

ד. אם מדובר בפניה של מבוגר הזמן למפגש הראשון את הפונה וקרוב משפחה: בן או בת זוג, אחד הילדים של קשיש.

ה. בהמשך יוחלט מי שמתתתף בטיפול. בכל מקרה יש לחתור להדרכת קרובים לסייע למטופל בטיפול.  

במפגש הראשון

א. היה אמפטי הזדהה, תן ביטחון ותקווה.

ב. מקד תלונה וסבל, חפש מידע ממוקד, ברר משבר נורמטיבי.

ג. אבחן על פי חמשת הצירים שפעם הוגדרו ב DSM 4. 

  1. מה הם הקשיים או הקושי? במה רוצה שינוי? (סיבת הפניה)

  2. מאפייני האישיות. 

  3. בעיות ומחלות גופניות. 

  4. מצב סוציאלי: משפחתי, כלכלי, חברתי, תרבותי.

  5. רמת התפקוד עם הבעיה וסיבת הפניה עכשיו, ברר היסטוריה של ההפרעה בעיקר ממתי התחיל הקושי האם הוא היה תמיד או היה ארוע שממנו הכל התחיל. זאת כדי לברר נטיות מלידה או טראומה.

ד. אבחן כוחות, יכולות, משאבים. תן פרשנות חיובית למצב. שאל מה אפשר להרוויח מהמצב.

ה. צור ברית טיפולית שהיא גם התהליך המכונה הראיון המוטיבציוני.

  1. חוזה ברור לגבי מטרת הטיפול. שתף קרובי משפחה בחוזה.

   2. הסבר את ההבנה מהי הבעיה ואיך היא נוצרה (הסבר פסיכו-חינוכי). הצע על בסיס ההסבר את תוכנית הטיפול, והאמצעים הטיפוליים. המטופל אמור להסכים גם לאמצעים הטיפוליים. האמצעים הטיפוליים יכללו 1. את הרעיון שרגשות, מחשבות, התנהגות קשורים זה בזה ויש לברר שהמחשבות והרגושת יהיו מותאמים למציאות. 2. את התהליך הטיפולי שיכלול זיהוי הרגלים מזיקים ובעיקר הימנעויות שהחלישו את המערכת העצבית לשאת רגשות קשים. 3. שיהיו תרגולים ואימונים הדרגתיים לשיניוי מחשבות, אמונות והרגלים. 4. שיהיו חשיפות למצבים שעד היום נמנע מהם, כדי להגדיל את החופש של המטופל לממש את רצונותיו.

  3. הגע עם המטופל להסכמה שאתם תוכלו להיות חופשיים להביא קשיים שיש לכם לגבי הטיפול.   

ו. תן מענה מידי להקלה, לתקווה, סיכוי, לשותפות, למשמעות.

ז. דבר על התמודדות ועל צמיחה מתוך הכאב.

בפגישות הבאות

א. עבוד לפי התוכנית המוסכמת על המטופל ובסדר שנוח למטופל. 

ב. הקדש מספר מפגשים לתרגול הבנה של הקשר בין מחשבות, רגשות ותגובות.

ג. הקדש מספר מפגשים לתרגול היכולת לזהות מחשבות גמישות המבוססות על עובדות.

ד. הקדש מספר מפגשים לזיהוי הימנעויות ומניעת הימנעות ולטכניקות וויסות רגשות.

ה. הקדש מספר פגישות לתרגול היכולת להיות מחובר להווה במאעות תרגילי קשיבות.

השלב האחרון בטיפול

א. בנו תהליך חשיפה הדרגתית למצבים מאיימים ומניעת התגובה שהקלה במעט אבל לא חיזקה את המערכת העצבית לשאת את האיום.

ב. לפי הצורך הצע שהשלב הראשון בחשיפה יהיה בדמיון ורק אחר כך במציאות.

ג. לפי הצורך שלב התמקדות בדאגות קיומיות: 1. פחדים ממוות ונכות. 2. בדידות. 3. משמעות החיים 4. הרגשת חירות.

ד. חנך למעשים טובים, לנדיבות.

ה. אל תשנה אישיות אם אתה עוסק בהפרעות קליניות. קבל את האישיות כפי שהיא  

מפגישה לפגישה

א. הכן את התוכנית על פי סדרי עדיפויות של המטופל: סכנת חיים, מצבי נזק בלתי הפיך, נקודות ארכימדס שיביאו שינוי נרחב. מצבים קלים שאפשר להצליח בהם מהר.

