הדרכת טיפול קוגניטיבי התנהגותי
מאמר מאת יורם צדיק
אופי ההדרכה הניתנת למטפלים פסיכולוגיים בשיטות שונות מקביל לשיטת הטיפול שעליה ניתנת ההדרכה. היחסים בין המטפל למטופל משתקפים ביחסים ההדרכתיים שבין המדריך והמודרך.
כך למשל בהדרכה על טיפול דינמי, שבו המטופל מספר על חוויות וזיכרונות, המודרך מספר על הטיפול; בטיפול משפחתי, שבו פוגשים את בני המשפחה פנים אל פנים, מקובלת הדרכה דרך מראה חד כיוונית, שבה המדריך פוגש את המשפחה בתצפית ישירה, ולעתים אפילו נכנס לחדר הטיפול, עורך התערבות קצרה, וחוזר לחדר השני, להמשך התצפית.
באופן דומה, יש דמיון והקבלה בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי (להלן - CBT) לבין הדרכת CBT. גם הטיפול וגם ההדרכה הם שיטתיים, מכווני מטרה ואקטיביים. ב-CBT המטפל קובע אג'נדה לכל פגישה, ובמקרים רבים גם המדריך ב-CBT קובע אג'נדה למפגש ההדרכה.
CBT עוסק בפיתוח היכולת של המטופלים לדון ברגשות ובקוגניציות שלהם, ולנסות התנהגויות אחרות בדרך לשינוי. כך, גם ההדרכה צריכה לפתח את היכולת של המטפלים לדון ברגשות ובקוגניציות של המטופלים, לשקול אלטרנטיבות טיפוליות וטכניקות מתאימות.
ב"חשיפה ממושכת", שיטת טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול בהפרעה פוסט-טראומטית, ההנחיה היא להקליט בקלטת שמע את הפגישה כדי שהמטופל יוכל להקשיב לה פעם ביום, וכן לצלם אותה בווידיאו, כך שהמדריך יוכל לצפות בפגישה. יש הממליצים שבכל טיפולי CBT המפגשים יצולמו בוידיאו או בקלטת שמע. עם זאת, פרקטיקה כזו איננה מיושמת בדרך כלל, כיון שהיא עלולה לגרום למטפל המודרך לחוש חשוף לביקורת וחרד.
Perris (1994) טוען שגישה של אמפיריות משותפת (Collaborative empiricism) של המודרך והמדריך, ובסיס בטוח (Secure base) הם הבסיס להדרכת CBT מוצלחת. אמפיריות משותפת בהדרכה משמעה אימוץ הגישה הניסויית המאפיינת את היחסים בין מטפל למטופל ב-CBT: המטפל (בעצת המדריך) מפעיל שיטות שפותחו בתחום ה-CBT, ובהדרכה בודק איתו האם השיטות מביאות לשינוי. ביחד הם מחליטים על פי התוצאות אם להמשיך באותן טכניקות או משימות, או לשנותן.
מטפלים מפתחים בדרך כלל העדפה לטכניקות מסוימות, וההדרכה אמורה לתרום לגמישות ולשקילת טכניקות חלופיות (Dobson & Shaw 1993). Pretorius (2006) טוען שהמטרה העיקרית של הדרכת CBT היא לעזור למטפל לאמץ את הפילוסופיה של ה-CBT כגישה בסיסית לשינוי קוגניציות, רגשות והתנהגויות כדי להגיע לשיפור במצב הנפשי או להחלמה. לדעתו, מטרה משנית היא ללמד את המטפל טכניקות ספציפיות. אני חולק על Pretorius, וטוען שההדרכה ב-CBT אין מטרתה לשכנע את המטפל לאמץ את הפילוסופיה של CBT כגישה בסיסית. לדעתי, מטרת ההדרכה היא להביא לכך שה-CBT יהיה חלק מרפרטואר טיפולי מגוון של המטפל, שממנו יוכל לבחור את הטיפול המתאים למטופל ולבעיותיו.
לאור ממצאי מחקרים מבוקרים המצביעים על יתרונות CBT בהפרעות מסוימות, חשוב שהמטפל יגיע להדרכה עם נכונות להתנסות בהפעלת CBT תחת הדרכה, על מנת להרחיב את המיומנויות הטיפוליות שלו. אין ציפייה שהמטפל יאהב את שיטת ה-CBT, אלא רק שיאפשר לעצמו להתנסות בשיטה ולחוות את התנהלותה ותוצאותיה. אין גם ציפייה שהמטפל יהיה מושלם, ושלא יעשה טעויות. הגישה היא שמשגיאות ניתן ללמוד ולהשתפר, ממש כשם שב-CBT המטפל מעודד ומחזק את המטופל על ביצוע משימות בין מפגשים (מרכיב חשוב בטיפולי CBT), גם אם לא ביצע אותן בשלמות.
