×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.
 

דעות

פגישה חד פעמית עם בני משפחה של מטופלים מבוגרים

פסיכותרפיסטים רבים המטפלים במבוגרים באופן פרטני אינם חושבים על האפשרות לזמן את בני הזוג או את בני משפחה לפגישה משותפת. זאת גם כאשר עולה צורך לבחון את תמונת המצב של ההיסטוריה, יחסי הגומלין והאינטראקציה של המטופל עם האנשים המשמעותיים בחייו בצורה אובייקטיבית ומדויקת יותר. הסתייגות זו נובעת בחלקה משיקולים תיאורטיים ועלולה להיות מושפעת גם מחוסר ידע וניסיון בעבודה עם זוגות ועם משפחות. אולם מצב זה עלול להוביל לקביעת אבחנה לא נכונה, להתרשמות ולתכנון תכניות מוטעות ולבזבוז שעות טיפול רבות ללא הישגים משמעותיים בטיפול. המאמר הנוכחי מבקש להדגיש את חשיבות הגמישות של המטפל בהתאמת הגישה הטיפולית, ומדגים את הרווח הטמון בכך באמצעות שלושה תיאורי מקרה.

מתפרסם מ 19/3/2017 | 2,948 צפיות

תגיות: |

פגישה חד פעמית עם בני משפחה של מטופלים מבוגרים

מאת ד"ר שניאור הופמן, פרומי גוטליב ורעות בר-אל

 

מבוא

מטפלים פסיכודינמיים רבים מציגים הבחנה דיכוטומית ברורה בין טיפול זוגי לטיפול פרטני. הבחנה זו מציגה תפיסה של "או-או" ומבטלת את האפשרות לשלב בין השניים. על אף ששורשיה נעוצים לפחות בחלקם בשיקולים תיאורטיים, אנו סבורים כי תפיסה זו אינה משרתת את טובת המטופל. בהתאם לכך, אנו מציעים עמדה חלופית המדגישה את התועלת הטיפולית שבשימוש גמיש במפגש משפחתי או זוגי, גם במסגרת טיפול פרטני. בחלקו הראשון של המאמר נדון בקצרה בטיעונים עליהם נשענת עמדה זו: ראשית נבחן את הבסיס להיצמדות הקלאסית למפגשים פרטניים. לאחר מכן נדון בחסרונות המודל הפרטני הנוקשה ונדון במודל המערכתי המבקש להביא בחשבון את מכלול ההקשרים והיחסים שבהם הפרט פועל בכל ניסיון להעריך את מצבו או לטפל בו. לבסוף, נציג את טיעוניהם של תיאורטיקנים המדגישים את חשיבותה של היכולת להתאים באופן גמיש מודל טיפולי ואף להחליף במידת הצורך בין מודלים שונים. בחלקו השני של הדיון נציג שלושה תיאורי מקרה המדגימים כיצד מפגש מסוג זה עשוי לסייע להתקדמות הטיפול.

טיפול פרטני קלאסי

הגישה הקלאסית בטיפול במבוגרים מצדדת בשימוש בפגישות פרטניות בלבד (Phillips, 1983). על פי גישה זו, המודל הפרטני הוא הכלי המרכזי להשגת שינוי משמעותי בחייו של המטופל (Burch & Jenkins, 1999). מודלים פסיכודינאמיים קלאסיים רואים בתהליכים פנים-אישיים את עיקר המוקד הטיפולי; המטופל ועולמו הפנימי מהווים את הבסיס העיקרי, ולעיתים אף הבלבדי, לעבודה הטיפולית. זאת, בין אם מדובר בהתמקדות בקונפליקטים פנים-אישיים, כמו אצל פרויד או קליין, בין אם מדובר בעצמי ובערכו בגישה קוהוטיאנית ובין אם המוקד הינו מימוש עצמי. ברוח הגישות הקלאסיות, הדמויות המופנמות מקבלות משקל רב יותר מבחינה טיפולית מאשר הדמויות הממשיות בחיי המטופל. משום כך, הבאת המציאות האובייקטיבית, באמצעות הכנסת דמויות מחייו של המטופל לחדר הטיפולים, נתפסת על-ידי גישות אלו כאינה רלוונטית ולעיתים אף נוגדת את המטרה הטיפולית (Francess, A., et.al., 1984).

הפרט בהסתכלות מערכתית

על אף יתרונותיה החשובים, התמקדות בגישה הפרטנית בלבד מחמיצה את ההשקפה הדוגלת בכך ש״כל גישה טיפולית הינה התערבות במערכת יחסים בין אישית״ (Phillips, 1983, 11, תרגום חופשי). לטיפול הפרטני באדם יש תמיד השפעה על האנשים המשמעותיים הסובבים אותו, אולם בגישה הקלאסית השפעה זו אינה נגישה לנו אלא דרך עיני המטופל. כאשר אנו שומעים על מערכות היחסים של המטופל רק מנקודת מבטו, אנו מחמיצים היבטים מרכזיים בחייו. ההבנה המערכתית נחוצה על מנת להבין את המטופל ולהעריך את מצבו בדיוק רב יותר. בבלוג "Resolution, Not Conflict" של ד״ר סוזן הייטלר, היא מתייחסת לחשיבות הטיפול הזוגי בכל מטופל המצוי בזוגיות: "היזהרו: טיפול זוגי הכרחי בטיפול האמור לעזור לאינדיבידואל נשוי [...] מטפל חייב לראות את האינטראקציה של מטופל נשוי על מנת להבין את התמונה השלמה של התרומה של כל אחד מבני הזוג למתח הרגשי של עצמו ושל בן זוגו" (תרגום חופשי).

