הקדמת המתרגם
הרעיון לתרגם את סירלס, שיצא לי לשמוע פה ושם התייחסויות אליו כ'משוגע', מסתובב בראשי כבר כמה שנים. במהלך עבודתי עם מטופלים הסובלים מסכיזופרניה הרגשתי שהוא אחד הכותבים היחידים שבאמת הצליח לתת פשר לתחושות המורכבות שחוויתי כמטפל בתהליכי ההעברה וההעברה הנגדית, אך כתיבתו הרגישה לי כל-כך מסורבלת ולא נגישה, שההתמסרות לתרגום שלה, שלא לדבר על קריאה שנייה בה, נדחתה שוב ושוב. אולי גם אחרים חשו כך, שכן בניגוד לכותבים אחרים בני דורו שתורגמו לעברית, אין למעשה תרגום מסודר של כתביו, על אף שחשיבתו עודנה רלוונטית לתהליכי עבודה עם מטופלים פסיכוטיים כמו גם נוירוטיים, ואחת היחידות שמתייחסת לעבודה דינמית עם מטופלי בית חולים כרוניים.
המאמר הנוכחי פורסם לראשונה ב-1961 ב-British Journal of Medical Psychology ונכלל בהמשך בקובץ מאמרים מ-1965 שפורסם תחת הכותרת "Collected papers on schizophrenia and related subjects". סירלס מסכם בו עשור של עבודה בבית החולים הפסיכיאטרי צ'סטנט לודג', שנים במהלכן טיפל והדריך באוריינטציה פסיכואנליטית מקרים של מטופלים הסובלים מסכיזופרניה והפרעות גבוליות. באותה תקופה, כפי שתיאר זאת הפסיכואנליטיקאי אריאטי (1955), היו זמינים רק שני סוגי טיפולים לסכיזופרניה: פסיכותרפיה, ולצידה טיפולים גופניים שונים כמו טיפול בהלם (חשמלי או אינסולין), עטיפה בסדינים רטובים, או במקרים החמורים – ניתוחי מוח. במובן זה, ובייחוד לאור כך שמעטים הפסיכואנליטיקאים באותה תקופה שעבדו עם אוכלוסייה זו (או כתבו עליה), מדובר בעבודה חלוצית ביותר לזמנה.
במאמר, סירלס מתבונן באופן פתוח וכֵּן בהעברה הנגדית של המטפל באדם הסובל מסכיזופרניה, תוך כדי ההיטלטלות המשותפת עם המטופל במהלך שלבי תהליך הספרציה-אינדיבידואציה (מאהלר, 1968). הוא מציג חמישה שלבים עיקריים בטיפול מוצלח בסכיזופרניה כרונית. השלב הראשון, 'שלב הנתק', המרכזי לדבריו בחודשים ולעתים אף בשנים הראשונות של הטיפול באדם הסובל מסכיזופרניה, מתאפיין בתחושה שרגשותיו של המטופל לא זמינים עבורו ואינם מועברים בקשר הבין-אישי, מה שמתבטא בשתיקה מתמשכת או היעדר תקשורת מילולית, ומאתגר את פנטזיית ההצלה של המטפל.
בשלב השני, המכונה 'שלב הסימביוזה האמביוולנטית', המטפל והמטופל חווים רגשות אינטנסיביים בתוכם: פחד, שנאה ותחושות שליליות אחרות. סירלס טוען כי המטפל חווה בשלב זה את הדחיסות המלאה ביותר של העברת המטופל כלפיו כאם הרעה, ובהמשך ל'שנאה בהעברה הנגדית' של וויניקוט (1947), מאמין שהמטופל לא יכול להיעשות אדם מלא אלא אם כן ניתנת לו ההזדמנות להזדהות עם המטפל ששרד את האינטנסיביות המלאה של התקפה מסוג זה.
בשלב השלישי, 'שלב הסימביוזה המלאה או הטרום-אמביוולנטית', רגשות השנאה פחותים בהרבה בתכיפותם ובאינטנסיביות שלהם מרגשות אהבה, וגם אם מופיעים הם משוחררים מאשמה, ואף מהנים. המטפל מצוי פחות ופחות בקונפליקט ביחס למטופל, ומוכן יותר להשלים עם רגשות האם הטובה כלפיו ולקבלם. אהבה זו נחווית כעת כלא מאיימת, וכאישור ליכולתו של המטפל לאהוב כל אדם באשר הוא. רכיביה המיניים לא נחווים כמרכזיים, אלא מתמזגים במין אופן אימהי, חסר גבולות, בסיסי, של דאגה למטופל.
לאחר מה שיכול להימשך לפי סירלס בין כמה חודשים לבין שנה או שנתיים, מגיע 'שלב התרת הסימביוזה', בו המטפל והמטופל מצליחים לחוות נפרדות זה מזה, כשכל פעם אחד מהם מאתגר את רעהו לעבר נפרדות גדולה יותר, בזכות עמדה רגשית של ויתור על משאלות ופנטזיות הדדיות זה מזה.
השלב האחרון, המכונה 'השלב המאוחר', מתייחס לתקופה שלאחר התרת הסימביוזה התרפויטית, ובו מתבססת עמדה של חופש וחירות בין שני אינדיבידואלים נפרדים, המסוגלים להכיר בנפרדותם ואף ליהנות ממנה. לפי סירלס שלב זה דורש מספר שנים נוספות של המשך עבודה, ומקביל למהלך הדברים בפסיכואנליזה רגילה.
בהמשך לבאלינט (2006), שסירלס מציין כי ההמשגה התיאורטית שלו מבוססת עליו ועל מאהלר (1952), וברוח דבריו של פרנצי (2003), שדווקא אינו מוזכר במאמר, הניח סירלס יסודות פורצי דרך ביחס לתקופה בה נכתב המאמר, ובעיקרם ההבנה שהטיפול מתקדם בשני ערוצים במקביל: האחד דרך 'פסיכולוגיה-של-אדם-אחד', באמצעות האנליזה והעיבוד הרגשי המתמשך של העברת המטופל, והשני דרך 'פסיכולוגיה-של-שני-אנשים', באמצעות הקשר הממשי הנוצר בחדר בין המטפל למטופל, והשימוש בהעברה הנגדית במובנה הרחב לצורך ביסוסו. מבחינתו, שני ערוצים אלו לא מבטלים זה את זה אלא מתקיימים במקביל, ומהדהדים זה את זה – כשהאחד סולל את הדרך לשני והשני סולל את הדרך לראשון וכך הלאה, אם כי בניגוד לפרויד, סירלס חשב שהשינוי בקשר המציאותי הוא זה שמניע את התהליך. במילותיו:
זו היתה התרשמותי הברורה שהיזכרות המטופל באזורים חדשים של עברו – ההחייאה מחדש של תגובות העברה מודחקות כלפי המטפל – מתרחשת רק במקביל להשגת אזורי רגש דומים בהתייחסות המציאותית בין המטופל למטפל. למשל, הוא לא חווה זיכרונות חיבה של אימו עד שבקשר הטיפולי המציאותי בינו לבין המטפל הוא הגיע לנקודה שבה התחושה ביניהם היתה חיובית בעיקרה. ... אף שככל שהתרת ההעברה משחררת אנרגיה פסיכולוגית לטובת ההתייחסות המציאותית, היא כנראה עוזרת במידה רבה לייצב את הקרקע שבדיוק נתהוותה על ידי התפתחות הקשר המציאותי.
תובנה זו של סירלס תואמת מסקנות ממחקרים מאוחרים יותר בתחום הפסיכולוגיה הקוגניטיבית (לקריאה נוספת: Mood-dependent memory), שהראו שאכן קל יותר להיזכר בחומרים תחת אותן הנסיבות הרגשיות בהן קודדו, ככל הנראה בזכות רמזי השליפה שאלו מאפשרות; למשל, זיכרון שקודד במצב רוח חיובי יישלף בקלות תחת אותו מצב הרוח. במובן זה, האקלים הרגשי בקשר הטיפולי המציאותי מהווה רמז שליפה להיזכרות נוספת בהעברה, ועיבודה והתרתה משַנים את האקלים הרגשי המציאותי בחדר הטיפולים, וכך הלאה.
כמו כן, סירלס מבטא לאורך המאמר עמדה חשובה ששנים מאוחר יותר תהיה אבן בסיס לשיטת ה-DBT שפיתחה מרשה לינהאן, המדגישה את הדיאלקטיקה המתמדת בין שינוי לקבלה, ובאופן קונקרטי יותר את המתח בין עמדת הפנטזיה האומניפוטנטית של המטפל, מצד אחד, המאפשרת לו להעז להאמין שיצליח לשנות משהו בעולמו של הזולת, לבין עמדת הקבלה הצנועה, מהצד השני, בה המטפל משול לאדם הניצב ליד נהר גועש, ומכבד את כוחות הזרם ואת יכולת ההתבגרות הטבעית של המטופל.
לצד החדשנות, בקריאה עכשווית של המאמר רואים גם שסירלס היה שקוע בהנחות המקובלות לתקופתו. הוא מזכיר את השימוש בסדינים רטובים להרגעה, ומאמין שהאטיולוגיה למחלת הסכיזופרניה נובעת מ"אם סכיזופרנוגנית" – אמונה שנתפסת היום כהאשמה מיותרת ולא מבוססת דיה מצד פסיכואנליטיקאים כלפי משפחות המטופלים, שגם כך שקועות לא פעם בתוך אשמה מייסרת. אגב, ניתן למצוא במאמר סתירות פנימיות אצל סירלס עצמו להנחת סיבתיוּת זו. למשל, הוא מציין שלתינוק היתה מלכתחילה עמדה הימנעותית, ומדגיש שתפיסת הילד את ההורים סובייקטיבית בעיקרה, ולא בהכרח מייצגת מציאות אמיתית. כמו כן הוא מציין שלאחר שנות עבודה מרובות בכל זאת מגיחים בתהליך ההעברה זיכרונות חיוביים מההורים, באופן שמצליח לראותם במבט פחות שיפוטי. בקריאות חוזרות, ראיתי בהיצמדות זו לסיבתיות הברורה, החד-ממדית, כאל פיגום שסירלס נזקק לו לצורך בניית רעיונותיו, שכעת גם בלעדיה הטקסט שלם דיו לעמוד בפני עצמו.
תוך כדי עבודת התרגום נעשיתי מודע יותר ויותר לדמיון הקיים בין החוויות הרגשיות שמעוררת הקריאה עצמה לבין החוויות הרגשיות שסירלס מתאר בשלבי הטיפול השונים – תהליך מקביל, המלמד את הקורא על בשרו 'איך זה מרגיש' להיות בסיטואציה המתוארת. הטקסט מתחיל כקשה לקריאה, מלא סתירות, משפטים מקוטעים, תחושה סימביוטית מבלבלת שלא ברור למי הוא מתכוון בעצם, למטפל או למטופל, עד שלרגעים זה מרגיש לחלוטין לא קוהרנטי ואפילו סדיסטי מצידו: מדוע לא יכול היה להשתמש בשפה נגישה יותר? אולם ככל שהקריאה מתקדמת, הולך ומתגלה מתחת לרושם הראשוני – ה'משוגע' – מטפל רגיש, קשוב, מסור למטופליו, שרואה אותם בראש ובראשונה במבט מכבד, 'בגובה העיניים', כבני אדם בעלי אוטונומיה וחופש, ושמאמין שמתחת לכל המערך ההגנתי וההדחקות חבויה לה בעיקר אהבה.
לקראת סוף המאמר נדמה שהכתיבה עצמה משתחררת מעט, כמו יוצאת מהסימביוזה החונקת, ונעשית ברורה ופחות הגנתית. סירלס, שכבר מצטייר בשלב הזה כמטפל רחב לב, מלא הומור ואופטימיות, מרשה לעצמו להכיר תודה למחברים שציטט לאורך הדרך, ומציין במה שפירשתי כאשמה, שההפניות אליהם לא עשו עימם צדק מלא. היופי טמון בכך שבקריאות חוזרות, בדומה לתהליך הטיפולי, הבנתי שהוא נותר כשהיה לאורך כל הדרך, זה רק אני שהשתניתי ביחס אליו. ניסיתי להישאר נאמן למקור באנגלית כמיטב יכולתי, אך לעתים הרגשתי שהשפה העברית מתקשה להכילו, כך שאינני יודע אם התרגום יצליח להעביר תחושה זו במלואה. אם בכך עוררתי חשק אצל הקורא הסקרן לקרוא את המקור – מה טוב.
* הצעות לתיקוני תרגום והגהה תתקבלנה בברכה באמצעות המייל האישי.
רשימת מקורות להקדמת המתרגם
Arieti, S. (1955). Interpretation of schizophrenia. Oxford, England: Robert Brunner.
Mahler, M. S. (1952). On child psychosis and schizophrenia - autistic and symbiotic infantile psychoses. The Psychoanalytic Study of the Child, 7. New York: International Universities Press.
Mahler, M. S. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New York: International Universities Press.
באלינט, מ., (2006). השבר הבסיסי: היבטים טיפוליים של רגרסיה. תל-אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד.ו., (1947). שנאה בהעברה הנגדית. בתוך ע. ברמן (עורך), עצמי אמיתי עצמי כוזב (עמ' 65-75), תל אביב: עם עובד.
פרנצי, ש., (2003). בלבול השפות בין המבוגרים לילד. תל-אביב: עם עובד.
הבאת המאמר לפרסום התאפשרה בחסות ביה"ס לפסיכותרפיה של מרכז יישומים קליניים
שלבים באינטראקציה מטפל-מטופל בטיפול בסכיזופרניה כרונית
הרולד סירלס, 1961
תרגם: חביב עידן אלמוג
בתום שלוש שנים של פסיכותרפיה אינטנסיבית במטופלים סכיזופרנים, מצאתי את עצמי עסוק לתקופות קצרות יחסית בשאלה האם עלי להמשיך קדימה ולהקדיש עצמי למספר לא מוגבל של שנים נוספות, אולי לשארית הקריירה המקצועית שלי, בעיקר לסוג טיפול שכזה. החלטתי לעשות כך, מתוך הרגשה שמצאתי את עצמי, במהלך האנליזה האישית שלי, במהלך שנות 'כור היתוך' ראשונות אלו בטיפול האינטנסיבי בסכיזופרניה, ובמהלך חיי המשפחה המתפתחים שלי. השאלה האם אני אדם בעל היכולת להרגיש רגשות שמפעילים בני אדם קיבלה סוף-סוף מענה חיובי, והרגשתי שאני מסוגל כעת לגשת למלאכת טיפול זו ברוח רעננה, בטוח שהפוטנציאל הבסיסי לעבודה כזו נמצא בתוכי, וסקרן לראות אילו טכניקות מקצועיות, מעבר לנחשולי ההעברה הנגדית של היותי טירון, ביכולתי לפתח בעבודה מורכבת זו שללא ספק היה צריך לעשות.
תשע השנים שחלפו מאז קבלת ההחלטה ההיא וכתיבת מאמר זה חיזקו אצלי את התחושה כי אכן התרחש שינוי בעמדה הרגשית שלי, ובה בעת הביאו אותי להכרה שאת ה'טכניקה' של טיפול בסכיזופרניה מוטב לתאר כרצף, המתפתח בהדרגה, של מושקעויות רגשיות ספציפיות ומאוד עמוקות, בהן המטפל כמו גם המטופל נעשים לכודים בתוך המהלך של מה שהצטייר, עבורי, בקווים כלליים, כמהלך ה'נורמלי' והצפוי של טיפול באדם הסכיזופרן הכרוני. מאמר זה ינסה, אם כן, גם להדגיש את התפקיד המכריע של רגשות במערכת היחסים הטיפולית, וגם להתוות את מה שמצאתי כמסלול ההתפתחות ה'נורמלי' שמערכת יחסים זו עוברת במהלך שנות הפסיכותרפיה.