יש להתאים את ההדרכה למידת הניסיון של המטפל המודרך ב-CBT. בהדרכה של מטפלים לא מנוסים, או חדשים בתחום, רצוי להתחיל בדיון באמונות שמביא המטפל לסיטואציה הטיפולית, ולבדוק את נכונותן. להלן כמה מהאמונות המוטעות לגבי CBT (Pretorius, 1996):
- CBT מתמקד רק בהקטנת סימפטומים מיידיים, ומתעלם מארגון מחדש של האישיות.
- CBT הוא טיפול מלאכותי (superficial) ומכניסטי.
- CBT מתעלם מהתנסויות מוקדמות.
- CBT אינו מתייחס לרגשות כחשובים.
- CBT מזניח גורמים בין-אישיים.
- CBT רואה את היחסים הטיפוליים כלא רלבנטיים.
יש הממליצים לדון באמונות אלה מוקדם בתהליך ההדרכה ב-CBT. חשוב שהמדריך ידגיש את החשיבות של יצירת קשר טוב ואמון בין המטופל למטפל. חשוב גם להדגיש ש-CBT איננו טיפול מכניסטי, ושיש בו מידה רבה של גמישות ויצירתיות.
במקביל להתייחסות לאמונות המוטעות, עוסקת ההדרכה בשיפור המיומנות בשיטות הערכה ואבחון של מצבים נפשיים, באבחון התאמת המטופל ל-CBT, בטכניקות התערבות שפותחו ב-CBT, בהבנת תהליכים טיפוליים, ובגיבוש ההמשגה של המקרה. לפי Perris (1993), הדרכת CBT נוטה להיות דידקטית, וממוקדת באלמנטים תיאורטיים ופרקטיים של הטיפול, כשחלק ניכר מהפגישה ההדרכתית מוקדש לדיון במקרה הפרטני.
בהדרכת CBT של מטפלים בעלי ניסיון בטיפול דינמי, אין דרישה "למחוק" את ההבנה הדינמית והחשיבה הדינמית, אולי אף להפך: אני סבור שיש יתרון למטפל שמגיע ללמוד את גישת ה-CBT אחרי שהתנסה בטיפול באוריינטציה דינמית, שכן גם ב-CBT יש העברה והעברה נגדית, יש התנגדויות ומנגנוני הגנה. עם זאת, הטלת המשימות ובדיקתן מעוררת רגשות העברה והתנגדויות השונים מאלה שעולים בטיפול הדינמי. גם ההתייחסות לתופעות אלה היא שונה ב-CBT: בעוד שבטיפול דינמי הניסיון הוא להגדיל את ביטוי ההעברה ואחר כך לפרש אותו, ב-CBT נעשה שימוש בהעברה לטובת התקדמות הטיפול (לדוגמא, תגובה של תלות) ולא לשם פירושה של ההעברה. גם ההתייחסות להתנגדויות היא שונה, ב-CBT וכוללת התייחסות לגורמים מודעים ולא לפירושים דינמיים.
לנושאים אישיים של המטופל ובעיות שנוצרות בהדרכה (בקשר בין המדריך והמודרך), יש להתייחס רק אם הם מפריעים לטיפול. על פי Perris (1993) המדריך מטפל בצורה ישירה ברגשות של המודרכים המפריעים לטיפול, ללא כניסה לעולמם הפרטי, וללא עידוד רגרסיה. נראה שהמלצה זו איננה ייחודית להדרכת CBT, שהרי גם הדרכה בטיפול דינמי איננה פסיכותרפיה למודרך, ואין בה עידוד לרגרסיה.
לסיכום, כמו טיפול CBT, על הדרכת CBT להיעשות בצורה שיטתית, מכוונת מטרה ואקטיבית, ולהתבסס על גישה של אמפיריות משותפת ובסיס בטוח. יש להתאים את ההדרכה למידת הניסיון של המטפל המודרך ב-CBT ולדון עם מטפלים חדשים בתחום ה-CBT על אמונות מוטעות כלפי שיטת הטיפול. הדרכת CBT נוטה להיות דידקטית ומטרתה להרחיב את הרפרטואר הטיפולי של המטפל המודרך.
מקורות
- Dobson K.S. & Shaw B.F., The training of cognitive therapists: What have we learned from treatment manuals? Psychotherapy, 1993, 30, 573-577.
- Perris C., Stumbling blocks in the supervision of cognitive psychotherapy. Journal of Clinical Psychology and Psychotherapy, 1993, 1. 29-43.
- Perris C., Supervising cognitive psychotherapists and training supervisors. Journal of Cognitive Psychotherapy – An International Quarterly, 1994, 8, 83-101.
- Pretorius W.M., Cognitive Behavioral Therapy Supervision: Recommended Practice. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2006, 34, 413-420.