מעבר לכך, הייטלר טוענת שהתמקדות בפרט בלבד היא גישה פשטנית מדי שעלולה מבלי משים אף לפגוע במטופל: "בריאות אמוציונלית מבוססת על המציאות המורכבת והפרדוקסלית שאנשים זקוקים גם לאושר אישי וגם ליחסים בין אישיים מוצלחים. הפשטת יתר של הטיפול להשגת ממד אחד מהווה סיכון לפגיעה באחר" (Heitler, 2001, 380, תרגום חופשי). גם הורביץ (Hurvitz, 1967) טוען שלעתים, מתוך דבקות בצדקת דרכם, מטפלים פרטניים עשויים לגרום הפסד למטופל – גם אם באופן לא מודע. זאת מכיוון שהם גורמים לו להתפשר או להשלים עם מציאות שבה יש הפרעה ביחסים הבין אישיים שלו.

הגישה המערכתית טבעית לנו יותר כאשר מדובר בילדים. רוב המטפלים אינם מתקשים לשלב הדרכת הורים בטיפול פרטני בילד. ברור לכולם שלא ניתן להתעלם מכך שילדים משפיעים על משפחות ומשפחות משפיעות על ילדים (Josephon & Serano, 2001). אולם ההתייחסות שונה כאשר מדובר במטופלים מבוגרים, וישנה הסתייגות מהטיפול בפרט בתוך ההקשר המשפחתי. לטענתנו גם במקרים אלו הסתכלות מערכתית יכולה להביא ליותר ייחודיות ודייקנות בתהליך הטיפולי. כך למשל, ישנם נושאים שבהם טיפול זוגי יכול להביא לשינוי שלא ניתן להשיגו בטיפול פרטני. מאידך, קיימים מקרים שבהם לא ניתן להגיע להתקדמות בטיפול זוגי מבלי שייערך קודם טיפול פרטני (Burch & Jenkins, 1999, 243). התפיסה הדיאלקטית הזו היא לב ליבו של היישום הקליני המשלב טיפול פרטני וטיפול משפחתי או זוגי.

מודל טיפולי גמיש

אחת הסיבות לכך שפסיכותרפיסטים רבים נצמדים לפגישות פרטניות בלבד נובעת מקושי לשלב בין מודלים טיפוליים שונים. יתר על כן, גם רבים מהפסיכותרפיסטים שעובדים עם זוגות סבורים שעליהם להחליט בין טיפול זוגי ובין טיפול פרטני באחד מבני הזוג (Weeks & Treat, 2001). לעתים הצרכים של המטופל מאד ברורים וגלויים כך שקל לבחור במודל הטיפולי המתאים ולדבוק בו: במקרה של אדם הסובל מדיכאון עמיד מתמשך ננקוט בטיפול פרטני; במקרה של בני זוג שמערכת היחסים שלהם קונפליקטואלית וטעונה ננקוט בטיפול זוגי. עם זאת, נראה כי גם במקרים של אינטראקציה סבוכה יותר בין מצבו של הפרט למצב הזוגי או המשפחתי, מטפלים מרגישים צורך לבחור במודל טיפולי אחד.

אנו מציעים כי טיפול יעיל מצדיק לעיתים מעבר ממודל טיפולי אחד למודל טיפולי אחר, או שילוב בין שני מודלים טיפוליים. ההחלטה על בחירת מודל מסוים אינה תמיד האסטרטגיה הטובה ביותר. לעתים, מטופל מבקש פסיכותרפיה פרטנית שבתחילה נראית מתאימה, אך בהמשך, כאשר הוא מתאר את הבעיה, מגלים כי לבן הזוג שלו יש תפקיד נכבד ביצירת הקשיים והפתולוגיה שלו. במקרים אחרים, כאשר יש התקדמות בתהליך הטיפולי הפרטני, השינויים בהשקפותיו, בעמדותיו ובהתנהגותו של המטופל יכולות ליצור בעיות אצל בן זוגו. לכן, כאשר מתעורר הצורך, יש לעבור מטיפול פרטני לטיפול זוגי או משפחתי.

