×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

מחשבות על חוויות טראומטיות טרם הלידה או במהלכה

תרגום לעברית להרצאתה של ד"ר סוזנה מייאלו מפברואר 2016. במאמר זה מייאלו עוסקת בהשפעתן של חוויות במהלך ההריון והלידה על התפתחות הניצנים הנפשיים של העובר, ודנה באירועים ומצבים אשר עלולים להירשם כטראומטיים בנפש המתפתחת. בהרצאתה מעלה ד"ר מייאלו שאלה בדבר ההבדלים בין תינוקות שונים אשר חוו לכאורה אירועים דומים ברחם או סביב הלידה, ומציעה סברה בדבר קיומם של מנגנונים נפשיים מסננים כבר ברחם. ההשערה שלה היא כי התינוקות שהתפתחותם פגועה יותר, הם אלו שפחות עמדו לרשותם מנגנונים מסננים אל מול התרחשויות וחוויות תוך-רחמיות שעלולות היו להשאיר רישום טראומטי.
היא מדגישה את חשיבותה של פונקציית ההכלה הפיזית והנפשית של האם על ההתפתחות ומתארת ארועים שונים שעלולים לאיים על תהליכים אלו (בעיות בריאות אצל האם או אצל הילוד, לידה טרם זמן, אובדן של תאומ/ה, אירועיים טראומטיים בחיי האם במהלך ההריון, הפלות שקדמו להריון ועוד). ד"ר מייאלו מדגימה את מחשבותיה באמצעות שתי וויניאטות קליניות מרתקות: טיפול בילד בן 8 אשר נולד פג ונפרד טרם זמנו מהמיכל החושי הרחמי וטיפול בילדה שנולדה אחרי רצף של הפלות ואשר אובחנה כאוטיסטית.

מתפרסם מ 29/5/2016 | 5,641 צפיות

תגיות: | | |

 

מחשבות על חוויות טראומטיות טרם הלידה או במהלכה

 

מאת סוזנה מייאלו

תירגמה לעברית עדי רודוי


מאמר זה הוא תרגום לעברית של הרצאתה של ד"ר סוזנה מייאלו, אשר הוצגה ביום עיון של התחנה הפסיכולוגית בגבעת חיים בפברואר 2016. יום העיון עסק ברישום הנפשי של חוויות טראומטיות בראשית החיים: ברחם ובמהלך הלידה. הרצאתה של ד"ר מייאלו עוסקת בהשפעתן של חוויות במהלך ההריון והלידה על התפתחות הניצנים הנפשיים של העובר, ודנה באירועים ומצבים אשר עלולים להירשם כטראומטיים בנפש המתפתחת. ד"ר מייאלו משתמשת במושג ה"אובייקט הצלילי'', אותו הציעה במאמרים קודמים, על מנת לתאר זיכרונות פרהנטלים של קולות ומקצבים שהוטבעו אצל העובר ואשר מהווים אריגה ראשונית ופרימיטיבית של אובייקטים מופנמים. ד"ר מייאלו מדגישה את חשיבות כלל החוויות החושיות ברחם: מקצב וצליל, מגע ומרחב, ביצירת תשתית ראשונית של חווית מיכל/מוכל ובהנחת היסודות להתפתחות המנגנון המנטלי והחשיבה (בהמשך למחשבותיו של ביון). היא מדגישה את חשיבותה של פונקציית ההכלה הפיזית והנפשית של האם על ההתפתחות ומתארת ארועים שונים שעלולים לאיים על תהליכים אלו (בעיות בריאות אצל האם או אצל הילוד, לידה טרם זמן, אובדן של תאומ/ה, אירועיים טראומטיים בחיי האם במהלך ההריון, הפלות שקדמו להריון ועוד).

ד"ר מייאלו מדגימה את מחשבותיה באמצעות שתי וויניאטות קליניות מרתקות: טיפול בילד בן 8 אשר נולד פג ונפרד טרם זמנו מהמיכל החושי הרחמי וטיפול בילדה שנולדה אחרי רצף של הפלות ואשר אובחנה כאוטיסטית. בהרצאתה מעלה ד"ר מייאלו שאלה בדבר ההבדלים בין תינוקות שונים אשר חוו לכאורה אירועים דומים ברחם או סביב הלידה, ומציעה סברה בדבר קיומם של מנגנונים נפשיים מסננים כבר ברחם. ההשערה שלה היא כי התינוקות שהתפתחותם פגועה יותר, הם אלו שפחות עמדו לרשותם מנגנונים מסננים אל מול התרחשויות וחוויות תוך-רחמיות שעלולות היו להשאיר רישום טראומטי.

© כל הזכויות על מאמר זה שמורות לסוזנה מייאלו. הותר לפרסום באתר פסיכולוגיה עברית.

 

הקדמה

1. חוויה אודיטורית פרהנטלית

בכתבים קודמים העליתי מחשבות לגבי אספקטים שמיעתיים של החוויה הפרהנטלית, ובאופן מיוחד לגבי המשמעות של הקול האימהי עבור ההתפתחות הפרוטומנטלית של הילד שטרם נולד. הצעתי את המושג של 'Sound object' , 'אובייקט-צליל' (מייאלו, 1995) כדי לתאר את סך הזיכרונות של קולות ומקצבים אשר מאוחסנים בזיכרון הפרה-נטלי של התינוק. עקבות של מקצבי הגוף האימהי מהווים את החלק הארכאי יותר של זיכרון זה, בעוד שנראה שזיכרונות של הקול האימהי משחקים תפקיד מרכזי בהתחלתה של פעילות פרוטומנטלית מוקדמת של הילוד. אני חושבת על אובייקט הצליל כגרעין ממשי, סביבו יתפתח, לאחר הלידה, האובייקט האימהי המופנם, אשר בהדרגה יועשר דרך מפגש עם השד, עם עיניה של האם, עם זרועותיה (ברמת אובייקט חלקי) וימשיך להתפתח דרך תמורות ביחסי האובייקט עם האם (ברמת אובייקט שלם).

כעת, אסכם בקצרה את עיקרי המחשבות על החוויה והזיכרון השמעתי של הילד שטרם נולד. באמצעות הקול האימהי, העובר מכיר את הפרט הייחודי שהיא אמו. בו בזמן, דרך האזנה לקולה הוא נטמע במקצב ובמוזיקה של ה'דקדוק העמוק' (חומסקי, 1972) של שפת אמו. מחקר הראה שבנסיבות נורמליות, העובר ברחם לא רק שומע אלא גם מקשיב לקול האימהי ונטען חיות על-ידו. יחד עם זאת, אין דרך בה הוא יכול להשפיע על כמות נוכחות הקול. כמו כן, וזהו נושא קריטי, אין לו השפעה על איכות נוכחות זו. כל קול אנושי הוא המבשר של התנודות הרגשיות של הדובר, כמו גם של אופני תפקוד יותר קבועים בתפקוד המנטלי שלו. לא כל קול הוא מחייה וממריץ. קול של אדם מדוכא מאופיין בטון נמוך ושטוח. קול של אוטיסט או סכיזופרן שונה מקול של אדם מאוזן מנטלית. האם לילוד שטרם נולד יש איזשהו מושג ותחושה לגבי הבדלים איכותיים אלו כשהוא מקשיב לקול של אמו?

רוזנפלד (1987) תאר את חוסר האונים של העובר הנחשף ל'לחץ האוסמוטי' של מצבה הנפשי או הרגשי של האם. עם זאת רמת ההשפעה הטראומטית שיש לכך עליו, משתנה מילד לילד. תצפיות בתינוקות מלמדות אותנו על השונות הרבה באופן בו תינוקות שונים מגיבים למצבים מתסכלים. ניתן להניח שהבדלים בינאישיים כאלו קיימים גם טרם הלידה. באילו דרכים ילד נורמלי מצליח שלא להיות מושפע עמוקות ממצוקה או ממצב מנטלי פתולוגי של אמו? האם ניתן לשער את קיומו של משתנה אינדיווידואלי הקשור ביכולת ההגנה העצמית הפרוטומנטלית, באנלוגיה לתפקיד של השליה ברמה הגופנית? כך שהילד הפוטנציאלית בריא, יגן על עצמו במידה מסוימת מההשפעה של מצבים מנטליים אימהיים חודרניים ופוגעים, בעוד ילד שברירי יותר יופרע מכך באופן בלתי נסבל?

