×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט

מגוון של הפרעות רגשיות מאופיינות בקשיים בוויסות רגשי; מודלים טיפוליים שונים נועדו לספק מענה טיפולי להפרעות אלו בילדים. התוכנית לשנות באמ"ת – תוכנית השחמ"ט היא תוכנית אינטגרטיבית שפיתחה כותבת המאמר ברוח המודל הטרנס-דיאגנוסטי של בארלו (Barlow, 2011). תכנית זו מתייחסת לוויסות רגשי באופן כללי במקום לטפל בסימפטום ובהפרעה ספציפית. התוכנית מבוססת על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בדגש על REBT, כלומר על הגישה הרציונלית-אמוטיבית-התנהגותית מבית מדרשו של אלברט אליס (Ellis, 1962). התוכנית בנויה במתכונת של עשרה צעדים (מודולות) ליישום גמיש, צעד אחר צעד, בהתאם להפרעה של הילד ולרמת השפה של ילדים. בחלקו האחרון של המאמר מוצג יישום של התוכנית בטיפול בילדה בת שבע.

מתפרסם מ 12/11/2016 | 4,598 צפיות

תגיות: | |

 

לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט

עשרה צעדים לטיפול CBT/ REBT בקשיים בוויסות רגשי של ילדים

מאת נעמי דותן

מבוא

ויסות רגשי הוא מונח רחב ועמום המתייחס לאופן שבו רגשות מווסתים מחשבות, תגובות פיזיולוגיות או התנהגות; זהו שינוי של הדינמיקה הרגשית המתבטאת במשך, בעוצמה ובביטוי של החוויה הרגשית ובשליטה ההתנהגותית והקוגניטיבית. ג'יימס גרוס, פסיכולוג המתמקד בחקר הרגשות, מגדיר ויסות רגשי כהפעלה של התנהגות ממוקדת-מטרה, שנועדה להגביר או להפחית עוצמה או משך של תגובה רגשית (Gross, 2015).

לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט מושתתת על המודל של גרוס להבנת ויסות רגשות (Gross & Thompson, 2007). במודל מתוארים חמישה שלבים בתהליך הוויסות: בחירת סיטואציה, שינוי סיטואציה, הטיית קשב, הערכה קוגניטיבית וניטור תגובה. לפי גרוס, פרוטוקול יעיל לטיפול בקשיים בוויסות רגשי צריך לתת מענה לכל אחד מן השלבים האלו. לכן, המודלים הטיפוליים הקיימים והיעילים נבדלים בעיקר בדגשים הטיפוליים. לדוגמה, מודל הפנד"ה ("פה נלמד דרכי התמודדות"; Pat-Horenczyk et al., 2015), שנמצא יעיל לטיפול בפוסט טראומה, מדגיש עקרונות של מיינדפולנס. מנגד, התכנית המוצגת במאמר זה מדגישה אלמנטים התנהגותיים, גשטלטיים וקוגניטיביים בדגש על טיפול רציונלי אמוטיבי התנהגותי (Rational Emotive Behavior Therapy, REBT).

טיפול רציונלי אמוטיבי-התנהגותי

טיפול רציונלי-אמוטיבי-התנהגותי, REBT, מבית מדרשו של אלברט אליס (2007-1913), מאבות ה-CBT (Cognitive Behavioral Therapy). בדומה למודל ה-CBT של אהרון בק (בק, 2014; Beck, 1976, 1995), מודל ה-REBT מדגיש את המקום המרכזי של המחשבות בהבנה של הפרעות רגשיות ובטיפול בהן. על פי אליס (Ellis, 1962) ההפרעה אמנם אינה מתחילה מהחשיבה, אך היא מושפעת ממנה במידה רבה, ויש פעילות גומלין ביניהן. החשיבה, שבכללה גם אמונות (Beliefs) נתפסת אפוא כגורם מתווך בין האירוע המפעיל לבין התוצאות הרגשיות (מלקינסון, 1993).

אליס (Ellis, 1980) מבחין בין חשיבה אי-רציונלית (irrational beliefs, IRB) לחשיבה רציונלית (rational beliefs, RB). חשיבה רציונלית מאופיינת במחשבות של העדפה (preference) רצונות (wishes) ומאוויים (desirers), ולכן היא גם חשיבה פונקציונלית (דריידן, 1999; Ellis, 1962). החשיבה האי-רציונלית מאופיינת על פי אליס בהנחות ומחשבות הקשורות להנחות יסוד מוטעות, אשר מובילות למסקנות לא מדויקות וחסרות ביסוס אמפירי במציאות. מחשבות אלו הן בעלות אופי של פקודה או ציווי ומשקפות תפיסה מוחלטת. הן מאופיינות בתובענות (demandingness; "מוכרח לעומת רוצה"), ואינן מסייעות בפתרון בעיות ובהשגת מטרות. מחשבות לא רציונליות מובילות לתגובות רגשיות מוגזמות, כגון חרדה ודיכאון.

גישת ה-REBT מבחינה בין ארבעה סוגים של מחשבות אי-רציונליות (Digiuseppe,2000; Digiuseppe, Doyle, Dryden, & Backx, 2014). שלושה מן הסוגים הללו נגזרים מתובענות; נורָאוּת (awfulizing), סְבוֹלת נמוכה לתסכול (intolerance frustration) והערכת ערך כוללנית (global evaluation of the worth). הסוג הרביעי מכונה הנמכה של העצמי (Self-Downing).

שלבי מודל האמ"ת של REBT

מודל אמ"ת (ABC-DE) מתאר כיצד החשיבה האי-רציונלית שבבסיסה התובענות על נגזרותיה גורמת להתפתחותן של הפרעות נפשיות מגוונות. על פי המודל, התגובות הרגשיות, ההתנהגותיות והגופניות אינן תוצאה של האירוע עצמו, אלא הן פרי תיווך של החשיבה. כלומר, הן נובעות מהאופן שבו האדם מעריך את האירוע, על פי אמונותיו-מחשבותיו או על פי הדיבור העצמי שלו.

שלבי המודל אמ"ת (ABC-DE) של REBT י​​​​​​​(Ellis & Dryden, 1987)
אירוע מפעיל (מציאותי או דמיוני) Activating event
מחשבות/ אמונות אי-רציונליות Beliefs (IRB-Irrational beliefs)
תוצאות / תגובות:
     רגשיות
     התנהגותיות
​​​​​​​     גופניות
Consequences:
    Emotional
    Behavioral
    Physical
הפרכה Disputation
פילוסופיית חיים חדשה: חשיבה רציונלית Effective new philosophies:
   Rational philosopy
תוצאות רגשיות, התנהגותיות וגופניות חדשות New Consequences –
Emotional, Behavioral, Physical

במקרה של חשיבה רציונלית, התוצאות הרגשיות, ההתנהגותיות והגופניות הן מותאמות, מסתגלות ומאפשרות תפקוד. חשיבה אי-רציונלית תגרור תוצאות רגשיות, גופניות והתנהגותיות מוגזמות ודיספונקציונליות. זו מהות הקשר (B-C connection) בין מחשבה או אמונה (B – belief) לתוצאתה (C – consequence).

עם זאת חשוב להדגיש, כי מחשבות רציונליות הן לא מחשבות נטולות רגש או חיוביות בהכרח (Ellis, 1998). הבחנה חשובה שטבע אליס, כפי שהראו ממשיכיו (DiGiuseppe & Tafrate, 2007), היא בין רגשות שליליים מזיקים (למשל: חרדה, דיכאון, אשמה, בושה, זעם וקנאה מזיקה) ובין רגשות שליליים מסתגלים (למשל: דאגה, עצב, חרטה, כעס בריא, צער, אכזבה וקנאה בריאה). רגשות שליליים מזיקים מובילים לתוצאות התנהגותיות וגופניות מוגזמות הפוגעות בתפקוד, ואילו רגשות שליליים מסתגלים מובילים לתוצאות התנהגותיות וגופניות מותאמות ומסתגלות יותר (דריידן, 1999).