קוטלר וקרלסון (kottler & Carlson, 2003) מדגישים את היתרון של גמישות ושל שימוש בגישות פסיכותרפיסטיות רבות, העדיפות על הישענות פשטנית על גישה קשוחה. לטענתם, טעויות בטיפול מתרחשות כאשר המטפל פועל על פי גישה אחת ואינו יכול לעשות שינוי ולהשתמש בגישה אחרת. מטפל הנוקט באופן נוקשה בגישה מסוימת אינו יכול להתאים את עצמו ואת המודל הטיפולי לצרכיו ולמצבו של המטופל. עמדה זו מגולמת בדבריו הידועים של מאסלו: ״אם פטיש הוא הכלי היחיד שיש לך אזי תטפל בכל דבר כאילו הוא מסמר״ (Maslow, 1966). פסיכותרפיסטים המעדיפים לא לעבוד עם זוגות או שאינם מיומנים בטיפול זוגי, מאמינים באופן טבעי בטיפול הפרטני. אולם אמונה זו עלולה לגרום להחלטה כושלת אם וכאשר גישת טיפול חלופית יכולה לעזור יותר (Zeitner, 2003). לכן, גם כאשר מדובר בטיפול פרטני, יש לתת את הדעת על האפשרות כי בשלב מסוים ובהתאם לצרכיו של המטופל נזדקק לשילוב של מודל זוגי או משפחתי. זאת מתוך הכרה בחשיבותה של הראייה המערכתית וההבנה כי זו עשויה לקדם את התהליך הטיפולי.

שילוב מפגש משפחתי או זוגי בחדר הטיפולים

תיאורי המקרה המוצגים להלן מדגימים מצבים שבהם יש מקום לשילוב של פגישה משפחתית בטיפול פרטני. כל המקרים הובאו על ידי פסיכולוגים קליניים מתמחים בפגישות הדרכה בשל התקדמות טיפולית מועטה בטיפול פרטני ממושך. המדריך (ש.ה.) הציע שהמטפלים יזמינו את המשפחה או את בני הזוג לפגישה חד פעמית לצורך הערכה, במטרה להשיג היסטוריה אובייקטיבית ומדויקת יותר והערכה ברורה של המטופל ושל בעיותיו.

כתוצאה מהפגישה החד פעמית, שלושת המטפלים המעורבים השיגו התרשמות מדוייקת על המטופלים שלהם; הם למדו על הדינמיקה המשפחתית, על התפקידים שממלאים האנשים המשמעותיים בחייהם ועל ההשפעות וההשלכות שיש לכך עליהם ואולי אף על מצוקותיהם. בהתאם, מטרות הטיפול עודכנו, מה שהשפיע גם על הגישה הטיפולית, וסייע להתקדמות.

מקרה 1: חשיבותה של פרספקטיבה נוספת

הדסה, בת 60, הציגה קשיים מרובים עם ששת ילדיה, שהגיעו עד לכדי התנהלות פוגענית מצדם, הכוללת העלבות, האשמות כוזבות וחדירה לפרטיותה. התנהגותם עמדה בסתירה לאופן שבו תיארה את התנהלותה המיטיבה מולם. הדסה תיארה אף קשיים ביחסים בין הילדים לבין עצמם, שהגיעו עד כדי שנאה וניתוק יחסים. לאחר תקופה ממושכת שקשיים אלו עלו שוב ושוב בטיפול ועוררו בה מצוקה רבה, הוחלט לקיים פגישה משפחתית לבירור ולהערכה. הפגישה נערכה בהסכמתה ואף לבקשתה של הדסה.

בפגישה המשפחתית נכחו המטופלת, בעלה וארבעה מבין ששת ילדיהם (אחד הבנים התגורר באותה עת בחו"ל, ובת נוספת לא יכלה להגיע בשל עבודתה). הפגישה נוהלה על ידי פסיכולוג בכיר והמטפלת האישית; זאת על מנת שניתן יהיה לעמת את הדסה עם תכנים ולהעניק אמפתיה לחוויית שאר בני המשפחה מבלי לפגוע בעמדה המיטיבה והאמפתית של המטפלת בעיני הדסה.

הפגישה המשפחתית הייתה סוערת ביותר. כל אחד מבני המשפחה תיאר את נקודת מבטו על המצב המשפחתי. הילדים, בשונה מהאופן שבו המטופלת נהגה להציג אותם, הגיבו בכבוד זה לזה על אף הפערים הגדולים ביניהם. ניכר היה כי יש ביניהם יחסים תקינים, ובין חלק מהם אף יחסים קרובים. נוסף לכך בלט כי טענותיהם של כל הילדים היו אחידות, ואף זהות לטענתו העיקרית של אביהם. הדסה נתפסה בעיניי כל בני משפחתה כמרוכזת בעצמה וכמי שמבקשת להסיר מעליה אחריות באופן קיצוני.

הפגישה הובילה את המטפלת לראות את ההיבטים הנרקיסיסטיים של הדסה באופן חד יותר מבעבר. יתר על כן, לאור הפגישה התברר למטפלת כי הדסה מציגה את המציאות המשפחתית באופן מעוות, ושנטייתה להסרת אחריות חולשת על כמעט כל חלקי חייה. בפגישות הפרטניות שלאחר מכן, המטפלת ביררה לעומק את ההסתכלות החדשה על הדסה ועל מערכות חייה. עמדתה הפאסיבית של הדסה ניכרה בבירור, כמו גם נטייתה להתנהלות פאסיבית-אגרסיבית. שיקופים ועבודה מול נושאים אלו הובילו להתנגדות מצדה של הדסה.