מעורבותו הרגשית של המטפל בעבודה הטיפולית הינה עמוקה מסיבות רבות, ואנליזה אישית לא חוסכת ממנו את המעורבות הרגשית העמוקה הנחוצה כל-כך, אלא מאפשרת לרגשותיו להיות יותר זמינים עבורו לשם כך. ראשית, משך הזמן הנדרש לטיפול כזה נוטה ליצור מעורבות עמוקה מצד המטפל, כך שהשעות שהושקעו במטופל לאורך שש, שמונה או עשר שנות טיפול הופכות לחלק מכל מה שהשנים האלו הביאו למטפל – השמחות והעצב, הניצחונות והאובדנים. שנית, הצורות השונות של ההעברה האינטנסיבית מהמטופל הסכיזופרני נוטות לכפות תגובות נגדיות משלימות, עוצמתיות בהתאם, אצל המטפל. מייבל בלייק כהן (1952) סיפקה את התובנה החשובה לטיפול בכלל, לפיה:
נראה שהמטופל מפעיל הרבה לחץ על המטפל במגוון דרכים לא מילוליות להתנהג כמו המבוגרים המשמעותיים בחייו המוקדמים של המטופל. לא רק שהוא רואה את המטפל כמו אביו, אלא שהוא גם מפעיל מניפולציות אמיתיות על הקשר שיוציאו מהמטפל את אותו דפוס תגובות.
לא תהיה זו הגזמה לומר כי בתגובה להעברה של המטופל הסכיזופרני המטפל לא רק מתנהג כמו המבוגרים המשמעותיים בילדותו של המטופל, אלא, בהיותו מופעל על ידי ההעברה של המטופל, הוא חווה באופן מאוד אינטימי, בתוכו, בדיוק את אותם רגשות קונפליקטואליים עוצמתיים שהתעוררו אך הודחקו במבוגרים אלו בעבר, וכן חווה – דרך מנגנוני השלכה והפנמה בינו לבין המטופל – את הרגשות האינטנסיביים והקונפליקטואליים לא פחות שהיוו את המצע שבו החל לנבוט גרעין הפסיכוזה בילד עצמו, לפני שנים רבות. [התיאור מקביל למעשה למה שראקר כינה 'הזדהות משלימה' ו'הזדהות תואמת'; ח.ע.א. הבהרות המתרגם מופיעות מכאן ואילך בסוגריים מרובעים].
סיבה שלישית למעורבות הרגשית העמוקה מצידו של המטפל טמונה בטבעה של ההיווצרות המוקדמת של האגו, שבנייתו מחדש באופן בריא יותר מרכזית כל-כך לטיפול בסכיזופרניה. ספיץ (Spitz, 1959), בכתיבתו על ההתפתחות המוקדמת של האגו, שב ומדגיש שלרגש תפקיד חשוב במה שהוא מכנה 'מארגני הנפש' [organizers of the psyche], אותם הגדיר כ'מרכזים מפציעים של אינטגרציה', הנוצרים במהלך שמונה עשר החודשים הראשונים של החיים. הוא אומר למשל ש"הדרך לאינטגרציה של פונקציות מבודדות נבנית על יסוד יחסי האובייקט של הפעוט, באמצעות חוויות אַפקטיביות בטבען. לכן, האינדיקטור המארגן את חיי הנפש יהיה רגשי בטבעו. ההתנהגות הרגשית מקדימה את ההתפתחות בכל יתר אזורי האישיות בכמה חודשים".
זה מחזיר אותנו לנושא העיקרי השני שלי, לשלבים המצטרפים לכדי מכלול מהלך הטיפול באדם הסכיזופרן הכרוני. בשנים האחרונות נעשיתי משוכנע יותר ויותר שניתן להבחין בשלבים כאלו בתוך האירועים המורכבים, הייחודיים והדינמיים של העבודה הקלינית. במאמץ המשגה מפרך זה ניתן לשאוב השראה מפרויד, ששרטט את שלבי ההתפתחות הליבידינלית העוקבים, או מאריקסון (Erikson, 1956) בתיאורו את שלבי גיבוש הזהות באמצעות משברים פסיכו-סוציאליים ספציפיים לכל שלב התפתחות, ומהרטמן (Hartmann, 1956) שטען כי בתהליך ההתפתחות הבריאה של עקרון המציאות "ניתן להתחקות אחר עקבות ההשפעה של כל השלבים בהתפתחות הילד – הקונפליקטים האופייניים, רצף הסיטואציות המסוכנות והדרכים בהן מתמודדים עימן".
השלבים העוקבים המאפיינים לפי ניסיוני את הטיפול בסכיזופרנים כרוניים, שהמשך מאמר זה ידון בכל אחד מהם בנפרד, הם 'שלב הנתק', 'שלב הסימביוזה האמביוולנטית', 'שלב הסימביוזה הטרום-אמביוולנטית', 'שלב התרת הסימביוזה', ו'השלב המאוחר' – של גיבוש והרחבה של היכולת החדשה שהושגה לאינדיבידואציה, דרך הזדהויות חדשות והתנערות מהזדהויות שעבר זמנן.
שלושת השלבים הראשונים מבין אלו מתחקים במהופך אחר השלבים שבהם נוצרה המחלה הסכיזופרנית במקור. לדעתי, השורשים האטיולוגיים של הסכיזופרניה נוצרים כאשר הסימביוזה אם-תינוק לא מצליחה להתפתח לאינדיבידואציה של האם ושל התינוק, או גרוע מכך, לא מצליחה אפילו להתהוות מלכתחילה בגלל אמביוולנטיות עמוקה מצידה של האם שמפריעה לאינטגרציה ודיפרנציאציה של התינוק ושל האגו הצעיר. הילד לא מצליח להמשיך כך לשלבי ההתפתחות הנורמליים של סימביוזה ואז אינדיבידואציה; במקום זאת, בסיס אישיותו נותר לא מגובש, ואילו הקיטוע וחוסר המובחנות של האגו נעשים להגנות לא מוּדעוֹת אינטנסיביות, ובה בעת פרימיטיביות באופן עמוק, כנגד ההכרה באמביוולנטיוּת שבאובייקט ובתוכו. אפילו בהתפתחות הנורמלית אדם נעשה נפרד ומובחן רק כאשר הוא יכול להתמודד עם רגשות אמביוולנטיים של אהבה ושנאה כלפי אדם אחר ולקחת בעלות עליהם. האמביוולנטיות שאותה נאלץ הילד שמתפתח לסכיזופרן לשאת ביחסיו עם אימו היתה גדולה מדי, ותהליך יצירת האגו שלו היה כה פגוע עד כי לא היה ביכולתו לשלב יחדיו מצבים רגשיים קונפליקטואליים לכדי זהות עצמאית.
ההמשגות התיאורטיות שלי מבוססות על כתיבתה של מאהלר (Mahler, 1952) על פסיכוזות ינקותיות וסימביוטיות, ועל כתיבתו של באלינט (Balint, 1953, 1955) בנוגע לתופעות של התפתחות האגו המוקדמת שאותן פגש באנליזות של מטופלים נוירוטיים. ב-1958 התחלתי להאמין שסימביוזה בין מטפל ומטופל היא שלב הכרחי בהתפתחות ההעברה של טיפול מוצלח במטופל פסיכוטי או נוירוטי, אף שחשיבותה מרכזית יותר בקבוצה הראשונה. לפיכך מצאתי עניין רב בדבריהם של מאהלר ופורר (Mahler and Furer, 1960), אשר מדגישים כי "האתגר הראשון שלנו בשני הסוגים של פסיכוזות ינקותיות (כלומר – הן אוטיסטיות והן סימביוטיות) הוא לערב את הילד בהתנסות סימביוטית מתקנת". לוולד (Loewald, 1960) דיווח גם הוא שמה שאני מכנה התייחסות סימביוטית מתרחש בהעברה של המטופל הסכיזופרן אל המטפל: "אם האגו והאובייקטים לא לגמרי מובחנים, אם גבולות האגו והאובייקטים לא לגמרי בנויים, אופי ההעברה גם הוא שונה, בעיקר מפני שהאגו והאובייקטים עדיין ממוזגים זה בזה".
כעת הזמן לנסות ולתאר את שלבי הטיפול במטופל הסכיזופרני המבוגר.
שלב הנתק [The 'Out-of-contact' phase]
אני לא מכנה שלב זה 'השלב האוטיסטי', מפני שהקונוטציה שספגה המילה 'אוטיסטי' בתיאוריה הפסיכודינמית אינה תקפה לדעתי ולכן אין בכוונתי לתרום לשימוש בה. בפרט, המונח 'אוטיסטי' כפי שנוהגים להשתמש בו קשור לפורמולציה הדינמית של פרויד (Freud, 1911) אודות סכיזופרניה, כמערבת נסיגה של הליבידו מן העולם החיצוני והשקעתו בעצמי, כלומר מערבת רגרסיה נרקיסיסטית. תחת זאת, לדעתי, בסכיזופרניה מתרחשת התפוררות רגרסיבית של מובחנות האגו לעבר שלב מוקדם יותר של התפתחותו, שהאב-טיפוס שלו הוא החוויה של הפעוט שעדיין לא יודע להבחין בין העולם הפנימי והחיצוני. זאת בהמשך לקו המחשבה של ורנר (Werner, 1940) ולוולד (Loewald, 1960).
במידה שהחולה הוא סכיזופרני, שלב זה מרכזי בחודשים הראשונים של הטיפול בו, ובמקרים רבים אף בשנים הראשונות של הטיפול. מאפיינת אותו תחושה שרגשותיו של המטופל אינם זמינים עבורו ולא מועברים בקשר הבין-אישי; כתוצאה מכך, המטפל חווה עצמו כפחות מגיב להתנהגות מטופל, למעט תחושה של זרות, של ניכור בתגובה לביזאריות הסימפטומטית שמבטאת את רגשותיו הפוטנציאליים של המטופל – ההלוצינציות, מחשבות השווא, הדפוסים הנאולוגיזמיים, ההתנהגות הלא מילולית הסטריאוטיפית והמנייריסטית, וכך הלאה. לעתים רחוקות המטפל מרגיש שהמטופל מבחין בו ורואה אותו באופן מספיק לא מעוות כדי לאפשר למטפל לחוש שהוא כאדם מצליח להיראות, או להישמע, או להיתפס איכשהו בכאן ועכשיו על ידי המטופל, שתחת זאת מראה מצידו, לעתים קרובות הרבה יותר, את כל הסימנים המצביעים על כך שהוא אבוד בעולם של תפיסות מעוותות ומופרעות באופן כאוטי. כל זמן ששלב זה נמשך, המטופל והמטפל באופן מובהק לא נכנסו למערכת יחסים עמוקה של התייחסות רגשית הדדית אחד לשני.
העמדה הרגשית של המטפל המתאימה ביותר למטופל ולסימפטומטולוגיה הביזארית שלו, ושהכי עוזרת לצלוח שלב טיפולי זה, היא עמדה רגועה, נייטרלית וחקרנית. לעומת זאת, המטפל הלא מנוסה ייגש למטופל ממקום של דחיפות להקל את סבלו הטראגי והעמוק. ניתן להימנע מכניסה לעמדה כזו, שככול שהיא מרכזית יותר היא לא מאפשרת טיפול יעיל, על ידי הבנה של כמה דברים אודות המטופל: ראשית, כמו שצליטה-פמו (Szalita-Pemow, 1952; תקשורת אישית) עזרה לי להבין, האינדיבידואליות של המטופל, תחושת הזהות האישית שלו, שוכנת ברובה בתוך הסימפטומים הפסיכוטיים. לכן המטופל מגיב למטפל כמי שמאיים לשדוד אותו מהאינדיבידואליות שלו על ידי 'ריפויו' ממחלתו. אין לו שום מושג לגבי בריאות פסיכולוגית כפי שאנו רואים אותה. עבורו, 'להבריא' משמעו להחזיר את המצב מעורר החרדה, עם השעמום הבלתי נסבל, ומה לא, שהוא חָווה לפני שהפסיכוזה הלמה בו. בעיקרון, 'להבריא' או 'להשתפר' עבורו משמעו לאבד את האינדיבידואליות שלו ולחזור לסימביוזה שדחף פנימי שואב אותו כל הזמן להיכנס לתוכה, על חשבון עולם האנשים. כמו כן, המשמעות של 'להכיר במציאות' שונה מאוד עבורו מהיכולת של המטפל להכיר במציאות שלו. מציאות חייו של המטופל, שבסופו של דבר איתה יהיה עליו להתמודד במידה ומצבו ישתפר, היא מציאות עמוסה בטרגדיה ואובדן.
ברוח דומה, עלינו להבין שהמטופל הוא לא רק אדם שבור, קורבן אדיש של העוינות שהפנו כלפיו האנשים בעברו. ההבפרניה האָפָּתִית שלו, או חוסר התנועה הקטטוני שלו, למשל, מייצגים חתירה אקטיבית אינטנסיבית לעבר מטרות רגרסיביות לא מודעות, כפי שגרינסון עזר להבהיר במאמריו על שעמום ואפתיה במטופלים נוירוטיים (Greenson, 1949, 1953). במילים אחרות, המטופל אינו כלי רכב מושבת שהמטפל ירש ועליו להניעו באנרגיות; למעשה, יש בתוכו אנרגיה כלואה אשר לוחצת באופן תדיר להשתחרר, ועמדה 'מסייעת' מדי מצידו של המטפל רק תפריע בדרכה. עלינו להכיר בכך שהמטופל תרם וממשיך לתרום למחלתו שלו, גם אם מבלי משים, וגם אם טבעה של תרומתו עתיד להישאר מטושטש לפרק זמן ארוך.
כשהמטפל רואה את הצדדים העוינים של המטופל, את הסדיזם שלו, הוא מבין שהסובל עושה מה שהוא רוצה לעשות באותו רגע. כאשר המטפל מכיר בכך, הוא לא צריך להיאבק על מנת לשמור על חזות נייטרלית של מסך חלק, אלא יכול להרגיש את המטופל כולו, לראות אותו כמי שגם אוהב וגם שונא, ולהבין שגם הוא עצמו מסוגל לשנוא ולאהוב. ניתן לחזק את ידי המטפל ביצירת שינוי זה על ידי חיזוק ההזדהויות שלו עם אלו שקדמו לו ודיווחו בספרות על הישגיהם מתוך עמדה כזו. וויניקוט (Winnicott, 1947) למשל, מציין איך באופן בלתי נמנע שנאה היא רכיב של המטפל, כמו גם של האם הנורמלית, כלפי המטופל והילד בהתאמה. נייט (Knight, 1940) מתאר כיצד גילה בטיפול בסכיזופרנים פרנואידים שהשימוש בטכניקות מכובדות וותיקות של הרגעה, חינוך מחדש ושימוש בטקט ביחס למשאלות ההומוסקסואליות של המטופל רק מחריפות את הפרנויה, מפני שכמו שנייט ראה זאת, למטופל יש שנאה אמיתית וסביבה עיקר החרדה שלו. היימן (Heimann, 1955) מוצאת שמוטב לא לנסות ולשכנע את החולה הפרנואיד ברצונו הטוב של האדם מולו או להימנע מהשלמה עם התכנים הדלוזיונליים שלו, ורואה בבירור את הסדיזם שיש בסבלו של המטופל שלה. הייווארד וטיילור (Hayward and Taylor, 1956) מוצאים ש"כשמטופל סובל, קשה לקבל החלטה האם לתקוף או לנחם". הייווארד מספר על מטופלת סכיזופרנית שהשתקמה שאמרה לו, בדיעבד, "לא היית צריך לעמוד מהצד ולתת לי לענות אותך כשצלבתי את עצמי והכרחתי אותך להסתכל בסבל שלי. היית צריך להכריח אותי להירגע או לפחות להעמיד אותי במקום", והזכירה לו ש"אנשים צריכים להתנסות בשנאה מבלי לחוש אשמה או פחד, בדיוק כמו באהבה".
