הטיפול ב ADHD באמצעות יצירה והבעה
דיון בעקבות תיאור מקרה
מאת אלון האס
נתי - תיאור מקרה
ילד נאה, נכנס לחדר הטיפולים כשאימו עדיין רודפת אחריו למסור לו משהו ששכח ברכב. הוא כבר הגיע לחדר הטיפולים. לרגע אחד בודד, היה נראה כאילו ישנה מבוכה כלשהי, אולם נתי ניגש מיד לפינת החדר ושואל אם אפשר לשחק בחיצים. עוד לפני שהמטפל עונה, הילד כבר משליך את החץ הראשון ובמשך מספר דקות זורק בעוצמה את החיצים למטרה, טוב לא בדיוק למטרה, אבל לכיוון. תוך כדי המשחק, הוא כבר מביט הצידה ושואל אם מותר כאן לעבוד גם בחימר.... כך נמשכת הפגישה- 45 דקות ללא רגע דל: נתי התנסה כמעט בכל מה שיש בחדר הטיפולים, החדר נראה כמו אחרי קרב. אמא כבר דופקת בדלת, מצטערת היא ממהרת...
הוא יוצא ואומר תוך כדי היציאה – היה נחמד, להתראות. כך, הפגישות הראשונות, היו מתישות מאוד עבור המטפל. ברבע שעה שהוא הותיר בין פגישה לפגישה היה נוהג לרשום את סיכומי הטיפולים, אבל לא אחרי טיפוליו עם נתי. כאן, נאלץ לרוץ, לסדר ולנקות כדי שהחדר יחזור לקדמותו. בפגישה השלישית, ממש לפני הסיום, מבקש המטפל מהילד שבפעם הבאה לא יתחיל מיד לעבוד, אלא תחילה הם יקבעו מה עושים. הילד הנהן ושאל אם נשאר זמן לעוד פעם אחת לזרוק את החיצים למטרה. בחיוך, משיב המטפל שאפשר שלושה חיצים בלבד.
בפגישה הבאה, הילד זכר – מיד עם כניסתו הוא אומר למטפל "נו, מה רצית שנעשה בהתחלה". המטפל הנדהם מתיישב לידו ומוציא עט ונייר – אני רוצה שתגיד לי מה הדברים שאתה רוצה לעשות היום כדי שנתכנן ונספיק. הילד מתחיל ברשימה – קודם לשחק בחצים, לצייר בגואש- הפעם עם הגלגלת כמו שהבטחת לי בפעם הקודמת, גם בחימר אני רוצה לעשות עוד משהו ועוד לא הראית לי איך עובדים עם השעון הזה של משחק השח-מט, וגם רציתי לנסות את הצבעים המיוחדים האלו ש... המטפל מקריא את הרשימה ומיד אומר: יופי, עכשיו תגיד לי מה יהיה הסדר., טוב, אז בהתחלה נשחק קצת בחיצים ובסוף בסוף תלמד אותי את המשחק עם השעון, היתר לא ממש משנה לי מה יהיה קודם. כך, בפעם הראשונה, תחושה מסוימת של הקלה, הפעילות התארגנה מעט ואכן לראשונה יצירה של ממש הגיעה לסיום בלי שהילד נטש אותה באמצע. הייתה זו יצירה בצבע גואש. הדף התלוי על הקיר היה בגודל רבע גיליון, אבל הלוח עליו היה תלוי הדף שהיה בגובה מטר וחצי – היה מרוח כולו בצבע, קשה היה לזהות איפה נגמרים שוליו של הדף. הילד לא ויתר, הוא הוסיף עוד ועוד שכבות, התחיל לגהץ את הדף עם הגלגלת ובסוף חרט עליו את שמו. באותו רגע ממש הדף "קרס", שכבות הצבע הכבדות קרעו אותו מהקיר וקרע גם נוצר במרכזו, במקום בו נחרט השם. הילד נראה היה עצוב מעט. משהו מהציור הזה סימל באופן כל כך דרמטי את המצב התמידי – העומס הזה של הפעילויות והעיסוקים מכביד כל כך עד שמרבית האנשים סביבו לא עומדים בעומס. המורה מוציאה אותו מהכיתה, אמא צועקת בלי הרף בבית ואפילו החברים כבר מתקשים לשאת את הפעלתנות שלו.