לאור נטייתה של הדסה להשליך את האפשרות לשינוי רק על האחר, הבינה המטפלת כיצד הטיפול עצמו עלול להנציח מצב זה. הדסה השליכה את יהבה על המטפלת, שהיא האחראית לגאול אותה מקשייה. הפגישה המשפחתית שפכה אור חדש על ההתקדמות המועטה של הדסה בהיבטים השונים בחייה.

המבט החדש שניתן למטפלת בזכות הפגישה המשפחתית הוביל לשינוי המטרות הטיפוליות. טרום הפגישה המשפחתית, אחת המטרות העיקריות הייתה העצמתה של הדסה לשאת מצבים משפחתיים קשים מנשוא, ולקבל כי את חלקן של ההתנהלויות המשפחתיות, דוגמת הניתוקים שהציגה בין ילדיה, אין ביכולתה לשנות. לאחר הפגישה המשפחתית המוקד הטיפולי היה לקיחת אחריות על חלק משמעותי מהקשיים שהעלתה, בהתאם לדברים שהוצגו על ידי בני משפחתה. דגש מיוחד ניתן לניסיון לעזור להדסה להכיר בהתנהלותה הפאסיבית בכלל והפאסיבית-אגרסיבית בפרט. כמו כן, המטפלת שמה לה למטרה לעזור להדסה להמיר את התנהלותה הפאסיבית-אגרסיבית בתגובות מסתגלות יותר.

מקרה 2: מטיפול פרטני לטיפול זוגי

המטפלת טיפלה במשך חודשים ארוכים במרים, אישה בת 50 שסבלה מדיכאון, עם התקדמות מזערית במצבה. לאורך רוב המפגשים הטיפוליים מרים התלוננה על הבעל שלדבריה משפיל אותה, לא מתייחס לצרכיה ולרצונה ורואה בה אובייקט מיני שתפקידו הוא לספק את צרכיו בלבד. נוכח חוסר ההתקדמות בטיפול ובהמלצת המדריך, המטפלת הציעה למרים להגיע לפגישה יחד עם בעלה לשם הערכת הזוגיות שלהם.

המפגש סיפק למטפלת מידע רב על הקשיים בזוגיות, שהבהיר למטפלת את מקור הדיכאון. על אף הטיפול הממושך והאמון שנוצר, למטפלת לא היה מושג מהי רמת הקשיים עמם מתמודדת מרים. עד למפגש המטפלת התייחסה לדיכאון של המטופלת כבעיה תרבותית, ולא כבעיה שמקורה ביחסים בין בני הזוג. התייחסות זו עיכבה את השגת מטרות הטיפול; כעת ברור היה למטפלת שתהליכי הטיפול לא יביאו לשינוי משמעותי כל עוד הבעיות ביחסים הזוגיים נשמרות. לפיכך, מוקד הטיפול השתנה ועלה הצורך בטיפול זוגי, שיאפשר חשיפה למידע אובייקטיבי, השגת מטרות וסיום של הטיפול בזמן קצר יותר.

מקרה 3: עיבוד חי והתערבות ביחסים

בני, רווק בן 18 שעלה מארצות הברית עם משפחתו לפני עשור, אושפז במחלקת טיפול יום לאחר שנשר בהדרגה מהישיבה בה למד בעקבות תחושה קשה של דיכאון וייאוש מהחיים. במסגרת המחלקה הוא טופל כשמונה חודשים, בתדירות של פעמיים בשבוע. בפגישות עמו עלתה תמונה של נער מופנם וסגור, אשר לאורך כל שנות חייו חש מנותק ומבודד רגשית מהסביבה. כמו כן, תוארה בהדרגה אלימות מצד האב שהחלה בגיל צעיר (9-10), ונמשכה עד כשנה לפני אשפוזו. הוא אף חווה חוסר הגנה מצד האם, ותיאר גדילה בצל הורים שאינם מכילים, אינם מביעים אהבה, ואינם מעניקים מענה רגשי מספק לילדיהם.

במהלך הטיפול ניכר היה כי בני משתמש במנגנוני הגנה של פיצול, הכחשה ודיסוציאציה, שנוצרו בין השאר בשל האלימות שספג ומנעו ממנו לעבד בצורה בריאה את החוויות הקשות שעבר. מנגנוני הגנה אלו, יחד עם שימוש בפנטזיות נקמה והגנות מאניות שהתפתחו בהדרגה, הובילו לקושי ליצור קשר תקין והדדי עם בני אדם, לחרדה חברתית קשה ולקושי משמעותי בנתינת אמון באחרים וביצירת קשר עמם.

כחצי שנה לאחר תחילת הטיפול הוצע לבני לערוך פגישה משותפת עמו, עם הוריו, עם המטפלת האישית ועם המדריך של המטפלת. זאת מתוך הבנה כי לסביבה המשפחתית, ובפרט להוריו של בני, ישנו חלק משמעותי ביצירת קשייו ובשימורם. בני הביע חשש וחוסר אמון בפגישה כזו, אך לאחר שהבין כי המטפלת תהיה נוכחת בפגישה, הוא חש יותר מוגן ובטוח לקיימה.