המטפל הפועל מתוך עמדה בסיסית זו של חיבור רגשי, יכול לפגוש ביעילות מגוון רחב של סיטואציות בעייתיות. אציין רק כמה מהן. בתגובה לחשיבה דלוזיונלית של המטופל, הוא יהיה מודע לכך שעבור המטופל מחשבות השווא מייצגות שנים של מחשבה מאומצת ובונה מנקודת מבטו, ועל כן המטופל שומר עליהן כעל בבת עינו. הוא לא ישכח שטמון בהן גרעין יקר של תפיסת מציאות. הוא לא יביע הסכמה או אי הסכמה עם התפיסה הדלוזיונלית, אלא ינסה לעזור למטופל לחקור את הרגשות שהעולם הדלוזיונלי הזה מעלה אצלו – את התדהמה, השוק, הייאוש והפחד וכך הלאה. לא זו בלבד: בהיותו משוחרר מכל צורך דחוף בתוכו 'לרפא' את המטופל, הוא יישאר קשוב למה שהמטופל חווה. הוא ינסח את התערבויותיו בהתאם לנקודת המבט המשוערת של המטופל, וכאשר המטופל יהיה מסוגל לבטא רגש, בין אם פחד או בדידות או כעס או מה לא, המטפל בדרך כלל יכיר ברגש ויעודד חקירה שלו, במקום למהר ולהכביר במילים כדי להקל על המטופל ולפטור אותו מתחושות אלו. באופן דומה, כאשר המטופל מכחיש במרץ רגש לגבי סיטואציה שהיא במובהק מעוררת רגש, המטפל יישאר מכוון לחוויה של המטופל עצמו, ויציין: "אני מבין שאתה לא מוצא את עצמך מרגיש משהו מסוים כלפי זה". או, מוטב אפילו, לא יתייחס כלל לרגשות – במקום לנסות להתגבר על ההכחשה הלא מודעת באמצעות אמירה כמו: "אבל זה בוודאי גורם לך לחוש כועס מאוד (או פגוע, או מה לא)". באופן דומה, בתגובה לביטוי של סופר-אגו ארכאי ונוקשה במטופל, במקום להתמקם בעמדת הדובר של האיד ודחפיו, הוא יבין שהעצמי המודע של המטופל שוכן בעיקר בסופר-אגו, ולכן רק לעתים רחוקות הוא יעודד את המטופל להכיר ברגש מיני או תוקפני בתוכו, ובמקום זאת, לעתים קרובות יותר ישקף למטופל שכשהוא תופס רגשות אלו באחרים מתעוררת בו תחושת מחאה וזעם חזקה.
ככל שהמטפל משוחרר מהצורך הכפייתי להציל את המטופל הסובל, הוא יכול להישאר רחוק דיו מהסבל על מנת להבחין בדפוסים בעלי משמעות בהופעתם של סימפטומים כגון הלוצינציות, מחשבות שווא מילוליות, וכך הלאה, וכך להיות בעמדה שבה הוא יכול להיות מועיל באמת. אפילו בזמן נסיעה עם מטופל ברכב, או בהתמודדות עם תקיפה פיזית שלו, המטפל יכול להרשות לעצמו לעתים להיות מנותק דיו כדי לעזור למטופל להתחבר לחוויה המיידית הזו בעזרת סיטואציות נשכחות מהחיים המוקדמים. 'פירושי פעולות' כאלו עשויים להיות חשובים במיוחד למטופל שהזיכרון והיכולת שלו לחשיבה מופשטת פגועים מאוד.
במהלך עבודה עם מטופל לאורך שבועות או חודשים של שתיקה מצידו, המטפל לא יזדעק לעזור לקורבן המסכן של הסכיזופרניה, או ישבור את ראשו בניסיונות מאומצים לרפא את המטופל, שכבר פועלים עליו לחצים תוך נפשיים מציפים דיים. תחת זאת, המטפל יחוש חופשי לתת למחשבותיו לנדוד לאן שילכו, לעיין במגזינים, להשלים פערי קריאה ולדאוג לרווחתו האישית ולהנמכת החרדות שלו עצמו. זה כרוך לעתים בהוצאת קיטור מצד המטפל כלפי המטופל הלא תקשורתי, אך מניסיוני, פרצים שכאלו לא נוטים להזיק למטופל ועוזרים למטפל לשוב לתקופת זמן ארוכה לקבלה אמיתית של הסיטואציה הקשה הזו. בטווח הארוך, הפעלת לחץ מינימאלי על המטופל, שגם כך משותק מרוב לחצים, עוזרת למטופל ושומרת על המטפל במצב לא חרד ונינוח יחסית, שיותר מכל דבר אחר עוזר להקל על חרדת המטופל ולשחרר את לשונו הנצורה. במוקדם או במאוחר, כמו שחר העולה לאחר לילה ארוך, המטופל ישחרר את היכולות המילוליות החלודות שלו כלפי המטפל, מלא בזעם כלפי המטפל שלא עושה דבר על מנת לעזור לו.
באופן כללי, בעודו מודע לכך שהוריו של המטופל הגיבו אליו בדרכים מסוימות שעודדו מחלה בילד – כגון, גינויים, תוכחות, בוז ומה לא – המטפל ישאף להשתחרר מאיסורים פנימיים שהטיל על עצמו, ולפיהם עליו להתנהג תמיד כנוגדן לטראומה מוקדמת שכזו, ולעולם לא להגיב כך בעצמו. הוא יודע שלעתים תגובות אלו הן התגובות המציאותיות היחידות שעשויות להלום את התנהגות המטופל, והוא מסופק מהידיעה שאם המטופל לא היה מצליח למצוא שום דבר מאימו או אביו במטפל, החייאת ההעברה ובסופו של דבר התרתה של המחלה הסכיזופרנית – לא היו אפשריות כלל וכלל. ניתן להניח במידה מסוימת של ביטחון שאדם שמערכות היחסים המשפחתיות שלו היו כה סבוכות עד שהובילו לסכיזופרניה פשוט לא יידע כיצד להתייחס למטפל היפותטי אוהב ובוגר, שכן ניסיונו הקודם לא צייד אותו בכלים המאפשרים התייחסות שכזו.
בעבודה זו המטפל לומד לקחת פחות ופחות דברים כמובן מאליו, לתהות יותר ויותר על הנחותיו הישנות, ולזנוח רבות מהן. הוא לומד שאין לקבוע מהו הקו העליון לפוטנציאל הצמיחה של אף אדם באשר הוא. הוא מוצא הנאה מחודשת בספונטניות היצירתית שבה האדם הסכיזופרני מחורר את המעטה השמרני והמגביל של המוסכמות החברתיות שלנו. והוא לומד שהומור נוכח בשפע בעבודה כזו והופך את הטרגדיה לנסבלת דיה. אף שהולך ומתפתח אצל המטפל בעבודה זו ביטחון עמוק ביכולתו האינטואיטיבית, כאשר הוא עובד עם מטופל שנפשו מפוזרת לרסיסים או חסר כל נפרדות, הוא לא ימהר לנסות למצוא 'closure' תקשורתי (במובן הגשטלטי של המונח), אלא ישאיר בידי המטופל את משימת העבודה על חלקי התקשורת שרק הוא עצמו יכול לפתח, לא משנה עד כמה איטי ומכאיב יהיה התהליך. תוך כדי כך לא יהיה לו צורך להגן על עצמו, באמצעות תחזוק גישה אקטיבית, בהולה ו'מצילה', מההרגשה שנובעת מהמפגש עם העולם המפורק לרסיסים והחסר כל מובחנות שבו המטופל שרוי. כפי שיפורט בהצגת השלב הבא בטיפול, עמדת המטפל המבקש 'לעזור בדחיפות' מיועדת באופן לא מודע למנוע התפרצות של חוויות רגשיות כאלו, באופן דומה לפונקציה המגִנה של מחשבות השווא הסכיזופרניות של המטופל עצמו.
אני מקווה שהבהרתי באופן מספק שעל אף שתיארתי עמדה נייטרלית רגשית כלפי המטופל, אין בכך כדי להמליץ שהמטפל יתמקם בתפקיד של 'הפסיכיאטר' במובנו הצר וייאחז בו בנוקשות. הניסיון שלי בכך דומה לזה של מטפלים אחרים בתחום. רוברט כהן (Cohen, 1947) מדווח בתיאור מקרה של טיפול באישה סכיזופרנית פרנואידית, וכותב: "היא התקשתה לקבל כל הערה שהשתחלה מהז'רגון הפסיכיאטרי המקובל", ומציין שלמד להימנע מהתעניינות יתר בתוכן של מחשבות השווא שלה על מנת שלא לאבד קשר עם ההשלכות הרגשיות שהיו להן עבורה. לידז ולידז (Lidz and Lidz, 1952) מציינים ש"יותר מטופלים פרנואידים יכולים לקחת חלק בטיפול אבל לא יכולים להיות מטופלים אם משמעות הדבר היא שמישהו אחר שולט או מנהל אותם". בולרד (Bullard, 1960) מציע לאדם הפרנואידי "לא פירושים, אלא השערות שהמטופל יכול לבחון אם הן שופכות אור על הבעיות אותן הוא חוקר". העמדה הבסיסית עליה אני ממליץ מתוארת היטב בהערותיו של לוולד על עבודה אנליטית (Loewald, 1960):
דרך כל עיוותי ההעברה, המטופל חושף לכל הפחות את שרידיה של הליבה (של עצמו ושל ה'אובייקטים') שעוותה. אם הוא רוצה להגיע למטופל, על המטפל להתייחס לליבה זו, ראשונית ועמומה ככל שתהיה, ולא למושג כללי ואבסטרקטי של מציאות או נורמליות. דרך הקפדה על התמקדות בליבה מגיחה זו, המטפל נמנע מלעצב את המטופל בדמותו שלו או לכפות על המטופל את רעיונותיו שלו לגבי מה הוא אמור להיות. נדרשות כאן אובייקטיביות ונייטרליות שמהותן הן אהבה וכבוד ליחיד ולהתפתחותו.
שלב הסימביוזה האמביוולנטית
במידה שעמדת המטפל כלפי המטופל היא נייטרלית וחקרנית, משוחררת מצורך כפייתי לעזור למטופל ולאהוב אותו, ופתוחה לאפשרות לחוש את גווני השנאה כמו גם האהבה במערכת היחסים הטיפולית, הוא יכול להתקדם ולזהות את האמביוולנטיות האינטנסיבית הלכודה בסימפטומטולוגיה הפסיכוטית. עוד לפני שהמטופל עצמו מצליח לחוות ולהביע זאת באופן מילולי, המטפל מזהה זאת דרך המודעות לתנודות פתאומיות ברגשותיו שלו בתגובה לתקשורת המילולית והלא-מילולית של המטופל. הוא מוצא למשל שרגשותיו כלפי המטופל משתנים באופן פתאומי בין עדינות לבוז, או עוברים מחימה לצער, או מה לא. הוא מוצא את עצמו חווה לעתים מצבים רגשיים שאינו מכיר בעצמו ושלא ניתן לנסחם במילים, ואף שמקורם אולי בילדות הקדם-מילולית שלו עצמו, סביר בהחלט לראותם כמלמדים על המצבים הרגשיים המשתנים במטופל עצמו, גם אם קרוב לוודאי שבשלב זה המטופל אינו מודע להם.
לשתיקה המתמשכת, או להיעדר התקשורת המילולית המאפיינות את העבודה עם המטופל הסכיזופרני הכרוני, או לשתיהן, יש תפקיד בהאצת ההיחלשות המתמשכת של גבולות האגו בין המטופל למטפל. בסיטואציה כזו של תקשורת מעורפלת, תהליכי השלכה והזדהות מצד כל אחד מהצדדים מועצמים לרמה שנראית רק לעתים נדירות, אם בכלל, בעבודתו של האנליטיקאי עם מטופלים נוירוטיים, שכן בטיפול בנוירוטים הביטויים המילוליים הברורים והתדירים מצד כל אחד מהמשתתפים בשיחה נוטים לקחת בחשבון באופן יחסית צלול את גבולות האגו בין שני הצדדים. כך, מתפתח בסיס מציאותי רחב להעברה הסימביוטית שהמטופל הסכיזופרני נוטה גם כך ליצור בחוזקה עם המטפל שלו. גבולות האגו של המטפל מיטשטשים לא רק בתגובה לשתיקות הארוכות ולהעברה של המטופל (כפי שצוין לעיל ביחס להערתה של בלייק כהן), אלא גם מפני שאצל המטפל עצמו נצפה למצוא נסיגה לרגרסיה סימביוטית כהגנה לא מודעת כנגד הרגשות העמוקים והאמביוולנטיים של חוסר אונים, זעם, תיעוב, חיבה, יגון וכך הלאה – המתעוררים במערכת היחסים עם המטופל הסכיזופרני, הרבה לפני שמערכת היחסים נעשית חזקה דיה ומובחנת דיה על מנת להרשות לו להכיר ברגשות אלו, ולבטא חלק מהמגוון שלהם מול המטופל.
כפי שתיארתי במאמרים קודמים (Searles, 1958c, 1959a,b), לעתים המטפל ימצא עצמו במצב המאוד לא נוח שבו הוא חווה שתי תחושות נפרדות למדי, הנראות כלא קשורות זו לזו, כלפי המטופל, בו זמנית. במיוחד במקרים בהם אחד ההורים היה פסיכוטי, המטופל נוטה ליצור העברה כזו של פיצול אגו סובייקטיבי כלפי המטפל, המשמש כהורה חלופי. סימן ההיכר שנושא הקשר בין המטפל למטופל, לעתים למשך תקופה של מספר חודשים, הוא המאמץ ההדדי לשגע זה את זה. במאמר אחר (Searles, 1958a) תיארתי כמה מהביטויים של פגיעוּת המטופל במהלך שלב זה, ואת ההשפעה המטרידה על תהליכי החשיבה הלא מודעים של המטפל. המטפל מרגיש יותר ויותר מותך [enmeshed], כאילו היה הוא עצמו בתוך האגו המפוזר לרסיסים וחסר המובחנות של המטופל. לטיפול יש איכות דביקה בעניין זה; המטפל חש שנמנע ממנו לנקוט כל פעולה חד משמעית, הערות עוקצניות, או אפילו רגשות ברורים ולא אמביוולנטיים כלפי המטופל. הטינה, הזעם, והשנאה שלו כלפי המטופל מעוררות אשמה מייסרת בטבעה, וגם רגשות האהבה והחיבה שלו מעיקים ומעוררים לא פחות אשמה. הוא מרגיש שהוא לא באמת אוהב את המטופל, ושאין בו אלא תאווה בזויה הראויה להישאר במחשכים. וגם כאשר הוא כן מרגיש שאהבתו למטופל היא כשל הורה לילד, אהבתו נחווית כרכושנית באופן מעורר אשמה. הוא מודע בכאב לכך שהוא קנאי כמו פיגמליון מול גלתיאה שלו, המסבה לו אושר אך גם ייסורים [במיתולוגיה היוונית פיגמליון רודף הנשים יצר לעצמו פסל בדמות אישה – גלתיאה – אשר אלת האהבה הפיחה בו חיים]. הוא מבקש סעד בקרב עמיתיו, אך דוחה כל השתתפות של גורם שלישי – מנהל מחלקה, מדריך קליני, אחות או מי שלא יהיה – משל היתה זו הפרעה חודרנית לממלכה פרטית שלו. דפוס נוסף המאפיין שלב זה של סימביוזה אמביוולנטית הוא הפיכתה של מערכת היחסים הטיפולית לחשובה באופן יוצא דופן ושואב בחיי המטפל, חשיבות שמתבטאת לא רק בחוויה של התערבות חיצונית מצד מטפלים אחרים כחודרנית, אלא בתחושה של תחרות ואיום על מערכות היחסים הלא מקצועיות האישיות ביותר והיקרות ביותר של המטפל.
בשיא האינטנסיביות של שלב זה, הוא נחווה כאיום לקיום הפסיכולוגי של המטפל. המטפל מתחיל לחשוש שמא מערכת היחסים עם המטופל הופכת אותו לעוין וארסי כלפי אנשים בסביבתו. הוא מרגיש תחושות דומות למחלת המטופל; הוא לא מסוגל להבחין בין המחלה הזו לבינו. אין זה בדמיונו בלבד, שכן בזמן זה המטופל מצידו מבטא בדרכים מגוונות ועיקשות שכנוע עמוק שהמטפל הוא הגורם המייסר החותר להרוס אותו, ושעימו המטופל לכוד במאבק של חיים ומוות. לפי השקפתי התיאורטית, המטפל חווה כעת את הדחיסות המלאה ביותר של העברת המטופל כלפיו כאם הרעה.
גבולות האגו של המטופל עלולים להיות כל-כך לא ברורים, עד כי כאשר הוא מדבר לא ניתן לדעת אם הוא דובר את מחשבותיו שלו או שהוא נותן קול למה שהוא חושב שהמטפל חושב אך לא מבטא. גם המטפל ימצא לעתים קרובות שזה בלתי אפשרי לדעת אם רגש בולט של כעס, צער או מה לא נובע מתוך המטופל או מתוך עצמו.