נמחיש את המודל בדוגמה:

  • ילד יוצא להפסקה בבית הספר ורואה שני ילדים מסתודדים לידו (אירוע).
  • הילד מרגיש כעס, בושה, עצב, דאגה (תוצאות רגשיות).
  • הילד חש בגופו דפיקות לב מואצות ומאדים בפניו ולחלוחית מתחילה בזווית העין (תוצאות / תגובות גופניות).
  • ​​​​​​​הילד ממהר לעזוב את המקום (תוצאה התנהגותית).

על מנת להבין את הקשר בין האירוע המפעיל לתוצאות השונות, יש צורך להבין את המחשבות והאמונות של הילד. הילד שבדוגמה אומר לעצמו: "הם צוחקים עליי בכוונה, אני לא יכול לשאת את זה". אלו הן מחשבות אי-רציונליות המעידות על סבולת נמוכה לתסכול, ומעוררות מצדן כעס מזיק. הילד ממשיך ואומר לעצמו: "הם צוחקים עליי על איך שאני נראה, זה איום ונורא שהם צוחקים עליי, הם יספרו את זה לאחרים". זאת מחשבה אי-רציונלית המעידה על סבולת נמוכה לתסכול המשולבת במחשבה של נוראוּת, ותוצאותיה הרגשיות הן תחושת בושה. הילד אף עשוי לחשוב: "תמיד יצחקו עליי, אף פעם לא יהיו לי חברים, המצב הזה לא הולך להשתנות". אלו מחשבות של נוראוּת המעוררות חרדה ודיכאון.

הדוגמה ממחישה את הקשר בין צורת החשיבה (ההערכה של הילד את האירוע בחשיבה אי-רציונלית) לבין התוצאות הרגשיות שלה: כעס ובושה או חרדה ודיכאון. אם נסייע לילדים להבין את הקשר בין המחשבות האי-רציונליות המזיקות לבין תוצאותיהן (רגשיות, התנהגותיות וגופניות), נצעד צעד משמעותי לקראת שינוי. אכן, לפי תפיסה זו המטרה בטיפול היא ללמד את הילדים לעשות את החיבור והקישור המתמיד בין המחשבות לתוצאות הנלוות(B-C connection; Digiuseppe, Doyle, Dryden, & Backx, 2014). על מנת לסייע לילד להיטיב לנהל את חייו ולשפר את הרגשתו יש ללמדו לאתר אמונות אי-רציונליות, להבחין ביניהן לבין אמונות רציונליות ולהפריך את הראשונות באמצעים שונים (קוגניטיביים, התנהגותיים ורגשיים). כך הוא יוכל לגבש פילוסופיית חיים רציונלית ומועילה, שתביא לשינוי או לפחות למיתון של התוצאה הרגשית, הגופנית והתנהגותית.

איך נלמד ילדים לשנות באמ"ת?

בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי כמו בגישות אחרות אנו נדרשים להתאים את השפה לילדים, להפוך את המושגים לידידותיים ולהשתמש בכלים יצירתיים שיגבירו את המוטיבציה לשינוי. לשם כך פיתחתי סדרת אמירות המבטאות מחשבות אי-רציונליות ורציונליות המתאימות לעבודה עם ילדים. נתתי להן שמות בראשי תיבות שיוצרים משמעות של מילה בעברית (בלשון תקינה או בסלנג) – באס"ה ועלי"ת. ראשי התיבות מפורטים בטבלה 1.

אמירות הבאס"ה הן האמירות האי-רציונליות, שהופכות להיות חלק משפת ה-REBT. בשלב הראשון של הטיפול מתבקשים הילדים לזהות את אמירות הבאס"ה שלהם לשם בחינתן והגמשתן או כדי להחליפן באמירות מועילות יותר – אמירות העלי"ת, שהן האמירות הרציונליות.

טבלה 1. אמירות באס"ה (אמירות מזיקות) ואמירות עלי"ת (אמירות מועילות).
סוגי אמירות באס"ה © דוגמאות סוגי אמירות עלי"ת © דוגמאות
בפקודה (תובענות) "זה חייב להיות כמו שאני רוצה" עדיף אבל לא חובה "הייתי מעדיף שהוא ינהג ככה, אבל הוא לא חייב"
"אני לא חייב להצליח בכול"
איום ונורא (נורָאוּת) "זה איום ונורא"
"משהו רע יקרה"
​​​​​​​"אם זה יקרה, כולם יצחקו עליי"
לא סוף העולם/
לא איום ונורא 
"לא נעים, אבל אפשר להתמודד עם זה"
"לא סוף העולם"
"לא נעים, אבל לא איום ונורא"
סבולת נמוכה לתסכול "אני לא יכול לסבול את זה"
"אני לא יכול להתמודד עם זה"
"הם גורמים לי לכעוס"
"הם מעצבנים אותי"
יכול לסבול ולהתמודד "אני יכול להתמודד גם עם דברים לא נעימים"
"מצב קשה ולא נעים אבל יש לי יכולת להתמודד"
"כבר התמודדתי עם דברים קשים"
הנמכה עצמית (הנמכת ערך של העצמי ושל אחרים) "אני בכלל לא שווה"
"אני טיפש"
"אני מסכן ולא מסוגל לכלום"
תמיד שווה "אני תמיד שווה ובעל ערך ללא קשר להישגים ולתוצאות"
​​​​​​​"אני שווה כאדם וכילד"

היבט נוסף של העבודה הטיפולית עם ילדים היא שאלת המוטיבציה לשינוי. במודל הקלאסי לשינוי של פרוצ'סקה ודיקלמנטה (Prochaska & DiClemente, 1986) מוצגים שישה שלבים בעמדה ובמוטיבציה לשינוי: קדם-הרהור, הרהור, החלטה, פעולה, שימור, סיום ופרידה. ילדים, שלא כמבוגרים, מובאים לטיפול בידי הוריהם או מופנים על ידי בית הספר. לכן, רבים מהם אינם נמצאים בשלב ה"פעולה" המאפשר עבודה ישירה על הקושי.

לעבודה על הרצון לשינוי ישנם מספר היבטים: חשיבות השינוי עבור המטופל, אמונתו ביכולת שלולהשתנות, הביטחון העצמי שלו לקראת השינוי וסדר העדיפויות שלו (מילר ורולניק, 2002). תפקידו של המטפל הוא ליצור אווירה מקבלת, כדי שהילד יחוש בטוח לחקור את ההווה הכאוב בשאיפה להגיע למצב הרצוי. בתחילת הטיפול יש לזהות את השלב במוטיבציה לשינוי שבו נמצא הילד ולפעול על פיו; ילדים רבים מגיעים לטיפול בשלב ההרהור, שבו הם נעים בין ההכרה בקושי לבין הכחשתו. אחדים מגיעים אפילו בשלב הקדם-הרהור. משימת הטיפול הראשונה תהיה "לחבר" את הילד לקושי לשם יצירת המוטיבציה לשינוי או לשם הגברתה. עבודה זו שונה מטיפול בילד שמגיע כבר בשלב ההחלטה או בשלב הפעולה, שבהם הילד חש את המצוקה ומוכן לפעול לשינוי המצב. שלבים אלו הם הנוחים ביותר לתחילת העבודה, הן עבור הילד והן עבור המטפל.

לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט

תכנית השחמ"ט

ש – שמים לב לסימנים – זיהוי התסמינים הפיזיולוגים המתקשרים לרגש

ח – חושבים מחשבות באס"ה או עלי"ת – מה אמרתי לעצמי

מ – מחליטים איך לפעול (יש בחירה) שינוי חשיבה או התנהגות

ט – טוב מגיע לי פרס? הצלחתי להתמודד יעיל. (חיזוק עצמי)

תכנית הטיפול בנויה מעשרה צעדים או מודולות (טבלה 2), אשר ישולבו באופן גמיש בהתאם לילד, לאו דווקא בעשרה מפגשים. לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט מתייחסת לתכנית הפעולה הכוללת, היוצרת תבנית מארגנת של הכלים ומערך התערבות שהילדים לומדים להפעיל בטיפול (דותן, 2012, 2013, 2014; Dothan 2015).