התצפית בתינוקות מיד לאחר לידתם נותנת עדות מרשימה ליכולת הפרהנטלית של התינוק לחוש לא רק את האיכויות הרגשיות אלא גם את האיכויות המנטליות של הקול האימהי. תינוק של אם סכיזופרנית נמסר לטיפול אמנה מיד לאחר לידתו, שכן האם לא הייתה מסוגלת לטפל בו. היא הורשתה לבקרו פעם בשבוע לביקור קצר. כבר מהביקור הראשון התינוק הסיט הצידה את מבטו מיד כששמע את קולה של האם הביולוגית, והחל לבכות בכי של מצוקה עד שהיא עזבה, כך שלבסוף נאלצו לבטל את ביקורי האם. תצפית זו מראה כי גם תינוק ברחם יכול להבחין לא רק באספקטים המוזיקליים הרגשיים של קול האם, אלא גם במאפיינים מנטליים נוספים. נראה שקול האם עורר בתינוק זה זיכרונות מאיימים שמקורם בחיים הרחמיים.

 

2. מיכל ומוכל- צורות טקטיקליות פרהנטליות במרחב

הישרדות העובר קשורה לא רק ליכולת ההכלה של הרחם וליכולת ההזנה והסינון של השליה, אלא, כפי שנראה, גם במידה מסוימת לפונקציית ההכלה המנטלית האימהית ולנכונות הרגשית, המודעת או הלא מודעת שלה, לקבל ולהגן על התינוק. אין זה אומר שהילד המוכל הוא דייר פאסיבי. נראה כי להפך. המנגנונים הפרה -קונספטואליים (לפי ביון) מתפתחים במהלך החיים הרחמיים ומאפשרים לילד לחוות ולתקשר גם well being וגם מצוקה. בהתאם למודל המושגי של ביון, התנאי המוקדם להתפתחות של תהליך החשיבה הוא קיומו של מיכל מנטלי שיכול לקבל נתוני מידע חושיים ולהתמירם לאלמנטים או תכנים ניתנים לחשיבה. "ביון הניח שסביר שהמנגנון המנטלי האחראי לחשיבה התפתח מתוך המנגנון האחראי למערכות הנשימה, ההפרשה וההזנה" (סימינגטון, 1996, עמ' 92 בתרגום לעברית). מערכות אלו כוללות: מיכל, אלמנטים שמוכלים בתוכו, ויחסים דינמיים בין שני אלו.

פרוטוטיפ נוסף של המטאפורה של ביון (אשר הוא לא הזכיר בעצמו) נוצר במהלך ההיריון עם העובר[1] אשר מוכל במיכל הרחם. העובר לא רק נמצא בקונפיגורציה של מיכל-מוכל בנפשה של האם, אלא נרשמות בתוכו גם חוויות ראשוניות הקשורות למציאות המרחבית בתוכה הוא שהה. השאלה אשר עולה בבסיס של התאוריה של ביון על החשיבה והמודל שלו של מיכל/ מוכל, היא האם הצורה הממשית של רחם/עובר במרחב תלת מימדי, יכולה לשמש עבור הילד כמצע להתפתחות של מנגנון פרוטומנטלי, המסוגל לקבל לתוכו רשמי חושים ולהגיב עליהם בפעולה, או להתמירם כך שיהפכו מתאימים לאחסון בזיכרון הפרהנטלי (אשר קיומו הוכח על ידי תצפיות מיד אחרי לידה)?

המחקר התצפיתי הפסיכואנליטי המתמשך של פיונטלי מציג עדויות לרצף המשכי של אפיונים והתנהגויות אינדיווידואליות של ילדים- לפני ואחרי לידה. לכן, אין זה האקט של הלידה אשר מתחיל ומגדיר את היכולות המנטליות והרגשיות המובחנות של התינוק הנולד, אלא שאלו חייבים היו להתפתח בהדרגה עוד במהלך החיים הרחמיים. האם ה"המודעות העצמית הראשונית של התינוק שטרם נולד", המוזכרת על ידי פיונטלי, מערבת מודעות דומה לסביבה הרחמית? אם כן, הרי שברמה הטקטילית והקינסטטית יכולה להיות חוויה מסוימת של הבחנה בין מיכל ומוכל ונובעת מכך, כפי שפיונטלי ניסחה זאת, "צורה מאד ראשונית ובסיסית של הבחנה בין me-not me".

מה חש או תופס הילד ברחם כאשר הוא נע בתוך הנוזל האמניוטי, כאשר הוא נוגע בדפנות הרחם, חוקר את השליה ואת חבל הטבור? האם יש פרוטו-מודעות להיותם אובייקטים שאינם עצמו 'not-me'? ומה קורה כאשר לקראת סיומו של ההיריון תנועות הילד מוגבלות בהדרגה על ידי מיכל שהולך וצר? הילד חופשי לנוע עד נקודת זמן מסוימת שלאחריה ייחשף ללחץ גובר שאינו תלוי ברצונו. האם המיכל נחווה בנקודת זמן זו כ'אובייקט not – me ' מגביל חופש? או שהוא מציע לתינוק חוויה ראשונה של גבול, ואולי הגדרה של מציאות מרחבית, אשר מגדירה את צורת גופו? ניתן להניח כי המיכל ההולך וצר, על פונקציות ההכלה והתמיכה שלו, נחווה באופן ברור ומשמעותי לקראת סיום ההיריון.

לפני שנים, הזדמנה לי האפשרות לצפות בתינוקות שזה עתה נולדו בבי"ח האוניברסיטאי ברומא. באותה עת חווית הלידה של הילדים לא זכתה לתשומת לב רבה. התינוקות הונחו על גבם, ערומים, על משטח קשה תחת אורות מסנוורים ומחממים, בזמן שהצוות היה עסוק בטיפול באימהות. התינוקות, שרק החלו לנשום, צרחו. בכיים היה עוויתי וזרועותיהם ורגליהם נעו במתיחה הלוך ושוב בצורה כאוטית ולא מתואמת, אשר העבירה חוויה של פרגמנטציה ופאניקה.

ההתערבות הספונטנית שלי הייתה מינימלית. הזזתי את התינוקות כך שישכבו על הצד ותמכתי בגבם בנגיעה עדינה של ידי, עמה עשיתי תנועות ספונטניות, כמעט בלתי מורגשות, של מעגלים. בתוך רגעים אחדים התינוקות פסקו מבכיים. ידיהם ורגליהם התקפלו בצמוד לגופם שחזר לתנוחה עוברית. האגודלים של חלקם מצאו את דרכם אל פיהם והם החלו בתנועות מציצה. נראה היה שדי בכך שידי הציעה תמיכה מאד קלה לילדים, בלי ליצור מחדש את המיכל של טרום הלידה, כדי שהילדים יצרו באופן אקטיבי את הצורה האובלית של מיכל הרחם, שאותו הם איבדו כמה דקות קודם לכן.

