×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.
 

מאמרים

זמן למהפכה מדעית ולשיח פסיכואנליטי

כיום הולכת וגוברת ההכרה בבעיות הקשות שטומנת בחובה התפיסה שלפיה הסכיזופרניה היא מחלה מוחית מוגדרת. אף על פי כן, רוב אנשי המחקר והמטפלים עדיין רואים ב"מחלה" ישות אמתית. לפי תפיסה זו הם דנים באחרונה ומטפלים בה. תפיסה זו מתאפיינת בצמצום ההכרה באספקט הנפשי והשפתי הבולט שמעורב בחיים האנושיים בכלל, ובהתפתחות ובמהות ההפרעות הנפשיות הקשות בפרט. הצורך במהפכה מדעית, טיפולית ומחקרית, ותרומתה האפשרית של הפסיכואנליזה ליצירת שינוי זה, יובאו במאמר הנוכחי בעזרת מודל המהפכה המדעית של קון ודוגמאות לתפיסות פסיכואלנטיות להפרעות נפשיות שונות.

מתפרסם מ 3/6/2016 | 4,024 צפיות

תגיות: | | | | |

 

זמן למהפכה מדעית ולשיח פסיכואנליטי

 

מאת יאיר צבעוני

 

המאמר מבוסס על הרצאה בכינוס הבין-לאומי השני של ISPS-IL - פסיכוזה ופסיכואנליזה: זמן שיגעון, דצמבר 2013.

 

כיום (דה פקטו) מקובל לראות בסכיזופרניה מחלה מוחית הדומה למחלות גופניות. תפיסה זו מנחה פסיכיאטרים ומהווה עבור אנשי מקצוע מתחומים אחרים ציר מרכזי לטיפול ולמחקר, על אף שזו אינה תקפה מחקרית או תיאורטית, וטומנת בחובה הטיות ועיוותים רבים. למרות ההכרה הגורפת בבעיות הרבות של קטגוריה אבחנתית זו, מרבית החוקרים והקלינאים ממשיכים להתייחס אליה כאל ישות אמיתית ולפיה דנים ומטפלים במגוון גדול מאוד של מטופלים, תוך הכפפת המחקר להנחות השונות שקשורות אליה. בשיח הפסיכיאטרי הקליני מקובל להגיד ביחס למטופל המזוהה כסובל ממנה, שנראה כי מדובר ב"מחלה" או לחילופין שישנו הרושם כי הוא נמצא ב"תהליך". אלו מילים שמכוונות למחלה בה' הידיעה בפסיכיאטריה, אשר נותרה עדיין לא מובנת ולא מוגדרת באופן ברור, גם אחרי יותר מ-100 שנות מחקר.

במאמר הנוכחי אדון בהשלכות ובסכנות של תפיסות אלו, תוך שימת דגש על השפעת צמצום ההכרה באספקט הנפשי והשפתי המרכזי שמעורב בחיים האנושיים בכלל ובהתפתחות ובמהות של הפרעות קשות בפרט. בהתבסס על מודל המהפכה המדעית של קון ודרך הצגת הבעיות הגדולות של קטגוריה אבחנתית זו, אטען כי הגיע העת למהפכה מדעית ביחס לאבחון, טיפול ומחקר הנוגע להפרעות נפשיות קשות. בעזרת תיאוריה פסיכואנליטית לאקאניאנית של הפרעות קשות, כולל כאלו שמקוטלגות תחת הכותרת "סכיזופרניה", אציג את החשיבות של הבנה והתחשבות באספקטים הנפשיים של הפרעות אלו, ואת היתרון הקליני של שיח פסיכואנליטי בטיפול בהפרעות קשות.

התופעה

גם לאחר שנים רבות של מחקר אינטנסיבי של מחלת הסכיזופרניה, עדיין חסרה ההסכמה בכל הנוגע לאספקטים מסוימים שלה:

• כיצד קובעים מי חולה? ה-DSM וה-ICD מציגים רשימת קריטריונים, אבל בפועל האבחנה הקלינית נעשית באופן אינטואיטיבי יותר, כאשר ישנם מקרים רבים בהם אין הסכמה בין אנשי מקצוע על האבחנה המתאימה. המאמצים להגדיר מהי סכיזופרניה או להציע הגדרות אלטרנטיביות נמשכים כל העת (Keshavan, Clementz, Pearlson, Sweeney, & Tamminga, 2013; Tsuang, Stone, & Faraone, 2014).

• המאפיינים הבסיסיים של המחלה - מהם המאפיינים הקשורים ישירות למחלה ומאפיינים דווקא אותה ומהן תופעות משניות שאינן קשורות דווקא אליה; למשל, האם הסכיזופרניה היא בבסיסה פונקציות נפשיות פגועות, כדוגמת מה שמתבטא ב"סימנים שליליים" או שהתופעות הפסיכוטיות מבטאות את גרעין ההפרעה?