עם הזמן, הטקס של תחילת המפגש הפך להיות כמעט כמו טקס דתי, אסור לפספס ונוספים גינונים. מתיישבים, רושמים בדיוק רב מה התוכנית, קובעים סדר פעילות ולאט לאט גם קובעים זמנים לכל פעילות. לאחר שלושה חודשים, פגישה מפתיעה ביותר – הפעם אני רוצה רק לצייר. טוב, אתה יודע מה, אולי קודם נזרוק קצת חיצים ובסוף נשאיר חמש דקות לשח-מט, אבל אני רוצה לצייר על בריסטול שלם בצבעים המיוחדים שלך (הצביע על צבעי האקריליק). אכן, הילד עמד בתוכנית באופן מפתיע, הציור המדהים של המפלצת היה עשיר ועמוס. קצב העבודה שלו השתנה פתאום באופן כזה שנראה כמו מי שנכנס לתוך מדיטציה עמוקה. בסיום, לקראת המעבר לשח מט, דיבר בשקט ונראה היה כאילו לרגע קט, הצליח להיות קשוב לעצמו ולסביבה. השנה הראשונה הסתיימה ביצירה בחימר שארכה שלושה מפגשים תמימים. היצירה של ראש בגודל אמיתי, אולי קצת גדול יותר מהראש שלו עצמו, הייתה נטורליסטית להפליא. אותו ילד שטען שאיננו מסוגל לצייר אדם שיראה כמו אדם, הצליח להגיע להישג מפתיע מאוד, גם עבור עצמו. המפגש הראשון לאחר החופש הגדול היה דרמטי, הייתה תחושה כאילו כל מה שקרה בעבר נשכח. לרגע חשש המטפל, כי שוב הוא נפגש במקרה דומה לזה שפגש עם מטופל קודם שביצע תהליך מדהים של התקדמות, אלא שלפתע אחז אותו השיגעון ואז התברר שהייתה זו רק "רמיסיה" (- הקלה במחלה). אבל למרבה המזל, המקרה הזה היה שונה. בסוף המפגש, אמר הילד – "אני יודע שלא התנהגתי לפי מה שקבענו פעם, אבל הייתי חייב להספיק, התגעגעתי לחומרים האלו ופשוט לא יכולתי להפסיק. למען האמת, הייתה הפסקה אחת בודדת, הפסקה שהייתה קבועה עוד יותר מהטקס – היציאה באמצע המפגש. בכל מפגש, היה רגע שבו כאילו באופן בלתי נשלט היה פותח את הדלת ויוצא, תמיד תוך הערה מתנצלת כלשהי – "אני חייב לשירותים", "רק רגע אני רוצה לראות אם אמא עדין כאן" היה רץ למטה במורד המדרגות וחוזר לאחר מספר דקות.
המפגשים עם האמא ועם המורה היו נדירים יחסית. פעם בתקופה היינו קובעים מפגש, כדי להתעדכן, אבל באופן עקרוני, ההרגשה היתה שהילד זקוק לפינה משלו שלא חודרים אליה ולכן הוסטו המפגשים הללו למינימום ההכרחי. המפגש מסוף השנה הקודמת עם המחנכת היה מרגש מאוד – המורה הדביקה למטפל את הכינוי "הקוסם", "אני לא יודעת מה בדיוק עשית אבל הילד התחיל להכין שיעורי בית. אתה פשוט לא מבין עד כמה שזה מפתיע". האמא מוטרדת מדברים אחרים לגמרי – ראשית היא מרגישה מותקפת מבית הספר ש"מכריח" אותה לתת לו ריטלין, לדבריה "אני סומכת עליך שאתה תצליח לטפל בו בלי התרופות הנוראיות האלו". המטפל שראה את התרומה הבולטת של הריטלין ניסה בעדינות להסביר שהוא דווקא חושב שהתרופה יכולה להועיל, למרות שהיא לא פותרת את הבעיה. אלא שכאשר ראה את הנחישות של האמא ויתר על הויכוח וניסה לבחון את האופן בו היא רואה את הדברים. האמא ביטאה קושי אחד בלבד – "לא מפריע לי בכלל שהוא עושה כל כך הרבה דברים, אני אפילו לא נבהלת מהבלגן וההשתוללויות שלו, אבל אני לא מבינה למה הוא אף פעם לא מבטא את מה שהוא מרגיש, הוא כמו רובוט, אף פעם לא שמעתי ממנו משהו של רגשות"
בסיום הטיפול, הגיעו השניים הילד ואימו לפגישה, כשבידיו של הילד מתנה עבור המטפל. הוא היה נראה קורן מתמיד. התוכנית הייתה תערוכה. הילד התחיל להוציא את כל היצירות שהיו במשך השנה – תיק העבודות שלו היה השמן מבין כל תיקי המטופלים שהיו בחדר, הוא הוציא אחד אחד, פיזר אותם תחילה על הרצפה והתחיל לתלות. פתאום, ממש לקראת סיום המפגש, המטפל ניסה לסייע בתלייה של אחת היצירות ומשך לכיוון ההפוך מזה שאליו משך הילד. הילד זעק, התחיל לקלל את המטפל ויצא בטריקת דלת מהחדר. האמא שהייתה עסוקה באותו רגע בהכנת הקפה שלה, פנתה בכעס אל המטפל והוסיפה – איזה חוסר רגישות, אני לא מאמינה שקרעת לו את הציור ויצאה בריצה אחרי הילד הזועק. המטפל ביקש מהשניים לחזור פנימה, הילד ישב מרוחק בגינה ועיניו מלאות דמעות. האם אספה את הציורים ובכעס המשיכה לבקר את המטפל חסר הרגישות. ממש לפני סיום, ביקש המטפל מהאמא לשבת לרגע ולהקשיב: "אמרת בפעם הקודמת שנפגשנו שהדבר שהכי קשה לך הוא שהוא לא מראה רגשות, תראי כמה שהוא הצליח, תביטי מהחלון". האמא לא אמרה דבר. יצאה מהחדר עם תיק העבודות והלכה לחבק את בנה הבוכה.