מה הרגיע את התינוקות הנולדים? ידי כאובייקט חיצוני חם וחי, או פונקציה של קטליזציה (של זרז) אשר אפשרה להם מגע עם החוויה של אובייקט מכיל עם ריתמוס שאותה הם הפנימו במהלך החיים הפרהנטליים? המגע בין גבם וידי אולי עורר בתינוקות מחדש את הזיכרונות של "אובייקט-הרקע" האבוד background object'' (גרוטשטיין, 1981) של דפנות הרחם ושל התנועה המעגלית שלו- מהמאפיינים הרתמיים של היקום התוך רחמי. יש לציין כי ברמה הטקטילית, התינוק שטרם נולד אינו חשוף באופן חסר אונים להעדר, כפי שהוא חשוף לכך ברמה האודיטורית. הוא יכול לבחור בין מגע והעדר מגע עם 'אובייקטים' במרחב הרחמי כגון חבל הטבור והשליה וכן דפנות הרחם המכיל, וחלקים מגופו הוא.

בחיים הרחמיים, ראליזציה חיובית גוברת על פני ראליזציה שלילית, כפי שהמשכיות גוברת על חוסר המשכיות. אולם, מחקר הראה כי המודל של המסלול הכפול שהציע גרוטשטין (1981), המדבר על כך שקיימת תנועה בין תחושה של fusional oneness אחדות ממוזגת המתחלפת בתפיסה ראשונית של נפרדות, יכול להימצא אפילו במצבים הפרוטומנטלים של התינוק שטרם נולד.

 

3. חויות טראומטיות פרהנטליות

בחשיבה על הרחם ועל העובר במונחים של פרוטוטיפים פסיכו-פיזיים לפי המודל של ביון על מיכל-מוכל, נוכל לומר במונחים פשטניים למדי שגם המיכל וגם המוכל אמורים להיות מרוצים רגשית מהיחסים בניהם, אבל יתכנו גם חוויות אחרות: המיכל שרוצה להפטר מהמוכל או המוכל שרוצה לברוח מהמיכל. לאחר ההפרדה של האם והתינוק עם הלידה, גם המיכל-לשעבר וגם המוכל-לשעבר עשויים לחוות תחושות ורגשות מורכבים וסותרים לגבי סיומם של יחסי המיכל-מוכל המקוריים שלהם. הם יצטרכו להשלים עם המטען הרגשי המקושר לשינוי קטסטרופלי פוטנציאלי ולחתור לרמה חדשה של יחסים. אני מציעה שעבור השניים (האם, על ההיסטוריה הארוכה שלה, והתינוק, עם ההיסטוריה הקצרה, אך הקיימת, שלו) איכות יחסיהם הקודמים ומידת הגמישות או הנוקשות של המודל הפנימי האינדיווידואלי שלהם של מיכל/מוכל, ישפיעו על יכולתם לעשות אינטגרציה של חווית הנפרדות ולהגיע לרמה חדשה של מפגש ויחסים.

האיום הישיר ביותר להישרדות הפיזית של התינוק שטרם נולד היא סכנה של הפלה. סכנה זו תתבטא בהתכווצות של הרחם שעלולה להוביל להתחלת פתיחה, טרם זמן, של צוואר הרחם ולגרום לפליטת העובר. העובר, בהיותו במגע עם דפנות הרחם, יחוש את הצירים ישירות, ובו זמנית ייחשף ללחץ גובר של הנוזל המקיף אותו על שטח הפנים של גופו. במצבים אלו, הילד חש תחושות טקטיליות בלתי נשלטות השונות מהמצב הרגיל. לאיום של הפלה יש השפעה בלתי נמנעת על מצבה הרגשי של האם. אנו יודעים שהעובר מגיב לשינויים ביוכימיים המתרחשים בגוף האם בהתאם לתנודות במצבה הרגשי. הזכרתי את המושג של רוזנפלד על חוסר האונים של העובר בנוכחות של 'לחץ אוסמוטי' 1987. לכל ארוע פיזי שחווה האם יש תרומה למצבה הרגשי, ולשני המרכיבים, הפיזי והרגשי, יש השפעה על מצבו הפסיכו-פיזי של העובר. חוסר האונים המוחלט של העובר כאשר ישנה סכנה להפלה הוכח בצילומי וידאו של עוברים במהלך הפלה. Fachinelli מדווח ש"העובר נכנס למצב תזזיתי (שתועד בצילומי אולטרסאונד) במהלך ביצוע של הפלה" (1989, עמ' 118).

כל מצב לא צפוי אשר מוביל לתחושה של חוסר אונים גורר תגובה של בריחה (flight) או נסיגה (retreat). העובר המאוים על ידי הפלה עשוי לחוש תחושות של בהלה והיזעקות שמופעלות על ידי שילוב של מרכיבים טקטיקליים וביוכימיים. תחושות אלו עשויות להשפיע על התנהגויות פרהנטליות ופוסטנטליות כפי שתיארה פיונטלי במחקרה התצפיתי (1992). מדהים להיווכח במספרן הרב של אימהות לילדים עם הפרעות אישיות קשות שחוו איום להפלה במהלך ההיריון. בדומה, אירועים טראומטיים כמוות של תאום ברחם עשויים להיות בעלי השלכות משמעותיות לילד ששרד. כמו כן, ילד שהרו אותו כתחליף לאח שנפטר בהריון או לאחר לידתו, מתמודד עם ירושה כבדה, אלא אם ההורים התאבלו על האובדן.

ארצה להרחיב את המושג של טראומה ולהתייחס כטראומטיים לא רק לאירועים המפריעים להתקיימות של יחסי אם - תינוק, ברמה פנימית או חיצונית, בנקודת זמן מסוימת. אני מציעה להגדיר כטראומטיים גם גורמים המפריעים בדרכים עדינות ומתמשכות יותר על ההתפתחות המנטלית של התינוק, בין אם דרך חסך שנוצר מהעדר נוכחות ובין אם דרך נוכחות מזיקה. קשה להעריך את ההשפעה הטראומטית של מצוקה רגשית זמנית או מצבים מנטליים פתולוגיים של האם ההרה, על הילד. העובר חשוף וקולט מצבים אלו, אך נראה כי הרמה בה השפעתם טראומטית, משתנה מילד לילד. תצפיות בתינוקות מלמדות אותנו עד כמה שונה האופן בו תינוקות מגיבים למצבים מתסכלים ונראה ברור כי הבדלים בינאישיים קיימים גם טרם הלידה.

הצעתו של גרוטשטיין (1983) שדיכאון אימהי במהלך ההיריון יכול להיות בעל השפעה של מתקפה ביוכימית ('biochemical assault') על הילד המצוי ב'אמבט האמניוטי' (amniotic bath), נתמכת על ידי ההתנסויות של טסטין שתארה שכל האמהות של מטופליה האוטיסטיים סבלו מדכאון במהלך ההיריון או לאחר הלידה. אנו לא יכולים לשלול שתגובות אוטואמוניות, כפי שתוארו על ידי טסטין (1981) ביחס לאוטיזם, יכולות לקבל צורה של מנגנוני הגנה פסיכו-פיזיים פרימיטיביים אחרים, אשר שורשיהם בחיים העובריים, (כפי שהוצע על ידי פיונטלי ב 1992).

על סמך הידיעה שהעובר מקשיב באופן אקטיבי לקול האם ומגיב לכך (De Casper and Spence, 1986; Masakowski and Fifer, 1994; Moon and Fifer, 1990; Spence and De Casper, 1987) סביר להניח שהעובר מקבל רמזים למצבה הנפשי של האם גם ברמה הקולית. כך שבעוד שבנסיבות נורמליות, הקול האימהי הוא בעל השפעה מחייה על העובר (Tomatis, 1981) ועשוי לייצג גורם משמעותי בהנצה של פעילות פרוטומנטלית עוברית (Maiello, 1995) הרי שקול אימהי נמוך ושטוח עשוי להיות בעל השפעה בעייתית על החוויה הפרהנטלית של הילד. מצבים בהם החוויה הטראומטית של העובר או הילד לא נגרמת על ידי אירוע מסוים אלא מקושרת למצב הרגשי או הנפשי של האם, הינם מורכבים במיוחד.