• האטיולוגיה של המחלה – ישנה רק הבנה כללית שמעורבות כאן גנטיקה וסביבה במידה דומה, עם ממצאים סביבתיים (כמו טראומה) ואורגניים שנמצאו כקשורים לפריצת סכיזופרניה. יחד עם זאת, נעדרת ההבחנה בין הקשר של אלו לפריצה של מה שמוגדר כסכיזופרניה לבין הפרעות נפשיות אחרות.

• מהלך המחלה – קיימת מוסכמה שהמחלה פורצת בשלב מסוים, אולם למעשה רואים סימנים מוקדמים בגיל צעיר הרבה יותר. אם מתייחסים לסימנים המוקדמים כסימפטומים המעידים על קיומה, מהלכה אינו ברור כמו גם משמעות הפריצה או ההתקף הפסיכוטי. בשנים האחרונות מדובר גם על "החלמה", דבר שאינו נמצא במהלך המחלה המקובל (Liberman & Kopelowicz, 2014).

את היעדר ההסכמה והיעדר ההבנה מחליף קונצנזוס של מומחים רבים, אשר הסכימו ביניהם על הגדרת המחלה בלי בסיס אמפירי או תיאורטי. זוהי דוקטרינה שמכונה על ידי בנטל "אמת בהסכמה" (Bentall, 2004, pp. 46-47). דוקטרינה זו בוחרת שלא לעסוק במהות המחלה, באטיולוגיה שלה או במהלך שלה, ובמקום זה להתמקד בהסכמה של אופן ההגדרה שלה. כלומר – קבוצה של מומחים מסכימה שכך מגדירים סכיזופרניה, ומנסה לעשות זאת באופן מהימן, גם אם התוקף של ההגדרה פגום ביותר.

מהי סכיזופרניה?

חולה בסכיזופרניה הוא מי שמתאים לקריטריונים של סכיזופרניה של המדריך שבו אותו גורם מאבחן בוחר להשתמש, למשל ה-DSM.

מתוך ניסיון לשפר את המהימנות של הקטגוריות האבחוניות, החל מהמהדורה השלישית של ה- DSM החל תהליך של התרחקות מניסיון להגדיר את ההפרעות הנפשיות על בסיס תיאורטי ואטיולוגי לטובת הגדרה לפי אוסף של משתנים שקל יותר לזהות ולאסוף יחד. בפועל, אין הסכמה גורפת לגבי נכונותו ויעילותו של מהלך זה, גם לא במובן של הצלחה או במובן של מהימנות ההגדרה (Vanheule et al., 2014). בנוסף לכך, שינויים אלו זנחו את בחינתם של תוקף המבנה ותוקף התוכן. אמנם ישנה הסכמה על הגדרה של הפרעה מסוימת, אך נעדר השיח הנוגע לשאלות לגבי קיומה ומשמעות ההגדרה שלה.

ההכרה בבעייתיות של אבחנת הסכיזופרניה נמצאת עוד מהימים הראשונים שבה היא הוגדרה. קרפלין, מאבות הפסיכיאטריה המודרנית, התייחס ולאחר לניסיונות להגדיר את האבחנה שאותה הוא הציע: " the real nature of dementia praecox is totally obscure" (Kraepelin, 1987. בתרגום חופשי לעברית - טבעה האמיתי של דמנציה פרקוקס נותר עמום לחלוטין. גם למעלה ממאה שנה מאוחר יותר, לא נראה שיש התקדמות משמעותית בהגדרה או בהבנה של הסכיזופרניה. הספרות הקלינית והמחקרית העכשווית עשירה בביקורת חמורה על המודל הרפואי המקובל לסכיזופרניה ולהפרעות נפשיות אחרות (Kinderman, 2014). גם בספרות המדעית הפופלרית ישנה התייחסות לכך. לדוגמא, במאמר בכתב העת Nature, אדם (Adam, 2013) מציג מחקר המצביע בבהירות על כך שההפרעות הנפשיות הן בעצם רצף של תופעות, ושהאבחנות שעושים בהן שימוש לא תקפות ולא סבירות. הוא מגיע למסקנה כי אין ביסוס לרעיון שבאמת מדובר במחלות נפרדות. הכרה במשבר בו נמצאת הפסיכיאטריה הגיעה גם מצידו של פרופ' ז'וז'ה ברונר (2013) במאמר בכתב העת אודיסאה אשר מתייחס למהדורה החמישית של ה-DSM.

"...עד היום לא נמצא בסיס ביולוגי מספק להגדרות ההפרעות הנפשיות המופיעות בו, וגם השפעת התרופות הפסיכיאטריות אינה מתיישרת עם הגדרותיו. עם צאת המהדורה החמישית והמעודכנת של הספר, ברור מתמיד כי הוא נעדר את התוקף המדעי הדרוש, אך גם ניצב ללא חלופה ממשית".

עדות חריפה נוספת לעוצמת המשבר הגיעה מהכרזה של המכונים הלאומיים לבריאות (NIH, סוכנות ממשלתית של ארה"ב) על כך שלא יממנו מחקר לפי ה- DSM החדש, כיוון שמערכת האבחנות שלו אינה מתוקפת כראוי (Lane, 2013). הדברים שהוצגו לעיל משקפים את המשבר הקיים ביחס לאבחנות הפסיכיאטריות המקובלות בכללותן - למעשה, לא רק הסכיזופרניה אינה מוגדרת כראוי.