בפגישה ניכר היה כי הוריו של בני מאד מודאגים מחוסר תפקודו וחוששים לעתידו. עם זאת, לעתים ניכר כי חסרה מודעות בנוגע למצבו הנפשי, וכן כי ישנן הכחשות בולטות, בעיקר מצד האב, לגורמים הסביבתיים והמשפחתיים שהובילו למצבו הנפשי הקשה. לאחר הפגישה, בני סיפר כי חש כעס על הוריו על כך ש"שיקרו" במהלכה. דבר זה אפשר לראשונה עיבוד של הכעס בפגישות הטיפוליות. כמו כן, קיומה של הפגישה העביר לבני מסר של שיקוף, תמיכה ומתן לגיטימציה מצד הצוות המטפל, דבר שלא חווה מעולם.

המפגש אף סיפק למטפלת היכרות ישירה עם המציאות שבה בני חי. היא למדה כי הוריו, ובפרט אביו, אינם מודעים כלל למצבו, על אף ניסיונות חוזרים ונשנים להביא את הדברים למודעותם. דבר זה אישש את התחושה כי אין טעם בטיפול משפחתי וכי המציאות המשפחתית היומיומית אינה מיטיבה עם בני. בעקבות הפגישה המטפלת אף העמיקה את הסתכלותה על הטיפול ועל מנגנוני העברה והעברה נגדית המתקיימים בו.

בהמשך, הפגישה אפשרה שיח טיפולי פתוח יותר לגבי הצורך של בני בהגנה מצד המטפלת מחד, יחד עם קושי בנתינת אמון מלא בה מאידך. יחס דואלי זה משקף את תפיסתו הכללית בנוגע למערכות יחסים וליצירת קשרים בין אישיים. לאחר המפגש, בני סיפר למטפלת כי יזם שיחה עם הוריו ואחיו הגדולים, בה שטח בפניהם את תחושותיו הקשות לגבי היחס שקיבל מהוריו. הוא עמד על כך כי הנוכחים יקשיבו לו ולא יכחישו את הנאמר. שיחה זו אפשרה לו להביע את הרגשות המודחקים באופן ישיר ולהתעמת עם הוריו, דבר אותו נמנע מלעשות לאורך השנים.

סיכום

בתיאורי המקרה שהוצגו לעיל ניתן לראות כיצד שילוב של מפגש משפחתי סיפק ידע הנחוץ להערכה נכונה של מצבו של המטופל, דבר שהוביל לבסוף לשינוי משמעותי בתהליך הטיפולי. במקרה של הדסה, המפגש מרובה המשתתפים שפך אור על המכשולים שהדסה עצמה יוצרת בדרך להטבה בטיפול הפרטני. במפגש נגלו עיוותים שהדסה עושה בתפיסת התא המשפחתי, וכן חלקה המשמעותי בקשיים המשפחתיים המרובים. עימות הדרגתי של הדסה עם המציאות מתוך לקיחת אחריות היה הכרחי כדי להגיע לשיפור במצבה הנפשי.

במקרה של מרים, המפגש הזוגי אפשר להבין ולהעריך לעומק את מקור קשייה ומתוקף כך לשנות את המוקד הטיפולי. לולא היה מתקיים מפגש זוגי, היה נמנע מהמטפלת מידע חשוב על הרקע למצבה הדיכאוני של מרים. בעקבות מידע זה התפנית בדרך הטיפולית, מטיפול פרטני לטיפול זוגי, נתפסה על ידי הצוות המטפל כהכרחית בדרך לשיפור במצבה של מרים.

המפגש עם הוריו של בני שימש בפני עצמו התערבות טיפולית מיטיבה, והיווה הזדמנות לחוויית נראות ולגיטימציה מצד המטפלת באופן חד יותר מאשר במפגשים הפרטניים. מפגש משפחתי זה הפך למעשה לקרש קפיצה בתהליך הטיפולי, הן מבחינת התכנים שהביא בני מתוך המפגש המשפחתי אל המפגש הפרטני, והן מבחינת ראייתה של המטפלת את מכלול קשייו של בני לנוכח התא המשפחתי.

המקרים האלו מדגימים כיצד גמישות המטפל והנכונות לקיים מפגשים משפחתיים במסגרת טיפול פרטני יכולה להועיל לעין ערוך; בין אם כאפשרות להערכה מעמיקה ומדוייקת יותר של עולמו של המטופל, בין אם כהתערבות טיפולית מיטיבה בפני עצמה ובין אם כבסיס לשינוי המוקד והמטרות הטיפוליות בהמשך. אנו סבורים כי היתרונות הגלומים בשילוב של מפגש מעין זה עולים פעמים רבות על ההסתייגויות הכרוכות בו. עלינו כמטפלים מוטלת האחריות לבחון בזהירות את ההצדקה התיאורטית לדבקות בטיפול הפרטני, ולשקול בכובד ראש את האפשרות לשלב בין המודלים בהתאם לצרכי הטיפול והמטופל.


* המחברים רוצים להודות לסיון שרגאי ולילך אברהם, שהיום הן פסיכולוגיות קליניות מומחיות, על תרומתן.