רגשות רצחניים המתעוררים במטפל, בניגוד לרגשות מקובלים יותר, נוטים להיות מושלכים על המטופל, שהנטייה הפוגענית שלו מציעה בסיס מציאותי זמין להשלכות שכאלו. המטפל בנסיבות אלו מוּעָד מסיבות שונות, שחלקן ברורות למדי, לפתח רגשות רצחניים עוצמתיים. אלו נובעים מהתסכול הרב של מאמציו הטיפוליים, האיום לאינדיבידואליות שלו בסימביוזה עם המטופל, ושאריות האומניפוטנציה שלו שהתעוררו מול הרגרסיה ההדדית הכרוכה בסימביוזה זו, כך שהקשר הטיפולי לעתים קרובות תופס צורה של מאבק זועם בין שני אלים. רצחנות הפעוט המתוסכל מתעוררת אפוא לא רק במטופל אלא גם במטפל עצמו.
עד כמה שאין זה נעים למטפל לחוש פחד מהמטופל הרצחני, עדיין קשה לו אף יותר להבין את היקף רצחנותו שלו עצמו כלפי המטופל, ולראות שרגשותיו הרצחניים של המטופל אינם מודעים לו [למטופל], ושבמקום זאת הוא חווה פחד עוצמתי מהמטפל, שנתפס כמשוגע רצחני. לסופר-אגו של המטפל נוח יותר לחוש מאוים מאשר מאיים, וההבנה שהמטופל פוחד ממנו פחד מוות נוטה, לפחות בהתחלה, להחליש את תחושת השליטה בזעם.
דיווחתי במקום אחר (Searles, 1958a) על חלום שהיה לי במהלך עבודתי עם אדם הבפרני שטיפלתי בו כמה חודשים, בו הוא נחווה כאדם מסוכן ובלתי נשלט. בחלום, במהלך מאבק מייאש בינינו הוא אחז בפותחן מכתבים שדמה לסכין. אבל אז הוא אסר אותי, ועד סוף החלום הוא תפקד כשריף, מוליך אותי במטרה למסור אותי לרשויות. החלום הזה היה אחת ההתפתחויות שעזרו לי להיות מודע לזעם עצום שקודם הודחק בתוכי, אותו השלכתי על המטופל. אחד מעמיתיי דיווח לי בשעת הדרכה לפני שבועיים שהוא חש כי הוא והמטופלת נמצאים במקום רגוע לכאורה, שלהרגשתו היה השקט של עין הסערה בהוריקן. הוא חש שעדיין יש במטופלת זעם לא ברור שהסתתר היכן שהוא. אך בהדרכה בשבוע שעבר הוא דיווח על תחושות זעם שלא הבחין בהן קודם לכן בעצמו, ואמר: "אני לא בטוח עכשיו האם ההוריקן הוא בתוכה או בתוכי".
בשונה ממקרה זה, לעתים קרובות יותר המטפל כלל לא מודע לכך שמצב של סימביוזה מתרקם, או כבר נרקם מזמן בין המטפל לבינו. קל לנו יותר לזהות מצבים אלו אצל עמיתינו מאשר בעצמנו. כאשר נעשים מודעים לחשיבות של השלב הזה בטיפול באדם הסכיזופרני, נדהמים לגלות עד כמה שכיח לשמוע מטפלים מעירים בהצגות מקרה או בהדרכות הערות כמו: "היה הרבה כעס בשבוע החולף", מבלי לציין במי; או, "יש מצב רוח מאני מסביב, הרבה צחקוקים"; או "יש תלות רבה שם", מבלי לציין היכן. למטפל עלולות להיות פליטות פה חוזרות ונשנות הנוגעות לזהותה המינית של המטופלת – תופעה שאינה רק בגדר תגובה לבלבול המיני העמוק של המטופלת שנחשף כעת, אלא גם פונקציה המעידה על חוסר המובחנות בין מגדר המטפל והמטופלת. הוא עשוי לומר: "התחלתי לראות אותה בסדין (קר ורטוב)", בטון כה עמום עד כי מתעוררת לרגע תהייה האם הוא מתכוון שהיא היתה בסדין או שהוא היה בסדין, או ששניהם היו [המונח המדויק פה באנגלית הוא cold-wet-sheet pack – מדובר בשיטת הרגעה שהיתה נהוגה אז, בה עטפו את גוף המטופל בסדינים קרים ורטובים]. בהזדמנויות נדירות ניתן לשמוע: "בתקופה הראשונה שהוא היה מטפל שלי.... אני מתכוון, בתקופה הראשונה שאני הייתי מטפל שלו". כך המטפל נעשה קשוב גם לרמזים כאלו בהצגות המקרה שלו עצמו.
התמוססות גבולות האגו בין המטופל למטפל היא רק היבט מרכזי אחד של חוסר אינטגרציה וחוסר מובחנות רחב יותר של פונקציות האגו שמופיעות אצל שני המשתתפים (אף שבמטפל הן מופיעות כמובן במידה פחותה ומעודנת יותר מאשר במטופל) ככל שמערכת היחסים הסימביוטית מתפתחת. כך, המטפל, המאבד באופן נקודתי את יכולתו להבחין בין פנטזיה למציאות, עשוי להגיב לחלק מהפנטזיות המיניות שלו לגבי המטופל באשמה כזו כאילו שהן מייצגות מימוש בפועל שלהן, ועלול לחוש קנאה בדמויות ההלוצינטוריות שהמטופל שקוע עימן באינטראקציה שנראית כחיה ואינטימית, כאילו שדמויות ההלוצינטוריות אלו הן בנות השוואה אליו (Searles, 1961c). במקרים מסוימים, במהלך שלב זה, סצנות מהילדות עלו בזיכרוני באינטנסיביות שנדמתה כמציאותית. המטפל חש מעת לעת את ההשפעה של רסיס שלא נראה בעבר מעברו של המטופל, המועבר אליו בדרכים לא מילוליות שקשה מאוד לתאר באופן אובייקטיבי.
לפני ששלב הסימביוזה האמביוולנטית יכול לפנות את מקומו לשלב הבא בתהליך הטיפולי, מערכת היחסים בין המטפל למטופל חייבת להתפתח בהדרגה, לעמוד בהצלחה במבחנים המחמירים מהסוג שהוזכרו לעיל, ולהיות איתנה דיה על מנת לאפשר למטפל לחוות את האינטנסיביות המלאה של עוינות המטופל, המכוונת ישירות כלפיו. בניגוד לאזהרה שניתנה על ידי סאליבן (Sullivan, 1956) והיל (Hill, 1955) וכותבים רבים אחרים, שטענו שהתפתחות כזו מעידה על כישלון הטיפול באופן שאינו בר-תקנה, למדתי לראות שגם בעבודתי שלי וגם בעבודתם של עמיתיי זוהי למעשה התפתחות חיונית ממש בטיפול. המטופל לא יכול להיעשות אדם מלא אלא אם כן ניתנת לו ההזדמנות, כפי שתיאר זאת הודמייקר (Hoedemaker, 1955), להזדהות עם המטפל ששרד את האינטנסיביות המלאה של התקפה מהסוג שאליה נחשף המטופל בילדותו ואשר ממנה הוא נאלץ לברוח לתוך הפסיכוזה. ובהתאמה, למדתי שחיוני לא פחות בשלב זה שהמטפל ימצא בעצמו באופן הדרגתי, צעד אחר צעד, את היכולת לבטא באופן פתוח ככל הניתן, גם אם לא בתדירות שבה הוא חש זאת בינו לבינו, את האינטנסיביות המלאה של השנאה, הגינוי והבוז שלו כלפי המטופל, ולבטא זאת בדרכים שבאופן לא מודע מתחקות אחר אותן דרכים בהן ביטאו הוריו של המטופל את רגשותיהם השליליים ההרסניים כלפיו כילד; תגובותיו של המטפל צבועות בחוזקה רבה כל-כך בצבעי ההעברה של המטופל, ובזכות זאת המטופל מצליח סוף-סוף להתמודד בהצלחה, באופן סמלי, עם הרסנות ההורים, המיוצגת על ידי המטפל ביחסי ההעברה. הרגיעה העמוקה שמוצאים המטופל והמטפל בכך ששרדו זה את זה ואת עצמם, והכילו את השנאה במלואה, היא הבסיס לשלב הטיפולי הבא, שהוא באופן כללי – שלב הסימביוזה המלאה או הטרום-אמביוולנטית.
שלב הסימביוזה המלאה או הטרום-אמביוולנטית
שלב זה, המאופיין בהדרגתיות, וכן – כמו בשלבים האחרים שתיארתי – בתנודות בלתי פוסקות לכיוון שלבים מוקדמים ומאוחרים יותר, בדרך כלל מגיע כאשר המטפל מוצא להפתעתו שהשתיקות המרובות שאפיינו עד כה חלק ניכר משעות הטיפול כבר אינן כה מרכזיות ולא גורמות לו עוד לקונפליקט מייסר כל-כך, אלא מתאפיינות באיכות נעימה, שְׂבֵעַת רצון יותר, שהסופר-אגו שלו מגיב אליה תחילה בגינוי שכן המטופל עדיין נושא עימו את מחלתו במידה עצומה גם לאחר חודשים כה ארוכים של טיפול. או שבמהלך העבודה עם מטופל מילולי מאוד, המטפל עשוי לגלות שהמפגשים המילוליים איבדו היכן שהוא לאורך הדרך את האיכות המטרידה, מעוררת החרדה והכואבת, וכעת הם יקרים לשני הצדדים, גם אם תחושה זו עודה מוכחשת בעיקרה.
המטפל פחות מסוכסך ויותר שלם עם קבלת רגשות 'האם הטובה', הנתפסת כאלוהית בעיניי הפעוט הקטן שבמטופל, כמו גם עם רגשות התלות הינקותית המקבילים שלו כלפי המטופל כאם טובה. ההתייחסות הטיפולית, שהתקדמה לעבר סימביוזה אם-תינוק טרום-אמביוולנטית, נעה בין נוכחותו של המטפל פעם בעמדה האחת, ופעם בעמדה האחרת כלפי המטופל.
חשוב לי מאוד להדגיש כי על מנת שהטיפול יצליח, זהו הילד הקטן בתוך בכל משתתף שחייב לעשות את הצעד הראשון בבניית אמון הדדי; ככתוב, "וְנַעַר קָטֹן נֹהֵג בָּם" (ישעיהו יא ו). טיפול במטופל הסכיזופרני נוטה באופן טבעי לערב את רגשות המטפל ברמה של התנסויות הילדות המוקדמות שלו. הוא מגיב בעוצמה למטופל כמו אם אומניפוטנטית, גם מפני שההיסטוריה הסימביוטית של המטופל טיפחה אצלו תכונות אימהיות, וגם בגלל שהאגו הנוכחי של המטופל חסר מובחנות באופן עמוק כל-כך, שמתעורר במטפל הרושם ש[למטופל] יש פוטנציאל אין-סופי לסיפוק רצונותיו.
אהבת המטפל למטופל נחווית כעת כבלתי מוגבלת וכלא מאיימת. היא אינה מאיימת עוד, למשל, על קשריו עם אשתו או ילדיו של המטפל, אלא דווקא מעידה על יכולתו של המטפל לאהוב כל אדם באשר הוא. רכיביה המיניים של האהבה כבר לא נחווים כמרכזיים, אלא מתמזגים לכדי דאגה למטופל – תחושה אימהית בבסיסה וחסרת גבולות. כאשר אהבה כזו מופנית אל מטופל מאותו מגדר של המטפל, היא כבר לא נחווית כמו בעבר כאיום על הזהות המינית של המטפל. רגשות שנאה שמתעוררים מעת לעת נעשים באופן הדרגתי משוחררים מאשמה, ואף מהנים, ובאופן כללי פחותים בהרבה בתכיפותם ובעוצמתם מרגשות אהבה, והולכים ומתגלים כהגנה מפני הדחיסות האינטנסיבית של חוויית האהבה הרכה שבבסיסם. ניתן לראות שבשלב זה של חוסר מובחנות 'אהבה' ו'שנאה' חד הן, ושכל התייחסות אינטנסיבית וגלויה היא למעשה צורה של אהבה. אחת מהמטופלות שלי ביטאה במהלך שלב זה את ההבנה ש"קו דק מאוד עובר בין אהבה לשנאה".
הסופר-אגו הנוקשה והארכאי לשעבר של המטופל כבר לא נראה כגוף זר ענק בתוך הקשר הטיפולי, אלא כדרכו של המטופל לבטא את אהבתו כלפי המטפל-אם, אהבה שחבויה אמנם מתחת לעומקי ההכחשה, אך היא בה בעת גם אינטנסיבית ואינטימית. באופן דומה, המטפל מגלה ששרידי האומניפוטנטיות הינקותית שלו, שלובו על ידי תחושת ה'מאבק בין שני האלים' שנכחה בשלב הסימביוטי-אמביוולנטי, עוזרים לו להכיר בחוסר יכולתו 'לרפא' את המטופל באמצעות עמדת סמכות זועמת, דמוית אל, ולקבל באופן עמוק את חוסר יכולתו להכפיף את המטופל לרצונו שלו על ידי 'ריפויו'. לאחר השגת מה שחוויתי כ'ניצחון עדין' על העמדה האלוהית-ינקותית במטפל, נחווית בעדינות שקטה תחושה אדירה בעוצמתה; קבלה אוהבת של הקשר המיידי עם המטופל, המבוססת על ההבנה שההתמסרות המלאה והנחושה להחלמת המטופל, בשילוב רצונו המתפתח של המטופל עצמו לנוע לעבר הבריאות, מובילות יחדיו את התהליך הטיפולי קדימה. מתוך מחויבות רגשית הדדית זו שנחווית על ידי המטפל והמטופל, אנו יכולים להבין את הדיוק באמירתו של בק (Bak, 1958), שהאדם המבוגר מגיע לבשלות אמיתית כאשר הסופר-אגו שלו כבר אינו מסומן כתחום מגודר בתוך תפקוד האישיות הכללי. וכפי שהבחינה אנה פרויד (Freud, 1946): "מבטנו על הסופר-אגו נוטה תמיד להיטשטש כששוררים יחסים הרמוניים בינו ובין האגו. במקרים כאלו נגיד שהשניים חופפים".
לא זו בלבד שהמטפל חש את תחושת המחויבות המסורה המוזכרת לעיל לקשר הטיפולי, וחווה אותה בעומק שהוא מבין כעת שלמרות כל ניסיונותיו הקודמים לא חווה מעולם, הוא אף מגיב למטופל במהלך הפגישה הטיפולית כמי שחשוב לו לאין שיעור, ובהדרגה הוא גם חושש פחות ופחות להודות בכך מול המטופל כשנדרשת הכרה כזו. ניתן אף לומר שהמטפל מתחיל לחוש שהוא זקוק למטופל כדי להשלים את עצמו. באופן זמני הוא חש את מה ש'האם הסכיזופרנוגנית' לא היתה חזקה מספיק להכיר בו או לוותר עליו: הצורך במטופל להשלים את אישיותה שלה. במשך שנים הורגלנו לגנות את התופעה הזו כהרסנית במהותה, וכמעוררת סכיזופרניה. עלינו להכיר בכך שהבסיס להערכה עצמית של כל אדם נעוץ בחוויה הבריאה של הפעוט שהוא אכן נחוץ על מנת להשלים את המכלול הפסיכולוגי של האם המטפלת. למדתי להאמין ששם נמצא הבסיס ל- raison d'être [סיבת הקיום] של כל אחד מאיתנו.
באופן דומה, המטפל לא צריך להתבייש לקבל מהמטופל עזרה באינטגרציה אישית אם הוא מסוגל לספקה; במובן זה, אני מסכים עם וויטאקר ומלון (Whitaker and Malone, 1953). ההערכה העצמית של הילד הבריא מחוזקת מהניסיון שבדומה לאופן שבו אימו נזקקה לו בינקותו על מנת להשלימה, היא כעת נעזרת בו באופן עמוק לטיפוח האינטגרציה האישית שלה, הבשלות שלה. עלינו להכיר באומץ בהיבטים אלו שנמצאים בגרעין הסימביוטי של האינטראקציה הטיפולית, כאשר אנו רואים זאת. עוד ב- 1923 הרחוקה תיאר גרודק (Groddeck, 1923) באומץ איך בטיפול באחד ממטופליו:
העמדה הילדית שלו כלפיי, כפי שאכן הבנתי מאוחר יותר, היתה כמו של ילד בן שלוש – ואילצה אותי לתפוס את תפקיד האם. איכויות אימהיות מסוימות התעוררו בי על ידי המטופל, וכיוונו את התהליך שלי... וכעת נאלצתי להכיר בעובדה המוזרה שלא אני טיפלתי במטופל, אלא שהוא טיפל בי; או אם לתרגם זאת לשפתי שלי, האיד [It] של אדם שני זה ניסה לשנות את האיד שלי, ואכן שינה אותו, כך שהצליח במטרה זו... היה קשה להשיג רמת תובנה כזו, מפני שכפי שניתן להבין היא שינתה לחלוטין את עמדתי ביחס למטופל, כבר לא היה נחוץ לתת לו הוראות, להנחות אותו כפי שחשבתי לנכון, אלא להשתנות בצורה כזו שהוא יוכל להשתמש בי.