טבלה 2. לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט

צעד/ מודולה נושא/ מטרה
1 מטרת העבודה – הולכים יד ביד
2 היכרות עם מודל העבודה – הסבר פסיכו-חינוכי והיכרות עם דפוסי החשיבה
3 איתור דפוסי החשיבה של הילד ובניית המטאפורה הטיפולית
4 חינוך רגשי – שיום וכימות רגשות
5 ביסוס מודל אמ"ת – ביסוס המודל הקוגניטיבי – אמירות באס"ה ואמירות עלי"ת
6 מיפוי תגובות גופניות לרגש ולמצבי חוסר ויסות
7 החצנת הסימפטום
8 איזון פסיכו-פיזיולוגי, לימוד הרפיית נשימה, הרפיית שרירים, דמיון מודרך
9 חשיבה רציונלית – לימוד ותרגול באס"ה ועלי"ת – הגמשת החשיבה
10 מודל השחמ"ט ושיר ההתמודדות – סיכום, אינטגרציה ופרידה

צעד 1: הגדרת מטרות לטיפול – יד ביד וכולם יחד

לאחר הריאיון הראשון עם ההורים (intake), נערך מפגש משותף בין הילד, ההורים והמטפל או המטפלת. למפגש זה מטרות רבות: מלבד ההיכרות עם המשפחה, עם הכוחות הפועלים בה (דינמיקה של המשפחה) ועם הילד, המטרה היא לנסות לזהות את השלב במוטיבציה לשינוי של הילד. מפגש זה משמש גם לתחילת יצירת הקשר והברית הטיפולית. על המטפל לשמש כמגשר בין תפיסות הילד והוריו, וליצור יחד מטרות משותפות לטיפול, תוך הסכמה עליהן ועל האמצעים להשגתן (מור ומאיירס, 2011). לא אחת, מטרות הטיפול בעיני ההורים והילד אינן זהות; במפגש זה נוצר שיח ודיאלוג על המטרות ומושגת הסכמה של כל הצדדים והגדרת המטרה הטיפולית. הגדרת המטרה הטיפולית צריכה להיות אופרטיבית ומדידה, ועליה להיות מנוסחת בשפה המותאמת לילד והנבנית במשותף, כיוון שהטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מבוסס על שיתוף פעולה (קנדל, 2012). אני מוצאת יעילות רבה בשימוש במטאפורה היפה הלקוחה מעבודתו של לונדון (London, 2002), ומתארת עבודה על ויסות רגשות כאימון בפיתוח "שרירי רגש".

אחרי ההסכמה על המטרה, על המטפל להציג את חלוקת התפקידים בין המשתתפים (הורים, מטפל, ילד). תפקידו של המטפל כמאמן "שרירי הרגש" הוא לקבוע את אסטרטגיית הטיפול – תכנית הטיפול, הכלים והאמצעים ומערך ההתערבות. תפקידם של ההורים כתומכי המתאמן הוא להביא את הילד באופן סדיר לטיפול, להזכיר לו מהן המשימות ומהו הציוד שיש להביא וליישם ולתרגל את הכלים והמיומנויות שנלמדו. הדרכת ההורים חשובה ביותר; שקיפות מותאמת ומעורבות ההורים הן תנאי הכרחי להצלחת הטיפול, בעיקר בילדים צעירים.

על המטפל גם לזהות את העמדה של ההורה ולפעול בהתאם. כשההורה מציג עמדה המשַמרת את ההפרעה (למשל, הוא חרד ומגונן מדי או שהוא עצמו מודל לא מווסת), יפעל המטפל לפירוק תפקיד זה. כשהורה מציג עמדה תומכת ומסוגל לקבל עליו את התפקיד המעודד (cheerleader), המטפל יקדם זאת. אם ההורה הוא בעל איכויות טיפוליות, מטפל ראוי יהפוך אותו לתומך-טיפול (co-therapist) ויבנה לו את התפקיד על ידי העברת השליטה ודרך לימוד ובנייה של מיומנויות (March & Mulle, 1998).

צעד 2: הסבר פסיכו-חינוכי: דרכי התמודדות שונות – מיץ, פיץ ושפיץ

בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי וב-REBT מיוחסת חשיבות רבה למתן הסבר פסיכו-חינוכי (הפרט, 2011;Digiuseppe, Doyle, Dryden, & Backx, 2014). הבנת הקשר בין החשיבה לרגש ולהתנהגות היא מרכיב בסיסי בטיפול מסוג זה. ב-REBT אנו מבקשים ללמד את הילד על הקשר בין סגנונות חשיבה שונים לבין התוצאות שהם מעוררים – ברמה הרגשית, ההתנהגותית והגופנית (דריידן 1999; Digiuseppe, Doyle, Dryden, & Backx 2014).פרוטוקולים שונים (מרצ'בסקי, 2014) ומודלים טיפוליים (ורטהיימר, 2005; נרדי, 2012; נרדי ונרדי, 2006) נוקטים בהחצנה של סגנונות התמודדות כדרך יעילה לקרב מטופלים לדרכי ההתמודדות שלהם. מטבע הדברים, הסבר פסיכו-חינוכי לילדים צעירים יעיל כשהוא ניתן באמצעים קונקרטיים כמו בובות (Caputo, 2000). לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט מציגה דרך עבודה שבמרכזה מפגש עם שלושה ארנבים[1] המייצגים דפוסי התמודדות שונים. בבואו לטיפול הילד נפגש עם שלושה ארנבי פרווה, שחור, אדום וכחול.

פיץ, הארנב השחור, מייצג את ההפרעות המופנמות – חרדה ודיכאון – הבאות לידי ביטוי ברגשות של פחד, דאגה, בדידות ועצב, שדרכי ההתמודדות אתם הן של הימנעות.

מיץ, הארנב האדום, מייצג את ההפרעות המוחצנות – הפרעות ההתנהגות CD, ODD, הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות ADHD – שדרכי ההתמודדות אתם הן של אלימות, התפרצויות כעס וצעקות.

שפיץ, הארנב הכחול, מייצג את ההתמודדות היעילה שהיא הדרך הרציונלית והגישה הפרואקטיבית המתכננת פעולה. דרך ההתמודדות שקולה ומאוזנת ונעשית תוך כדי בחינת אפשרויות. שפיץ מייצג את הפילוסופיה הרציונלית, זו של פתרון בעיות יעילה בדרך התמודדות זו הרגשות המתעוררים מותאמים לסיטואציה (לאו דווקא חיוביים) ועוצמתם מתונה.

פיץ, מיץ ושפיץ
פיץ, מיץ ושפיץ

הילד לומד לקשר כל ארנב עם הסכמות שלו – עם הדיבור האופייני לו, התגובות הגופניות הנלוות והתוצאות ההתנהגותיות. באמצעות שלושת הארנבים ניתן להגיע להבניה קוגניטיבית, שהיא מנגנון השינוי החיוני ביותר בגישת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (הפרט, 2011).​​​​​​​​​​​

צעד 3: איתור דפוסי החשיבה של הילד, המוטיבציה לטיפול ובניית המטאפורה הטיפולית

צעד זה מתמקד בזיהוי המוטיבציה לשינוי של הילד. חשוב לעשות זאת בעיקר במקרים (הלא מעטים) שבהם הילד נשלח לטיפול כשהוא אינו מכיר בקשייו; כלומר, בשלב הקדם-הרהור או בשלב ההרהור.

הילד מקבל דף עבודה שמצויר עליו ארנב ומתבקש לצבוע אותו בצבעים של פיץ (שחור) מיץ (אדום) ושפיץ (כחול). בפענוח התוצאה המטפל משווה בין התפיסה העצמית של הילד לזו שדווחה על ידי ההורים או על ידי בית הספר. אם הילד אינו מודע לקשייו, הוא מתבקש לצבוע את הארנב בהתאם לדרך שבה הוא נתפס לדעתו על ידי הוריו או על ידי המחנכת. כך נוצר שיח על הבדלי הגישה, העשוי לחשוף את הסכֶמות של הילד ("היא שונאת אותי"). משימה זו מאפשרת לקדם את הילד לקראת תזוזה בתפיסתו את עצמו ולהתקדם בעבודה על הקושי.