 

מקורות

Burch, B. & Jenkins, C. (1999). The interactive potential between individual therapy and couple therapy: An intersubjective paradigm. Contemporary Psychoanalysis, 35(2), 229-252.

Francess, A., Clarkin, J. and Perry, P. (1984), Differential Therapeutics in Psychiatry: The Art and Science of Treatment Selection, Brunner/Mazel, Inc., New York.

Heitler, S. (2001). Combined individual/marital therapy: A conflict resolution framework and ethical considerations. Journal of Psychotherapy Integration, 11(3), pp. 349-383.

Hurvitz, N. (1967). Marital problems following psychotherapy with one spouse. Journal of Consulting Psychology, 31(1), pp. 38-47.

Josephon, A.M. & Serano (2001). Integration of individual therapy and family therapy in the treatment of child and adolescent psychiatric disorders. Child & Adolescent Psychiatric Clinic of North America, July 2001; Vol. 10, (3), pp. 431-50

Kottler, J.A. & Carlson, J. (2003). Bad Therapy: Master therapists share their worst failures. New York: Routledge.

Maslow, A.H., (1966). The Psychology of Science: A Reconnaissance. New York: Harper and Row.

Phillips, J.B. (1983). Some ethical concerns regarding the individual psychotherapy of the married client. Canadian Psychology/Psychologie Canadienne, 24(1), pp. 8-13 .

Weeks, G. & Treat, S. (2001). Couples in treatment: Techniques and approaches for effective practice. London, England: Routledge.

Zeitner, R.M. (2003). Obstacles for the psychoanalyst in the practice of couple therapy. Psychoanalytic Psychology, 20(2), pp. 348-362.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

הופמן, ש. , גוטליב, פ. , בר-אל, ר. (2017). פגישה חד פעמית עם בני משפחה של מטופלים מבוגרים. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 25/9/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3511

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

יששכר עשתיששכר עשת27/3/2017

מצאתי שני ספרים בתחום. תהנו. Luigi Boscolo, Paolo Bertrando Systemic Therapy with Individuals (The Systemic Thinking and Practice Series). Karnac Books 1996.

Fran Hedges An Introduction to Systemic Therapy with Individuals, A Social Constructionist Approach. Plgarave.2005.

יששכר עשתיששכר עשת27/3/2017

חשיבה מערכתית. מאמר מצויין. ניסיתי ללאר הצלחה למצוא רפרנס עכשווי יותר ולא מצאתי. היכולת לחשוב בו זמנית פרטנית ומערכתית היא הכרחית משום שכל שינוי במערכת (כתוצאה מטיפול פרטני) ישנה משהו במערכת. לפעמים לטובה ולפעמים חס וחלילה לרעה.
1. ידועים מקרים (לא מצאתי רפרנס) בהם טיפול פרטני של אחד מבני הזוג הוביל לגרושים. מניעת תופעת לוואי זו אמורה להעשות על ידי ליווי בן הזוג שאינו מטופל להתסגל לתהליך השינוי.
2. בעבודה עם ילדים יש חשיבות רבה בהדרכת המחנכים. הפרעות שונות כגון ADHD, עדיין נתפסות על ידי מחנכים כבעיה משמעתית. וכך יוצא שהילד סובל מסרים שלילייים שלא אחת גורמים לו להאמין בהם שהוא עצלן, שלא אכפת לו, שהוא תוקפן וכו'. כנ"ל יש להנחות את ההורים לתמוך בילד במידה ומתברר שהמערכת החינוכית ממשיכה להפעיל אמצעים משמעתיים בהפרעה זו במקום לארגן את הסביבה אחרת על פי ההמלצות המקובלות.
3. טיפול בחולים במחלות פיזיות מחייבת עבודה עם הסביבה משפחה והצוות הרפואי, כדי להכיר את ההיבטים הפסיכוסוציאליים של המחלה, לתמוך, לסייע, לקדם. במקרים רבים תגובות הסביבה משפיעות לרעה או שהיו יכולות לסייע.
4. טיפול בדיכאון באמצעות אקטיבציה מחייב לא אחת את בן או בת הזוג או את ההורים לסייע למטופל באמצעות עידוד ופעולות משותפות כגון פעילות גופנית, יציאה לבילוי ועוד.
5. טיפולי חשיפה למיניהן במצבי טראומה ופוביות לא אחת נעזרים בליווי של ההורה או של בן הזוג המעודד, ותומך במהלך תהליכי החשיפה, אבל עושה זו מבלי לפגוע בעוצמת החוויה (באמצעות הרגעות) שהיא חשובה לתהליך החשיפה.
יש כוח על המאמר היפה והכתוב יפה.
יששכר עשת