הכשל

מערכת האבחנות הזאת כושלת וגורמת נזק גם מעבר לפן הקליני הפסיכיאטרי, כיוון שהיא משמשת לא רק רופאים, אלא גם חוקרים וקלינאים ממקצועות אחרים. כך, גם מחקר בפסיכותרפיה ושיקום נשען לעיתים קרובות ה- ICD וה-DSM. הדיון בסוגיה זו חורג ממסגרת הדיון הנוכחי, כאן אציין רק שנראה שההתייחסות אל ההפרעות הנפשיות הקשות כאל מחלות גופניות-מוחיות מקלה על אנשים ממגוון תחומים: היא מציגה מראית עין של ידע ומקצועיות, דבר שנחוץ מאוד לעוסקים בתחום. לא קל לעמוד מול העולם כמומחה ולהודות באי-ידיעה. רוב המחקרים בתחום ההפרעות הנפשיות נעשים במימון חברות שהאינטרס שלהן הוא לשמר את המצב שבו הטיפול הוא בראש ובראשונה תרופתי, דבר המתאים לטיפול במחלה שהיא בבסיסה גופנית. בנוסף, ההתייחסות הביולוגית מקלה על המשפחות ולעתים גם על המטופלים. ההנחה של מחלה גופנית-מוחית מוכרת ואטיולוגיה ביולוגית ברורה מנרמלת את העיסוק בהפרעות הנפשיות ומרחיקה את העיסוק ב"שיגעון" ובגורמיו.

מהפכות מדעיות

אם נצא מנקודת הנחה שמתקיימת כאן תופעה של החזקה בפרדיגמה שגויה לאורך זמן, נוכל לעשות שימוש בתיאוריה של קון אודות מהפכות מדעיות. תיאוריה זו אמנם אינה מתייחסת באופן ספציפי לשדה הפסיכיאטריה, אך היא מאפשרת לנו לבחון היבטים מסוימים של התופעה בה אנו דנים.

בספרו (The structure of Scientific Revolutions (Kuhn, 2012 גורס קון שהמדע איננו מתקדם דרך התפתחות רציפה של רעיונות. בתקופות מסוימות בכל מדע שולטת פרדיגמה מסוימת, פרדיגמה שזכתה להכרה מצד ההמון והפכה למוסכמה. על מוסכמה זו נשענים, ודרך הפריזמה שלה מבססים את גבולות הדיון והמחקר. ניתן לאפיין את הפרדיגמה השלטת ביחס להפרעות הנפשיות ככזו שממסגרת את ההתייחסות אליהן כבעיות רפואיות, בדומה למחלת לב או סכרת. למרות ההכרה באופי המיוחד שלהן, פרדיגמה זו מתאמצת להבין אותן כהפרעות שהן בבסיסן אורגניות-מוחיות, ולטפל בהן בראש ובראשונה באמצעים ביולוגיים.

לפי קון, פעמים רבות ההתקדמות והשינויים במדע הם תולדה של שינויים במאזן כוחות חברתי ופוליטי, אשר מאפשרים שינוי בהנחות היסוד של המחקר. בחברה שבה האפשרות שאלוהים לא ברא את האדם מהווה כפירה ודינה מיתה, קשה לפתח תיאוריית אבולוציה - המדע מוגבל. בתקופתנו - קל לעקוב אחרי השתנות קטגוריות אבחון, כמו זו של פוסט טראומה, שימוש בסמים מסוימים או אבחנות הקשורות לזהות המינית, כדי לראות את ההשפעה של תהליכים אלו על התייחסות לתופעות בתחום הנפש. למשל, ההתייחסות הרפואית לפגיעה הנפשית הקשורה בטראומה הופיעה בעיקר אחרי מלחמת העולם הראשונה, הפמיניזם הוא זה שסלל את הדרך להכרה בפגיעות הנפשיות הקשות שמתרחשות בעקבות תקיפות מיניות (Herman, 1997) והומוסקסואליות כהפרעה נפשית הוסרה מהמהדורה השנייה של ה-DSM לא בעקבות שינויים חברתיים שגרמו לכך (Greenberg, 1997).

שינוי פרדיגמה

כיצד מתרחש שינוי פרדיגמה?