באילו אמצעים מצליח התינוק הנורמלי שלא להיות מושפע ממצוקה או מצב מנטלי פתולוגי של האם, לפחות לא עד לרמה של פניה למנגנוני הגנה עצמית מאסיביים? האם נוכל לשער את קיומה של צורה מסוימת של מבשר פרוטומנטלי פרהנטלי של "מחיצת המגע" - 'contact barrier' (ביון 1962) הכוללת פונקציה של סינון, באנלוגיה לתפקיד של השליה ברמה הגופנית? אנו יודעים שעל אף שהאימהות של מטופליה האוטיסטים של טסטין היו כולן מדוכאות, לא כל הילדים של אימהות מדוכאות נסוגים לבידוד אוטיסטי.

 

לידה מוקדמת- אובדן של הכלה אודיטורית ומרחבית

במחקר שנערך עם פגים, שנולדו בין השבועות ה- 26-30 להריון, הושמעו להם באינקובטור הקלטות של קול האם, בפרקי זמן קבועים. מההשמעה הראשונה, התינוקות באינקובטור הגיבו מיידית בהפניית ראשם לכיוון מקור הקול. אחרי מספר חזרות של קול האם, התינוקות הפנו את ראשם בכיוון הרמקולים מעט לפני שקול האם הושמע שוב (Nocker-Ribaupierre, 1987). כך, נראה כי אף בגיל צעיר מאד התינוקות לא רק זכרו את קולה של האם אלא אף היו בעלי מושג טוב מאד של המקצב של פרקי הזמן בין הופעות הקול השונות. יש לזכור כי מהרגע שיכולת השמיעה של העובר מאפשרת לו לקלוט צלילים בתדר בינוני כקול של אישה, עד גיל הריון של 26 שבועות (בו נולדו חלק מהפגים במחקר) יש לעובר 6 שבועות בלבד להפנים ולזכור את צליל קולה של האם.

בהתייחס לאובדן המוקדם של המיכל הפיזי, התצפיות על פגים ביחידות טיפול נמרץ מראות את מצב הדיסאינטגרציה בו הם מצויים. לרוב מונחת כרית אובלית סביב גופם הזעיר המכוונת להחזיק את גופם ביחד באופן כלשהו, אבל זהו תחליף דל למיכל החי והחם שאיבדו.

לאור ההתייחסויות לגבי החשיבות והמשמעות של חוויות פרהנטליות של הכלה אשר באות לביטוי ברמה טקטילית ובמימד מרחבי, וברמה של ויברציות אודיטוריות במימד ריתמי-קצבי, נראה ברור שלידה מוקדמת מייצגת סזורה טראומטית בחיי הילד. במקום בו המשכיות ורציפות הינן יתרון, יש הפרעה לא נשלטת של חוסר המשכיות, והפרה דרמטית של תהליכי ההתפתחות הפסיכו-פיזיים הטבעיים. החוויה של הכלה לא יכולה להתגבש בצורה מספקת כאשר התינוק מוצא מהרחם לפני שדפנות הרחם היו מספיק זמן במגע קרוב ומתמשך עם גופו וביחוד עם גבו.

במונחים תאורטיים, נאמר שהפרה-קונספציה של הכלה צריכה להיות מטופחת דרך מספיק ראליזציות חיוביות כדי להפוך למצע של בטחון background of safety (Sandler, 1960), לא רק ברמה הפיזית אלא גם ברמה המנטלית. גרוטשטיין (1981) מתייחס באופן ישיר לחיים העובריים בטביעת המונח של 'background object of primary identification' אובייקט רקע של הזדהות ראשונית אשר הוא מתאר כ"יוצר את תחושת ההכלה ומבטיח את התקיימותה" (עמ' 370). תאורו את אובייקט הרקע כמו מאשרת את המשמעות של תגובת התינוקות (שנולדו לאחר שהושלם הריון שלם) במחלקת הילודים שפסקו מבכיים ברגע שחשו את מגע ידי על גבם.

הייתה לי הזדמנות לצפות בהתנהגות מוזרה של ילדה בת שנתיים- בכל פעם שקרובי משפחה אהובים כלשהם, שלא ראתה זמן מה, באו לביתה, היא רצה בשמחה אל המבקרים המבוגרים כמי שרוצה לחבקם או שירימו אותה על ידיהם. אולם, מעט לפני שהגיעה אל המבוגרים, היא פנתה לאחור ונשענה עם גבה על רגליהם כך שזרועות המבוגרים חבקו אותה מאחור באופן שחיזק וייצב את המגע של רגליהם בגבה. היה ניכר שזו הייתה התוצאה שאותה היא רצתה. מנהג משונה זה נמשך כמה שנים עד שחלף. רק כאשר שמעתי שהילדה נולדה בשבוע ה-30 להריון, התנהגותה קיבלה בעיני פשר הגיוני. היא חסרה את חווית ההכלה וההחזקה של דפנות הרחם שדרשה השלמה לא רק ברמה המנטלית אלא גם ברמה החושית-טקטילית בגופה, עוד זמן ארוך לאחר לידתה. הילדה נזקקה לחוש שגבה יהיה מוחזק בפועל היטב על ידי רגלי המבוגרים, על מנת לחזק את החלק המנטלי המשלים של המיכל, להפנימו ולבסוף להיות מסוגלת לעזוב את המימוש הקונקרטי של הצורך המוקדם הלא מסופק.

 

מקרה קליני: רנטו[2]

החומר הקליני שיוצג יחבר אותנו עם מצבים של אימה חסרת שם שנחוותה על ידי ילד בן 8 שנולד בשבוע ה-26 להריון.

הורי הילד לא היו ערים לצורך של ילדם בעזרה. אלמלא דאגתה של המורה בבי"ס ייתכן כי מעולם לא היו שוקלים פסיכותרפיה. עם זאת, הם גילו דאגה לגבי חוסר הביטחון של ילדם והפאסיביות שלו וכן כלפי התנהגויות שתלטניות, 'בוסיות', שלו ומה שראו כ'התנהגויות מוזרות' מדי פעם, כגון מנהגו לירוק על בבואתו במראה. הם לא הפגינו רגשות והציגו את קשייו של בנם בצורה של דוח רפואי: הילד נולד טרם זמנו, עם שיתוק חלקי בפלג הגוף השמאלי אבל האב הוסיף בגאווה שהיה בתכנית שיקום כוללת מגיל שישה חודשים. דאגתם העיקרית הייתה מתגובה אפשרית שלו ללידת אח צפויה, שכן האם הייתה בהריון בחודש שלישי.

תחושות הקאונטר-טרנספרנס של המטפל בסיום מפגשי ההורים, היו של ריקנות וחוסר אונים, ונראו קשורות לפיצול ולהכחשה של כל רגש, ובעיקר הכחשת האכזבה, ותחושות של אשמה וזעם לא מעובדות סביב לידת ילד נכה. המטפל חש כי אין לו מה לומר כי הכל כבר הוסבר. בדברם עליו, ההורים לא ציינו את שמו של הילד, אף לא פעם אחת. כאשר המטפל שאל על חודשי החיים הראשונים של הילד, האם דיווחה שהתינוק נלקח מיד לאחר הלידה לבית חולים אחר. החלב ששאבה נשלח לשם אך היה לה ספק האם אכן הגיע אל הילד. בדברה, האם הסתירה במיומנות את דמעותיה, אך רגשות האשם שלה קיבלו ביטוי גלוי יותר כאשר אמרה כי הצהבת בה חלתה הייתה הגורם ללידה המוקדמת של הילד. לגבי הקשיים המוטוריים של הילד, הנובעים מהפגיעה בפלג הגוף השמאלי, ההורים נטו להכחשה. האם המשיכה להלביש ולהפשיט את הילד ולשרוך את שרוכי נעליו בניסיון למנוע מודעות לנכותו הפיזית.