עמית פכלרעמית פכלר24/3/2017

לפני שממהרים להכניס בני משפחה של מטופלים בגירים לחדר.... המאמר כתוב בצורה בהירה ומשכנעת; כל כך משכנעת, שאני חושש שמטפלים ימהרו לאמץ את ההמלצה של הכותבים ויכניסו לחדר באופן קונקרטי בני משפחה של מטופלים בגירים. בהיותי נודניק בעל מאפיינים אנאליים מובהקים, ברצוני להביע מספר הסתייגויות מן הדברים המובעים בו.
ראשית, המשפט "רוב המטפלים אינם מתקשים לשלב הדרכת הורים בטיפול פרטני בילד" מנוסח כאקסיומה. ניסיוני מלמדני כי ההפך הוא הנכון: הדרכת הורים המתבצעת אצל אותו איש-מקצוע המטפל בילד יוצרת רעש שמצמצם את המרחב של המטפל, של המטופל ושל ההורים. מספר תופעות בולטות הקשורות לכך, ואשר לדעתי מוכרות לכל מי שאי-פעם שילב הדרכת הורים עם טיפול בילדים, הן:
א. ההורה האמביוולנטי, הרוצה שהמטפל 'יתקן' את ילדו ה'מקולקל', אך כשמצבו של הילד משתפר כתוצאה מהטיפול, למשל כשהוא מגלה סימני עצמאות ונפרדות בריאים, ההורה מתחיל לחבל בתהליך מבלי שנתכוון לכך במודע - היעדרויות, איחורים, הפסקת הטיפול בבת אחת וכדומה. הילד, מצדו, חווה קרע נאמנות בין המטפל להורה.
ב. ההורה שמתחיל להתחרות בילדו על תשומת-הלב של המטפל. ההורה חש כי ילדו זוכה לקבל יחס ונראות שההורה עצמו לא זכה להם כילד, ומתחיל לנכס את המטפל לעצמו. כלומר, ההורה מקנא בילדו ומתחרה בו על אהבת המטפל.
ג. כל הדרכת הורים שבה יושבים שני ההורים בחדר, הופכת תוך דקות ספורות לטיפול זוגי דה-פקטו, גם אם המטפל מעולם לא למד גישה כזאת וגם אם הורי הילד באו 'רק בגלל הילד'.
שלוש הדוגמאות הנ"ל מהוות מקור למתח ולקשיים עצומים בטיפול בילדים בשילוב הדרכת הורים, ואלה נושאים החולפים לרוב מתחת לרדאר בספרות העוסקת בכך.
נעבור עתה לעיון בשלושת המקרים המתוארים במאמר:
במקרה הראשון, נאמר לנו כי המטופלת "הדסה, בת 60, הציגה קשיים מרובים עם ששת ילדיה, שהגיעו עד לכדי התנהלות פוגענית מצדם, הכוללת העלבות, האשמות כוזבות וחדירה לפרטיותה". כבר מתיאור קצר זה עולה נימה קורבנית כלשהי, כאילו הדסה נתונה ל'עליהום' שעושים ילדיה כפויי הטובה. האם ההתערבות הטיפולית הנדרשת היא לזמנם בגופם לחדר? אולי רצוי להקשיב להדסה וללמוד, לאט ובזהירות, מה בהתנהגותה גורם למצבים כאלה לחזור על עצמם? מה מזה משתחזר בינה לבין המטפלת? "לאחר תקופה ממושכת שקשיים אלו עלו שוב ושוב בטיפול ועוררו בה מצוקה רבה", נאמר לנו, "הוחלט לקיים פגישה משפחתית לבירור ולהערכה. הפגישה נערכה בהסכמתה ואף לבקשתה של הדסה". ברם, אם, נניח לצורך הדיון, כי הדסה נוטה לרצות את סובביה ואז מרגישה שהיא נתונה ל"התנהגות פוגענית", מה תעזור לנו "הסכמתה" ואף "בקשתה" המודעות? האם יהיה מופרך להניח שבאופן לא-מודע, התערבות כזאת תיחווה כעוד אירוע של "חדירה לפרטיותה", והפעם בעידוד המטפלת האמורה לשמור מכל משמר על פרטיות זאת בדיוק? "בפגישה המשפחתית נכחו המטופלת, בעלה וארבעה מבין ששת ילדיהם (אחד הבנים התגורר באותה עת בחו"ל, ובת נוספת לא יכלה להגיע בשל עבודתה)": רגע, אבל אולי הבן שבחו"ל הוא בעצם מוקד הבעיה? ומה פירוש "בת נוספת לא יכלה להגיע" - האם עבודתה חשובה יותר מהמשבר שבו מצויה אמה? אולי אותה בת היא-היא הממרידה את בני המשפחה נגד הדסה, והיא נתלית בתירוץ של עבודה כדי להתחמק מעימות? נמשיך: "הפגישה נוהלה על ידי פסיכולוג בכיר והמטפלת האישית": מבלי משים, אנו עדים כאן לא רק להכנסת בני משפחתה של הדסה לחדר, כי אם גם לכניסתו של המדריך לטיפול שאמורה לקיים המודרכת שלו. זה לא מופיע בכותרת המאמר, אבל מהווה חלק בלתי נפרד מההתערבות. בלשון מטאפורית, אבא מתערב כדי להראות לבתו איך לעשות זאת כהלכה. "זאת על מנת שניתן