לפי קון, התנאי הראשון לשינוי פרדגימה הוא היתקלות של חוקרים או אנשי מקצוע אחרים באנומליה וההבנה שהטבע אינו מתאים לפרדיגמה. בהיתקלויות חוזרות ונשנות כאלו רואים מצבים ודוגמאות שאינם הולמים את הפרדיגמה. אני סבור שמצב זה מתרחש יום יום בכל מקום שבו עובדים עם מטופלים בעלי הפרעות קשות. הדבר מתבטא באופן האינטואיטיבי בדרך שבה מתבצעות האבחנות הפסיכיאטריות הקליניות, תוך היצמדות מועטת לכללים המופיעים ב-DSM והבדלים גדולים בין קלינאי אחד למשנהו. לא נראה שרבים מאמינים שמעקב מדוקדק אחר קיום הקריטריונים שמופיעים במדריך יוביל לאבחנה מדויקת יותר, שיש הבדל משמעותי בין אבחנה של הפרעת אישיות אחת לאחרת או בין סכיזופרניה להפרעה סכיזואפקטיבית. מקובל גם לתת אבחנה לצורך אפשרות ביטוחית לקבלת תרופה או טיפול מסוים, ולאו דווקא מתוך שכנוע שזו האבחנה המתאימה ביותר. גם המעבר על גיליונות של מאושפזים ועיון במגוון האבחנות שהם קיבלו לאורך השנים לא מעורר פליאה בקרב קלינאים מנוסים, אלא מאשרים את ההכרה הרווחת בנזילות של מערכת אבחנות זו. אבחנת הסכיזופרניה מהווה מעין כותרת של בעיות הקשות ביותר – לעיתים, לאחר שנים של הידרדרות תפקודית של אדם תחת אבחנות משתנות של הפרעות אישיות שונות, הפרעה ביפולרית והפרעות אחרות, האבחנה משתנה לסכיזופרניה, תוך הנחה שלמעשה היתה זו הבעיה כל הזמן, בעיה אשר לא אובחנה בזמן. התרשמותי היא שקשה למצוא קלינאי מנוסה שסבור שה- DSM הוא מערכת אבחנות טובה, וזאת באי התאמה לדומיננטיות המוחלטת שלה. קון גורס שהמודעות וההכרה בכך שקיים משבר משחררת את הסטריאוטיפים התיאורטיים ומספקת את הדחיפה הנחוצה לשינוי פרדיגמה יסודי. להכרה במשבר יש חשיבות ממדרגה ראשונה, ואני סבור במידה רבה שזו כבר מתקיימת.

בשלב השני, לאחר שהושגה מודעות והכרה בצורך בשינוי הפרדיגמה, קון מציע שני כיווני התפתחות אפשריים שיכולים להוביל לשינוי הפרדיגמה. אפשרות ראשונה היא התפתחותן של תיאוריות חדשות ושנייה היא תגליות חדשות. נראה כי בנקודה זו אנו נמצאים - כעת אין בנמצא תיאוריה או תגלית שמצליחות להוות אלטרנטיבה לפרדיגמה הקיימת. ז'וזה ברונר (2013) טוען כי: "נכון לעכשיו המסקנה ברורה: השמועות על מותה של הפרדיגמה הפסיכיאטרית השלטת מוקדמות מדי, על אף שהמבוי הסתום שאליו נקלעה, מעולם לא נראה ברור יותר" .

אני סבור כי המחקר כיום אינו מצליח להוביל להתפתחותה של פרדיגמה חלופית, כיוון שכולו נעשה למעשה בתוך הפרדיגמה הקיימת, תוך שימוש בהנחת היסוד המקובלת שגורסת כי ההגדרה המדויקת של ההפרעות הנפשיות תגיע מתוך שכלול הבנת המנגנונים המוחיים הקשורים אליה. ההתמקדות הבלעדית בפן הביולוגי, על שלל היבטיו, מובילה להתעלמות מהייחודיות של האדם כבעל חיים מדבר וככזה בעל יכולת הפשטה ואינטרוספקציה. חקירה זו מוציאה לחלוטין את ההשלכות שיש לשפה ולמערכת הסמלית האנושית על המגוון הרחב והמורכבות של ההתנהגות האנושית. כחלק מזה, גם הקשיים הנפשיים בהם נתקל האדם שונים באופן מהותי מאלו של בעלי חיים אחרים. אין זה מקרה שאיננו מוצאים אצל בעלי חיים את המגוון הרחב של ההפרעות הנפשיות שאנו מוצאים אצל בני אדם. למרות הניסיונות למצוא בקרב חיות שונות מודל לסכיזופרניה, הניסיון לא צולח. בדומה, אין מקבילה טובה אצל בעלי חיים להתנהגות וחשיבה אובססיבית, לשיגעון או לדיכאון. ניתן לעורר התנהגויות אבנורמליות אצל בעלי חיים על ידי מניפולציה התנהגותית או ביולוגית, אולם הניסיון ליצור הקבלה סבירה להפרעות הנפשיות האנושיות הנו קלוש ביותר.

ניתן לחשוב על הרדוקציוניזם הביולוגי שמתבטא בניסיון להבין את החיים האנושיים והפתולוגיה הנפשית האנושית באמצעות ביולוגיה בלבד דרך אנלוגיה מתחום אחר. הדבר דומה לניסיון להתעמק במחשב מכיוון החומרה בלבד, לנסות להתקדם בתחום המחשבים ויישומיהם בהתעלמות מהתוכנה ומשפות התכנות הנדרשות לשם כך. ברור שאי אפשר לתקן תקלות במחשב רק דרך עבודה על החומרה. העושר העצום שהמחשבים מאפשרים לנו קשור לגמישות ולריבוי האפשרויות שהתוכנה נותנת. זוהי אנלוגיה חלקית בלבד, כי שפת תוכנה שונה באופן מהותי מהשפה האנושית, אולם אני סבור שהיא מאפשרת להדגים את המגבלות של הרדוקציוניזם הביולוגי.