משימה חשובה נוספת בצעד זה היא בניית המטאפורה הטיפולית, כלומר בחירת תחום העניין המרכזי של הילד והפיכתו למסגרת טיפולית שמגדירה את אופן העבודה והמטרות. תחומי העניין של ילדים מגוונים מאוד: ספורט, כמשחק כדורגל וכדורסל, רכיבה על סקייטבורד, האזנה למוזיקה, נגינה, וכן הלאה. בכל הנוגע לספורט לדוגמה, העבודה הטיפולית משולה לאימון והמטפל הופך בעצם למאמן. ניתן להיעזר בכל אחד מתחומי העניין ליצירת המטאפורה הטיפולית. תחומי העניין משמשים אף כדי לגייס את הילד לטיפול ולפתח תחושה של שותפות, שהיא מרכיב קריטי בעבודה בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית (קנדל, 2012).

צעד 4: חינוך רגשי

מחקרים ופרוטוקולים רבים מדגישים את חשיבות החינוך הרגשי, כלומר יכולת הזיהוי, הכימות והשיום של רגשות. חינוך רגשי תורם להרחבת הרפרטואר הרגשי, להגמשת ההתמודדות ולשיפור הוויסות הרגשי כחלק מפיתוח המודעות הרגשית (פת-הורנצ'יק, שרם-יבין וחן 2015; Kendall & Hedke 2006, Kendall & Braswell, 1993, Kendall, 2007). גם פרוטוקולים אחרים, ברוח הגישה המאחדת, מדגישים את החשיפה והמודעות לרגש כמרכיב חשוב בוויסות רגשי (Barlow et al., 2011).

במסגרת העבודה הרגשית משתמשת התכנית בבדיקת הרגשות המתעוררים במצבי קונפליקט. "לוח הרגשות המגנטי" מאפשר להעלות ולהציף את הרגשות הרבים המתעוררים בו-זמנית בסיטואציה נתונה, ולבחון את עוצמתם. הילד מתבקש לתרגל עם משפחתו שיח רגשי באמצעות לוח הרגשות. שימוש בלוח זה באופן קבוע יוצר התניה, המלמדת את הילד כי יש יותר מאפשרות אחת להרגיש וכי גם עוצמת הרגש משתנה ואינה קבועה.

צעד 5: ביסוס מודל ההתערבות הקוגניטיבי – אמירות באס"ה

בכל המודלים לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ישנו דגש על ההיבט הקוגניטיבי הכרוך בזיהוי מחשבות אי-רציונליות; מחשבות שהן דיספונקציונליות (Ellis, 1962), או בלשונו של בק – מזיקות (Beck, 1972). בפרוטוקולים לטיפול בקשיים בוויסות רגשי מציגים למטופלים מלכודות חשיבה ומציעים דרכים להגמשת החשיבה (חמיאל, 2000; Southan-Gerow, 2013), אך לא מתוך הימנעות רגשית (Barlow, 2011).

במודולה זו נתמקד אפוא ביכולת לפתח את הקשר בין החשיבה לרגש ולהתנהגות, וביכולת לאתר את המחשבות האי-רציונליות האישיות, הבאות לידי ביטוי באמירות באס"ה. רק בשלב מאוחר יותר (צעד 9) נלמד את הילד להחליפן במחשבות אדפטיביות ורציונליות יותר, בעזרת אמירות עלי"ת.

על הילד לפתח ערנות ותשומת לב לקשר שבין אמירות הבאס"ה שלו לבין התגובות שהן מעוררות (רגשיות, גופניות והתנהגותיות). הוא עושה זאת בעזרת הארנב פיץ החרד, הדואג, הבודד והעצוב (אמירות של הנמכת ערך: "אני לא יכול"; "אני לא שווה"; ואמירות של נוראוּת: "שום דבר לא ישתנה"); או בעזרת הארנב מיץ הכועס והלא שקט (אמירות של סבולת לתסכול נמוכה לתסכול: "אני לא יכול לסבול את זה שלא מתייחסים אליי"). באמצעות עבודה על אירועים בחייו לומד הילד לזהות את הקשר בין החשיבה המזיקה שלו, המתבטאת באמירות באס"ה, לרגשות ולתגובות הדיספונקציונליות שלו.

צעד 6: מיפוי תגובות גופניות לרגש ולמצבי חוסר ויסות

בעבודה טיפולית על שיפור הוויסות הרגשי יש חשיבות רבה לפיתוח המודעות הרגשית על ידי ערנות למגוון רמזים – פיזיולוגיים, קוגניטיביים והתנהגותיים – המסייעים לילד לזהות את מצבו הרגשי. כדי לפתח מודעות רגשית עלינו לדעת וללמד ילדים להכיר ולהבחין בביטויים הפיזיולוגים של הרגש (Southan-Gerow, 2013). תימוכין לחשיבות של מיפוי זה נמצא בפרוטוקולים ספציפיים רבים שנועדו לשיפור הוויסות הרגשי (למשל, חמיאל, 2000; פת-הורנצ'יק, שרם-יבין וחן, 2015; Kendall, 2006).

הילד מתבקש לזהות תגובות גופניות שהוא מזהה במצבי הקושי (כעס, חרדה). את התגובות עליו לבטא בציור על גבי סכמת גוף ריקה בעזרת השימוש בלוח תגובות גופניות (דותן, 2011). סריקה יסודית של תגובות גופניות מוכרות מאפשרת לנרמל את התגובות ומלמדת על טווח התגובות הרחב הקיים. מיפוי זה מכשיר את הקרקע למטפל לתכנן את העבודה על טכניקות האיזון הפסיכו-פיזיולוגי שנקנה לילד בהמשך.

צעד 7: החצנת הסימפטום

החצנת סימפטום היא גישה מקובלת בגישות טיפוליות שונות, כמו הגשטלט (פרלס, 1978) או בעבודה ממוקדת סימפטום בתחומי החרדה. המטרה היא ליצור הפרדה וריחוק (cultivating non-attachment) בין הסימפטום לבין הסובל ממנו, על מנת להשמידו בהדרגה. בפרוטוקול הממוקד בטיפול ב-OCD מוקדש מקום מרכזי להחצנת הסימפטום ולעבודה על טכניקות להחזרת השליטה עליו ולניהולו (bossing back; March & Mulle, 1998).

גם בתוכנית הטיפול לשנות באמ"ת – תוכנית השחמ"ט ממלאת החצנת הסימפטום תפקיד חשוב, והיא משמשת גם בטיפול במגוון ההפרעות המתבטאות בקשיים בוויסות רגשי. בעבודה על החצנת הסימפטום משולבת התערבות התנהגותית ברוח עיצוב ההתנהגות (אלדר, 2002; Skinner, 1974). שלטים מסמנים למטופל את הופעת הסימפטום המוחצן, שקיבל שם (שיום) וההתייחסות אליו היא בשמו באופן עניני לגמרי. נוסף על כך נעשית ספירה של מספר "הופעותיו" וביקוריו בחדר הטיפול. למשל, המטפל אומר: "בוא נספור כמה פעמים הוא בא לבקר אותך במפגש, ואם תצליח להפחית את הופעתו אפילו בפעם אחת ממפגש למפגש תזכה בפרס".

אני מוצאת שטכניקה התנהגותית זו בחדר הטיפול יעילה מאוד בטיפולים רבים. לדוגמה, ילד בן עשר שהגיע לטיפול עקב קשיים בוויסות רגשי הפגין בחדר הטיפול התנהגות של רטינה, שהתבטאה בהשמעה תכופה של קולות רטינה חזקים. לפי בחירת הילד, קולות אלה קיבלו את השם '"קלוקו". בחרתי להפעיל התערבות התנהגותית – ספירה של מספר הופעות התנהגות הרטינה בחדר הטיפול. מהר מאוד, כבר במפגש הבא, למרות מחאתו של הילד, חלה ירידה במספר ביקורי ה"קלוקו" בחדר. בפרק זמן של שלושה שבועות הובילה ההתערבות להכחדת הסימפטום, לא רק בחדר הטיפול אלא גם בבית הספר.