במהלך תהליך ההערכה, רנטו שיחק עם משפחה של בובות. הוא נתן שם לכל אחת מהן פרט לתינוק שנפל מהשולחן ולא הושב. המאבקים בין ילדים ומבוגרים הסתיימו בסצנות עינוי סדיסטיות. תגובת הקאונטרטרנספרנס של המטפל הייתה של ריחוק, חוסר אונים וחוסר יכולת מוחלטת לחשוב על משהו משמעותי לומר. הוא הבחין שרנטו היה מיומן ביותר בלמנוע ממנו לראות את מה שלא היה אמור לראות, בעיקר את ידו השמאלית הנכה, אותה הצליח להסתיר היטב עד שהמטפל שכח שוב ושוב שהוא משתמש רק בידו בימנית.

במהלך חודשי הטיפול הראשונים, רנטו התחיל את הפגישות באווירה נינוחה ואומניפוטנטית. באותיות גדולות כתב על דף את שמותיהם של הגיבורים הטלוויזיונים האהובים עליו. עם זאת, הדפים הגיעו תמיד לפח האשפה כשהם נזרקים אליו במחווה שביטאה בוז שמוסך על ידי אדישות. הוא גם נהג לצייר ראשים דמויי ביצה. הוא לא צייר עיניים, רק פה- קו אנכי שהחל בחלל הפתוח שלפני קווי המתאר של הראש, חצה אל תוך הצורה ויצא שוב מצידה השני באופן שחתך את הפנים לשני חלקים.

לאחר שסיים למלא את כל הדפים הזמינים עם שמות וראשי-פה והשליך את כולם לפח, רנטו נהג להתחיל לצעוק. האיכות הצווחנית, מנקבת האוזניים, של קולו, מילאה את מרבית הפגישה והאפילה על כל הערה ואמירה מצד המטפל. יום אחד כאשר המטפל יצא מהקליניקה, הוא פגש את הגנן שעבד בחצר במקביל לפגישות של רנטו. הגנן סיפר למטפל שהצרחות, שהגיעו עד אליו ממרחק הקומה החמישית, גרמו לו לחשוב על ילד פצוע המסרב לקבל תרופה. הערת הקאונטרטרנספרנס הרגיש של הגנן, שמה במילים את מה שהמטפל לא הצליח לחשוב ולנסח, בהיותו כל כך שקוע, מוחרש ואימפוטנטי למול אלימות הצרחות של רנטו. החודרנות המנקבת של קולו, יכולה להוביל אותנו לחשוב על חוויה אפשרית של תינוק שנולד טרם זמנו, החש נפלש על ידי אובייקטים עוינים וחודרניים אליהם הוא נחשף ברמה הסנסורית- בין השאר דרך שמיעה, בזמן שהוא עדיין חסר מסננים מנטליים, אשר לוולד שהשלים הריון שלם היה זמן לפתח, וכאשר אין לו עדיין את החוזק הנדרש כדי לבטא את מצוקתו דרך בכי.

בכיו המשסע של רנטו היה קשור גם לתסכול אורלי שלו, כמי שפיו לא פגש אף פעם בשד, וכן נראה היה שהוא מביע בקולו את הייאוש של התינוק הרעב שחיכה לשווא לחלב האם. לא רק שהחיבור בין פי התינוק ושד האם לא נוצר במציאות החיצונית ובחוויה של רנטו, אלא שחיבור זה גם היה חסר במיינד של האם, שבפנטזיה שלה החלב שלה מעולם לא הגיע אל התינוק ששכב באינקובטור בבי"ח המרוחק. כדי להצליח להפיק את צעקותיו, הקו הישר של הפיות הסגורים בציורים שנזרקו היה צריך להיפתח ולהתחיל לתת לכאב ולייאוש שדוכאו זמן רב, לצאת. ההשלכה של האימה חסרת השם של רנטו סילקה זמנית את יכולת ההכלה של המיינד של המטפל ושיתקה את יכולתו לחשוב. הוא נעזר בגנן, אשר ממרחק בטוח יכול היה למצוא הגיון ומשמעות בצעקות המיואשות שנכבשו זמן רב.

רנטו יצג את הסדיזם האורלי שלו במשחק עם חיות בביימו סצנה של אכזריות קיצונית המלווה בצעקותיו העילגות. ה'טמפרטורה הרגשית' השתנתה כאשר התנין במשחק חש רעב והיה צריך למצוא מזון. הוא תקף את זנבו של האריה שהגיב בשריטות. רנטו העניש את התנין בזריקתו לתוך שמן רותח. כשעשה זאת, רנטו נגע בשתי ידיו במחווה מהירה כאילו הוא עצמו נכווה. זה היה רגע בו התקפה פנימה (implosion) 'קרה' של אלימות הרסנית וללא פשר, התחילה לעבור התמרה לפיצוץ (explosion), ביטוי כלפי חוץ, של רגשות חמים רותחים- כלומר לתוקפנות שיש לה משמעות בתוך יחסים.

בהשוואה לבוז האומניפוטנטי שבוטא על ידי הילד כלפי הציורים שנזרקו והתינוק חסר השם שנפל, הצרחות שלו העבירו מסר של זעם קשה מנשוא וייאוש. השמן הרותח שרף את ידיו. אחרי שהמטפל ספג את הצעקות, אשר לילד הלא בשל לא היו כוחות לבטא בתחילת חייו, אחרי שהוצא טרם זמנו מהסביבה הפרהנטלית, החוויה של קיום של מיכל הפכה לאופציה אפשרית בתוכו. מנקודה זו, רנטו יכול היה לעשות ניסיונות ראשונים לבוא במגע עם חלקים מפוצלים של אישיותו , כמו גם עם חלקי גופו השונים. כאשר הוא נגע בידיו הכואבות בלי משים, הוא נתן רשות לידו השמאלית הנכה לצאת ממקום מסתורה לרגע.

לקראת סיום השנה הראשונה לטיפול, רנטו החל לזמזם שירים במהלך פעילויותיו. הצרחות פסקו. המטפל היה ער לידיו של המטופל והבחין שידו השמאלית הגיחה באופן יותר תכוף.

רוב הזמן, כף היד הייתה מאוגרפת, אבל מדי פעם האצבעות התרפו והאגרוף נפתח מעט. המטפל יכול היה להתייחס יותר בפרשנויות שלו לידו הלא נראית והפחות מפותחת של רנטו.

הילד הקטו החל לשחק עם בובת ילדה שהיה לה חום ורצתה לשתות מים. הוא גילם רופא שקרא דוח על מחלת הילדה היה קשוב והראה עניין ודאגה רבים ל'ילדה' החולה. במהלך תקופה זו הפיזיותרפיסט אמר להורים כי במפתיע, אחרי שנים רבות של מאמצי טיפול שלא נשאו פרי, חל שיפור לא צפוי בתפקוד של ידו השמאלית של רנטו.

דיון במקרה

התפנית ב'טמפרטורה הרגשית' של רנטו היוותה סימן לחיפוש המכאיב שלו אחר רגשותיו הקפואים המפוצלים. במצב הראשוני, היאוש שלו הוסתר על ידי הבוז, הציניות וההרסנות שלו. המגע הראשון עם רגשותיו יצר סבל בלתי נסבל שקושר לדימוי של שמן רותח ותחושות שרפה. על ידי צעקותיו הוא ניסה לפנות החוצה ממנו (to evacuate) את הבהלה שלו בנוכחות של אובייקט, בתוך יחסים בינאישיים, שתחילה לא הייתה לו אפשרות לראותם אלא כיחסים רודפניים וקטלניים.