תרומת הפסיכואנליזה

הפסיכואנליזה, מאז היווסדה, עוסקת בתיאור הדינמיקה הנפשית של הנפש ושל ההפרעות הנפשיות, כולל ההפרעות הקשות. הממשק בינה לבין דיסיפלינות נוספות יכול לתרום לפיתוח פרדיגמה חלופית1. בפרט, תורמת הפסיכואנליזה בהמשגת הפסיכוזה והפרעות קשות בכלל, אך על פי רוב שומרת מרחק מסוים מהתייחסות לסכיזופרניה כאל מחלה נפרדת. גישה אבחנתית מקובלת בפסיכואנליזה מתייחסת אל ההפרעות הקשות כאל רצף הפרעות קשורות, שלעיתים מכונות פסיכוזה, וזאת מתוך התייחסות למנגנון הנפשי כולו. זאת גישה ששונה באופן מהותי מניסיון להבחין בין מחלות שהן לכאורה נפרדות. גם מחוץ לפסיכואנליזה ישנם כאלו התומכים בגישה מימדית לפסיכוזה (Jim, 2015). על אף השונות הקיימת בין התיאוריות הפסיכואנליטיות, מרביתן מבחינות בין הפרעות עמוקות ובסיסיות, המשפיעות על האדם כמעט בכל הקשר של חייו, לבין הפרעות ממוקדות וסימפטומטיות שבהן המבנה הנפשי הבסיסי נשמר. התופעות הבולטות בהפרעות הקשות לא נתפסות בדרך כלל כמחלות שמגיעות ברגע מסוים, אלא כהתפרקות של מבנה שמראש היה שברירי יותר. הסימפטומים הדרמטיים של ההפרעה הם בעצם ביטוי של ניסיון להתמודדות או לריפוי של הסובייקט שנתקל במצב בלתי אפשרי ולכן משתמש בהגנות או בדרכי התמודדות קיצוניות. כך למשל פרויד (Freud, 1961), במאמרו נוירוזה ופסיכוזה, מתייחס למחשבת השווא כאל דבר הדומה לטלאי, המכסה על הקרע בין האני לבין העולם החיצון. כך גם לאקאן, שרואה בדלוזיה תחליף לשם האב, תחליף להיעדר סדר סמלי שיארגן את הנפש.

לפסיכואנליזה יש גם תרומה בהבנת המבנה הנפשי באופן כללי, לאו דווקא זה הפתולוגי. היא נוגעת בצורה רצינית ביותר, מתוך התייחסות פרגמטית, בבעיה העתיקה של גוף נפש. חקירתה עוסקת באופן יסודי בביטוי הנפשי והיחס הנפשי של מגוון תופעות בתחום הביולוגיה. מהם הדחפים? כיצד הם משתנים בנפש? איך מיתרגמות השפעות מולדות לתחום הנפשי? כיצד הן הופכות להיות הפרעות נפשיות? אלו הן דוגמאות לתחומי חקירה קריטיים שמנסים להבין את האדם בכללותו ואת הפסיכופתולוגיה הנפשית ממנה הוא סובל. כאמור, ההתמקדות בגופני בלבד לא מצליחה להסביר בצורה טובה את עושר התופעות האנושיות.

הדחף המיני - דוגמה לחקירה פסיכואנליטית

אפשר לראות דוגמה לכך באופן ההתייחסות של פרויד לדחף המיני ולחיי הנפש המיניים. קל לנו לחשוב על הדחף המיני כדחף ביולוגי שפועל עלינו ומכוון את ההתנהגות המינית שלנו, דחף שגורם לנו לרצות לספק אותו, כלומר להגיע למשגל, וזאת למטרה האבולוציונית של הרבייה. אולם פרויד בכתביו, בשלוש מסות על התיאוריה של המיניות (פרויד, 1905/2002) מתאר את המורכבות והשונות העצומה של המיניות האנושית. הוא מדגיש את ההבדל הקריטי בין הדחף המיני, בין אובייקט הסיפוק שלו ובין המטרה אליה המשיכה מכוונת. כבר מתוך למידה יסודית של משולש זה, ניתן להבין את הוריאציות הרבות של ההתנהגות המינית האנושית ואת האפשריות הרבות לכשלים במיניות. במאמר זה פרויד מזהיר אותנו מאי זיהוי המורכבות של הקשר בין הדחף המיני לאובייקט המיני, בשל הסתכלות שטחית על מה שנראה כחיבור נורמלי בין המינים. ובלשונו (שם, עמ' 29):

תשומת לבנו מוסבת לכך שאת הקשר בין הדחף המיני לבין האובייקט המיני תיארנו כהדוק מדי. ניסיון עם מקרים שנחשבים לא נורמלים מלמדנו שקיים כאן מעין ריתוך בין הדחף המיני והאובייקט המיני; ריתוך אשר אנו עלולים להתעלם ממנו לאור אחידות הצורה של המבנה הנורמלי, אשר בו כמדומה מביא עמו הדחף את האובייקט.