צעד 8: איזון פסיכופיזיולוגי – לימוד טכניקות נשימה, הרפיית שרירים ודמיון מודרך

בשדה הטיפולי קיים ויכוח על השימוש בטכניקות איזון פסיכו-פיזיולוגיות כגון הרפיית שרירים הדרגתית (Jacobsen, 1938), הרפיית נשימה ודמיון מודרך, בעיקר בטיפול בחרדה. למרות זאת, הולך ועולה מספרם של הפרוטוקולים הטיפוליים התומכים בגישה זו (Kendall, 2006) וכן בגישת הטיפול המודולרית (Chopita, 2007). יש המשלבים גם מיינדפולנס (פת-הורנצ'יק, שרם-יבין וחן, 2015), אך יש גם מתנגדים לכך, בעיקר בטיפול בחרדה (Schnider, 2014).

לימוד טכניקות של איזון פסיכו-פיזיולוגיות אינו לימוד הרפיה אלא לימוד איזון ושליטה. הן מאפשרות לילד להיות נינוח יותר ובשליטה טובה יותר על גופו במצבי היום-יום. הפחתת המתח הפיזיולוגי מאפשרת לילד להיות פחות מתוח כדי שיוכל לאמץ לעצמו שיח שקול יותר (חמיאל, 2011). באופן זה יוכל הילד לתרגל את החלופה הרציונלית ולבחון את חשיבתו המזיקה ואת יעילותה.

בתוכנית המוצגת משולבת גם עבודה בביופידבק, מתוך כוונה להגדיל את ארגז הכלים להתמודדות. מוקדש בה זמן משמעותי לטיפול להקניית כישורים אלו מתוך התאמה לגיל הכרונולוגי של הילד ולשפתו.

צעד 9: אבחנה ותרגול חשיבה רציונלית – אמירות באס"ה ואמירות עלי"ת

מטרתו של צעד זה היא החלפה של המחשבות האי-רציונליות (אמירות באס"ה) במחשבות רציונליות מועילות (מחשבות עלי"ת). נציג לילדים את אמירות העלי"ת כתיקון וירוס במחשב: כנגד כל מחשבת באס"ה הפוגעת במערכת, נציג מחשבת עלי"ת חלופית שתסייע לתקן אותה.

מטפל: "אנחנו יכולים לראות את עצמנו פועלים כמחשב. גם לנו לפעמים מתקלקל המחשב. רוב הזמן אנחנו בסדר, אבל לחלק מאתנו לעתים מתקלקל המחשב הפנימי, כאילו שיש בו וירוס. הווירוס במחשב שלנו מופיע כשאנחנו מרבים בשימוש באמירות באס"ה, שהן אמירות מזיקות. זה קורה במהירות ובדרך כלל אנחנו אפילו לא שמים לב לזה. למזלנו, אנחנו יכולים ללמוד לשים לב לווירוס שפוגע בתפקוד המערכת ולתקן את המחשב. איך עושים את זה? [שואלים את הילדים ומצפים לתשובותיהם: כיבוי והדלקה של המחשב, הוצאת התקע מהשקע, והכי בטוח – התקנה של תוכנת אנטי וירוס]. תוכנת האנטי וירוס למחשב הפנימי שלנו היא השימוש באמירות העלי"ת שיגרמו לשינוי בתגובה הרגשית וההתנהגותית".

בפרוטוקולים של ויסות רגשי משתמשים פעמים רבות במשחקי תפקידים. בתכנית הנוכחית נעשה שימוש במשחק הורדת ידיים ללימוד השימוש באמירות העלי"ת. הילד מציע אירוע או שמסכימים במשותף על אירוע המסמל "בור" שהילד מרבה ליפול לתוכו. אירוע זה הוא ה"טריגר" להמשך העבודה. המטפל מגלם את אמירות הבא"סה האופייניות לילד, והילד מתבקש לגלם את אמירות העלי"ת. כעת משחקים בהורדות ידיים: המטפל יושב מול הילד ושניהם אוחזים ידיים תוך כדי הישענות על שולחן. בזמן המשחק המטפל מציג סיטואציה המעוררת את המטופל רגשית ומעורבת באמירות באס"ה. המטפל משחק את הילד ומרבה לבטא בדרך האופיינית לילד את הרגש הדיספונקציונאלי המתעורר עקב השימוש באמירות מזיקות. הילד מתבקש לשחק את תפקיד המטפל תוך כדי שימוש באמירות עלי"ת. אם הילד משכנע באמירות העלי"ת שלו, יאפשר המטפל לילד להוריד לו את היד. אם אינו משכנע בטיעוניו או באמירות העלי"ת שלו, היד של המטפל תישאר במקומה.

במשחק זה, המעודד את הילד להיות פעיל, נוצר מגע פיזי ישיר עם הילד והחדר מתמלא "אנרגיה טובה", הומור וצחוק. לא פעם ניתן ללמוד על הכוח הפיזי של הילד וליצור הקבלה והתייחסות בין הכוח הפיזי – שרירי הידיים – ל"שרירי הרגש".

צעד 10: יישום תוכנית השחמ"ט ושימוש בשיר התמודדות – אינטגרציה וסיכום

במודולה חשובה זו נערכת אינטגרציה של תהליך הלמידה: כל הכלים והמיומנויות שנלמדו יתורגלו והילד ילמד לעבוד על פי תוכנית השחמ"ט. תוכנית השחמ"ט שואבת את השראתה ממודלים אחדים ובהם התכנית "פחדת" (Fear Plan) בפרוטוקול המצוין שלו, "החתול המתמודד" ((The Coping Cat (Kendall, 2006); STOP (Chopita, 2007), ועש"ן ד"ק (חמיאל, 2000). המשותף לכולם הוא הניסיון ללמד ילדים לפעול על פי תכנית עבודה המספקת בסיס מארגן; מעין עוגן שחוזרים אליו בהתמודדות עם מצבי חרדה או עם קשיים בוויסות רגשי.

בתהליך העבודה מזהה המטפל עם הילד את ה"בּוֹרוֹת", כלומר את הטריגרים והמצבים הגורמים לו להתנפץ, להיעלב, לבכות ולעתים לפחד. בתכנית השחמ"ט פועלים צעד אחר צעד: מזהים את הסימנים הגופניים, בודקים את החשיבה, מאתרים חשיבה אי-רציונלית (הפרכה קוגניטיבית) ומחליטים על דרך הפעולה הנבחרת. הצעד השלישי, שבו מחליטים איך לפעול, עשוי להיות כרוך בשינוי החשיבה ברוח ה-REBT או בדרך של גישות מבוססות-קשיבות, כלומר מיינדפולנס (mindfulness). גישות אלו שמות דגש על התבוננות לא שיפוטית תוך התמקדות בהווה ובחוויה, ועל הפניית תשומת הלב וההבנה לכך שניתן לשלוט בקשב ולכן גם בחשיבה (Pat-Horenczyk et al., 2015). בסיום הפעלת התוכנית לומד הילד מיומנות חשובה – חיזוק עצמי (Kendall, 2006).

יישום תכנית השחמ"ט

המטפל: "ילדים שמשחקים שחמט יודעים שכדי לנצח במשחק חייבים להכיר את כל הכלים ואת תפקידו של כל אחד מהם ולתכנן מהלכים מראש תוך כדי צפיית מהלכי היריב".

המטפל מקשר את השחמט לעבודתנו הטיפולית: "בדומה לכלי השחמט גם לנו יש עכשיו כלים רבים להתמודד עם מצבים של מתח ולחץ, מצבים של כעס ודאגה ועלינו לתרגל אותם כדי שהם יעזרו לנו". המטפל מחלק דף ובו עיקרי תכנית השחמ"ט, מסביר אותם ואומר: "בכל מצב של קושי וכעס נרצה שתפעלו על פי עקרון השחמט".

הילד לומד את המודל ואת פירוט ראשי התיבות שלו ומתחיל ליישמו במצבים מחייו כמשימת בילוש בבית: הוא מתבקש לכתוב על אירוע שהפריע לו במהלך השבוע ולנתחו על ידי "בילוש" ומעקב אחר המחשבות והתגובות השונות המתעוררות אצלו. דרך האירועים שמעלה הילד במפגש או מתוך המעקב שעשה בבית אנו מתרגלים את הפעלת תכנית השחמ"ט.