כשהמטפל נמצא לרגעים בעמדת האם בסימביוזת האם-תינוק, הוא עשוי לחוש פנטזיות מוחשיות בהן הוא מאפשר לתינוק למצוץ כחלק מתהליך הנקה מאוּשר; וורקטין וטיילור (Warkentin and Taylor, in: Whitaker, 1958) תיארו את התחושות הפיזיות הנלוות לפנטזיות כאלו, וגם אני חוויתי אותן בעבודתי עם כמה מטופלים. חשוב לא פחות שהמטפל יהיה מסוגל לקבל את פנטזיות הנקת תינוק אלו כלפי המטופל, בין אם גבר או אישה, ואלמלא כן המטופל לא יכול ללמוד באופן עמוק לקבל את פנטזיות ההזנה שלו – הבסיס הפרימיטיבי לכל נתינה. זה מרשים בעיני, בהקשר הזה, שוויטאקר ומלון ומטפלים רבים אחרים (Séchehaye, 1951; Eissler, 1951; Whitaker and Malone, 1953; Schwing, 1954; Hayward and Taylor, 1956) מסכימים לגבי 'הצורך החיוני בחוויה ינקותית מאושרת עם אם טובה לפני שהפעוט יכול להתחיל לגדול לעבר מציאות המבוגר' (Hayward and Taylor, 1956, p. 211). מעניין אף לראות כי בתיאור מקרה שהציגו הייווארד וטיילור, מטופלת סכיזופרנית משוקמת תיארה בפירוט את הטיפול בה במבט לאחור ו"הדגישה שחוויית ההנקה המאושרת היתה החלק הכי חשוב בטיפול". אני מנסה לתאר פה איך השלב הספציפי הזה בטיפול, החוויה הזו של "חוויה ינקותית מאושרת עם אם טובה" למעשה מופיע באופן טבעי, במיוחד מבחינת חוויית המטפל במהלכו.
מאפיין חשוב נוסף של שלב זה הוא רוח משותפת של משחקיות ילדית. מכיוון שהשלב האמביוולנטי של ההעברה הסימביוטית נחצה בהצלחה, ושכבת האהבה הטרום-אמביוולנטית הושגה, היעדר המבנה, היעדר הגבולות הנוקשים בין המטופל למטפל, או בין האזורים התוך נפשיים של 'מציאות' נזכרת ושל פנטזיה יצירתית, או אלו של דימויים קונקרטיים ושל דימויים מטפוריים, או אלגוריים או דימויים אחרים ציוריים במובהק, כבר לא נחווים כחוסר מובחנות מאיימת, אלא מספקים לשני הצדדים את ההזדמנות המשוחררת להחליף מקומות באופן משחקי זה עם זה (ואפילו, במקרה אחד שהתנסיתי בו, להחליף באופן דמיוני חלקי גוף זה עם זה), ולדלג במשחקיות בין כל המציאויות הפסיכולוגיות המגוונות האלו, בערבוב עליז של שתיהן. המטפל מגלה דבר מה שמעולם לא חשב לאפשרי: הבלבול עצמו, שבדרך כלל מתואר בפסיכיאטריה כהרסני באופן טראגי עבור המטופל וכמאיים על המטפל, יכול להיות מהנה באופן אקטיבי. באקלים שבו יש מספיק אמון הדדי, בהיעדר שנאה לכל מטרה פרקטית באשר היא, בלבול אינו שקול עוד לפגיעות, אין צורך לבצר בחיפזון את מבנה האגו כחומת הגנה עלובה כנגד איום חיצוני, וניתן לאפשר לו להתגבש בקצב שלו, בראש ובראשונה כארגון הולך וגדל לביטוי פוטנציאלים פנימיים מורכבים יותר ויותר ובתוך כך גם צרכים.
בנקודה זו יש לציין את השפעת סביבת בית החולים הכוללת על שלבים אלו במערכת היחסים הטיפולית, בעיקר שלב הסימביוזה האמביוולנטית והשלב הנוכחי, דהיינו הסימביוזה המלאה או הטרום-אמביוולנטית. בשלב הקודם, מערכת היחסים הטיפולית נטתה לטפח באופן תמידי פיצולים חמורים בין קבוצות מטופלים וצוות במחלקה, שהתרחבו לעתים אל המבנה החברתי של כל בית החולים. באותו אופן, האמביוולנטיות העמוקה של המטופל, יחד עם האמביוולנטיות המובנת המתעוררת באופן תואם במטפל במהלך הטיפול, נוטה להפוך את היחסים לכר פורה להבעת חילוקי דעות קיימים, חבויים, בסביבה החברתית המקיפה אותם. כך, מתוך האמביוולנטיות המחלחלת לסביבה החברתית הרחבה, מערכת היחסים הטיפולית היא בה בעת גם קורבן וגם מחולל. תופעה של סימביוזה אמביוולנטית שכזו במבנה הרחב יותר של בית החולים תוארה היטב על ידי מספר כותבים (Stanton and Schwartz, 1954; Main, 1957; Perry and Shea, 1957; ואחרים). גם אני דיווחתי על ניסיוני האישי בחוויות כאלו (Searles, 1959b).
בזמן שכשלים חוזרים ונשנים מתרחשים במערכת היחסים הטיפולית, המטפל והמטופל מתקשים להכיר בשנאה האינטנסיבית וההדדית המתעוררת בשלב הסימביוטי של הטיפול ולפתור אותה, מדחיקים שנאה זו, ומשליכים אותה על דמויות שונות במערך החברתי של בית החולים, תוך שהם לכודים יחד בפנטזיה המשותפת שלפיה יחסיהם אוהבים. אך למעשה אין זה השלב הטרום-אמביוולנטי של ההעברה הסימביוטית אותה הם חווים; תחת זאת, כפי שהאחראים על הניהול ארוך הטווח של בית החולים מבינים למרבה צערם, זהו folie-á-deux [טירוף בשניים] בין המטופל למטפל, שבו הסימביוזה משמשת בעיקר כהגנה מפני ההכרה בשנאה ההדדית. התפתחות זו כה שכיחה, עד כי נאלצתי להסיק שלמשך תקופות ארוכות לא עומד לרשותנו קריטריון מבחין מספק שיעזור להבין האם אנו מעורבים בסימביוזה טרום-אמביוולנטית אמיתית עם המטופל, או בסימביוזה פרנואידית המשמשת הגנה כנגד שנאה. אין בידינו נייר לקמוס שיכול לפתור זאת. לפיכך, עלינו להקפיד להיות פתוחים כלפי האפשרות שתמיד מרחפת באוויר, שסימביוזה טרום-אמביוולנטית סובייקטיבית ופורה באופן בסיסי תשמש לעתים בטעות, באופן לא-מודע לשני הצדדים, כפונקציה הלוקחת על עצמה להרחיק מהמודעות עלייה בעוינות אינטנסיבית.
אפילו באותן מערכות יחסים שבהן סימביוזה טרום-אמביוולנטית בריאה הצליחה להירקם באופן מלא, לא תמיד קל לסביבה החברתית לקבל זאת. אפילו כאן, מערכת היחסים הטיפולית זקוקה לניהול עדין, בדומה לאישה הרה הזקוקה להשגחה מיוחדת מסביבתה גם כשההיריון מתקדם בצורה תקינה. למשל, לא המטפל ולא המטופל מוכנים עדיין להצטרפות של אדם שלישי לתמונה ולהכרה מלאה בתרומה העקבית והמוערכת שלו לעבודה הטיפולית ביניהם. יתרה מכך, המשחקיות הסובייקטיבית הלא אחראית, ושביעות הרצון, למרות הערך המרפא שלהן ומרכזיותן הרבה בגיבוש הסימביוזה הטרום-אמביוולנטית, בכל זאת מאתגרות את האמון והסבלנות של אחרים בצוות בית החולים, שיש להם הזדמנות מועטה אם בכלל לעסוק בהתפתחויות המועדפות שתיארתי, ושמודעים בעיקר לאותם גורמים בולטים לעין כמו האשפוז הארוך ממילא של המטופל, הסימפטומים הכרוניים שהוא ממשיך להציג בחיי היום-יום ברחבי המחלקה, ואולי גם הצהרות המשפחה שהאשפוז הזה לא יוכל להיות ממומן לנצח.
"הם הסתובבו סביב עצמם בקרוסלה, לא, אפילו לא הסתובבו, כי זה מרמז על תנועה", נחר לאחרונה מדריך בישיבת צוות בבוז, בהתייחסו למערכת היחסים הטיפולית בין מטופלת הבפרנית למטפל שלה, שהיו מנקודת מבטי באמצע שלב הסימביוזה הטרום-אמביוולנטית בזמן שמסיבות חיצוניות המטפל נאלץ לעזוב את צ'סטנט לודג' על מנת לחזור לביתו המרוחק. 'להסתובב בקרוסלה' זה תיאור יפיפה של האינטראקציה הטיפולית שבה חשוב כל-כך למטופל ולמטפל להשתתף באופן חופשי, אבל שלבית החולים כארגון קשה כל-כך לאפשר. אני עצמי, ש'יודע' משהו על הדברים האלו, במידה שאני יודע משהו על הטיפול בסכיזופרניה, מרגיש כאשר אני בתפקיד המדריך שמקשיב למודרך הנמצא בשלב טיפולי שכזה מודעות לא נעימה להיותי 'זר' למערכת היחסים האינטימית בין שני אנשים שאני שומע עליה מ'יד שנייה', וחייב לעבוד כנגד נטייתי לבטא מחאה צרת-עין כלפי המטפל דרך אזהרות ותוכחות שעדיף לו לשנס מותניים ולהתחיל לעסוק בטיפול במטופל – תגובת ההדרכה הגרועה ביותר שניתן לנפק בשלב זה של הטיפול. לעומת זאת, המטפל הנבוך מקבל עזרה שלא תסולא בפז מעצם הכרתו של המדריך בכך שההתרחשות הטיפולית הזו היא בדיוק המהות של מה שטוב עבור המטופל, בכך שהוא מאשר ומתקף את אומץ הלב של המטפל להמשיך בעשייתו למרות תוכחות הסופר-אגו המודע למדי שלו עצמו.
שלב התרת הסימביוזה
הצרכים האישיים המורכבים של שני המשתתפים, ומתוך כך חתירתם המתמשכת לאינדיבידואליות, לא יוכלו להכיל לנצח את הסימביוזה הטיפולית. בסופו של דבר, הפונקציה הבסיסית של סימביוזה זו – למרות הסיפוק הרגרסיבי העוצמתי שהיא טומנת בחובה – היא לאפשר התבגרות: היא מספקת למטופל, ובאופן לא מבוטל גם למטפל, בסיס להתפתחות אינדיבידואליות מחודשת ובריאה יותר. כך, לאחר תקופה שנמשכת לפי מיטב ניסיוני בין כמה חודשים לשנה או שנתיים, האיזון הדינמי בקשר הטיפולי נע באופן גובר לעבר התרת השלב הסימביוטי. היוזמה לתנועה זו עשויה להגיע בתחילה מהמטפל או מהמטופל, והרושם שלי הוא שתהליך ההשלמה שבו שני הצדדים הופכים לסובייקטים המתפקדים כאנשים נפרדים, להבדיל משותפים לקשר הלכודים בסימביוזה, מתקדם בתורות, כאשר פעם המטפל ופעם המטופל לוחצים חזק יותר לעבר שחרור. אתאר תחילה את חווייתו של המטפל כאשר היוזמה היא בידיו, ואז את חווייתו בתגובה ליוזמות כאלו מצד המטופל.
אחד מרגשותיו השכיחים של המטפל, במקרה הראשון, הוא תחושה שקטה, כמעט לא מורגשת באופן סובייקטיבי, אך שמותירה את רישומה באופן עמוק, של נפרדות מהמטופל, תחושה-הכרה שהמטופל הוא מחוץ למטפל, הכרה שהוא אדם 'אי שם', אדם שלקה במחלה סכיזופרנית שגם עבור המטופל היא 'אי שם'. פן אחד של הכרת המטפל הינו שהוא – המטפל – אינו מחלת המטופל. שינוי זה בתחושה נחווה לעתים גם כהתפוגגות, בשעה טובה, של ההתאהבות במטופל – תחושה שעבורי מהולה תמיד באשמה מסוימת באותם המקרים בהם הוא עדיין הראה צורך גדול בסימביוזה מתמשכת עימי מעבר לזמן שאני כבר המשכתי הלאה.
במקרים אחרים, המטפל חווה התרה של הסימביוזה, או לפחות צעד לתוך תהליך ההתרה, לא בצורה השקטה והמוצנעת שתוארה, אלא בתחושה פתאומית של שערורייה [outrage]. עצם המילה 'שערורייה' הוא משמעותי, והרגש מובחן באופן איכותי מעצבנות, כעס, או אפילו זעם. הוא מרגיש נסער כלפי סימפטום רגרסיבי כזה או אחר של המטופל, או נסער כלפי כל הסימפטומטולוגיה הרגרסיבית של המטופל, ונסער תמיד כלפי הדרישות הלא הגיוניות שהמטופל הפנה כלפיו במשך חודשים או שנים ארוכים אלו. הוא רואה עד כמה מעוותות הדרישות שהמטופל הפנה כלפיו וכלפי אנשים אחרים באמצעות מחלתו, ורואה באופן ברור את חוסר הטעם בלהמשיך למלא דרישות רגרסיביות אלו. באופן פתאומי ונחרץ הוא מחליט לא להעניק עוד ממסירותו המתמשכת, שכעת נחווית כמסירות שאינה במקומה, שנועדה להשביע דרישות אלו, שבעבר נתפסו כצרכים ינקותיים שלא ניתן היה לעלות על הדעת לסלק הצידה.
באותו אופן, המטפל רואה כעת את הפוגענות הבין-אישית שיש במנגנוני ההגנה של המטופל. בעוד שבעבר הפגין מידה רבה של סובלנות כלפי פוגענות שכזו במטופל והתאמץ מאוד לראות ולגלות אמפטיה לחרדה, לכאב, לבדידות וכך הלאה, שכנגדן הגן המטופל על עצמו באופן לא מודע דרך השימוש באותם מנגנונים. למשל, בעבודתי עם אדם סכיזופרן פרנואידי שבאופן עקבי הפגין ציניות ובוז אינטנסיביים בקשריו עם אנשים אחרים, כולל איתי, חוויתי במשך כמעט שנתיים איפוק וסימפטיה כלפיו בזמן שנחשפתי עוד ועוד לרגשות הכאב, האכזבה וכן הלאה שהודחקו מתחת למעטה הבוז והציניות. אלא שאז, בשלב התרת הסימביוזה, פתאום קלטתי עד כמה דוחה הוא היה כלפיי וכלפי אחרים ביחס מלא הבוז והציניות שלו, על אף הפונקציה ההגנתית שלהם.
במלים אחרות, המטפל רואה כעת במטופל אחראי לסימפטומים שלו. הוא משאיר בידיו את הבחירה האם הוא רוצה להעביר את שארית חייו בבית חולים לחולי נפש, או לחלופין להבריא. כשאני נזכר במקרים בהם טיפלתי בעבר, אני מבין שניצלתי בשלב זה כל הזדמנות שהיתה לי לשתף את המטופל בעמדה חדשה זו שרכשתי, ולהדגיש שמבחינתי אין הבדל בין האפשרויות. אין אלו מילים בלבד, אלא הבעה של עמדה רגשית אמיתית ועמוקה. המטפל לא חושש כעת להישמע קשוח מדי, אפילו לא שהמטופל יגיב לכך באיומי אובדנות או התפרקות פסיכוטית לא ניתנת לריפוי; בדבריו ותחושותיו אלו המטפל מסכן את המעמד המקצועי שלו וחושף עצמו לרגשי חרטה שעלולים להופיע במקרה שמסר זה יוביל לתוצאה הרסנית ובלתי הפיכה עבור המטופל. למעשה, המטפל לוקח בחשבון באומץ את הסיכון של הרס המטופל וגם הרס עצמו, בכך שהוא מרשה לעצמו להעז ולהצהיר על עצמאותו, יהיה מה שיהיה.