הדחף המיני עובר פיתולים, גלגולים ותעיות. הוא יכול להתחבר למגוון אובייקטים אין-סופי. הנשיקה, הגירוי מהמבט, מהמגע, מהדמיון, מהלבוש וכן הלאה - כל אלו הם חלק מהמיניות הנורמלית, אשר למעשה היא פרוורטית במהותה, כיוון שהיא סוטה מהרעיון של האיחוד המיני כמטרת המיניות. הכניסה של השפה והתודעה הופכת את המיניות למורכבת יותר; הן מכניסות שדה שלם של כשלים אפשריים. גם במיניות אנו נדחפים לרדוקציה ביולוגית - לחשוב שאין-אונים הוא בעיה גופנית והתרופה היא ויאגרה. בקומדיה הבריטית coupling'', גבר מזהיר גבר אחר מפני חשיבה על הדבר שאסור לחשוב עליו, כי הרי אם חושבים עליו מתרחשת נפילת האיבר. הגבר הדובר חושש מהדיבור על כך, שכן אם הוא ידבר על כך גם חברו יכיר את הדבר, ואז הדבר יקרה. הקומדיה מלמדת אותנו על השיסוע של הסובייקט, על הקשר העקיף בין אדם לזקפה שלו ובין אדם למה שהוא מתאווה אליו. כמו שרק בתור בדיחה אפשר להסתפק ולהבין את הבעיה של הבחור ב-coupling כקשורה למחסור במה שהויאגרה יכולה לספק, כך גם ההסתפקות בביולוגיה לאבחנות ולטיפול בהפרעות הנפשיות אינה מספיקה.

תורשה וסביבה

גם ההשפעות המולדות והסביבתיות הקשורות להפרעות הנפשיות הקשות פועלות באופן דומה למיניות, עם תעיות רבות. אין זה מפתיע שההשפעה הגנטית על ההתנהגות ועל הפסיכופתולוגיה הנה תמיד חלקית והתורשה איננה מנדליאנית פשוטה. קיימות השפעות של ההורות והסביבה, התורשה, טראומות מקריות, ואפילו לעיתים מראים שגם זיהום אוויר מוגבר הוא בעל השפעה. אף על פי כן, כל ניסיון להבין את ההפרעות הקשות ללא התייחסות לסובייקט - זה שנותן משמעות ומפרש, זה שמפחד ומתענג, מדמיין ומסמל - ישאיר בחוץ חלק הכרחי הדרוש להבנת הדינמיקה שיוצרת את השונות האנושית האדירה והריבוי האין-סופי של התופעות. מכאן נוצר האבסורד של ריבוי האבחנות וההחלפה שלהן ברוח הזמן. בדומה לריתוכים האין-סופיים האפשריים בין הדחף לאובייקט, בלשונו של פרויד, בין אלמנט שלפחות במקורו הוא ביולוגי לבין המגוון האין-סופי של דברים שיכולים להידבק אליו, כך גם יכולות להיווצר אינסוף צורות חדשות של הפרעות נפשיות עם כל שינוי נפשי וחברתי.

הדבר קשור באופן בסיסי לתכונותיה של השפה, זו שמבחינה את האדם מהחיה. התינוק האנושי הוא אולי בעל חיים לזמן מה, אך די מהר הוא נכנס לשפה, והיא מרחיקה אותו מהטבע באופן רדיקלי. לאקאן הביא את הבלשנות המודרנית לפסיכואנליזה, וחקר את האפקטים של השפה ומבנה השפה על האדם (למשל, (Lacan, 1993, p. 119))). האבחנה הבסיסית היא בין מסמן למסומן, בין המילה לבין מה שהיא אמורה להתייחס אליו. בשימוש הרגיל אנו נוטים לשכוח את המרחק הבלתי ניתן לצמצום הזה בין המסמן למסומן. אנחנו חושבים ומבינים את עצמנו ואת העולם דרך השפה, דרך שרשראות של מילים שהן משמעותיות רק אחת ביחס לאחרת. המילה לעולם אינה תופסת באופן מלא את הדבר עצמו, וכדי להגדיר מילה עלינו להשתמש במילים אחרות. היצור האנושי יכול לחשוב ולבנות תיאוריות בלי גבול לכל דבר. הדבר ניכר במחשבות שווא בפסיכוזה וגם בשיחה בין חברים על פוליטיקה ועל ספורט; המילים והמשמעויות יכולות להתרבות בלי גבול. ניתן לראות באותו האופן גם את הסימפטומים האנושיים - כמו שתמיד אפשר לכתוב עוד שיר, יש גם וריאציות אינסופיות לבעיות מיניות, ומחלות נפש משתנות מעת לעת בהתאם לשינויים שעוברת החברה. הניסיון להבין את הדינמיקה של הנפש והמחלות הללו מבלי להתעמק בפסיכולוגיה, בשפה ובאפקטים שלה הוא ניסיון אבסורדי ועקר.