בשלב זה ניתן לעשות שימוש בכלי נוסף מבית מדרשו של אליס: טכניקה של הפרכה אמוטיבית דרך שירים הומוריסטים, שמטרתם היא לספק פרספקטיבה רציונלית יותר (Ellis & Bernard, 2006; Shorkey, 1993, 2000). יחד עם הילד מחברים שיר המבוסס על נעימה עממית האהובה על הילד מילים חדשות ומותאמות לילד ולקשייו. אני מוצאת את שיר ההתמודדות כשיר המאפשר לאגד בתוכו את טכניקות ההתמודדות שנלמדו ונמצאו יעילות עבור הילד, ולהעביר מסר של תקווה לשינוי. שיר ההתמודדות מושר במפגשים ובבית, כדי שהילד יזכור אותו בעל פה ו"ישלוף" אותו בשעת הצורך.

לבסוף, סיום הטיפול מחייב עבודה על relapse prevention או הכנה לאפשרות של הישנות התגובה, כמקובל בכל טיפול בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, (בק, 2014).

השפיץ של שרון: דוגמה ליישום התכנית לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט

שרון, בת שבע, תלמידה בכיתה ב', הופנתה לטיפול על ידי הוריה. הם תיארו אותה כילדה איטית, חסרת ביטחון, שמרבה "להתבכיין" בהתמודדותה עם כל קושי. סגנון ההתמודדות תואר כחרד. שרון הגיבה בחרדה מתגובת המורה אם לא תעתיק מהלוח ולמעשה הייתה חרדה כמעט מכל דבר. משפחתה מונה חמש נפשות – הורים בעלי השכלה אקדמית, שרון ושני אחים בוגרים. בין האחים קיימת קנאה, בעיקר מכיוונה של שרון. הבכור מתואר כילד מחונן שהכול זורם לו בקלות.

שרון היא ילדה יפה וחברותית, יוצרת קשר טוב עם המטפלת, מגיעה בשמחה למפגשים וניכר שיש לה מוטיבציה לשינוי. כבר בתחילת הטיפול היא דיווחה על קשיים במגע עם חברותיה עקב נטייתה להיעלב. שרון אוהבת לרקוד ומשתתפת בחוג ריקוד. היא צמאה לקשר, משתפת פעולה בטיפול ומגיעה באופן סדיר.

ההתערבות הטיפולית בשרון התמקדה בקשיים בוויסות רגשי ובחרדה וכללה גם מרכיבים קוגניטיביים וגם התנהגותיים (משימות אומץ). בטיפול יושמו עשרת הצעדים שתוארו לעיל, בהתאמה לבעיותיה של שרון ולגילה הצעיר.

צעד ראשון 1: הגדרת מטרות לטיפול חיזוק "שרירי הרגש"

שרון, שכאמור מגיעה לטיפול עם מוטיבציה גדולה לשינוי, רוקדת מגיל חמש. היא משקיעה בתחביב זה ושואבת הנאה ממנו. ניתן אפוא להשתמש בריקוד ובהתקדמות שלה בתחום זה כהקבלה למסע הטיפולי. בשיחתנו אני מסבירה לה כי כשם שאימנה את שריריה באימוני הריקוד והגיעה להישגים, כך קיימים בתוכנו שרירי רגש המקבלים ביטוי בהתמודדותנו עם קושי.

מטפלת: "בניגוד לשרירים המופעלים ומתחזקים בריקוד (שרירי בטן, רגלים ועוד) שרירי הרגש הם בלתי נראים. אולם יש ביכולתנו לזהות ילדים ששרירי הרגש שלהם חלשים. ילדים בעלי שרירי רגש חלשים הם אותם הילדים שמרבים לבכות, לפחד, להיעלב בהתמודדות עם קושי או עם אחרים. ומה מצב שרירי הרגש שלך? האם הם זקוקים לשיפור? זאת יכולה להיות מטרת העבודה שלנו.

שרון: "ואיך נדע שהם ישתפרו?"

מטפלת: "נגדיר מטרה מדידה, למשל אם נצפה בהפחתה בהתפרצויות הכעס או הבכי שלך".

בעבודה עם שרון גילתה האם יכולת מרשימה לתמוך בטיפול, ובפועל הפכה לקו-תרפסיטית ויצרה המשכיות לטיפול.

צעד 2: הסבר פסיכו-חינוכי: שרון פוגשת את מיץ, פיץ ושפיץ

בתחילת הטיפול קיבלה שרון הסבר פסיכו-חינוכי באמצעות ההיכרות עם בובות של שלושת הארנבים פיץ, מיץ ושפיץ, שכאמור מייצגים דפוסי התמודדות שונים וצבועים כל ארנב בצבע אחר.

מטפלת: "לכל אחד מאתנו יש גם פיץ, גם מיץ וגם שפיץ. ההבדל בינינו הוא במידה שיש לכל אחד מאתנו משלושתם. פיץ מייצג את החלק שיש בנו שקשור לחרדה, לפחד ולדאגה. הוא מייעץ לנו להימנע מלעשות דברים ולברוח".

שרון: "אה, קוראים לו ככה בגלל שהוא גורם לנו להרגיש קטנים".

מטפלת: "נכון מאוד. מיץ מייצג את החלק הסוער, הכועס, המתעצבן שבנו, זה שאין לו סבלנות והוא מתרגז, מתפרץ ומתפוצץ".

שרון: "זה כמו שהוא מוציא לנו את המיץ".

מטפלת: "שפיץ הוא הכי חכם, זה שמייעץ לנו את העצות הכי טובות. הוא מתוכנן, בוחן את האפשרויות וחושב לפני שפועל".

שרון היא ילדה צעירה, שמבחינה קוגניטיבית נמצאת בשלב הקונקרטי אופרציונלי (פיאז'ה, 1990). לכן הטיפול התנהל בשפה המוכרת לה אך מתוך הנחה שהיא כבר מסוגלת לזהות את הסכמות הבסיסיות שלה, להבין כיצד משפיעה המחשבה שלה על הרגשתה וללמוד לתת פקודות לעצמה.

צעד 3: הארנבים של שרון

שרון נתנה ביטוי לדפוס ההתמודדות שלה בתחילת המפגשים על ידי צביעת הארנב בדף. גם האם קיבלה דף והתבקשה לצבוע את הארנבת של שרון ובכך נתנה ביטוי לאופן שהיא תופסת את דרכי ההתמודדות של בתה.

שרון מציירת את הארנבות שלה:
הארנב של שרון בתחילת הטיפול הארנב של שרון עם התקדמות הטיפול
בתחילת הטיפול                 עם התקדמות הטיפול

משימה זו משמשת גם כמדד להערכת ההתקדמות בטיפול, בדומה לשאלונים. מניסיוני, נצפית הלימה גדולה בין הדיווח של הילד ושל ההורה להערכת המטפלת את ההתקדמות הטיפולית.

האם מציירת את הארנבות של שרון:
האם מציירת את הארנב של שרון בתחילת הטיפול האם מציירת את הארנב של שרון עם התקדמות הטיפול
בתחילת הטיפול                 עם התקדמות הטיפול​​​​​​​

צעד 4: חינוך רגשי

כחלק מהטיפול בשרון עבדנו במשך מפגשים רבים על החינוך הרגשי בעזרת שימוש בסיטואציות של קונפליקט ובדיקת הרגשות המתעוררים. השימוש בלוח הרגשות המגנטי אפשר לנו להעלות ולהציף את הרגשות הרבים המתעוררים בו-זמנית בסיטואציה נתונה ולבחון את עוצמת הרגשות. שרון התבקשה לתרגל עם משפחתה באמצעות לוח הרגשות.