דיון - הטיפול בתלמיד לקוי למידה התייחסות לאור תיאור המקרה – נתי/ אלון האס[1]
הניסיון להצביע על דרך טיפול ספציפית בהפרעה ADHD מוליכה שולל. כאשר למדנו במהלך הכשרתנו כתרפיסטים באומנות על פי הגישה הפנומנולוגית את האלמנטים השונים שבהם ניתן לסייע לטיפול בבעיה הוצגו בעיקר הפורמטים השונים של טכניקות לקידום הריכוז והשליטה.
בין היתר הוצגה בפנינו מתודה בה המטופל עובר לפורמטים קטנים ומתאמן בשליטה בגבולות. עד שבתום התהליך מצליח לצייר על גבי בול. אינני בה לחלוק אודות אותן טכניקות, אשר למדתי מפיו של פרץ הסה, מי שגיבש את הגישה הפנומנולוגית בישראל, אולם ככל שגדל ניסיוני בהתמודדות עם התלמידים הסובלים מההפרעה[2], כך גדלה הכרתי בחלקים האחרים אשר משלימים את התמונה. אין בידי מבנה ממצה של הטיפול ונראה לי שהכללה מסוג זה תהיה חסרת אחריות, הפניית תשומת הלב של המטפלים למספר היבטים המלווים את הטיפול בבעיה תהווה תרומה משמעותית.
הבהרה – ההפרעה היא הפרעה נוירולוגית, אשר תרם נמצא לה ריפוי. הטיפול התרופתי הנפוץ באמצעות המטלפנידייט, מה שהתפרסם כ"ריטלין" הוא רק תרופה המקלה על הסימפטום, אבל בשום אופן איננה פותרת את הבעיה. כך גם לגבי כל הטיפולים אשר חדשות לבקרים מתפרסמים כ"טיפול יעיל בהפרעה". נכון לרגע זה, לא מצאתי ולו מחקר אחד שמעיד על שינוי המבנה הנוירולוגי כתוצאה מטיפול כזה או אחר – הביטוי של תת פעילות ברמת הנוירוטרנסמיטר הידוע "דופמין" ובמרבית המקרים גם "אדרנלין", ממשיכה להשפיע וכך גם הביטויים ההתנהגותיים המלווים את התופעה – תנועתיות היתר, האימפולסיביות, הקושי בדחיית סיפוק והפרעת הקשב והריכוז.