אני סבור כי מציאות זו תורמת למבוי הסתום בפסיכיאטריה ובענפים התלויים בה. למרות הכישלונות הברורים, נמשך הניסיון לייצר מדריכים פסיאודו-ביולוגיים המחפשים עוד ועוד נוירוטרנסמיטרים שקשורים להפרעות. למרות עושרה של הפסיכואנליזה היא נדחקת לשוליים ונתפסת - אם בכלל - כרלוונטית לשדה הטיפול בלבד, תוך התעלמות מהתרומה התיאורטית המשמעותית שלה ומהאפשרות להיעזר בה כדי להבין את מגוון הקשיים וההפרעות האנושיים.

מסקנות קליניות – התמקמות המטפל

הפסיכואנליזה אכן מכוונת בראש ובראשונה לקליניקה. ככזו, ההבנות ביחס לפסיכוזה מכוונות בראש ובראשונה לשיפור ההתערבות הקלינית במצבים אלו. נושא נרחב זה חורג ממסגרת זו, אך בכל זאת אתייחס להיבטים מסוימים שלו.

בדברים שצוטטו לעיל דיבר פרויד (1905/2002, עמ' 29) על "אחידות הצורה של המבנה הנורמלי" שמפריעה לנו לראות את טיבו האמתי של היחס המיני האנושי. דין זה נוגע גם לשדה ההפרעות הנפשיות. בשדה זה, מראית העין של האדם המכונה נורמלי מאפשרת להתעלם מהמורכבות העצומה שלו, מהמגוון העצום של ההשפעות עליו ומחוסר הרציונליות וחוסר האוטונומיות הנובעות מהיותו אדם שנולד לתוך שפה וחברה קיימת. ניתן לראות איך אנשים שאינם מוגדרים פסיכוטיים מחזיקים עמדות הפוכות בענייני דת, מוסר ומדינה, ומוכנים להרוג איש את רעהו בגין אותן דעות. נדמה לנו תמיד שאנחנו רציונליים ועצמאיים בחשיבה, ושהאחר שבוי ומחזיק בדעות כוזבות. הפסיכואנליזה מכוונת אותנו להאמין פחות בגישה כזו. ההכרה במורכבות ובקושי של החיים האנושיים, גם ללא פסיכופתולוגיה קשה, בשילוב עם ההכרה בחוסר הרציונליות והקוהרנטיות של בני האדם, יכולות לאפשר עמדה קלינית צנועה יותר ביחס לפציינט עם ההפרעות הקשות -להתמקמות כזאת יש ערך קליני רב (Tzivoni, 2014). קשה לאדם לחיות את החיים עם הפרעות קשות, קשה לו לקיים קשר זוגי ומיני, קשה לו לעבוד, קשה לו ליצור. כישורי הסוגסטיה והידע שיש לאחר אינם מספיקים כדי לעזור לפרט הסובל מהפרעות קשות להתקדם במטלות אלו. דווקא העמדה שמקבלת את מוגבלות הידע ואת מוגבלות יכולת ההשפעה של המטפל יכולה לעזור לאדם לחפש את הפתרון הייחודי שלו. התמקמות כזאת היא מאיימת פחות ומייצרת פחות התנגדות, במקרים אחדים פחות פרנויה, ומאפשרת לאדם לנסח את בעיותיו שלו ולשאוף להתקדם להמצאה של פתרונות פרטיים. עלינו להיות פתוחים לכך שהפתרונות או ההמצאות האלו לא ייפלו דווקא בתוך השיח הנורמטיבי. זה לא יקרה בהכרח במסגרת חיים בהוסטל או בעבודה במפעל מוגן. ההמצאה והפתרון יכולים להיות מוזרים או לא מעשיים, ויכולים לערב סוגים משונים של צורות חיים. מכל מקום, זה לא ממש בידינו, ואנחנו צריכים להכיר בכך. אין זו התמקמות קלה, ולא בכדי אמצעי ההכשרה המרכזי של האנליטיקאי היא האנליזה שלו. לא נצליח ללמוד מהספרים את חלקיות התקשורת האנושית, ללמוד לשאת את המוגבלות שלנו, את האקראיות של החיים ואת חוסר השליטה שלנו על עצמנו.

לסיכום, יש אפוא מקום למהפכה מדעית, להחזרת השפה והסובייקטיביות להמשגה של התופעות האנושיות, בכלל זה ההפרעות הקשות. מקומה של הפסיכואנליזה הוא לא רק בחזית העבודה הקלינית ושיפור ההתערבויות הטיפוליות בהפרעות הקשות, אלא גם בהשפעה על השיח המדעי ותרומה לשינוי אפשרי של הפרדיגמה השלטת.

 

[1] בימינו הפסיכואנליזה כמעט ואינה נוכחת בתחומי הפסיכולוגיה והפסיכיאטריה באוניברסיטאות בישראל ובעולם האנגלו-סקסי.

 

מקורות

ברונר, ז' (2013). מפה ללא טריטוריה. אודיסיאה (21), 22-15.