ייתכן מאוד שאינדיבידואציה, ההתרה של הסימביוזה, אפילו במקרים הבריאים ביותר של התבגרות של ילד צעיר, כוללת בתוכה את הרכיב הזה של התקדמות נכוחה אל מול פני איום של חיים או מוות. בתוך כך, אם זה נכון, יש לנו פה את הבסיס הראשוני של העיקרון הדמוקרטי, שעדיף לאינדיבידואל למות באומץ מאשר לחיות ללא חירות פוליטית.
עמדה חדשה זו מצד המטפל כוללת את הנכונות לתת למטופל 'להתבשל במיץ של עצמו'. בניגוד למה שהוא בדרך כלל היה מוצא את עצמו עושה קודם לכן, כשביטא בעקיפין את רגשותיו של המטופל מתוך הסימביוזה שהיו בה. באופן דומה, הוא חש כעת חירות חדשה לבטא מחשבות ורגשות אינדיבידואליים משלו מול המטופל כאינדיבידואל – או, על כל פנים, כאדם שהאינדיבידואליות שלו נעשית מוחשית יותר ויותר – מבלי להיות מוטרד מהחשש שהוא אינו עקבי עם המטופל או שהוא עושה לו עוול בהשוואה למטופלים האחרים שלו – היבט חשוב בעבודה כאשר יש למטפל שניים או שלושה מטופלים באותה המחלקה.
יחד עם כל זאת המטפל מבין כעת בצלילות את העובדה שהוא עצמו בר החלפה עבור המטופל; כלומר, הוא מבין שהוא עצמו אינו המטפל היחיד העולה על הדעת שיכול לעזור למטופל להשלים את מסעו לעבר הבריאות. הוא יכול להתבונן בו ולהעלות בדעתו מספר עמיתים שלו שימלאו תפקיד זה לפחות טוב כמוהו, אם לא טוב יותר. הוא מרגיש כעת הערכה מרעננת, קבלה אמיתית לתרומות שערכן לא יסולא בפז להחלמת המטופל שנעשו, ועדיין נעשות ועוד ימשיכו להיעשות על ידי צוות הסיעוד, קרובי המשפחה, מטופלים אחרים במחלקה וכך הלאה. כל זאת בניגוד מוחלט להרגשה הגרנדיוזית שהיתה למטפל בשלב מוקדם יותר של העבודה, שהיתה לדעתי חיונית להתפתחות ולשימור הסימביוזה הטיפולית, של היות האל הבורא בסיטואציה הטיפולית, של היות הפיגמליון היחיד האפשרי עבור גלתיאה זו; בסופו של דבר, הרגשה זו היתה חלק מחוויית האֵם שהיא נתפסת כאלוהית, וכבלתי ניתנת להחלפה עבור פעוטה הנזקק. כעת, המטפל מבין שאחרים אלו דואגים בדרכים משמעותיות לצורכי המטופל, והבנה זו מרגיעה בעיקרה, אולם יש לה באופן טבעי גם רכיבים רגשיים של תחושת התרוקנות ואובדן.
את מימד האובדן בחוויית המטפל אנו רואים יותר בבירור במקרים שבהם המטופל ולא המטפל מפגין באופן מפורש נחישות לגדול ולהשתחרר מהסימביוזה. אחת ההתנסויות השכיחות שלי כמדריך היא לעזור למטפל לחקור את רגשות חוסר שביעות הרצון והייאוש שלו מהקשר הטיפולי הנוכחי, כאשר ברמה המודעת הוא משוכנע שהמטופל הסכיזופרן מראה קיפאון לא מעודד, בעוד שלמעשה, כפי שמראים מגוון רמזים דקים, הוא עד לאינדיקציות לא מעטות, גם אם חבויות עדיין, לנחישות הולכת וגוברת להשיל את הסימביוזה שבה למטפל יש מעורבות רגשית גדולה הרבה יותר מכפי שהוא מוכן להכיר בפני עצמו. למשל, המטפל מוצא את עצמו באופן פרדוקסלי מתייאש בדיוק בפעם שבה המטופל נפתח באופן חסר תקדים לאזורי חקירה עמוקים – אזורים של חיבה ותלות כלפי המטפל, אזורים של בלבול או חוויות סובייקטיביות מופרעות אחרות וכך הלאה. כפי שקודם לכן תקף המטפל את ההכרה בעצם התהוותה של הסימביוזה, כעת הוא מפעיל באופן לא מודע את אותו מנגנון הגנה כנגד ההכרה בתחילת התרת הסימביוזה – בעיקר דרך שימוש במנגנון הגנה של הכחשה ותצורת-תגובה: ההכחשה של ההתקדמות המוצלחת של העבודה הטיפולית, של החשיבות הרבה של המטופל למטפל, של תחושת ההנאה היקרה מפז שהמטופל פיתח או מפתח, של תחושת האובדן העמוקה שיביא עימו שינוי נוסף; ותצורת-תגובה של רגשות חוסר סבלנות וחוסר שביעות רצון, כחלק ממאמץ המטפל להדחיק רגשות של שביעות רצון, סיפוק ותחושת מימוש.
אני חושב שנכון לומר שלא משנה עד כמה בשל ומנוסה המטפל, מתעוררת אצלו באופן בלתי נמנע תגובת נגד למול כל תנועה של המטופל לעבר אזור תחושתי חדש, אזור חדש של חקירה טיפולית. כפי שציינתי במקום אחר (Searles, 1961a), הסיבה לכך נעוצה באופן חלקי בכך שתחושת הזהות של המטופל מושקעת באופן כה עמוק בדרך הישנה שבה הוא רגיל לחוות דברים, הדרך המוכרת והידועה של ההתייחסות למטפל, שאם המטפל היה מצליח לקבל בצורה לא אמביוולנטית ובזרועות פתוחות את התנועה הזו לעבר אזור חדש של התנסות והתייחסות בין-אישית, המטופל היה חווה איום משמעותי על תחושת הזהות שלו. אבל חלק נוסף מהסיבה נעוץ בתחושת המושקעות הרגשית העמוקה פחות או יותר של המטפל עצמו במוכר, מצב התייחסותי של סימביוזה כלפי המטופל, שכתוצאה ממנו מתעוררת במטפל תגובת נגד למול האיום באובדן אישי, שצמיחתו של המטופל כאינדיבידואל מביאה לפתחו.
במהלך ניסיוני כמטפל, גיליתי שאישה הבפרנית, שעימה הייתי מעורב במשך כמה שנים בסימביוזה מהנה ולא אמביוולנטית, החלה להקרין – במה שחוויתי כפתאומיות מדאיגה –תחושת עצמאות, מה שלפי כל היגיון היה התפתחות טיפולית מבורכת. בעוד שלפני כן היא לא הרפתה מהציפייה המאומצת שאהיה הכול עבורה ושאשביע את כל צרכיה כמעט לפני שהם התעוררו, כעת היא העבירה את השעות הטיפוליות עימי במילים מועטות בלבד, ובעיקר הסתכלה לעברי במבט רגוע, מלא הערכה ואובייקטיבי. היא לא הביעה דחייה אקטיבית בְּמילה או בהבעת פנים, כפי שעשתה במספר לא מבוטל של הזדמנויות מוקדם יותר במהלך עבודתנו, במיוחד במהלך שלב הסימביוזה האמביוולנטית. אלא שאני חשתי תחושה ברורה של חוסר שביעות רצון מהיותי נפרד ממנה; לא יכולתי שלא להרגיש דחוי למול התפתחותה, שידעתי שהיא מייצגת בפעם הראשונה ביסוס של יכולת אמיתית שלה לחוות את עצמיותה.
על מנת שהמטופל יוכל להתבסס כאינדיבידואל נפרד, הוא חייב לקבל את העובדה שעל אף שהוא יכול לתרום לריפוי הקשיים הפסיכולוגיים של אנשים אחרים, כולל אלו של המטפל שלו, הוא לא יכול לרפא אותם באופן מוחלט, ועל כן לא יכול להחשיב את עצמו כאחראי לריפויים. הוא יכול אפוא להמשיך עם תהליך ההחלמה, תהליך של הפיכה לאדם בריא יותר, מבלי לחוש אשמה על כך שהוא כבר אדם נפרד, אשר הופך להיות יותר ויותר נפרד. זה אחד הרווחים שהמטופל גוזר מהוויתור על האומניפוטנציה הינקותית – כחלק מהוויתור על סימביוזת האם-תינוק בתוך ההעברה.
מנקודת המבט של המטפל, עליו ללמוד לקבל שעל אף שהמטופל עזר לו מאוד באופן אישי, המטופל לא יכול לחלוטין 'לרפא' אותו, והוא ייאלץ להמשיך במאבק על העמקת בשלותו, האינטגרציה האישיותית ותחושת הנפרדות במהלך עבודה עתידית עם המטופלים שיבואו לאחר המטופל הנוכחי, והוא יכול לזכות כעת בהצצה באמת הבסיסית – אם כך היא, ואני יכול לשער שזו אכן אמת, לפיה האידיאל של 'בגרות מושלמת' הוא רק אחת ההסוואות השחוקות של השאיפה העקבית בתוכו לעבר ינקותיות אומניפוטנטית. לוולד (Loewald, 1960) מדבר על כך שלעלייה ההדרגתית והשקולה במפלס ההתפכחות מאשליה יש תפקיד חשוב בהתפתחות הבריאה של הסופר-אגו. ההתרה המוצלחת של השלב הסימביוטי בטיפול עם המטופל הסכיזופרן דורשת גם היא שכל אחד מהמשתתפים יצליח לעשות אינטגרציה של התפכחותו מאשליה לגבי כוחותיו שלו וכוחותיו של שותפו, שמתכווצים כעת מממדים אומניפוטנטיים לממדים מציאותיים יותר.
היה נדמה לי, גם בעבודתי שלי וגם בהדרכה על מקרים אחרים, שעל המטופל קודם כל להדגים לעצמו שהמטפל אינו כל יכול אלא למעשה – ברגע זה – לפחות חסר אונים מוחלט, לפני שהוא חש רשאי להתקדם ולתפקד כראוי כאינדיבידואל. נראה שבחלקה זוהי פונקציה של הפגיעות לחוויית אשמה-על-היותו-אדם-נפרד שהאדם הסכיזופרן – ובמידה פחותה יותר, כך אני מאמין, גם האדם הנוירוטי – מוּעָד לה כל-כך. כאילו הוא נאלץ למצות כל אפשרות לקבלת עזרה מהמטפל – לא משנה באיזה נושא זה יהיה – לפני שהוא יכול להרשות לעצמו לממש את הפוטנציאל שלו ולגשת לנושא שעל הפרק באמצעות האינדיבידואליות המתפקדת שלו. כך, אין זה מקרי שהאינדיבידואליות של המטופל נוטה להגיח בסטינג שבו המטפל מרגיש יותר חסר אונים מכפי שהוא מרגיש בדרך כלל בסיטואציה. אפשר לחשוב על כך גם מנקודת מבט נוספת: אף אחד, בין אם הוא מטופל מבוגר או ילד בריא, לא יוותר על מטפל (או לחלופין על הורה) שהוא, לפי מיטב הבנתו, כל יכול. אנשים הם בסופו של דבר מעשיים, וזה יהיה פשוט לא מעשי: זה לא הגיוני להפוך את עצמך לאינדיבידואל נפרד מישות כה אומניפוטנטית.
בהמשך לכך, על מנת שמערכת היחסים הטיפולית תחצה בהצלחה את שלב התרת הסימביוזה, המטפל חייב להיות מסוגל לשאת באומץ לא רק את איומי האובדנות או ההתפרקות הפסיכוטית מצידו של המטופל, ואת החורבן המקצועי והאישי שעלול להתלוות לתוצאות כאלו; הוא חייב להתמודד עם האיום, שלעתים נדמה כשווה בגודלו ובעוצמתו, שהמטופל אחרי כל השנים המאומצות האלו, כשהישורת האחרונה נראית באופק, פשוט יחליף מטפלים. כאילו המטופל, על ידי הצגת איום הנפרדות למטפל והגילוי שהמטפל יכול לעמוד בכך מבלי לפנות לניסיונות מבוהלים לייסד מחדש את סימביוזת האם-תינוק שלהם, מרוויח את האישוש שהמטפל יאפשר לו להיות אדם העומד בזכות עצמו, ויתייחס להחלמה מהפסיכוזה כהישג שהוא בראש ובראשונה של המטופל, ולא נוצה להתהדר בה בכובעו.
צעד חשוב בנפרדות עבור אחת מהמטופלות שלי, איתה עבדתי שבע שנים, התרחש כשאפשרתי לה להשתמש בטלפון שלי במהלך אחד המפגשים שלה איתי, על מנת להתקשר למנהל [שירותי] הפסיכותרפיה ולקבוע פגישה כדי לדון ברצונה להחליף מטפל. במבט לאחור ראיתי זאת כהתנסות מכריעה עבורה, שאפשרתי לה באופן חופשי לעשות זאת על אף שמשמעות החלפת המטפלים נשאה בחובה אובדן אישי גדול עבורי ואף שהרגשתי שזה די אפשרי שהיא תצליח במאמציה.
אגב, אני חושב שהנכונות שלי לשאת בהתפתחות זו היתה אחד הגורמים שאפשרו לה לחקור מעט לאחר מכן במהלך הפגישות הבאות שלה, את תשוקתה, שהיתה מודחקת מאז הילדות, להורים אחרים. אני חושב שהתפתחות זו בהעברה נוטה להתרחש בשלב מאוחר יחסית בטיפול, כאשר סביר להניח שהמטפל חושב שהמטופל הוא כפוי טובה באופן מכאיב בכך שהוא רוצה, בתוך ההעברה, מטפל אחר. הזכרתי במקום אחר (Searles, 1961a) עד כמה המטופל נוטה ללחוץ לשינוי מטפלים בדיוק בזמן שבו הוא מאוים מההכרה שהוא עצמו השתנה באופן ניכר – הכרה שנוטה לאיים על תחושת הזהות האישית שלו, שעודה שברירית. בהקשר של המאמר הנוכחי, הוא נוטה לברוח מההכרה שעבר שינוי גדול ביכולתו לאינדיבידואציה, ונוטה, לפי ניסוחו של אריך פרום (Fromm, 1941), לנוס מהחופש של האינדיבידואליות על ידי חיפוש מערכת יחסית סימביוטית עם מטפל חדש.
שלב התרת הסימביוזה נעשה תמיד מסובך, לרוב באופן משמעותי, בעקבות התנגדויות שמציבים אנשים שונים בחיי המטופל בין הפגישות הטיפוליות, כולל בני משפחה, חלק מצוות האחיות וגם חלק מהמטופלים האחרים סביבו המסתייגים מהפיכתו לאדם נפרד שמונע מהם את התועלות הסימביוטיות, שגם המטפל עצמו למד להכיר ולצערו למד לוותר עליהן בתוך יחסי ההעברה. זוהי כבר אמת מוסכמת שבני המשפחה, לא משנה עד כמה הם באמת דואגים למטופל ומסורים לו ברמה המודעת, ייטו לשחררו מבית החולים בדיוק בנקודה שבה האינדיבידואליות שלו מתחילה סוף-סוף להתבסס; ומבין חברי סגל בית החולים, המטפל אינו היחיד שנידון לפתח לאורך השנים מושקעות רגשית עמוקה בהשארתו של המטופל חולה ומכוּון באופן סימביוטי כלפי בני האדם משמעותיים אחרים. אלא שההיבט הזה כבר נדון דיו בספרות, וכל בחינה מפורטת שלו תקשה עלינו להתמקד במערכת היחסים הטיפולית, שבה אני בעיקר עסוק כאן.