ב. אל תכשיל את המטופל במשימות.

ג. שלב גורמים נוספים בטיפול. 

ד. תן שעורי בית לתצפית, לתרגל, לקחת סיכונים מחושבים, להתנסות.

ה. בקש לנהל יומן דווח עצמי אותו יביא המטופל למפגש.

ו. אל תשכח לחזק הצלחות, לזהות מחסומים, לנחם ולתת תקווה.

ז. תרגל מהלכים חשובים בחדר הטיפול.

ח. התאם את התוכנית למטופל. נהל שיחה קבועה על התוכנית.

ט. נהל רישום של התוכנית, ההתערבויות והמחשבות של המטופל.

נקה את עצמך

א. זכור שאתה שליח ציבור או שליחו של אלוהים. אנו במקצוע של גמילות חסד. זכור שאתם שווים ושותפים יש מה שאתה יודע ומה שהוא יודע.

ב. זהה אי נוחות, חוסר תקווה אצלך, אצלו וביחסים ביניכם. טפל בהם תוך כדי הטיפול.

ג. היה אסרטיבי ומוביל באופן שיהיה מותאם לקצב ורגשות המטופל והסביבה.

ד. היה קשוב למידע חדש שעולה התאם את החוזה.

ה. זהה דאגות קיומית אצלך ומתן אותם.

ו. התאם עצמך למטופל.

ז. העלה התרחשויות ביניכם, חתור לפשרה.

ח. היה נדיב ביחסים שלכם.

זהה ומתן אמונות קיצוניות בלתי מסתגלות ומחשבות וניבויים שליליים.

א. בכל מהלך הטיפול שים לב לאמונות ומחשבות. לפי הצורך למד עצירת מחשבות. וזמן לדאגות.

ב. ציין את היסוד החיובי במחשבות ובאמונות.

ג. הצע מיתון והגמשה של מחשבות ואמונות.

ד. תן מידע מבוסס מחקר. חשב סיכויים. (הסברים פסיכו-חינוכיים)

ה. הצע לראות גם את הטוב, התקווה, התפקיד, המשמעות.

ו. הצע לחפש כוונות טובות וטוב לב.

ז. הצע אתגרים, הפתעות, הרפתקאות, יצירתיות.

ח. חזק הצלחות קטנות.

ט. הצע לקחת סיכונים מחושבים ולפעול במצבי אי ודאות.

י. הצע להגמיש תורת חיים שלמה לשיפור ההישרדות, ההנאה והמשמעות, והתנהגות מוסרית המתחשבת באדם ובסביבה.

ויסות רגשות

א. ליטול פסק זמן להרגע לפני פעולה.

ב. ערכת הרגעה.

ג. מודעות לרגשות על ידי מילון רגשות.

ד. להגיע למה הכי גרוע שיקרה?

ה. חשיפה הדרגתית בדמיון ובמציאות למצבים רגשיים.

ו. דחיית סיפוקים על ידי תכנון תהליך השגת מטרות.

ז. התאמת רצונות למציאות, דרך האמצע.

הצע שינוי באורח חיים

א. בניית סדר יום וסדר שבוע.

ב. עיצוב פעולות מהנות.

ג. פעילות חברתית.

ד. פעילות גופנית.

ה. תזונה בריאה, הפסקת עישון, תנאים לשינה טובה והפסקת צריכת חומרים ממכרים.

ו. תהליכי קבלת החלטות עם סיכונים סבירים.

עקרונות התוכנית לשינוי התנהגותי

א. בנה מדרגות לחשיפה הדרגתית ומתמשכת.

ב. ברר עם המטופל והסביבה את דרגות השינוי כך שיהיו מתונות ונוחות.

ג. שלב הרפיה ותרופות אם יש צורך למתן מתח ופחדים במהלך ביצוע התוכנית.

ד. העצם כל שינוי קטן, תן תמיכה קבועה. אל תעשה עניין מכישלונות.

ה. לפי הצורך למד הסטת קשב מגורמים מאיימים

ו. לפי הצורך סייע בקשב הדרגתי לגורם המאיים.

עקרונות למידת הרפיה

א. עבוד עם ספרים אתרים וסרטונים ביו-טיוב.  

ב. תרגל הרפיה בחדר הטיפול. המלץ לתרגל בבית.

ג. למד טכניקת ג'יקובסון ונשימות קלות ונוחות.