מילר, ז"א (1997). למידות מהצגות החולים. בתוך: גסר נ', אידן ק' ,פטינקין,נ', ביסמוט ד', מצר-גור א' (עורכים). שיחות ארקשון. (עמ' 209-197). ירושלים, פולמוס.

פרויד, ז' (1905/2002). מיניות ואהבה. עם עובד. תל אביב.

 

Adam, D. (2013). Mental health: On the spectrum. Nature News, 496(7446), 416.

Bentall, R. P. (2004). Madness explained: Psychosis and human nature: Penguin UK.

Freud, S. (1961). Neurosis and psychosis The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XIX (1923-1925): The Ego and the Id and Other Works (pp. 147-154).

Greenberg, G. (1997). Right answers, wrong reasons: Revisiting the deletion of homosexuality from the DSM. Review of General Psychology, 1(3), 256.

Herman, J. L. (1997). Trauma and recovery: Basic books.

Jim, V. (2015). The transdiagnostic dimension of psychosis: implications for psychiatric nosology and research. Shanghai Archives of Psychiatry, 27(2), 82.

Keshavan, M. S., Clementz, B. A., Pearlson, G. D., Sweeney, J. A., & Tamminga, C. A. (2013). Reimagining psychoses: an agnostic approach to diagnosis. Schizophr Res, 146(1), 10-16.

Kinderman, P. (2014). Introduction: The Disease Model of Mental Health: A System in Crisis A Prescription for Psychiatry (pp. 1-29): Springer.

Kraepelin, E. (1987). Dementia praecox (J. Cutting & M. Shepherd, Trans.): Cambridge, England: Cambridge University Press.(Original work published 1896).

Kuhn, T. S. (2012). The structure of scientific revolutions: University of Chicago press.

Lacan, J. (1993). Seminar III: The Psychoses. Trans. Russell Grigg. Ed. Jacques-Alain Miller. London: Routledge.

Lane, C. (2013). The NIMH withdraws support for DSM-5. Psychology today, 4(5).

Liberman, R. P., & Kopelowicz, A. (2014). Recovery from schizophrenia: a concept in search of research. Psychiatric Services.

Tsuang, M. T., Stone, W. S., & Faraone, S. V. (2014). Toward reformulating the diagnosis of schizophrenia. American Journal of Psychiatry.

Tzivoni, Y. (2014). Psychoanalysis in a closed ward: The psychoanalytic act in psychosis and case management in a “mental health” institution. Psychosis, 6(4), 306-312.

Vanheule, S., Desmet, M., Meganck, R., Inslegers, R., Willemsen, J., De Schryver, M., & Devisch, I. (2014). Reliability in psychiatric diagnosis with the DSM: old wine in new barrels. Psychother Psychosom, 83(5), 313-314. doi: 10.1159/000358809

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

צבעוני, י. (2016). זמן למהפכה מדעית ולשיח פסיכואנליטי. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 23/7/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3387

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

אמיר קלוגמןאמיר קלוגמן13/3/2016

התחלה של שיח. מאמר חשוב מאוד, יאיר, וכתוב היטב. אני חווה את המציאות המתוארת יום-יום במרפאה הציבורית שבה אני עובד, ומנסה להביא משהו מהתרומה הפסיכואנליטית לשיח. לעתים זה קצת עובד, ולעתים נראה כמעט בלתי אפשרי, כיוון שהפרדיגמה הקיימת כל-כך קשיחה. מקווה שהמאמר שלך, ודומים שיבואו, אכן יפתחו שיח ופעולה בכיוון שאתה מציע.

יאיר צבעונייאיר צבעוני9/3/2016

ביחס לתגובה של צבי גיל. תודה צבי. אכן פרדיגמה חלופית מוגדרת אינה בנמצא. טענתי כאן שהפסיכואנליזה יכולה לתרום לפרדיגמה כזו באופן משמעותי, אבל לא נראה לי שהיא תהיה בעצמה פרדיגמה חלופית בגלל ההבדל בינה לבין השיח המדעי שמבקש לכמת את החוויה האנושית. אכן יש הרבה כתיבה ומחקר מחוץ לזרם המרכזי, למשל מחקר פנומנולוגי אירופאי (לואי סאס, יוזף פרנס, למשל), שמציע גישות אלטרנטיביות לאבחון. בינתיים מאזן הכוחות עוד לא הצליח לערער את הפרדיגמה השלטת, למרות הבעיות הבולטות כל כך.

צבי גילצבי גיל9/3/2016

מאמר מעניין, תודה. מאמר מעניין מאד, מודה לך עליו. יש בו הרבה מקורות, אסמכתאות, הרבה חשיבה. לצד הביקורת (אשר עם רובה אני מסכים) חסרה לי פרדיגמה חליפית. אמנם אתה מציין, כנראה בצדק, שהפסיכיאטריה כיום פועלת בתוך הפרדיגמה שלה ואינה מאפשרת את בחינתה, אבל האם אין מספיק אנשים וחשיבה מחוץ לזרם המרכזי של הפסיכיאטריה שיכולים להציע פרדיגמות אלטרנטיביות?