יהיה לעמת את הדסה עם תכנים ולהעניק אמפתיה לחוויית שאר בני המשפחה מבלי לפגוע בעמדה המיטיבה והאמפתית של המטפלת בעיני הדסה": כדי "לעמת את הדסה עם תכנים" לא צריך לקרוא לבני משפחתה, וכדי "להעניק אמפתיה לחוויית שאר בני המשפחה" לא צריך לפגוש אותם בפועל; כן צריך להחזיק את הצדדים השונים באישיותה של הדסה, המתגלמים גם בתיאוריה את בני משפחתה (אבל זה יותר קשה מלהזמין את מי שיסכים לבוא ויותר קשה מלנצח על כולם מלמעלה...). גם בקריאה חוזרת, נראה לי שלייחס להדסה באופן בלעדי דפוסים פאסיביים-אגרסיביים הוא להחמיץ את הפסיביות-אגרסיביות הגלומה בהיענות ל"בקשתה" לצירוף משפחתה בחדר.
במקרה השני, המטופלת מרים מתלוננת מרה על בעלה. הוא הוכנס לחדר, ו"עד למפגש המטפלת התייחסה לדיכאון של המטופלת כבעיה תרבותית, ולא כבעיה שמקורה ביחסים בין בני הזוג" - אבל אם נדרש מפגש עם הבעל הממשי כדי להבין שהדיכאון אינו "בעיה תרבותית", יש כאן בעיה בהבנת דיכאון. "כעת ברור היה למטפלת שתהליכי הטיפול לא יביאו לשינוי משמעותי כל עוד הבעיות ביחסים הזוגיים נשמרות" ואולי להפך - כל עוד הבעיות בהקשבה למטופלת בטיפול נשמרות, לא ישתפרו יחסיה הזוגיים? והאמנם טיפול זוגי מאפשר באמת "חשיפה למידע אובייקטיבי", או שמא זוהי אשליה אומניפוטנטית שכולנו כמטפלים שוגים בה מתוך חוסר האונים שלנו?
במקרה שלישי, בני בן השמונה עשרה מתואר כמי שיש לו "צורך בהגנה מצד המטפלת מחד, יחד עם קושי בנתינת אמון מלא בה מאידך. יחס דואלי זה משקף את תפיסתו הכללית בנוגע למערכות יחסים וליצירת קשרים בין אישיים": כן, ואולי יחס דואלי זה משקף גם את הבלבול שהוא חווה סביב כניסתם של הוריו לחדר המוגן שיצר עם המטפלת, וסביב כניסתו של המדריך שלה לאותו חדר (כפי שצוין במפורש במאמר). "מפגש משפחתי זה", נאמר בסיכום, "הפך למעשה לקרש קפיצה בתהליך הטיפולי, הן מבחינת התכנים שהביא בני מתוך המפגש המשפחתי אל המפגש הפרטני, והן מבחינת ראייתה של המטפלת את מכלול קשייו של בני לנוכח התא המשפחתי". בנוגע לתכנים החדשים שהביא בני אל המפגש הפרטני, לא ניתן להעריך האם עצם הבאתם מהווה קפיצה טיפולית; אם ביטא כעס על משפחתו, יכול הדבר ללמד, בצד טינה מצטברת על שנים של אלימות, גם על כעס שעבר התקה מן הצוות הטיפולי (המטפלת והמדריך שלה) להוריו ואחיו.
לסיכום, המילה "גמישות" יכולה להלך קסם על כל מי שמתמודד עם עוצמות מפחידות בחדר בטיפול פרטני. "גמישות" יכולה גם לשמש רציונל נהדר, בעיקר לנוכח מטפלים שמרנים, נוקשים, בעלי מנעד מצומצם וארגז כלים מיושן, להתערבויות יצירתיות. הבעיה מתחילה כשהרציונל הופך לרציונליזציה, והרעש גובר על האמת. לפגוש אדם אחד בחדר, על הכוחות ועל השדים שבו, הוא משימה קשה מאין כמותה; כל כך קשה, שרב הפיתוי לנקוט בצעדים מאגיים. זה בדיוק התפקיד של הדרכה טובה, פרטנית, קבוצתית, בין עמיתים, בקבוצת קריאה – לא טוב היות המטפל לבדו. אולם, בחדר הטיפולים חשובה הפרטיות והבלעדיות של המטופל והמטפל, לשמור על נפשו כמו על קודש הקודשים. אם הטיפול לא הוגדר מראש כזוגי/משפחתי, הרי שלשנות את הרכב המשתתפים בחדר עלול לזעזע את קרקע האמון, השברירית גם כך, שהמטופל לומד לעמוד עליה איתן. תפקיד ההדרכה להכיל את הקונפליקטים, את הקשיים, את המצוקה ואת חוסר האונים שמעוררים הדסה, מרים ובני במטפלותיהם. תפקיד ההדרכה לעשות כל זאת ולפתוח מרחב חדש להתבוננות ולהתערבות, מבלי לצאת מחדר ההדרכה ולהיכנס לחדר הטיפולים.
איני מכיר אחד מאנשי המקצוע המוזכרים במאמר ולכן דברי ממילא אינם מכוונים אליהם אישית; אני מודאג מן ההשפעה האפשרית של רוח הדברים המובאים במאמר על התערבויות טיפוליות עתידיות בטיפולים פרטניים.