אין זה מפתיע שבמצב פנימי זה של איום מתמיד, הילד הפגוע מסרב ל'תרופה' בתחילת הטיפול. אבל כבר בסיומה של השנה הראשונה, ניתן היה לייצג יחסים טיפוליים בין הילד החולה והרופא-רנטו. המחלה כבר לא הייתה מפוצלת ומוכחשת, אלא הפכה למוקד לעניין והשתתפות רגשית. התפתחה תקווה בתהליכי התיקון של חיבורים ((links פגועים, המהווה בסיס לתהליכי אבל על אובדן האובייקט האידאלי ולקבלה של חוסר השלמות הגופני.

ביחס לsound object (מייאלו, 1993) אומר שמהרגע בו הרגשות המוקפאים, הקשורים באובדן המוקדם של האובייקט הראשוני, החלו להפשיר, היאוש והשנאה 'השורפים' של הילד פרצו ופונו מתוכו באמצעות צרחותיו מנקבות האוזניים. המטפל חווה בקאונטרטרנספרנס גם את חודרנותם הבלתי נסבלת וגם את חוסר האונים המוחלט של התינוק. ההישרדות מול ההשלכות הווקליות, הבלתי נסבלות של רנטו, איפשרה לקולו של רנטו לחפש אופנויות ביטוי חדשות, כמעין כיוונון חדש. הוא החל לדבר ולשיר על הכאב, שכבר לא היה אילם כמקודם. החיבור (link) אל אובייקט אהוב פנימי יכול היה להתחיל להתבסס או לעבור תיקון.

 

גוף ונפש לא מכילים של אם - הפלה כפולה

במצב טראומטי פרה-נטלי, כמו איום של הפלה, הקדימות של הישרדות פיזית קונקרטית עשויה להדוף הצידה צרכים יותר מופשטים. התינוק החווה תחושות קטסטרופליות של חוסר אונים נדחף לנסיגה מסביבה מאיימת, כאשר מאחזים של פעילות פרוטומנטלית שהחלו להתבסס קורסים. ההשפעה של תגובה זו, היא השארות או חזרה למצב א-סימבולי, של חוויה שלא עברה מנטליזציה ""unmentalized experience (מיטרני, 1992). במונחים של מרחב, משמעות הדבר הינה שהתמוטטות היכולת לשמיעה 'למרחק' (אשר היא בעלת פוטנציאל להצמחת תפקוד מנטלי תלת מימדי ומקדם סימבוליזציה), יכולה להוביל להיצמדות שטחית, באופנות טקטילית דו מימדית, שמדירה את החוויה המנטלית של מרחק וחלל ולכן לא מאפשרת לחוש 'אחרות'. טסטין צפתה בתופעה זו אצל ילדים אוטיסטים וכתבה: "הגעתי למסקנה שראיה ושמיעה, כתוצאה מהדומיננטיות המופרזת של חוש המגע, מוטמעות ביותר בתחושות טקטיליות" (1986, עמ' 145)

בהתבוננות על הפלה מזווית הראיה התאורטית של ביון לגבי הקשר בין מיכל ומוכל, הקשר בין שני אלמנטים אלו, האמור להיות הדדי ויצירתי, מאויים או אבד. המאפיין העיקרי של יחסי מיכל-מוכל במינוס מתואר על ידי ביון במונחים של denudation and withoutness התערטלות ו'היות ללא'. הוא תאר זאת כ"אובייקט פנימי ללא חוץ. זהו ערוץ הזנה ללא גוף". (1962, עמ' 97 ) אם נתבונן על המטפורה של ביון שוב במונחים של עיכול – נוכל לומר שהרחם של האם לא הוכל בגוף/מינד האימהי, ומאחר שלא היה מוכל לא יכול היה להכיל בעצמו עובר. הwithoutness' -' 'היות ללא'- התקיף וניסה להרוס את ההיות ביחד togetherness'', ברמות הפיזית והמנטלית גם יחד.

 

מקרה קליני: רוזטה[3]

אמה של רוזטה הייתה אישה קטנה ורזה במיוחד שהעבירה תחושה שברירית ביותר. כפי שציינה בפגישתנו הראשונה היו לה "כמה הפלות" לפני ההיריון עם רוזטה. כאמור, טסטין ציינה כי לחלק מהאימהות של מטופלים אוטיסטיים שלה "הייתה הפלה טרם ההיריון, וההשפעה הרגשית שלהן עדיין הורגשה כשהילד האוטיסט היה ברחם וכאשר נולד" (1986, עמ' 96) כאשר האם הייתה בהריון עם רוזטה, היה שוב איום להפלה בחודש החמישי להריון. חיי התינוקת ניצלו אודות לכך שהושמה טבעת בצוואר הרחם. הלידה הייתה בזמן, ללא סיבוכים. מהשבוע הראשון דווח על תגובה של בהייה והמנעות מקשר עין.

אחרי גמילה מהנקה היא סרבה לבקבוק ועברה ישירות לאכילה בכפית. היא לא זחלה אלא נעמדה על כפות רגליה בגיל 9 חודשים. האם נכנסה להריון שוב אבל איבדה את תינוקה בחודש החמישי להריון. בתקופה זו, רוזטה הגתה את מילותיה הראשונות אבל מהר מאד איבדה את היכולת הוורבלית. כאשר הילדונת החלה ללכת בגיל 18 חודש, האם הייתה בהריון שוב ועברה עוד הפלה. הרופא זיהה לבסוף שגופה מיצר נוגדנים שתוקפים את העוברים.

הזדעקתי לא רק סביב המחשבה על רוזטה כילדה השורדת היחידה במספר לא נזכר של תינוקות מתים, אלא גם על ידי חיוכה המלאכי של האם והעדר רגשות באופן בו דיווחה על ניסיונותיה של רוזטה להמשיך להתפתח במקביל לעוד שתי הפלות. האם מילאה כל רגע של אפשרות לשקט ורפלקציה בשטף בלתי נגמר של מילים. טון קולה היה גבוה אבל שטוח ולא אישי ודיבורה עילג. זה היה כאילו שמישהו אחר מדבר. המילים נשפכו מפיה כמעט ללא צורה. לא נראות ולא נשמעות על ידה, כמו תינוקותיה שלא נולדו.

רוזטה הייתה בת 4.5 כאשר פגשתי בה לראשונה. בשלב זה אובחנה כאוטיסטית קשה. היא הייתה ילדה חיננית אבל לא היה קשר עין. היא נראתה כמי שלא שומעת או מקשיבה והיה זה כאילו שהיא לא ערה לנוכחות הפיזית שלי או שלה. רוב הזמן, היא עטתה הבעה כמו של מסכה כאשר קצוות פיה נמשכו למעלה בחיוך קורן דומה לזה של האם, או כלפי מטה כך שנראתה עגמומית ונסוגה. אולם אף אחת מההבעות לא העבירה רגש. במעברים התכופים בין שתי המסכות- כל משמעות קומוניקטיבית אפשרית התאיינה.

הילדה הקטנה הגיעה לא פעם לפגישות כשהיא לובשת זוג גרביונים על ראשה, כשהחלק של הרגליים משתלשל כלפי מטה לכיוון שתי כתפיה. לחלק בצורת מכנס ולגומי נראה היה שיש פונקציה מחזיקה, בעוד החלק המשתלשל של הרגליים הורגש כמעורר. הילדה השתמשה בו כדי להשקיע עצמה במעטפת של ארוטיזציה אוטו-סנסורית. ברגעים אלו היא יכלה גם להוריד את הגומי מקצוות השיער ולתת לשערה להתבדר בחופשיות. היא נהגה לנער את ראשה ולעטוף את עצמה ברכות המעוררת של שערה. אולם, מצב העוררות בד"כ נשבר מהר מאד וחשף את האימה הלא נשלטת מהכחדה, ששוכנת מתחתיו. אם היא לא הורידה את הגומי, היא חשה את שהשער האסוף רפוי וניסתה לחזק את הקשירה לבד בתחילה, לרוב ללא הצלחה, ואח"כ כשהאימה שלה גברה היה עלי להתערב. היא נהגה לדחוק בי בפניקה שהסלימה במהירות להדק את הגומי, לחזק את הגומי עם חוט או לקשור חוט סביב ראשה. משהו היה צריך להיות קבוע טוב יותר אבל היא התקשתה להסביר מה יכולתי לעשות כדי לעזור לה וניסיונותיי לתת לה הרגשה שהיא מוחזקת בביטחון כמעט תמיד נכשלו. בפניקה שלה, של הזדרזות והשפכות החוצה, היא הרטיבה את מכנסיה. זה לרוב קרה לקראת סיומי הפגישות.