צעד 5: אמירות הבאס"ה של שרון

בשלב הראשון שרון למדה להכיר את אמירות הבאס"ה ואחר כך לאתר את אמירות הבאס"ה שלה במצבי הלחץ השונים. כשהיא הגיעה נסערת, המטפלת בדקה עמה והמחישה לה בעזרת פיץ ומיץ שלה את אופן התמודדותה ואת התגובות שהתעוררו בעקבות האירוע הספציפי. השימוש בארנבים המייצגים את הדיבור העצמי של שרון אפשר שפה עניינית ולא שיפוטית. שפה זו מקלה על החשיפה של הילד לתכני החשיבה שמתבטאים באמירות האי-רציונליות שלו.

מטפלת: "אני רואה שהיום לא הגעת לבדך לפגישה, הגעת לפגישה עם פיץ למרות שהוא לא הוזמן".

שרון: "כן השבוע הוא ביקר אותי בבית הספר הרבה, בעיקר בהפסקה, או כשחברה שלי ברחה לי בסוף היום ולא חיכתה אתי, וגם כשפחדתי שהמורה תצעק עלי ובכיתי".

מטפלת: "בואי נתמקד באירוע אחד "

המטפלת ושרון בונות ויוצרות ביחד את החיבור בין המחשבות שיוצרות את התוצאות. בעזרת כרטיסים הן בונות רצף באופן חזותי שתורם להבנת האירוע.


תמונת אירוע האמ"ת של שרון

צעד 6: מיפוי גופני

לקראת לימוד טכניקות איזון פסיכו-פיזיולוגיות התבקשה שרון לזהות ולצייר על גבי סכמת גוף ריקה את התגובות הגופניות שהיא מזהה במצבי הקושי – הכעס, העלבון והחרדה הפוקדים אותה. היה עליה לעשות זאת תוך סריקה יסודית של התגובות הגופניות האופייניות במצבי הקושי (כעס, חרדה) בעזרת לוח התגובות הגופניות.

שרון למדה לזהות את התגובות הגופניות שלה
שרון למדה לזהות את התגובות הגופניות שלה (צמרמורת, בכי)

צעד 7: החצנת הסימפטום

השם שבחרה שרון לכעס ולעלבון שלה היה "לך מפה". בטיפול עקבנו אחר ביקוריו בחייה. עשינו היכרות מעמיקה עם הסימפטום ועם ה"דיבור" שלו, ראיינו אותו ולמדנו על הטריגרים המזמנים אותו. יחד התבוננו ב"לך מפה" ובחנו דרכים להקטנתו ולמיגורו בעזרת טכניקות קוגניטיביות (הפרכה או חלופה רציונלית) או התנהגותיות (הסחה, טכניקות איזון פסיכו-פיזיולוגיות ומיינדפולנס).


שרון ציירה את סילוק הסימפטום שלה: "לך מפה!"

צעד 8: האיזון הפסיכופיזיולוגי של שרון

שרון למדה את תרגיל הנשימות המרגיעות באמצעות בועות סבון ותרגלה אותן גם תוך כדי שימוש בביופידבק. בטיפול שולבו גם בדרך משחקית טכניקות של דמיון מודרך והרפיית שרירים באופן חווייתי המותאם לגילה.

צעד 9: אמירות הבאס"ה והעלי"ת של שרון

שרון הפליאה להמשיך לעבד את תכני המפגש גם בבית, וביוזמתה הביאה לטיפול תיק שתפרה עם סבתה בבית לשפיץ, הארנב המייצג את החשיבה המועילה והרציונלית, שאנו מעודדים את נוכחותו בחייה. ב"תיק של שפיץ" הכניסה שרון פתקים שהכינה עם אמירות עלי"ת שחשבה שיכולות לסייע לה ("אני אתמודד עם זה"; "אני יכולה"; "אני אנצח את פיץ").

הארנב עם התיק של שפיץ, מעשה ידיה של שרון בבית
הארנב עם התיק של שפיץ, מעשה ידיה של שרון בבית

צעד 10: תוכנית השחמ"ט ושיר ההתמודדות של שרון

בתהליך העבודה עם שרון זיהינו את ה"בוֹרות" שלה, שאותם הגדרנו כטריגרים שגורמים לילדים להתנפץ, להיעלב, לבכות ולעתים לפחד. בצעד זה הכנסנו לפעולה את תכנית השחמ"ט. שרון למדה לזהות את התסמינים הגופניים למצבי הלחץ ולמצבים שבהם היא לא הצליחה לווסת את עצמה. היא איתרה את הדיבור המזיק – אמירות הבאס"ה. יחד בחרנו את אופן ההתמודדות עם המצב בהתאם למידת יעילותו עבורה (התערבות התנהגותית או קוגניטיבית). בסיום הפעלת התכנית התעכבנו על לימוד ותרגול מיומנות של חיזוק עצמי – "אני תותחית".

שרון למדה את המודל על פי ראשי התיבות שלו והתחילה ליישמו במצבים מחייה כולל שימוש בדף השחמ"ט כמשימת בילוש בבית. דרך אירועים שמעלה שרון היא מתרגלת את הפעלת תכנית השחמ"ט. בכל המפגשים הבאים וגם מחוץ להם המשיכה שרון לתרגל את טכניקות האיזון הפסיכו-פיזיולוגיות ושיטות של מיינדפולנס שנמצאו יעילות עבורה.

נוסף על התרגול שילבנו בטיפול גם חיבור של שיר התמודדות. יחד עם המטפלת חיברה שיר התמודדות ברוח העבודה הטיפולית של אליס. שיר ההתמודדות התבסס על השיר האהוב על שרון, "אני ואתה" שכתב ושר אריק איינשטיין (לחן: מיקי גבריאלוב). המילים נכתבו בפגישה במשותף ע"י שרון והמטפלת. ההנחיה שניתנה לשרון הייתה לתרגל ולשיר את השיר יום יום במקלחת. המסר הוא של תקווה ושל מסוגלות: "אני יכולה לשנות את המצב". ואלו מילות השיר:

אני ואתה נשנה את המצב

אני ואתה נשנה את המצב.
אם קרה דבר לא נעים – זה לא נורא
אני יכולה להסתדר עם המקרה
אני אנשום ואגרש לי את פיץ.

אני ואתה – למדנו נשימות
הן יכולות לעזור לי לפעמים.
אני מחליטה להזמין לי שפיץ מהר!
אני יכולה ומחליטה להתגבר.

פזמון: אני כבר יודעת להסתדר
לנשום נשימות
אחשוב מחשבות
ואצליח לשנות.

סיכום

תכנית הטיפול, הבנויה על המודל לשנות באמ"ת – תוכנית השחמ"ט היא תכנית לטיפול בקשיי ויסות רגשי אצל ילדים הכוללת מרכיבים קוגניטיביים ומרכיבים התנהגותיים. בתכנית עשרה צעדים, ואלה הוצגו באמצעות יישום התוכנית בטיפול בשרון, ילדה בת שבע.

שרון ממשיכה בטיפול, אולם חלו שינויים משמעותיים ביכולתה להתמודד עם מצבים של עלבון וקושי, כפי שמדווחת שרון וכפי שמתקפים הוריה ובית הספר. כמו כן, חל שיפור בהתמודדותה עם החרדה והיא יותר עצמאית. אחד ההישגים הניכרים של הטיפול הוא רכישת שפה עניינית לגבי הקושי (שגם ההורים מכירים) ורכישת ארגז כלים להתמודדות במצבים של קשיים בוויסות כולל מצבי חרדה.

תכנית העבודה שהוצגה מתאימה לילדים החל מגיל שבע, אך עם התאמות ניתן ליישם חלקים ממנה גם בטיפול בילדים צעירים יותר (להוציא החלקים הקוגניטיביים, המחייבים בשלות ורמת התפתחות קוגניטיבית מפותחת יותר).


[1] המילה ארנב באנגלית, rabbit , יוצרת מעין לשון נופל על לשון עם ראשי התיבות של הטיפול – REBT

מקורות

אלדר, א' (2002). ניתוח יישומי של התנהגות, עקרונות ותהליכים. הוצאה פרטית.

בק, ס"ג (2014). טיפול קוגניטיבי התנהגותי: מבוא לשיטה, כלים למטפלים ועוד. כפר ביאליק: אח.