הממדים החוזרים בטיפול באדם ההיפר אקטיבי:
- ממדים של רצף – הרבה תחומים שונים קשורים לנושא הרצף, מבחינת ההתפתחות הפסיכולוגית, החלק הבולט הוא "קביעות האובייקט" – אותו מונח שמתייחס לעובדה שהדמות המשמעותית יכולה להעלם מהעין ועדין להישאר קיימת בתודעה. הבעיה מתבטאת באופנים שונים ומגוונים – החל מתחושה קשה של תלות במקרים רבים – כאילו המטופל נצמד הצמדות יתר, שלא יברחו לו לרגע, לעיתים בצורה מעיקה. לעומת מקרים אחרים, בהם אין סיום לתהליכים, כל דבר מתחיל ונקטע. תחום שני הקשור לממד הרצף הוא סדר הפעולות – בעיות שונות גורמות לכך שפעילות הדורשת מספר מגוון של הנחיות יוצרת קשיים, כל רצף כזה מוביל להפרעה. האדם הסובל מקושי ברצף נכשל שוב ושוב בעמידה בציפייה כאשר נדרשת ממנו זכירה של רצף כחלק מהמטלה. אלמנט שלישי הוא ה"מקצב" ישנה חוסר התאמה בזרימה, מקצבים קיצוניים של בעלי ההפרעה גורמים לרעש בסביבה, בהפרעות השונות זו מזו של ההיפראקטיביות ישנם סוגי מקצב שונים, באחדים ישנו מאין רצף מוגזם כמו תיפוף לקראת קרב שלא פסק לרגע, במקרים אחרים המקצב מהיר, אבל נקטע במהירות ובמקרים אחרים המקצב איננו אחיד, הוא משתנה מרגע לרגע. המקצב הזה הוא מקצב פנימי שפועם בתוכנו, אלא שהוא בא לידי ביטוי בדרכים שונות, למשל באמצעות הדיבור – ניתן לשמוע את אותם האנשים שסובלים ממה שפעם שמעתי תחת הכותרת של "שלשול בפה" – מרגע שהם מתחילים לדבר הם לא מסוגלים להפסיק, הכל קורה ברצף מאוד מהיר שקשה לעקוב ומטיש את כל הסובבים. המקצב הקטוע בולט דווקא בכישלונות בהתמד – כשלמשל נדרש רצף של פעילויות, נשמעים שתיים או שלוש נקישות ולפתע הוא "נעלם". אמא ביקשה מדני להתלבש לקראת היציאה והבית, דני כבר הגיע לכיוון ארון הבגדים, הארון אפילו פתוח, אבל הוא פתאום ראה משהו מהחלון ועכשיו הוא כבר במקום אחר, ערום." יוסי לעומת זאת, נדרש לבצע את המטלות בשיעור ספורט, בין מטלה למטלה הוא מצחיק את החברה, עושה מעשה היטולי לא ממש ברור. הסיבה – לא ידוע לא לו ולא לסובבים אותו, אבל בפועל הוא פשוט פותר לעצמו את בעית הרצף – הוא חייב הפוגה לפני שימשיך בקליטת הנתונים הבאה.
- החריג כחלק מהותי בדימוי העצמי – בתרפיה באומנות, כמעט בכל המקרים הופיעו אצל הילדים לקויי הלמידה עיוותים שייצגו את דמות הגיבור. חלק ניכר מהמטופלים ציירו מפלצות, חייזרים ודינוזאורים המייצגות את הדמות המרכזית. אחרים בחרו בדרכים היתוליות או מוקצנות, כך למשל חזרה בכמה מקרים התופעה של עיסוק רב ביצירת קריקטורות במיוחד בציור הדמות המרכזית. לא פעם הופיעו דמויות נטורליסטיות לחלוטין בציור, אולם הדמות שיצגה את המצייר הייתה מבוצעת כקריקטורה.
- חוסר הלימה בתגובה הרגשית – תופעות קיצוניות של הבעה רגשית, בחלק מהמקרים התפרצויות זעם, במקרים אחרים צורך מוגזם בחיזוקים וקרבה ובמקרים שונים הימנעות. במרבית המקרים, ישנו משהו שנחווה כ"בעיה רגשית" של הילד. לא בכל המקרים מדובר בבעיה רגשית, אלא יותר בהיבט של הביטוי הרגשי – משהו באופן שבו הרגש מוצא את דרכו החוצה.
- ביקורתיות – לעיתים עד לכדי מרדנות. תגובות מהירות מוחצנות ולעיתים קרובות אף פוגעות של ביקורת בכל תחום. במקרים רבים גם כלפי עצמם וגם כלפי הסביבה.
- העדר חשיבה דמומה – קושי משמעותי "לחשוב בלב", דבר המשבש את היכולת לתכנן ולא פעם קשור לאמירת דברים שלא התכוון לומר.
- עיסוק בבדידות – ביטויים שונים של נושא הבדידות, החל מאלו שנידונו לבידוד, דרך המסתפחים ועד לאלו שחותרים להתבודד ולהתנזר.
[1] אלון האס, תרפיסט באומנות, MA בייעוץ חינוכי וחינוך מיוחד, מנהל מכון לעכשיו. פרטים נוספים ניתן למצוא באתר הבית www.machon.co.il
[2] אל אלון הופנו מרבית הילדים עם הפרעות מסוג זה הן בגלל התמחותו הכפולה והן בגלל חשיפתו את היותו לקוי בעצמו, דבר שהקל לא פעם על הילדים לתת אמון במי שנראה כ"אחד משלנו".