ד. חפש מה מרגיע אותו ובנה ערכת עזרה ראשונה להרגעה.

ה. הצע לבנות תסריטי דמיון מרגיעים.

ו. הצע לשמור קרוב לשימוש מידי את המוזיקה והחפצים שהוא אוהב.

במהלך הטיפול

א. עסוק בפרטי פרטים.

ב. הפעל סוגסטיות  חיוביות, המעט בהפחדות.

ג. הזכר הרפיה, דרכי הרגעה וערכת הרגעה.

ד. מתן אמונות ומחשבות באופן קבוע.

ה. שלב בכל מצב התערבות התנהגותית וקוגניטיבית.

ו. השתמש במטאפורות מעולם המטופל.

ז. זהה מסרים ואמונות מבית ההורים, הצע אפשרות לרכוש אמונות חדשות.

ח. נקה עצמך ממתחים ופרשנויות לגביו. דברו על יחסים ביניכם.

ט. היה אסרטיבי באופן מותאם למטופל ולסביבה.

י.  עודד החלפת אלימות מילולית ופיזית בביטויי מחאה ובעיקר בבקשות.

י"א. עודד יכולת לשאת תסכולים ולדחות סיפוקים באמצעות פסק זמן, ופתרון בעיה בדרך של פשרה.

י"ב עודד לסלוח, לבקש סליחה ומחילה ולפצות נפגעים. עודד להודות.

י"ג. עודד פשרות באמצעות משא ומתן.

י"ד. עודד תיקון עצמי שיש בו תיקון עולם.

סיום הטיפול

א. אפשר שאת סוף הדרך להצלחה יעשה המטופל  ללא המטפל.

ב. אפשר שסיום טיפול יהיה לפי רצון המטופל לפני שהסתיים הטיפול.

ג. ברך את המטופל בדרכו. הדגש הישגים חלקיים וכוחות שהתגלו.

ד. בסיום טיפול לא מוצלח, סייע במציאת דרכים אחרות לפיתרון.

ה. סכם עם המטופל איה כישורי חיים רכש במהלך הטיפול להמשך חייו

תפילה למטפל כשליח ציבור לפני הטיפול (גירסא חילונית)

   יְהִי רָצוֹן שֵאֵכוֹנֶן אֶת לְבָבִי בְּחֶסֶד וְרַחֲמִים לִפְגּוֹשׁ בְּכָל עֵת אֶת בְּנֵי הָאֱנוֹשׁ בְּחֶמְלָה. שֶׁלּא יֶאֱרַע דְּבַר תַּקָּלָה עַל יָדִי וְלֹא אֵכָּשֵׁל בִדְבָר כָּעַס וְיִשְׂמַח כָּל בֵּן הָאֱנוֹשׁ לְפָנַי. אֲיַחֵל שֶׁבְּמִפְגָּשׁ זֶה אֶעֱשֶׂה אֶת מְלֶאכֶת הַמָחשֶּׁבֶת בחָכְמָת לִבִּי, בְּדַּעַת וּתְבוּנָה. וַתְּהִי בְּרִית נֶאֱמָנוּת בֵּינֵנוּ.

   יְהִי רָצוֹן שֶאֵכוֹנֶן אֶת לְבָבִי לִשְׁאוֹל, לִתְהוֹת וּלְהַרְהֵר עִם בְּנֵי הָאֱנוֹשׁ עַל מַחְשַׁבְתֶּם, עַל מָקוֹר צָרָתָם וְעַל מָקוֹר כֹּחָם, עֹצֶם יָדָם וְאוֹנָם.

   יְהִי רָצוֹן שֶׁאֲגַלֶּה בְּעֵינֵי וְרִגְשוֹתַי אֶת סוֹדוֹת ונִפְלָאוֹת הַיְצִירָה, הַחֶמְלָה וְהַחֶסֶד וְנוֹכַל לַעֲשׂוֹת נַחַת רוּחַ עִם הֲסָפֵק וְאִי הַיְדִיעָה בהֲוָויַת הָעוֹלָם, מִתּוֹךְ וַדָּאוּת וֶאֱמוּנָהּ בִּכְבוֹד הָאָדָם וְחֵרוּתוֹ.