השלב המאוחר
שלב זה מתמשך מהתקופה שלאחר התרת הסימביוזה התרפויטית ועד סיום הטיפול. זהו שלב ממושך, שכן רק לאחר התרת אופן ההתייחסות הסימביוטית המטופל מסוגל להתייחסות אובייקט אמיתית ומסוגל לפיכך להתמודד עם תכנים שרק פסיכואנליזה של המטופל הנוירוטי מטפלת בהם באופן רגיל. כלומר, רק עכשיו הוא מוכן לפסיכואנליזה. לכן שלב זה דורש מספר שנים של המשך עבודה.
כעת, כשאופן ההתייחסות הסימביוטי שלו הגיע להתרה, המטופל נעשה מעורב בתהליך מובחן וסלקטיבי יותר שבו הוא קורא תגר על ההדחקה של הזדהויות מהעבר, מקבל אל תוך האגו שלו את אותן הזדהויות שמועילות לו, ומוותר על אלו שהוכיחו עצמן כלא מועילות או פתולוגיות. הוא מראה יכולת דומה ליצור או לדחות הזדהויות חלקיות עם דמויות בחייו הנוכחיים, כולל המטפל. תהליך זה מתואר היטב בחלק מכתביו של אריקסון (Erikson, 1956) לגבי גיבוש זהות, כשהוא מציין שתהליך זה "עולה מתוך דחייה סלקטיבית לצד הטמעה סלקטיבית של הזדהויות ילדיות, וספיגה שלהן בתצורה חדשה". [רוח הדברים תואמת גם לחשיבה של פיאז'ה על תהליכי 'הטמעה' ו'התאמה'.]
המטופל מפגין כעת באופן הולך וגובר, לא רק בתוך הפגישות הטיפוליות אלא גם בחיי היום-יום שלו, את ההתנהגות של ילד או מתבגר בריא; באיחור רב הוא חווה שלבים התפתחותיים נורמליים אלו, שבגלל חומרתה ופריצתה המוקדמת של המעטפת האישיותית מעוררת הסכיזופרניה כמעט ולא חווה אותם בילדותו ובהתבגרותו הביולוגיות. אם קודם לכן חווה בטיפול את תקופת הילדות כ'שחורה' ללא נשוא, הוא נזכר כעת, בליווי אַפקטים רגשיים אינטנסיביים של אהבה וצער, בהתנסויות חיוביות עם הוריו ועם דמויות אחרות בילדותו, וכתוצאה מכך משתחררות הזדהויות שימושיות עם החוזקות של אנשים אלו. הכוח שעוזר לו להבריא מגיע לפיכך לא רק מהזדהויות חיוביות עם המטפל ודמויות אחרות מחייו הנוכחיים בבית החולים; בנוסף לכך, ישנו גם הרכיב המשמעותי ביותר, של יצירת מגע עם חוזקות בעברו שלו.
עם זאת, במידה רבה יותר מאשר מטופל נוירוטי, סביר להניח שהמטופל הסכיזופרן יציג עצמו למשך כמה חודשים לפחות – וודאי אף יחוש באמת – כילד קטן ונאיבי שאינו יודע דבר, ושעל כן צריך ללמוד לגמרי מחדש, ובאופן נכון הפעם, כיצד לחיות. ומכיוון שהמטפל מודע לכך שכה הרבה ממה שלמד הילד מחברי משפחתו היה אכן פתולוגי ושבידוד חברתי רב מחוץ למשפחה מנע למידה של אין-ספור דברים לגבי חיי היום-יום שהיו מקובלים בקרב בני גילו, הוא יחוש לחץ עז למלא תפקיד של מורה או יועץ. אני מאמין שהמטופל יכול להפיק תועלת או לפחות לא להינזק יותר מדי מכך שהמטפל ימלא תפקיד כזה מפעם לפעם. אלא שהמטפל מוצא עצמו במהרה [פוסע] על קרח דק כאן, בסכנה לאבד מגע עם התפקיד העקבי היחיד שהיה לו בחיי המטופל – של פסיכותרפיסט. דבריו של ספיץ (Spitz, 1959) לגבי פסיכואנליזה הולמים כאן עד מאוד, ומוטב שהמטפל יזכור אותם:
תמצית הטיפול הפסיכואנליטי היא שהוא אינו ישיר, מייעץ, מחנך. הוא משחרר את האישיות ומאפשר לה לערוך את ההסתגלויות של עצמה... אין צורך באף כלי חינוכי או מייעץ במובן המקובל. הם יכולים רק להפריע לתהליך הטבעי, שהוא אישי כל-כך עד כי אין זה אפשרי עבור המטפל המסוים לכוון אותו בפרטיו המדויקים. כל הַכוונה שנדרשת נובעת למעשה מסיטואציית ההעברה. כך מובטח תהליך של התפתחות המשוחרר מהחרדות, הסכנות, והאיומים של הסיטואציה המקורית.
למעשה, לפני הטיפול המטופל נחשף להתנסות חיים-מבוגרים יותר מכפי שהוא חושב, ובמבט לאחור עמדת הילד הנאיבי מסתמנת כמייצגת ניסיון עוצמתי אך לא מודע לשמור את המטפל במקום קדוש כהורה אומניפוטנטי תוך הימנעות מההתפכחות מלאה מהאשליה הילדית שלו מהוריו, וכפועל יוצא תוך הימנעות מלקיחת האחריות על עצמו לקראת הבגרות. אם המטפל דבק בפונקציה הטיפולית שלו, ההתרה הבאה בהעברה כוללת, על סמך ניסיוני, התפכחות עמוקה ושכנוע מלא בוז שהמטפל אינו כשיר להיות המנהל הכול יכול של חיי המטופל, אלא אף להפך: שהוא למעשה משוגע. זוהי ההתפתחות שהיל (Hill, 1955) חשב עליה כנראה כשתיאר את חוויית המטופל הסכיזופרן בסיום הטיפול:
המטפל שומע מעט מאוד הכרת תודה ממטופלים אלו. מה שקורה זה שבתהליך של הפנמת הטוב (הזדהות עם האיכויות הטובות של המטפל) והטמעתן בעצמו, המטופל מסוגל לעשות את סוג הפיצול שנוח לכולנו. הוא טוב, והרוע נשאר אצל המטפל. אפילו המחלה נשארת אצל המטפל. לפעמים זה די מדהים שהמטופל מתחיל להאמין שהמטפל פסיכוטי באופן עמוק, בדיוק באותו האופן שהוא עצמו היה פסיכוטי.
כפי שדיווחתי בעבר (Searles, 1959a), זוהי התפתחות די רגילה בעבודתי עם מטופלים; אלא שבניגוד להיל, אני חש שלשם רווחתו העתידית של המטופל חיוני שהטיפול יימשך הרבה מעבר לנקודה זו, עד שהשיגעון יגיע להתרה מלאה, ולא יִוָותר בצורתו ההשלכתית על המטפל. השלב הבא הוא כינונה של מובחנות בתוך ההעברה של אותם אַפקטים אינטנסיביים – רצחנות, צרות-עין, בדידות, פחד ומעל לכל אהבה המוכחשת עמוקות – השוכנים מתחת לטירוף ההורים. כוחות האגו הנוספים שרכש המטופל במהלך הטיפול מאפשרים לו לחוות בבהירות של שרטוט ובעומק אינטנסיבי רגש שהיה בנתיבים אלו ואינו מודחק עוד, שלא יכול היה לחוות קודם לכן – לא משנה כמה עוצמתיים היו האַפקטים הרגשיים שמתוכם הוא פעל [acted out] במהלך שלב הסימביוזה האמביוולנטית. והמטפל חופשי כעת באופן חסר תקדים לחוות בתוכו, ובהזדמנויות נדירות גם לבטא את הרגשות המשלימים האופייניים לעמדות העברה אלו שהוא מוצא את עצמו בתוכן, במינימום קונפליקט ואשמה שהיו כה שכיחים בשלב הסימביוזה האמביוולנטית.
במהלך שלב מאוחר זה בטיפול, נקודת ההתחלה של פסיכוזת המטופל מתחילה להתבהר; הוא מסוגל סוף-סוף לחוות ולערוך אינטגרציה לרגשות שבשלב המוקדם ההוא חייבים היו להיות מודחקים ומוגנים על ידי הופעת הפסיכוזה. למשל, יצא לי לגלות, באופן שהיה בה בעת מספק ומדהים למדי, שמטופלת שנעשתה סכיזופרנית בגיל חמש עשרה ובילתה כתשע-עשרה שנים בבתי חולים פסיכיאטריים, הגיעה כעת, לאחר עשר שנות טיפול אינטנסיבי איתי, לנקודה בה ההרחבות המשניות של מחלתה ההבפרנית הצליחו לחשוף חומר ממחשבת השווא המקורית שלה שכעת עברה להיות בחזית, אך באופן הדרגתי, שהיה מובן לשנינו.
ככל שהמטופל מצליח ליצור מגע רגשי עם אזורים מודחקים שונים בהתנסויות העבר שלו, בהדרגה, הוא בסופו של דבר מגיע להבנה שלמרות כל השנים בהן היה חולה, כפי שמטופל אחד ביטא זו בהקלה גדולה: "אני עדיין עצמי". במלים אחרות, בסופו של דבר מתבססת תחושת רצף בזהות, המשלבת את האדם כפי שחווה את עצמו לפני תחילת הפסיכוזה עם הרגשות והעמדות שהתעוררו בפסיכוזה, שלא היו זמינות קודם לכן לאגו המודע, וכעת ניתן להכילן כחלק ממנו. על בסיס כוחות האגו שנרכשו זה מכבר והתחושה החזקה יותר של זהות אישית, המטופל מסוגל כעת לנקוט עמדה ולהעריך את האישיות של דמויות מחייו בהווה ובעבר. למשל, אני זוכר כמה התפעלתי מאישה סכיזופרנית אחת, שלאחר שלוש שנות טיפול נעשתה מסוגלת להביע בנשימה אחת את חוסר ההערכה המציאותי שלה כלפי איכויות מסוימות באמה, באביה, ובי. מוקדם יותר בעבודתנו היתה לה תחושת אינדיבידואליות מועטה מכדי שתוכל להבחין באופן כה חד ובו זמני בין שלוש דמויות חשובות אלו. בשלב המאוחר של העבודה היא היתה מסוגלת, בדומה למטופלים אחרים, לבטא הערצה וחיבה שווה כלפי ההורים וכלפי המטפל.
מכיוון שהטיפול במטופלים אלו בדרך כלל דורש שנים לא מבוטלות, המטפל עשוי למצוא שקשה מאוד להישאר פתוח לרגשות מסוימים שהמטופל יכול להתמודד עימם רק לאחר מספר שנים בטיפול. המטפל, שלא שוכח לרגע שחמש, או שש או שבע שנים של טיפול אינטנסיבי חלפו להן, עלול להרגיש מאוים ולכן חסר סבלנות כשהמטופל מסוגל סוף-סוף לחקור את עומק הייאוש וחוסר התקווה של המטפל, או – כפי שהזכרתי קודם לכן – לחקור משאלה להורה אחר בהעברה או שאיפות רגרסיביות. רק דרך מודעותו המלאה של המטפל להתקדמות הטיפולית, המתבטאת במודעות החדשה של המטופל לרגשות אלו וביכולתו להביעם כעת באופן מילולי ולא רק בפעולה כמו בשנות הטיפול הראשונות, הוא יכול לעזור למטופל להתקדם לעבר השלמה של החקירה הטיפולית, במקום להתקדם לעבר הדחקה מחודשת של רגשות אלו לפרק זמן לא ידוע וארוך יותר.
באופן דומה, מכיוון שהמטפל ראה מוקדם יותר בטיפול את המטופל כאדם מפוצל באופן עמוק, הוא נוטה להמשיך ולהיאחז בדימוי שלו כפגיע – דימוי שעלול להפריע להתקדמות מהירה יותר בעבודה הטיפולית, בקצב אשר המטופל, שהוא כעת אדם שונה מאוד וחזק הרבה יותר, מסוגל להכתיב. אלא שאפילו לדימוי-זיכרון זה של המטופל כשברירי שמחזיק המטפל יש תפקיד חשוב במהלך הטיפול, שכן רק בשלב מאוחר מאוד בעבודה המטופל עצמו מסוגל להבין עד כמה חולה ופגיע הוא אכן היה פעם; עד שהוא הופך לחזק מספיק לערוך אינטגרציה של הבנה מציאותית זו עם תפיסתו העצמית, המטפל צריך להיות זה שנושא חלק זה מזהותו של המטופל. תהליך זה מקביל לתופעה הידועה היטב שבה כל צעד משמעותי בגדילה הטיפולית מלווה בתחושה מקדימה של המטפל הרואה במטופל אדם חדש ובריא יותר. גם פה, רוב המשקל של ההתקדמות מונח לפרק זמן מסוים על כתפי המטפל ולא על המטופל. המטופל עצמו, שתחושת זהותו בשלבים המוקדמים לטיפול שאני מתכוון אליהם כרגע עדיין שברירית, עלול להיות מוצף בקלות – כפי שמטופל אחד תיאר זאת, "לחטוף שוק" – מההכרה במידה שבה הוא השתנה, אפילו ששינוי זה מבורך ומועיל בעינינו.
מאפיין נוסף של השלב המאוחר – ואני לא מנסה לתאר פה את כל המאפיינים – הוא כזה שרבות מהשאיפות הבוגרות של המטופל עלולות להיות מודחקות יותר משאיפותיו הילדיות. כלומר, יכול להיות קל יותר למטפל להרהר בצרכיו הינקותיים והאוראליים המוקדמים של המטופל (Searles, 1957), וקל יותר לצוות הסיעוד להכיר בהם ובמידה מסוימת גם להיענות לחלק מהם, מאשר לעזור לו להתמודד בכנות עם תשוקותיו הבוגרות העוצמתיות, שאמנם התפתחו והתגבשו במהלך הטיפול, אך עדיין נותרו מעוכבות באופן מכאיב בשל מציאות אשפוזו הממושך – תשוקותיו להתחתן, להתרבות ולקחת על עצמו אחריות בוגרת. הביטוי של תשוקות כאלו על ידי המטופל, בייחוד אם אשפוזו ארך זמן רב כל-כך עד כי יש להשלים עם הפיכת רבות מהן לחסכים או אובדנים שכבר לא ניתן להשיב, מכאיב לעתים למטפל לפחות כמו המשאלות לסיפוק ילדי וינקותי שבוטאו בשלבים מוקדמים יותר בטיפול. הוא מבין עד כמה, מזה לא מעט חודשים, האזורים היותר בשלים באישיות המטופל הם אלו שהודחקו באופן עמוק יותר (Searles, 1961a), ושבניגוד לכמה תפיסות שבוטאו על ידי פרויד (Freud, 1915), שורשי תהליך ההתבגרות עמוקים כל-כך שאין גרעין אישיות שהם אינם מגיעים אליו, ואין אף חלקת איד נצחית וינקותית שלא משתנה על ידם.
התפתחות היחסים המציאותיים בין המטופל למטפל במהלך הטיפול זכתה, למיטב ידיעתי, ללא יותר מאזכורים אגביים בספרות (Searles, 1961d). הודמייקר (Hoedemaker, 1955), במאמר המתייחס לתהליך הטיפולי בסכיזופרניה, מדגיש כמה עד חשוב שהחולה הסכיזופרני ייצור הזדהויות בריאות עם המטפל, ולוולד (Loewald, 1960) במאמרו הנוגע לפעולה הטיפולית בפסיכואנליזה בכלל, חוזר ומדגיש את חשיבות היחסים המציאותיים בין המטופל לאנליטיקאי, אך רק בפסקה הבאה מזכיר את ההתפתחות, הצמיחה, של מערכת יחסים זו לאורך מהלך הטיפול הרחב:
היכן שההדחקה מוּסרת, והלא מודע והתת-מודע שוב בתקשורת, אובייקט ינקותי ואובייקט עכשווי עשויים להתמזג לאחד – אובייקט חדש באמת, שכן גם הלא מודע וגם התת-מודע השתנו לאור התקשורת ההדדית ביניהם. האובייקט שעוזר להשיג זאת בטיפול, האנליטיקאי, הוא שמתווך את האיחוד הזה.