דותן, נ' (2012). טיפול רציונלי אמוטיבי בילדים. כנס איט"ה, האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי. עכו, 5.2.2012.

דותן, נ' (2013). לשנות באמ"ת? עקרונות העבודה על פי ה-REBT הגישה הרציונלית אמוטיבית התנהגותית עם ילדים, או איך לעזאזל מתרגמים את זה לעבודה עם ילדים. כנס איט"ה, האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי. עכו, 3.2.2013.

דותן, נ' (2014) לשנות באמ"ת? עקרונות העבודה על פי REBT – הגישה הרציונלית אמוטיבית התנהגותית – עם ילדים. יום עיון של איט"ה, האגודה הישראלית לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי. ירושלים, 27.6.2014.

דריידן, ו' (1999). טיפול התנהגותי רציונלי-אמוטיבי: היבטים רציונליים בהפרעות ההתנהגותיות ורגשיות. כפר ביאליק: אח.

הפרט, י' (2011). יסודות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. בתוך בתוך נ' מור, י' מאיירס, צ' מרום וא' גלבוע-שכטמן (עורכים), טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בילדים (עמ' 17-1). תל אביב: דיונון.

ורטהיימר, ר' (2005). לרא/עות את הכבשים. רעננה: כותרות.

חמיאל, ד' (2011). חרדה כללית וחרדת פרידה. בתוך נ' מור, י' מאיירס, צ' מרום וא' גלבוע-שכטמן (עורכים), טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בילדים (עמ' 99-69). תל אביב: דיונון.

מילר, ויליאם ר' ורולניק, ס' (2002). הגישה המוטיבציונית: הגברת מוטיבציה לשינוי. כפר ביאליק: אח.

מלקינסון, ר' (1993). טיפול רציונלי-אמוטיבי: תיאוריה ויישום. שיחות, ז(3), 174-165.

מרצ'בסקי, ס' (2014). רגשות – מערכת הפעלה. תל אביב: קונטנטו דה סמריק.

נרדי, ח' (2012). לחבק דולפין. רעננה: הדים.

נרדי, ר' ונרדי, ח' (2006). להיות דולפין. בן שמן: מודן.

פיאז'ה, ז' (1967). תפיסת העולם של הילד. מרחביה: ספרית פועלים.

פרלס, פ"ס (1978). גשטאלט מלה במלה: תראפיית התבנית. אור יהודה: זמורה ביתן מודן.

פת-הורנצ'יק, ר', שרם-יבין, ש' וחן, ר' (2015). פנד"ה: פה נלמד דרכי התמודדות – קבוצה טיפולית לילדים לחיזוק ויסות רגשי. ירושלים: הרצוג המרכז הישראלי לטראומה.

קנדל, פ"ס (2012). טיפול בילדים ובמתבגרים: שיטות קוגניטיביות-התנהגותיות (שני חלקים). כפר ביאליק: אח.

Barlow D. H., Farchione, T. J., Ellard, K. K., Fairholme, C. Boisseau, C. L., Ellard, K. K., & Ehrenreich-May, J. T. (2011). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders: Therapist guide. UK: Oxford University Press.

Barlow D. H. (2011). Unified protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders. UK: Oxford University Press.

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and emotional disorders. New York: Meridian.

Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press.

Bernard, M. E., & Wolfe J. A. (Eds.) (2000). The REBT resource book for practitioners. New York: Albert Ellis Institute.

Caputo, R. A. (2000). Using puppets to teach rational thinking. In M. E. Bernard, & J. A. Wolfe (Eds.), The REBT resource book for practitioners (pp. I 74). New York: Albert Ellis Institute.

Chopita, B. C. (2007). Modular cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety disorders. New York: Guilford Press.

Digiuseppe, R. A (2000). Disputing more effectively: Strategies and styles for changing irrational beliefs. In M. E. Bernard, & J. A. Wolfe (Eds.), The REBT resource book for practitioners (pp. I 7-I 13). New York: Albert Ellis Institute.

Digiuseppe, R. A., Doyle, K. A., Dryden, W., & Backx W. (2014). A practitioner's guide to rational emotive behavior therapy (3rd ed.). New York: Oxford University Press.

Dothan, N. (2015). Emotional regulation in children: A rational emotive behavioral 10 step model. 45th annual EABCT congress. Jerusalem, 1.9.2015.

Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart.

Ellis, A. (1980). The biological basis of human irrationality. Journal of Individual Psychology, 32(2), 145-168.

Ellis, A., & Bernard, M. E (2006). Rational emotive behavioral approaches to childhood disorders: Theory, practice and research. New York: Springer.

Ellis, A., & Dryden, W. (1987). The practice of rational emotive therapy. New York: Springer.

Ellis, A., & MacLaren C. (1998). Rational emotive behavior therapy: A therapist's Guide. Atascadero, CA: Impact Publishers.

Gross, J. J. (Ed.) (2015). Handbook of emotion regulation. New York: Guilford Press.

Gross, J. J., & Thompson R. A. (2007). Emotion regulation: Conceptual foundations. In

J. J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 3-24). New York: Guilford press.

Jacobsen, R. (1938). Progressive relaxation. Chicago, Il: University of Chicago Press.

Kendall, P. C., & Braswell, L. (1993). Cognitive behavioral therapy for impulsive children. New York: Guilford Press.

Kendall, P. C. (2007). Cognitive behavioral therapy for impulsive children. Therapist manual and workbook. Workbook Publishing.

Kendall , P. C., & Hedke, K. A (2006). The coping cat-cognitive behavioral therapy for anxious children-manual and workbook. Ardmore, PA: Workbook Publishing.

London, T. (2002). A 10 years old boy with peer problems. In A. Ellis, & J. Wilde J. (Eds.), Case studies in rational emotive behavior therapy with children and adolescents (19-27) Pearson Education . Merrill Prentice Hall.

March, J. S., & Mulle, K. (1998). OCD in children and adolescents: A cognitive behavioral treatment manual. New York: Guilford Press.

Pat-Horenczyk, R., Cohen S., Ziv, Y., Achituv, L., Asulin-Peretz, L., Blanchard, T. R., et al. (2015). Emotion regulation in mothers and young children faced with trauma. Infant Mental Health Journal, 36(3), 339-348.

Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1986). The transtheoretical approach. In J. Norcross (Ed.), Handbook of eclectic psychotherapy (pp. 163-200). New York: Bruner/Mazel.

Schneider, S. (2014). TAFF – Separation anxiety treatment program for families: A family-based cognitive-behavioral treatment program for children with separation anxiety disorder. 44th Annual EABCT Congress, The Hague, The Netherlands.

Skinner, B. F. (1974). About behaviorism. New York: Knopf.

Shorkey, C. T. (1993). Innovative techniques for practice: Irrational songs. In M. Bernard, & J. Wolfe (Eds.), The RET resource book for practitioners (pp. 41-42). New York: Institute for Rational-Emotive Therapy.

Shorkey (2000). Irrational songs. In M. E. Bernard, & J. A. Wolfe (Eds.), The REBT resource book for practitioners (I-23). New York: Albert Ellis Institute.

Southan-Gerow, M. A. (2013). Emotion regulation in children and adolescents – A practitoners guide. New York: Guilford Press.

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

דותן, נ. (2016). לשנות באמ"ת – תכנית השחמ"ט. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 25/3/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3484

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

תום מנורתום מנור16/1/2017

מקסים! תודה..

יעל רימוןיעל רימון17/12/2016

מאמר מעולה. תודה רבה נעמי. מאוד מעניין וכמו תמיד יישומי ומתאים לעבודה טיפולית עם ילדים. יישר כוח!

ארנון רולניקארנון רולניק15/12/2016

התרשמות הערה ושאלה. תודה נעמי על נעמי מאמר מאוד ברור ומובנה
הערה: דומני שכל המודלים המתקדמים מבינים שהרגש יכול להיות גם הארוע והתגובה לרגש שיש בה לעיתים המנעות מלהרגיש היא מקור הפתולוגיה.
שאלה: האם בנית גם תהליך קבוצתי המבוסס על מודל השחמ"ט


ארנון רולניק