חייה של רוזטה ניצלו בעזרת טבעת, שמטרתה הייתה לסגור את צוואר הרחם שנטה להיפתח טרם זמן. תפיסתי את המצב המנטלי הנוזלי של רוזטה, יחד עם האיכות העוויתית של הפניקה שלה וחוסר יכולתה הטוטלי להראות לי מה אוכל לעשות כדי להחזיקה מחוברת- ביחד, הובילו אותי לחשוב על חוסר האונים של העובר כאשר יש איום להפלה. מדובר בעניין של חיים ומוות ואין דבר שהילד יכול לעשות בעניין.

ביון כותב שאם אין מיכל לקבל את "הפחד הנורמלי של הילד ממוות, פחד זה נדחף מחדש לתוך הילד שבסופו של דבר מכיל אימה חסרת שם" ( 1962, עמ' 96) זה כנראה מה שקורה כשקיים איום של הפלה. כאשר הרחם, המיכל שאמור להכיל את התוכן, עומד לפלוט את העובר, מועבר לילד מסר, ברמה הפסיכו -פיזית הכי פרימיטיבית, של חוסר הכלה של פחדי המוות הקונקרטיים והראליסטים שלו.

במהלך השנה הראשונה של הטיפול האם נכנסה להריון שוב. ההורים לא סיפרו לרוזטה על ההיריון החדש כי רצו לחכות עד שיהיו מספיק בטוחים שהפעם האם לא תפיל את העובר. כאשר היא הייתה בחודש רביעי ורוזטה עדיין לא הייתה אמורה לדעת על ההיריון התרחשה הסצנה הבאה: ברגע שנכנסנו לחדר הטיפול, רוזטה נגעה בעדינות בבטני. אז היא ביקשה שאעזור לה לחגור חוט ארוך סביב צוארה וסביב צוארי. כשהיינו קשורות יחדיו היא משכה אותי לרדת לרצפה לעמידת שש וזחלה מתחת לקשת שיצר גופי. היא נשארה שם לרגע של שקט. אז היא יצאה והתרוממה על רגליה. היה קשר בחוט שקשר אותנו יחד, באמצע הדרך בין שתינו. היא ביקשה שאפרום אותו ושאקשור את החבלים הנפרדים שלה ושלי לשני ווים נפרדים ליד החלון.

אני הערתי הערה על כך שהיינו קשורות יחד על הרצפה ושהיא החליטה לצאת החוצה ולקום. וכעת לכל אחת מאיתנו יש וו משלה. לפתע, היה כביכול משהו לא בסדר במיצחה. היה עלי להתערב במה שהיה נראה מצב חרום דרמטי שדרש קשירה, החזקה או הידוק של משהו. אבל אף אחד מניסיונותיי לא צלחו. רוזטה נכנסה לפניקה וצעקה בקול גבוה "זה לא טוב".

אז היא החלה לצעוק מילים כשהיא מושכת את ההברה האחרונה ככל שהנשימה איפשרה, בקרשנדו דרמטי: "לכיייייייייי". גופה התקשח והיא רעדה בכל גופה במאמץ גופני אדיר. דמעות פרצו מעיניה ורוק ניגר מפיה כשצווחה.

ניסיתי לומר משהו לגבי האימה הבלתי תתואר שפלשה אליה אחרי שיצאה ונפרדה ממני, אבל חשתי שמילותיי לא נגעו בשורשי חרדתה.

רוזטה המשיכה לצרוח: "במייייייייייים" ואז רצף של מילים שנגמרו ב"באר של מים". אני עצמי הייתי די מעורערת מהדרמה שהתרחשה מולי אבל עוד יותר מכך מרגשות חוסר האונים שלי. היה נראה שאף מילה לא הגיעה אליה ועזרה ואף מילה לא עצרה את התרחשות האירוע הבלתי נשלט. יכולתי רק לומר שמשהו נורא קורה. האם מישהו נפל לבאר? האם היו מים בבאר? מישהו היה צריך בדחיפות הצלה. ליוויתי את מילותיי בתנועות של אדם המושך דלי בחבל מבור מים עמוק, ואמרתי שאני רוצה למשוך החוצה ולהחזיר את הילדה שנפלה למטה. רוזטה הפסיקה לצרוח והתבוננה בי בתשומת לב. גופה הנוקשה נרפה מעט והיא נרגעה בהדרגה. היא החלה אז למשוך חבל דימיוני משלה. הפעילות המקבילה של שתינו נמשכה זמן מה. בנקודה מסוימת פסקתי ושאלתי את רוזטה האם הצלנו אותה, האם הילדה שוב בסדר. היא אמרה 'כן' ונותרה רגועה עד סיום המפגש.

דיון במקרה

בתחילת הפגישה רוזטה יצגה סצנת לידה נינוחה למדי עם ההפרדה הנובעת מכך בין הילד לאם. אולם ברגע שנקשרנו לווים נפרדים זיכרונות לא צפויים כמו פרצו באופן לא צפוי לתודעתה. מלצר מתייחס למודל מכיל-מוכל של ביון כשהוא כותב: "הצעתו של ביון כי חלקים ילדיים עשויים להיוותר מאחור בלידה, כשהם נותרים במצב כמו-רחמי 'enwombed', מתקיימת אצל מטופלים שמרכיב טראומטי מסבך את ההיריון שלהם: מחלת אם, הפרדות שליה, פגות או מצוקה עוברית" (1990, עמ' 58). נראה היה כי רוזטה הייתה שרויה באימה חסרת שם שנותרה במצב כמו-רחמי, במקום לא נגיש. האם זו אותה אימה חסרת שם שחדרה אליה כאשר ההפלה הממשמשת ובאה איימה על חייה? בסצנה שהייתה בחדר, הילדה עשתה מאמץ על אנושי לשמור על המשכיות התקיימותה ברמה של הקול. באופן בלתי נמנע, בשלב כלשהו האוויר נגמר והיא לא יכלה להמשיך לצעוק לעזרה. לילד ברחם אין קול לתקשר את מצוקתו. ההשפעה הדיסאינטגרטיבית של האימה חסרת השם של רוזטה, הייתה מציפה. נראה היה כי העקבות, שלא ניתנים לחשיבה, של אירועים מאיימי חיים חדרו אליה ולקחו בעלות על גופה, אשר ניסה במאמץ אחרון של התכווצות ונוקשות למנוע את התרחשותם. הסצנה של הבאר, המים ומישהו שנפל למטה כמו החייתה את ההיסטוריה הפרהנטלית שלה בדיוק מפתיע. חשתי בעצמי שניסיונות ההכלה הנפשית והוורבלית שלי אינם מספקים והייתי צריכה להשתמש במחוות של ידי כדי לנסות להגיע לרוזטה ולהציל את הילדה הנופלת, כפי שהטבעת הקונקרטית הושמה במקום כדי להציל את התינוקת, בעזרת הוספת אלמנט הכלה חיצוני שיתמוך ברחם הלא מכיל של האם. האם החומר של הפגישות עם רוזטה מראה שהשריון האוטיסטי הוא אמצעי נואש אחרון של הכלה-עצמית כאשר אין עוד ווים להיתפס בהם ואין מיכל מכיל מהימן?