זו היתה התרשמותי הברורה שהיזכרות המטופל באזורים חדשים של עברו – ההחייאה מחדש של תגובות העברה מודחקות כלפי המטפל – מתרחשת רק במקביל להשגת אזורי רגש דומים בהתייחסות המציאותית בין המטופל למטפל (Searles, 1958b). למשל, הוא לא חווה זיכרונות חיבה של אימו עד שבקשר הטיפולי המציאותי בינו לבין המטפל הוא הגיע לנקודה שבה התחושה ביניהם היתה חיובית בעיקרה. ממילותיו של לוולד שצוטטו לעיל משתמע בעיניי שההתקדמות בהתרת ההעברה מקדימה במעט את ההתהוות של כל שיפור מוצלח בהתפתחות הקשר המציאותי בין המטופל לאנליטיקאי ומאפשרת אותו. בניגוד לכך, היה לי הרושם שהתפתחות הקשר המציאותי היא זו שתמיד מקדימה מעט ומאפשרת את התרת ההעברה, אף שככל שהאחרונה משחררת אנרגיה פסיכולוגית לטובת ההתייחסות המציאותית, היא כנראה עוזרת במידה רבה לייצב את הקרקע שבדיוק נתהוותה על ידי התפתחות הקשר המציאותי. לוולד (Loewald, 1960) גורס כי "המטופל יכול להעז לקחת צעד לעבר המשבר הרגרסיבי של ההעברה הנוירוטית שמזמין אותו לפגוש שוב פנים-אל-פנים את החרדות והקונפליקטים מילדותו, אם הוא מסוגל להיאחז בפוטנציאל של יצירת יחסי אובייקט חדשים, המיוצגים על ידי האנליטיקאי".
אלא שנראה לי שמערכת יחסי אובייקט חדשה זו היא יותר מאשר פוטנציאל, המתממש בפתאומיות יחסית, ובשלמותו לקראת סוף הטיפול עם התרת ההעברה. תחת זאת, לפי דעתי, הוא תמיד שם, נבנה באיטיות, צעד אחר צעד, קצת לפני מערכת יחסי ההעברה שגם היא מתפתחת במקביל. נוגעת לכך אמירתו של פרויד (Freud, 1922) על כך שהשלכה – שהיא בסופו של דבר היבט חשוב כל-כך של ההעברה – מכוונת לא "לחלל ריק, למקום שבו לא נמצא שום דבר..."* אלא לעבר אדם המספק מידה של בסיס מציאותי להשלכה.
בחודשי הטיפול האחרונים המטפל רואה בצלילות עד כמה העברות המטופל כלפיו ייצגו רצף של דמויות משנותיו המוקדמות של המטופל, שכולן שירתו את העמדה ההימנעותית הלא מודעת שלו, שבאופן עקבי הלכה והצטמצמה עם התפתחות היכולת לחוות את המציאות המלאה והמורכבת של הקשר עם המטפל בהווה. המטופל מצליח להבין סוף-סוף שמערכת יחסים עם אדם יחיד אחר – במקרה זה, המטפל – היא עשירה דיה להכיל את כל מערכות היחסים המוקדמות הללו, עשירה דיה להחיות את אין-ספור הרגשות שפוצלו וקפאו עד כה, עד להתרתם במסגרת ההעברה. תיאור יפהפה של תהליך כזה הציג הסופר השוויצרי הרמן הסה (1951), שזכה בפרס נובל ב-1946, ברומן שלו 'סידהרתא', שבו יוצא הגיבור למסע חובק חיים בחיפוש אחר התשובה לחידת תפקידו של האדם על פני כדור הארץ, ולבסוף מגלה בפניו של חברו האהוב את שלל האנשים, הדברים והאירועים שאותם אמנם ידע קודם לכן, אך באופן לא קוהרנטי, במהלך התהפוכות שעבר בשנות חיפושיו הרבות.
כך המטופל, סכיזופרני או אחר, הופך שלם עם עצמו בשלב המסיים של הטיפול. אלא שעל אף שההכרה עשויה לבוא אליו באופן פתאומי, היא מושתתת על יחסים מציאותיים, שנבנו לאורך כל הדרך באופן עקבי. לוולד (Loewald, 1960) במאמר הנהדר שלו שההפניות שלי אליו לא עשו עימו צדק מלא, מתייחס, כפי שהזכרתי קודם, לתפקיד שמגלמת התרת ההעברה בהתפתחות היכולת להתייחסות מציאותית. אני מציע שהתפתחות ה'העברה הנגדית' – לא העברה נגדית במובן הקלאסי של העברת המטפל כלפי המטופל, אלא במובן של תגובותיו הרגשיות של המטפל להעברת המטופל – מהווה תרומה חשובה לא פחות להתבססות יכולת זו להתייחסות מציאותית. מאמר זה היה בראש ובראשונה ניסיון לתאר את ההתפתחות של מה שעשוי להיקרא – במובן מיוחד זה – העברת הנגד הטיפוסית של המטפל למטופל הסכיזופרן במהלך פסיכותרפיה מוצלחת.
הערות מסכמות
בניסיוני להבהיר את המקום המרכזי שיש לרגשות – רגשות במטפל כמו גם במטופל – במהלך הטיפול בסכיזופרניה, לא הייתי רוצה להשאיר את הרושם שעל המטפל לשאוף להשתתף לאורך זמן במעין מרחץ דמים אמוציונלי. להפך: כפי שתיארתי קודם, התפתחות ההעברה הטעונה רגשית שנעשה פה ניסיון להתחקות אחריה, יכולה להתקדם במסלול חופשי יחסית רק אם המטפל בטוח דיו ביכולותיו להרגיש ולחקור את רגשותיו אלו, יותר מאשר באמצעות עמדה 'אוהבת' כפייתית, למשל. יתרה מזאת: כל אחד מהמטופלים האלו – ולדעתי, במידה פחותה, גם המטופל הנוירוטי – זקוק במהלך הטיפול להשליך על המטפל היבטים של עצמו שנחווים כחסרי רגשות, לא אנושיים ואפילו נטולי חיים, וכך לראות את המטפל בהעברה כמייצג של ההורים שהיו בעיני הילד לא מסוגלים לרגשות אנושיים, כפי שהיה המטופל עצמו במבטו שלו (Searles, 1960, 1961b). רק על ידי החצנה מחודשת של הפנמות פתולוגיות אלו יכול המטופל ליצור קשר עם יכולותיו הרגשיות ולהצליח לדעת מעבר לכל ספק שהוא אכן בן אדם. לא ניתן להשיג היבט זה של ההעברה, היבט זה של בנייה מחדש בריאה יותר של מובחנות אגו ראשונית מאוד, אלא אם המטפל מסוגל לחוש קבלה עצמית בעודו מעביר שעה אחר שעה בטיפול מבלי למצוא בעצמו רגש ספציפי כלשהו כלפי המטופל. הוא חייב, למשל, להיות בטוח מספיק באנושיותו על מנת לשרוד לאורך תקופות זמן ממושכות את חוויית ההעברה של המטופל, בה ניתן לו תפקיד של אובייקט לא אנושי, או של פרצפט אחר שטרם נעשה מובחן דיו כישות המסוגלת לתחושות אנושיות.
במהלך כתיבת מאמר זה היכתה בי ההבנה שהמטפל שוב חווה חוויות אשמה בתגובה להתעוררות רגש כזה או אחר בתוכו, במהלך עבודתו עם המטופל הסכיזופרני, על בסיס ההתעוררות המחודשת של האומניפוטנציה הילדית של המטפל. רגרסיה זמנית כזו מצידו של המטפל עד לרמה של אומניפוטנציה ילדית היא ההגנה הלא מודעת העיקרית מפני ההבנה והקבלה העמוקה והעקבית של העובדה שלא רק המטופל אלא גם הוא אחוז בתוך תהליך, התהליך הטיפולי, ששווה ערך בכוחו לתהליך ההתבגרות שחווה הילד – שהוא במובן מסוים אכן אותו תהליך אך בהקשר מסוים, ההקשר של הטיפול באדם הסכיזופרני המבוגר. ככל שהמטפל נעשה בטוח ומנוסה יותר בעבודתו, כך הוא מבין באופן עמוק יותר שתהליך זה עוצמתי הרבה יותר מכדי שהמטופל או הוא עצמו יהיו מסוגלים להסיטו ממסלולו בקלות רבה מדי, באופן מודע ומכוון ובכוחות עצמם בלבד, ולהטותו הרחק מהערוץ הגועש שהוא מפלס לעצמו – בכוח בלתי ניתן לעצירה, אם רק נרשה לעצמנו להתמסר לזרם. כאשר המטפל רואה זאת, הוא מבין כמה אשלייתית היתה האומניפוטנטיות הסובייקטיבית שחש, וגם כמה חסרת ביסוס היתה האשמה הסובייקטיבית שחש.
הערות
* התרגום לעברית מתוך: פרויד, ז' (1922), "על כמה מנגנונים נוירוטיים בקנאה, בפרנויה ובהומוסקסואליות", בתוך: הצגת הנרקיסיזם ומאמרים נוספים על פסיכוזה, מבחר כתבים א, עמ' 93-112, תרגום: דנית דותן, הוצאת רסלינג, 2007.
מקורות
Bak, R. C. (1958). The role of aggression in psychic conflict. Presented at the 7 November 1958 meeting of the Washington Psychoanalytic Society.
Balint, M. (1953). Primary Love and Psycho-Analytic Technique. New York: Live-right.
Balint, M . (I955). Friendly expanses - horrid empty spaces. Int. J. Psycho-anal. 36, 225.
Bullard, D. M. (1960). Psychotherapy of paranoid patients. A.M.A. Arch. Gen. Psychiatry, 2, 137.
Cohen, M . B. (1952). Countertransference and anxiety. Psychiatry, 15, 231-43.
Cohen, R. A. (1947). The management of anxiety in a case of paranoid schizophrenia. Psychiatry,10, 143.
Eissler, K. R. (1951). Remarks on the psychoanalysis of schizophrenia. Znt. J. Psycho-anal. 32, 139.
Erikson, E.H. (1956). The problem of ego identity. J. Amer. Psa. Ass. 4, 56. Quote is from p. 68.
Freud, A. (1946). The Ego and the Mechanisms of Defence. New York : International Universities Press. Quote is from pp. 5-6.
Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes upon an autobiographical account of a case of paranoia (Dementia Paranoides). In Collected Papers, 3. London: Hogarth Press (1953).
Freud, S. (1915). Thoughts for the times on war and death. In Collected Papers, 4. London: Hogarth Press (1953).
Freud, S. (1922). Certain neurotic mechanisms in jealousy, paranoia and homosexuality. In Collected Papers, 2. London: Hogarth Press (1953).
Fromm, E. (1941). Escape From Freedom. New York and Toronto: Rinehart.
Greenson, R. (I949). The psychology of apathy. Psychoanal. Quart. 18, 290.
Greenson, R. (1953). On boredom. J. Amer. Psa. Ass. 1, 7.
Groddeck, G. (1923). The Book of the It. London: Vision Press (1950). Quote (also included in the paper by Hayward and Taylor listed below) is from pp. 262-3.
Hartmann, H. (1956). Notes on the reality principle. The Psychoanalytic Study of the Child, 11. New York: International Universities Press.
Hayward, M. L. & TAYLOR, J. E. (1956). A schizophrenic patient describes the action of intensive psychotherapy. Psychiatric Quart. 30, 21 1 .
Heimann, P. (1955). Ed. by M. Klein, P. Heimann and R. E. Money-Kyrle. A combination of defence mechanisms in paranoid states. In New Directions in Psycho-Analysis. New York: Basic Books.
Hesse, H. (1951). Siddhartha. New York: New Directions.
Hill, L. B. (1955). Psychotherapeutic Intervention in Schizophrenia. Chicago: The University of Chicago Press. Quote is from p. 206.
Hoedemaker, E. D. (1955). The therapeutic process in the treatment of schizophrenia. J. Amer. Psa. Ass. 3, 89.
Knight, R. P. (1940). The relationship of latent homosexuality to the mechanism of paranoid delusions. Bull. Menninger Clin. 4, 149.
Lidz, R. W. & LIDZ, T. (1952). Ed. by E. B. Brody & F. C. Redlich. Therapeutic considerations arising from the intense symbiotic needs of schizophrenic patients. In Psychotherapy with Schizophrenics. New York : International Universities Press.
Loewald, H. W. (1960a) .On the therapeutic action of psycho-analysis. Int. J. Psycho-anal. 41, 16.
Loewald, H. W. (1960b). Internalization, separation, mourning and the superego. Presented at the 10 December 1960 meeting of The American Psychoanalytic Association in New York City.
Mahler, M. S. (1952). On child psychosis and schizophrenia - autistic and symbiotic infantile psychoses. The Psychoanalytic Study of the Child, 7. New York: International Universities Press.
Mahler, M. S. & FURER, M. (1960). Observations on research regarding the ‘symbiotic syndrome ’ of infantile psychosis. Psychoanal. Quart. 29, 317.
Main, T. F. (1957). The ailment. Brit. J. Med. Psychol. 30, 129.
Perry, S. E. & SHEA, G. N. (1957). Social controls and psychiatric theory in a ward setting. Psychiatry, 20, 221.
Schwing, G. (1954). A Way to the Soul of the Mentally Ill. New York: International Universities Press.
Searles, H. F. (1957). Oedipal love in the counter-transference. Presented at the 7 December 1957 meeting of The American Psychoanalytic Association in New York City. Int. J. Psychoanal. 40, 180, 1959.
Searles, H. F. (1958a) . The schizophrenic’s vulnerability to the therapist’s unconscious processes. J. Nerv. Ment. Dis. 127,247. (Also in German translation, under the title ‘Die Empfanglichkeit des Schizophrenen fur unbewusste Prozesse im Psychotherapeuten ’. Psyche, 12, 321, 1958.)
Searles, H. F. (1958b). Positive feelings in the relationship between the schizophrenic and his mother. Int. J. Psycho-anal. 39, 569. (Also in German translation, under the title, ‘Positive Gefuhle in der Beziehung zwischen dem Schizophrenen und seiner Mutter’. Psyche, 14, 165, 1960.)
Searles, H. F. (1958c). Integration and differentiation in schizophrenia. Presented at the 6 December 1958 meeting of The American Psychoanalytic Association in New York City. J. Nerv. Ment. Dis. 129, 542, 1959.
Searles, H. F. (1959a). The effort to drive the other person crazy - an element in the aetiology and psychotherapy of schizophrenia. Brit. J. Med. Psychol. 32, 1.
Searles, H, F. (I959b). Integration and differentiation in schizophrenia: an over-all view. Brit. J. Med. Psychol. 32, 261.
Searles, H. F. (1960). The Nonhuman Environment in Normal Development and in Schizophrenia. New York: International Universities Press.
Searles, H. F. (1961a). Anxiety concerning change, as seen in the psychotherapy of schizophrenic patients-with particular reference to the sense of personal identity. Presented at the 5 December 1959 meeting of The American Psychoanalytic Association in New York City. Int. J. Psycho-anal. 42,14.
Searles, H. F. (1961b). The sources of the anxiety in paranoid schizophrenia. Presented at Philadelphia Psychiatric Hospital on 24 March 1960. Brit. J. Med. Psychol. 34, 129.
Searles, H. F. (1961c). Sexual processes in schizophrenia. Presented at the 10 December 1960 meeting of The American Psychoanalytic Association in New York City. Psychiatry, 24, Supplement to No. 2, 87.
Searles, H. F. (1961d). The evolution of the mother transference in psychotherapy with the schizophrenic patient. In Psychotherapy of the Psychoses. Ed. by A. Burton. New York: Basic Books.
Sechehaye, M. A. (1951). Symbolic Realization. New York: International Universities Press.
Spitz, R. A. (1959). A Genetic Field Theory of Ego Formation. New York: International Universities, Press. Quotes are from pp. 84 and 100.
Stanton, A. H. & SCHWARTZ, M. S. (1954). The Mental Hospital. New York: Basic Books.
Sullivan, H. S. (1956). Clinical Studies in Psychiatry. New York: Norton. Seep. 351.
Szalita-Pemow, A. (1952). Personal communication.
Wernner, H. (1940). Comparative Psychology of Mental Development. New York: International Universities Press.
Whitaker, C. A. & MALONE, T. P. (1953). The Roots of Psychotherapy. New York: Blakiston.
Whitaker, C. A., editor (1958). Psychotherapy of Chronic Schizophrenic Patients. Boston and Toronto: Little, Brown. See remarks by J. Warkentin and J. E. Taylor on pp. 79-84.
Winnicott, D. W. (1947). Hate in the counter-transference. Int. J. Psycho-anal. 30, 1949.