   הַיֶּדַע הַנֶּאֱגָר בְּתוֹכִי, לא נִפְלַא הוּא מִמֶנִי וְלא רָחוֹק הוּא. כִּי קָרוֹב אֵלַי הַדָּבָר מְאד בְּפִי וּבִלְבָבי לַעֲשׂותוֹ. לְפָנַי הַחַיִּים, הַטּוֹב וְהַבְּרָכָה וְגַם הַמָּוֶות, הָרָע וְהַקְּלָלָה. וּבָחַרְתִּי בַּטּוֹב, בַּחַיִּים וּבַבְּרָכָה.

   בְּרוֹךְ הַיֶּדַע הַמְרַפֵּא לִשְׁבוּרֵי לֵב וּמְחַבֵּשׁ לְעַצְּבוֹתָם וְנוֹתֵן לַיָעֵף כּוחַ. וְיִתְנוֹצֶצוּ נִיצוֹצוֹת בְּנֵי הָאֱנוֹשׁ בְּאוֹר יְקָרוֹת בְּעוֹלָמֵנוּ.

 

תפילה למטפל כשליח אלוהים לפני הטיפול (גירסא דתית)

   יְהִי רָצוֹן מִלְפָנֶיךָ ה' אֱלוֹהַי שֵתכוֹנֶן אֶת לְבָבִי בְּחֶסֶד וְרַחֲמִים לִפְגּוֹשׁ בְּכָל עֵת אֶת יצִירֵי כָּפֵּיךָ בְּחֶמְלָה. שֶׁלּא יֶאֱרַע דְּבַר תַּקָּלָה עַל יָדִי וְלֹא אֵכָּשֵׁל בִדְבָר כָּעַס וְיִשְׂמַח כָּל בֵּן הָאֱנוֹשׁ לְפָנַי. אָנָּא ה' אֱלוֹהִי! תֵּן לִי בְּמִפְגָּשׁ זֶה לַעֲשׂוֹת אֶת מְלֶאכֶת הַמָחשֶּׁבֶת בְּחָכְמָת לִבִּי, בְּדַּעַת וּתְבוּנָה. וַתְּהִי בְּרִית נֶאֱמָנוּת בֵּינֵנוּ.

   יְהִי רָצוֹן מִלְּפָנַיִךְ ה' אֱלוֹהַי שֶתֵכוֹנֶן אֶת לְבָבִי לִזְכוּת בַּנּוֹעַם, לִשְׁאוֹל, לִתְהוֹת וּלְהַרְהֵר עִם יצִירֵי  כְּפִיךָ עַל מַחְשַׁבְתֶּם, עַל מָקוֹר צָרָתָם וְעַל מָקוֹר כֹּחָם, עֹצֶם יָדָם וְאוֹנָם.

   יְהִי רָצוֹן מלְפָנֶיךָ ה' אֱלוֹהַי שֶתָגֵל אֶת עֵינֵי וְרִגשותַיי בְּסוֹדוֹת ונִפְלָאוֹת הַיְצִירָה, הַחֶמְלָה וְהַחֶסֶד וְנוֹכַל לַעֲשׂוֹת נַחַת רוּחַ לִפְנֵי כִּסֵּא כְּבוֹדְךָ עִם הֲסָפֵק וְאִי הַיְדִיעָה בהֲוָוית הָעוֹלָם, אַךְ מִתּוֹךְ וַדָּאוּת הָאֱמוּנָה בְּךָ וּבְתוֹרָתְךָ אֱלוֹהַי.

   כִּי הַמִּצְוָוה הַזּאת אֲשֶׁר ציוִויתַנִי, לא נִפְלַאת הִיא מִמֶני וְלא רְחוֹקָה הִיא. כִּי קָרוֹב אֵלַי הַדָּבָר מְאֹד בְּפִי וּבִלְבָבי לַעֲשׂותוֹ. אֶת הַחַיִּים, אֶת הַטּוֹב וְהַבְּרָכָה וְגַם אֶת הַמָּוֶות, אֶת הָרָע וְהַקְּלָלָה נָתַת בְפַנַי. וּבָחַרְתִּי בַּטּוֹב, בַּחַיִּים וּבִבְרָכָה.

   בְּרוֹךְ אַתָּה ה' הָרוֹפֵא לִשְׁבוּרֵי לֵב וּמְחַבֵּשׁ לְעַצְּבוֹתָם וְנוֹתֵן לִיעָף כּוחַ. וְיִתְנוֹצֶצוּ נִיצוֹצוֹת עֲבָדֶיךָ הַקְּדוֹשִׁים לְפָנֶיךָ בְּאוֹר יְקָרוֹת בְּעוֹלָם שֶׁבָּרָאתָ.