נראה כי רוזטה חוותה מחדש פחדים קשים שהיו קשורים לאיום של הפלה שאליה הייתה חשופה במהלך החיים ברחם. אלמנטים רבים תרמו לכך שהייצוג הדרמטי היה אפשרי באותו רגע. עבור אימה, התקרב המועד בהריון בו התרחשו ההפלות הקודמות. האם רוזטה הייתה עדיין ממוזגת כל כך עם אמה ביחידה הגנתית מותכת אחת, כך שהיא המשיכה להיות תחת ה'לחץ האוסמוטי' הפרה נטלי (רוזנפלד, 1987) של הפנטזיות והפחדים האימהיים, למרות שהיא לא הייתה אמורה לדעת על ההיריון? או האם, ברמה נפשית פחות פרימיטיבית, הילדה שימשה עבור האם כקולטת של הרגשות המפוצלים שלה ושל האימה שלה מהפלה נוספת, במימד של כאן ועכשיו, דרך הזדהות השלכתית הפוכה? או האם המצב הנוכחי של הריון של האם עורר מחדש בעולמה הפנימי של רוזטה את החוויה הפרהנטלית הטראומטית שלה - של רחם אימהי לא מכיל וסכנה להיפלטותה שלה?

בסצנה זו, רוזטה יכלה לעשות שימוש בפונקציית ההכלה של המטפלת בדרך לא אוטיסטית. הייתה גם סימטריה ברצף הפעולות שלה. רוזטה קבעה את הנושא מיד בהתחלה כאשר נגעה בבטני. הייתה לה משימה- דבר המראה כי היא לא הייתה במצב אוטיסטי עמוק ברגע ההוא. והיא מימשה את המשימה שלה דרך שימוש בגוף שלי כמו גם בגופה כדי לייצג את מה שהיה לה בראש- והיה קשור בלהיות מוכלת, בעזיבת המיכל ונפרדות ממנו. היא רצתה שאתיר את הקשר ב'חבל הטבור' שהחזיקנו יחד. אבל אז זה היה יותר מדי בשבילה.

זה היה למעשה הרגע שבו הקטסטרופה פרצה ופלשה למיכל המנטלי של הילדה. אולם רוזטה יכלה לאפשר לזה לקרות, ושתינו היינו יחד בקצה התהום, חולקות את הפניקה. אציע שחוויה זו הייתה דרושה לרוזטה כדי להתחיל להפוך את תהליכי הk מינוס – דרכם הפחד למות לא יכול להיות מוכל ולכן נדחף חזרה לסלף העוברי כאימה חסרת שם (זה כנראה נכון לכל השורדים איום להפלה. ברגע הזה לא יכול להיות מיכל אימהי זמין לקבלת פחדי הילד ממות). ניסיונות K להכיל את החרדה חסרת השם של רוזטה איפשרו התמרה מחדש של החרדה לפחד ממוות, שלרווחתה לא הפך למציאות טרגית מאחר והצלחנו להציל את הילדה הנופלת מהבאר העמוקה בעזרת מאמצינו המשותפים.

בסצנה האחרונה הייתה סגירה של מעגל- בעוד בתחילה, הפחד של רוזטה פרץ למראה שני החוטים שלנו הקשורים לווים נפרדים, הרי שבסיום המפגש, הילדה לא עזרה לי במשיכת החבל הדמיוני שלי תוך הסתכנות בטשטוש התקיימותנו הנפרדת שוב. תחת זאת, אחרי שצפתה בי זמן מה בחרה מעצמה למשוך חבל משלה, עימו חיברה עצמה ישירות לילדה הנופלת ומשכה אותה כדי להציל את חייה.

 

__________________________________________________

[1] הערת תרגום: באנגלית ישנה הבחנה בין  embryo, מושג המתייחס לעובר בשלבי ההתפתחות הראשונים מרגע ההפריה, ו-fetus, שהינו העובר משלב של 8 שבועות ועד ללידה. בתרגום נכתב בכל המקרים 'עובר'.

[2] אני מודה לפסיכותרפיסט שטיפל ברנטו, מר לורנזו יאנוטה- Lorenzo Iannotta אשר איפשר לי להציג את החומר הטיפולי. גרסאות קודמות של חומר קליני זה פורסמו במאמרים באנגלית ובגרמנית:

Maiello, S. (2000) Broken links: attack or breakdown? – Notes on the origins of violence. Journal of Child Psychotherapy, 26, 1, 5-24.

Maiello, S. (2003) Zerstörte Verbindungen – Angriff oder Zusammenbruch? – Über die Ursprünge von Gewalt. Kinderanalyse, Heft 4, 306-329.

[3] גרסאות קודמות של חומר קליני זה פורסמו במאמרים הבאים:

Maiello, S. (2001) Prenatal trauma and autism. Journal of Child Psychotherapy, 27, 2, 107-124, also in Mitrani, J. and T. (eds.) (2015): Frances Tustin today. London: The New Library of Psychoanalysis.

Maiello, S. (2012) Prenatal experience of containment in the light of Bion’s model of container/contained. Journal of Child Psychotherapy, 38, 3, 250-267

 

 

מקורות

Bion, W. R. (1962) Learning from Experience. London: Heinemann.

Chomsky, N. (1972) Language and Mind. New York: Harcourt Brace Jovanovich.

De Casper, A. J. and Spence, M. J. (1986) Prenatal maternal speech influences newborns' perception of speech sounds. Infant Behavior and Development, 9. 133-150.

Fachinelli, E. (1989) La mente estatica. Milano: Adelphi Edizioni.

Grotstein, J. S. (1981): Who is the dreamer who dreams the dream and who is the dreamer who understands it? In: Grotstein, J. S. (ed.) Do I dare disturb the Universe? London: Maresfield Library.

Grotstein, J. S. (1983) A proposed revision of the psycho-analytic concept of primitive mental states. II: The borderline syndrome. Section I: Disorders of autistic safety and symbiotic relatedness. Contemporary Psychoanalysis, 19: 580-604.

Maiello, S. (1995) The Sound-Object – A hypothesis about prenatal auditory experience and memory. Journal of Child Psychotherapy, 21, 23-41, first published in Italian (1993) with the title L'oggetto sonoro – Un’ipotesi sulle radici prenatali della memoria uditiva. Richard e Piggle, 1, 31-47.

Masakowski, Y. and Fifer, W. P. (1994) The effects of maternal speech on foetal behavior. International Conference on Infant Studies, Paris.

Meltzer, D. (1990) The Claustrum – An investigation of claustrophobic phenomena. The Roland Harris Trust Library.

Mitrani, J. (1992) On the survival function of autistic manoeuvres in adult patients. International Journal of Psycho-Analysis. 73, 549-559.

Moon, C. and Fifer, W. P. (1990) Newborns prefer a prenatal version of mother's voice. International Society of Infant Studies, Montreal.

Nöcker-Ribaupierre, M. (2004) Music Therapy for premature and newborn children. Gilsum: Barcelona Publishers.

Piontelli, A. (1992) From Foetus to Child - An observational and psychoanalytic study. London: Routledge.

Rosenfeld, H. A. (1987) Afterthought: Changing Theories and Changing Techniques in Psychoanalysis. In Impasse and Interpretation. London: Tavistock Publications.

Sandler, J. (1960) The background of safety. International Journal of Psycho-Analysis. 41, 352-356.

Spence, M. J. and De Casper, A. J. (1987) Prenatal experience with low-frequency maternal-voice sounds influences neonatal perception of maternal voice samples. Infant Behavior and Development, 16. 133-142.

Symington, J. and N. (1996) The clinical thinking of Wilfred Bion. London: Routledge.

Tomatis, A. (1981) La nuit utérine. Paris: Editions Stock.

Tustin, F. (1981) Autistic States in Children. London: Routledge & Keagan Paul Ltd.

Tustin, F. (1986) Autistic Barriers in neurotic Patients. London: Karnac Books.